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MedizinweltPsychotherapiePsychotherapieBuchkapitelAngststörungen

B978-3-437-23731-7.00018-1

10.1016/B978-3-437-23731-7.00018-1

978-3-437-23731-7

Elsevier GmbH

Schema einer Verhaltensanalyse (links) und eines kognitiven Erklärungsmodells (rechts) Angststörungenkognitives ErklärungsmodellAngststörungenPlananalyse

Psychophysiologisches Modell der PanikstörungPanikstörungenpsychophysiologisches Modell

nach Clark (1986)

Individuelles Erklärungsmodell der Patientin (Fallbeispiel)

Kognitives Modell der generalisierten AngststörungGeneralisierte Angststörungkognitive Modelle

nach Becker und Margraf (2002: 82)

Kognitives Modell der generalisierten Angststörung Generalisierte Angststörungkognitive Modelle

nach Wells (1997)

Fragebögen und Fremdbeurteilungsskalen zur Beurteilung von AngststörungenAngststörungenFremdbeurteilungsskalenAngststörungenFragebögenGeneralisierte AngststörungFragebögenSoziale PhobieFragebögenAgoraphobieFragebögen

Tab. 18.1
Panikstörung und Agoraphobie
Selbstbeurteilung AKV (Fragebogen zu körperbezogenen Ängsten, Kognitionen und Vermeidung; Ehlers et al. 2001)
Soziale Phobie
Selbstbeurteilung Soziale Phobie-Inventar
(SPIN; von Consbruch et al. 2016)
Fremdbeurteilung Liebowitz-Soziale-Angst-Skala
(LSAS; von Consbruch et al. 2016)
Generalisierte Angststörung
Selbstbeurteilung Penn State Worry Questionnaire
(Worry Q, Stöber 1995)
Fremdbeurteilung Hamilton Anxiety Rating Scale
(HAMA, Hamilton 1959)

Beispiel für ein Verhaltensexperiment-ProtokollVerhaltensexperimenteProtokoll

Tab. 18.2
Selbsteinschätzung nach Rollenspiel Fremdeinschätzung durch Rollenspielpartner Selbsteinschätzung nach Videofeedback
Selbstaufmerksamkeit (0–10) 5
Sicherheitsverhalten (sich vorher ausdenken, was sie sagt) 2
Anspannung (0–10) 7 3 5
„Merkwürdig aussehen“ (0–10) 9 1 4
Kopfrucken 4 0 0

Bemerkung: Die Pat. wurde instruiert, mit einem unbekannten Rollenspielpartner ein Gespräch über die eigene Person (berufliche Ziele) zu beginnen. Hierbei sollte sie die Aufmerksamkeit ganz auf die Gesprächsinhalte richten (Reduktion der Selbstaufmerksamkeit) und sich nicht vorher überlegen, welche Themen einen guten Eindruck machen könnten. Der Rollenspielpartner (Ambulanzsekretärin) war die genaue Problematik der Pat. nicht bekannt. Beide gaben unmittelbar nach dem Rollenspiel zu den Aspekten ihre Beurteilung ab. Das Rollenspiel wurde auf Video aufgenommen. Die Pat. gab in der nächsten Sitzung nach dem Videofeedback eine erneute Selbsteinschätzung der Aspekte ab.

Übersicht über die Wirksamkeitsnachweise (Evidenzgrade) verschiedener PsychotherapieansätzenPsychotherapieWirksamkeit(snachweise)Angststörungen bei Panikstörung/Agoraphobie, sozialer Phobie und generalisierter AngststörungAcceptance-and-Commitment-Therapie (ACT)AngststörungenAngststörungenAcceptance-and-Commitment-TherapieKognitive VerhaltenstherapieWirksamkeit(snachweise)PanikstörungenKognitive VerhaltenstherapieWirksamkeit(snachweise)AgoraphobieKognitive VerhaltenstherapieWirksamkeit(snachweise)soziale PhobieKognitive VerhaltenstherapieWirksamkeit(snachweise)generalisierte AngststörungPsychodynamische PsychotherapieWirksamkeit(snachweise)PanikstörungenPsychodynamische PsychotherapieWirksamkeit(snachweise)generalisierte AngststörungPsychodynamische PsychotherapieWirksamkeit(snachweise)Agoraphobie

Tab. 18.3
Störung Therapieansätze Evidenzgrad Outcome Beurteilung
Panikstörung und Agoraphobie KVT Ia Reduktion von Paniksymptomatik Wirksam
ACT IIa Möglicherweise wirksam
PDT IIa Möglicherweise wirksam
Soziale Angststörung KVT Ia Reduktion von sozialer Angstsymptomatik Wirksam
ACT IIa Möglicherweise wirksam
PDT Ib Möglicherweise wirksam
Generalisierte Angststörung KVT Ia Reduktion von Angstsymptomatik Wirksam
ACT IIa Möglicherweise wirksam
PDT IIa Möglicherweise wirksam

ACT = Acceptance-and-Commitment-Therapie; KVT = kognitive Verhaltenstherapie; PDT = psychodynamische Therapie

Exploration von Angststörungen in der kognitiven Verhaltenstherapie

Kürzlich zurückliegende Episode von Angst: Angststörungenkognitive VerhaltenstherapieExploration

  • •

    Wann haben Sie zuletzt diese Angst erlebt?

  • •

    Wann gab es zuletzt eine Situation, in der Sie Symptome von Anspannung/Angst erlebt haben?

Negative Gedanken:

  • •

    Welche Befürchtung hatten Sie?

  • •

    Was ist das Schlimmste, was Ihrer Erwartung nach passieren könnte?

Angstsymptome:

  • •

    Als Sie befürchteten, dass … (befürchtetes Ereignis/Symptom) eintreten könnte, was haben Sie in Ihrem Körper bemerkt?

Sicherheitsverhalten:

  • •

    Als Sie befürchteten, dass … eintreten würde, haben Sie etwas getan, um das zu verhindern?

  • •

    Was unternehmen Sie, um Ihre Symptome unter Kontrolle zu halten?

Vermeidungsverhalten:

  • •

    Welche Situationen sind Ihnen unangenehm? Vermeiden Sie diese Situationen?

  • •

    In welchen Bereichen Ihres Lebens fühlen Sie sich durch die Angst beeinträchtigt?

Exploration von Aufmerksamkeit, Vorstellungen, Erinnerungen:

  • •

    Als Sie befürchteten, dass … passieren würde, was geschah da mit Ihrer Aufmerksamkeit?

  • •

    Haben Sie sich auf sich selbst konzentriert?

  • •

    Hatten Sie bildhafte Vorstellungen davon, was passieren würde?

  • •

    Kamen Ihnen Erinnerungen in den Sinn?

Beziehungsepisodeninterview: Instruktionen

AngststörungenBeziehungsepisodeninterviewBeziehungsepisodeninterview„Bitte erzählen Sie mir Begebenheiten aus Ihrem Leben, in denen Sie mit einer anderen Person zu tun hatten. Jede Ihrer Erzählungen sollte eine konkrete Situation behandeln, die für Sie im Positiven wie im Negativen von Bedeutung gewesen ist. (…) Bei jeder Begebenheit sagen Sie bitte, wann und mit wem sie sich ereignete, was Sie sich von der anderen Person gewünscht haben, was die andere Person sagte oder tat, und was Sie selbst sagten oder taten.“

Hyperventilationstest

Angststörungen Hyperventilationstest Hyperventilationstest

  • 1.

    Exploration der Symptome

  • 2.

    Einführung: diagnostische Maßnahme

  • 3.

    Durchführung:

    • –

      Aufrecht sitzen

    • –

      2 Minuten tiefe Brustatmung (1 Atemzug pro Sekunde); bei zu starker Angst vorzeitige Beendigung

    • –

      1 Minute Symptome wahrnehmen („nach innen horchen“)

    • –

      Normalisierung der Atmung (Instruktion: ca. 5 Sekunden pro Atemzug)

  • 4.

    Auswertung: Erfassung der Symptome

  • 5.

    Diskussion: Ähnlichkeiten und Unterschiede

Vorgehen in einer Kurzzeittherapie der Panikstörung

  • 1.

    Behandlung der akuten Panik: (etwa Sitzung 1–8) Panikstörungenpsychodynamische Kurzzeittherapie

    • a.

      aktive Exploration der mit Paniksymptomen verbundenen Gedanken und Gefühle

    • b.

      Herausarbeiten der Kernkonflikte

  • 2.

    Behandlung der Panikvulnerabilität (Sitzung 9–16)

    • a.

      Bearbeitung von Beziehungskonflikten in der Übertragung

  • 3.

    Beendigung der Behandlung: (Sitzung 17–25)

    • a.

      Aktivierung der typischen Trennungsprobleme in der Beziehung zum Therapeuten

    • b.

      Durcharbeiten von damit verbundenem Ärger und Angst

Angststörungen

Ulrich Stangier

Claudia Subic-Wrana

Manfred E. Beutel

Kernaussagen

  • •

    Das psychodynamische Störungsmodell begreift die AngstentstehungPsychotherapieAngststörungen im Sinne der Konfliktpathologie, die sich vor dem Hintergrund einer unsicheren Bindung um Abhängigkeit und Autonomie zentriert. Symptomintensität und -bewältigung werden mit spezifischen Merkmalen der Persönlichkeitsstruktur in Zusammenhang gebracht. Aus traditioneller verhaltenstherapeutischer Sicht geht es um Mechanismen der klassischen und operanten KonditionierungKonditionierung, wobei neben einer einmaligen Assoziation mit einem aversiven Stimulus dispositionelle und biografische Faktoren sowie situative Kontextvariablen von Bedeutung sind. Kognitive Modelle stellen unrealistische Bewertungen von Bedrohungsreizen in den Mittelpunkt, die als kognitive Schemata wirksam werden, verbunden mit einer verstärkten Aufmerksamkeit für aversive Reize und maladaptivem Sicherheitsverhalten.

  • •

    Grundprinzip der kognitiv-verhaltenstherapeutischen Behandlung bei Angststörungen ist die Verhaltens- und Problemanalyse mit Erarbeitung eines individuellen Störungsmodells. Hieran schließt sich eine Kombination von Exposition und kognitiver Umstrukturierung an. Dabei werden entweder traditionelle Ansätze der Exposition mit dem Ziel der Habituation oder Verhaltensexperimente zur Überprüfung Angst auslösender Überzeugungen eingesetzt. Zusätzlich kommen Verfahren der kognitiven Umstrukturierung zur Anwendung.

  • •

    Psychodynamische Kurz- und Langzeittherapien bei Angststörungen kombinieren konfliktaufdeckende („deutende“) und „stützende“ Behandlungstechniken unter Nutzung von Übertragungsprozessen, wodurch Patienten mit unterschiedlichem Strukturniveau erfolgreich behandelt werden können.

  • •

    Für die einzelnen Angststörungen liegen störungsspezifische Interventionen bei beiden Therapieschulen vor.

  • •

    Bei der Panikstörung ohne Agoraphobie hat sich vor allem die kognitive Therapie nach Clark bewährt, die Verhaltensexperimente einsetzt, um angstbezogene Überzeugungen und Fehlinterpretationen von Körperreaktionen zu testen und nachfolgend zu korrigieren. Bei der Panikstörung mit Agoraphobie ist auch die kognitive Verhaltenstherapie (KVT) nach Barlow wirksam, die auf interozeptive Exposition abzielt. Wirksamkeitsnachweise liegen für die manualgeleitete panikfokussierte psychodynamische Psychotherapie vor, die über die Klärung der bewussten und unbewussten Bedeutung der Paniksymptome zentrale, unbewusste zwischenmenschliche Konflikte um Separation und Autonomie auch am Beispiel der therapeutischen Beziehung bearbeitet.

  • •

    Bei der kognitiven Behandlung sozialer Phobien werden vor der Durchführung von Verhaltensexperimenten Interventionen durchgeführt, die auf Veränderung der fehlerhaften Informationsverarbeitung abzielen. Dieser Ansatz ist im Einzelsetting herkömmlichen kognitiv-behavioralen Gruppentherapien und sozialem Kompetenztraining überlegen. Die manualisierte supportiv-expressive Therapie der sozialen Phobie identifiziert und bearbeitet maladaptive Beziehungsmuster und hat sich in einer aktuellen randomisierten klinischen Studie als längerfristig vergleichbar effektiv erwiesen wie KVT.

  • •

    Bei der generalisierten Angststörung haben sich Techniken der Veränderung der Sorgen und die Reduktion körperlicher Anspannung unter Einsatz der Sorgenexposition mit anschließender kognitiver Umstrukturierung in kontrollierten Studien als wirksam erwiesen. In psychodynamischen Therapien wird die Symptomatik vor dem Hintergrund des Konzepts des zentralen Beziehungskonfliktthemas – angelehnt an die supportiv-expressive Therapie von Luborsky – bearbeitet; hierzu liegen erste Evidenzdaten vor.

18.1

Einleitung

Angststörungen stellen neben den affektiven Störungen die häufigste Störungsgruppe in der psychotherapeutischen Praxis dar. Neben der Zwangsstörung und der posttraumatischen Belastungsstörung (PTSD), die in Kap. 19 bzw. Kap. 20 behandelt werden, gehören zu dieser Gruppe vor allem die soziale PhobieSoziale PhobieAngststörungensoziale Phobie, die AgoraphobieAngststörungenAgoraphobieAgoraphobie, die PanikstörungAngststörungenPanikstörungenPanikstörungen und die generalisierte AngststörungAngststörungengeneralisierte (GAD)Generalisierte Angststörung. Auch in den aktuellen Behandlungsleitlinien (Bandelow et al. 2014) gilt die VerhaltenstherapieVerhaltenstherapieAngststörungenAngststörungenVerhaltenstherapie als die Behandlungsform mit der am besten dokumentierten Wirksamkeit. Darüber hinaus traten mit kognitiven Therapieansätzen Weiterentwicklungen der klassischen Verhaltenstherapie hinzu, die zu einer weiteren Verbesserung der Behandlungseffektivität führten.
Aufgrund der Wirksamkeitsnachweise der psychodynamischen Behandlungsmanuale in den letzten Jahren werden psychodynamische Behandlungen empfohlen, wenn eine KVT sich als nicht wirksam erweist, nicht verfügbar ist oder eine entsprechende Präferenz des informierten Patienten besteht. Sowohl die (kognitive) Verhaltenstherapie als auch die psychodynamische Therapie sind vom Wissenschaftlichen Beirat Psychotherapie als wirksame Verfahren bei Angststörungen anerkannt worden (www.wbpsychotherapie.de).

18.2

Diagnose und Symptomatik

18.2.1

Panikstörung und Agoraphobie

AngststörungenPanikstörungenDie PanikstörungPanikstörungenSymptomatik (ICD-10 F41.0) ist gekennzeichnet durch „wiederkehrende schwere Angstattacken (Panik), die sich nicht auf eine spezifische Situation oder besondere Umstände beschränken und deshalb auch nicht vorhersehbar sind“. Die plötzlich eintretenden, sich rasch steigernden und meist nur Minuten andauernden Symptome äußern sich vor allem in Herzklopfen, Brustschmerz, Erstickungsgefühlen, Schwindel und Entfremdungsgefühlen (DepersonalisationDepersonalisationPanikstörung oder DerealisationDerealisationPanikstörung). Sie gehen einher mit der Furcht zu sterben, vor KontrollverlustKontrollverlustPanikattacken oder Angst, „wahnsinnig zu werden“.
Die Betroffenen versuchen, fluchtartig den Ort zu verlassen und in Zukunft zu meiden (z. B. Alleinsein oder öffentliche Plätze). Weiterhin sind typische Merkmale von Panikstörungen eine anhaltende Besorgnis über das Auftreten weiterer Panikanfälle, Sorgen über die Bedeutung der Anfälle bzw. ihrer Konsequenzen oder eine deutliche Verhaltensänderung infolge der Attacken (z. B. Arztbesuche, Medikamenteneinnahme).

Merke

Eine PanikstörungPanikstörungenDiagnose sollte darüber hinaus nur diagnostiziert werden, wenn mehrere Panikattacken innerhalb von 1 Monat auftreten und dazwischen angstfreie Zeiträume liegen. Zudem sollten die auslösenden Situationen nicht mit objektiver Gefahr verbunden und nicht bekannt oder vorhersagbar sein.

AgoraphobienAgoraphobie bestehen in der Vermeidung von Orten, von denen eine Flucht schwierig oder peinlich sein oder an denen bei Panikanfällen Hilfe nicht erreichbar sein könnte, zumeist aufgrund der Angst, zu kollabieren und hilflos in der Öffentlichkeit liegen zu bleiben. Typische Situationen sind Menschenmengen, öffentliche Plätze (Kaufhäuser, öffentliche Verkehrsmittel, Brücken, Tunnel), Reisen mit weiter Entfernung von zu Hause oder Alleinreisen.
In Abhängigkeit von der Bedeutung der Situation ergeben sich aufgrund der Vermeidung erhebliche Beeinträchtigungen. Ausgeschlossen werden sollen Ängste aufgrund von Wahn oder Zwangsgedanken. In der Mehrzahl der Fälle liegt zusätzlich eine PanikstörungPanikstörungenmit Agoraphobie (F41.01) vor.

18.2.2

Soziale Phobie

Angststörungensoziale PhobieZentrales Kriterium für soziale Phobien Soziale Phobiediagnostisches KriteriumSoziale PhobieDiagnostikist nach ICD-10 (F40.1) die Furcht vor prüfender Betrachtung durch andere Menschen in verhältnismäßig kleinen Gruppen (nicht dagegen in Menschenmengen). Diese führt schließlich dazu, dass soziale Situationen vermieden werden. Im Zentrum der Störung steht die Befürchtung, dass eigene Verhaltensweisen oder Körpersymptome als peinlich oder demütigend erlebt werden. Soziale Phobien beziehen sich insbesondere häufig auf sichtbare SymptomeSoziale PhobieSymptomatik wie Erröten, Zittern oder Schwitzen. Häufige Begleitsymptome sind das Vermeiden von Blickkontakt, Übelkeit oder Drang zum Wasserlassen. Nicht selten können sich die Angstsymptome bis hin zu PanikattackenPanikattacken verstärken. Zumeist gehen sie mit einem niedrigen Selbstwertgefühl und Furcht vor Kritik einher. Als Folge des Vermeidungsverhaltens kann in extremen Fällen eine soziale Isolation eintreten.
In der differenzialdiagnostischen AbgrenzungSoziale PhobieDifferenzialdiagnose sind auf Wahn und Zwangsgedanken beruhende Ängste auszuschließen. Zudem sollten sich die Ängste auf bestimmte soziale Situationen beziehen, die in der Regel vermieden werden.

Fallbeispiel 1

Soziale PhobieFallbeispielEine 35-jährige ledige Büroangestellte befürchtete, Grimassen zu ziehen oder ruckartige Bewegungen mit dem Kopf zu machen. Sowohl bei privaten Kontakten als auch am Arbeitsplatz löste die Anwesenheit anderer den Gedanken aus: „Ich werde mit dem Kopf ruckartige Bewegungen machen. Andere werden denken, ich habe eine neurologische Krankheit oder bin verrückt, und mich ablehnen.“ Soweit sie konnte, vermied sie Kontaktsituationen und lebte sozial isoliert; lediglich zu einem Bruder hatte sie regelmäßigen Kontakt. Die Ängste traten erstmals auf, nachdem sie als Jugendliche in einer Disco Drogen zu sich genommen und dann, als jemand sie plötzlich von der Seite ansprach, den Kopf „ruckartig“ gedreht hatte. Sie schämte sich und verließ sofort fluchtartig die Disco; auf spätere Nachfragen erklärte sie, ihr sei es wegen der Drogen nicht gut gegangen. Seitdem wuchsen die Ängste stetig an und überschatteten ihr Leben. Die Pat. stammte aus einer Aussiedlerfamilie mit fünf Kindern, die aufgrund sprachlicher und kultureller Unterschiede sehr isoliert war. Sie hatte noch niemals einen Partner gehabt und litt unter regelmäßigen depressiven Verstimmungen, ohne aber bislang professionelle Hilfe gesucht zu haben.

18.2.3

Generalisierte Angststörung

Die generalisierte Angststörung (generalized anxiety disorder, GAD) Generalisierte Angststörungbesteht nach Definition des ICD-10 (F41.1) in einer „generalisierten und anhaltenden AngstAngstfrei flottierende, die aber nicht auf bestimmte Situationen in der Umgebung beschränkt oder darin nur besonders betont ist“. Diese Angst wurde deshalb auch als „frei flottierend“ bezeichnet. Häufig befürchten die Betroffenen, sie selbst oder ein Angehöriger könnten erkranken oder verunglücken, oder sie äußern eine Vielzahl von anderen Sorgen und Vorahnungen. Die GAD Generalisierte AngststörungSymptomatikist verbunden mit einem hohen Anspannungsniveau, verschiedenen motorischen Beschwerden (körperliche Unruhe, Spannungskopfschmerz, Zittern) und Symptomen einer vegetativen Übererregbarkeit (Benommenheit, Schwitzen, Tachykardie oder Tachypnoe, Oberbauchbeschwerden, Schwindelgefühle, Mundtrockenheit etc.).
Die meisten Betroffenen geben an, sich auch bei geringfügigen Anlässen oder ständig, d. h. die meiste Zeit des Tages, zu sorgen. Dabei leiden sie besonders darunter, die Sorgen nicht kontrollieren zu können und sich davon überwältigt zu fühlen. Die Sorgen beziehen sich sehr häufig auch auf interpersonelle Beziehungen.

Merke

Die große Bedeutung interpersoneller Probleme zeigt sich auch in der hohen Komorbidität zwischen GAD und sozialer Phobie sowie in gehäuft unsicheren Bindungen.

18.3

Epidemiologie

18.3.1

Panikstörung und Agoraphobie

AngststörungenPanikstörungenAngststörungenAgoraphobiePanikstörungenEpidemiologieIn Deutschland wurden für die Panikstörung (mit und ohne Agoraphobie) 12-Monats-Prävalenzraten von 2,3 % gefunden, für AgoraphobienAgoraphobieEpidemiologie (ohne Panikstörung) lag die Häufigkeit bei 1,8 % (Goodwin et al. 2005). Generell treten Panikstörungen in epidemiologischen Studien etwas häufiger mit als ohne Agoraphobie auf. Umgekehrt ist AgoraphobieAgoraphobiemit Panikstörung ungefähr doppelt so häufig mit Panikstörung assoziiert wie ohne. In der klinischen Praxis wird eine Agoraphobie ohne Panikstörung eher selten festgestellt. Deshalb ist ihr Status als eigenständige Störungskategorie umstritten, zumal in den meisten Fällen zumindest Panikattacken vorausgehen. Dementsprechend wurde die AgoraphobieAgoraphobieDSM-5 im DSM-IV als eine Restkategorie aufgeführt; im DSM-5 wurden PanikstörungPanikstörungenDSM-5 und Agoraphobie jedoch separat als eigenständige Störungen aufgenommen, um die implizite Hierarchie und die Probleme in der differenzialdiagnostischen Abgrenzung beider Störungen zu beseitigen. Zu berücksichtigen ist, dass sich eine Agoraphobie darüber hinaus auch nach Auftreten von körperlichen Erkrankungen (z. B. bei Vestibularerkrankungen, KHK, insb. bei Herzschrittmachern, Asthma) entwickeln kann, vor allem wenn diese zu einem Gefühl des Verlusts der Kontrolle über Alltagsaktivitäten führen.
Auch PanikattackenPanikattacken sind nicht ausschließlich mit Panikstörungen verbunden; insbesondere können sie im Zusammenhang mit sozialen PhobienSoziale PhobiePanikattacken oder spezifischen PhobienPhobienPanikattacken auftreten und sind dann an die jeweiligen angstauslösenden Situationen gebunden.
Obwohl Panikstörungen nicht so häufig vorkommen wie soziale Phobien und GAD, so sind sie doch in Bezug auf Schweregrad, Leidensdruck und psychosoziale Beeinträchtigung häufig schwerwiegender. Die Erstmanifestation wird in den Studien typischerweise im 20. bis 30. Lj. angegeben, wobei Panikattacken erstmals schon mit 10 Jahren auftreten können. Agoraphobien ohne Panikstörung zeigen hingegen eine etwas spätere Erstmanifestation. Der Verlauf ist in aller Regel chronisch, mit Phasen der Verstärkung und der Abnahme der Symptome.
Aufgrund der intensiven Körpersymptome nehmen Personen mit Panikstörungen das medizinische Versorgungssystem häufig in Anspruch. PanikattackenPanikattackenDifferenzialdiagnose können auch ein Symptom von Schilddrüsenüberfunktion, Koffein- oder Stimulanzienabusus oder anderen Störungen sein. Darüber hinaus sind sie häufiger bei Erkrankungen des kardiovaskulären Systems (z. B. Tachykardien, Mitralklappenprolaps), der Atemwege (Asthma) und der Ohren (Morbus Menière) zu beobachten.
Während die Komorbiditätsrate in epidemiologischen Studien bei 50–60 % liegt, treten PanikstörungenPanikstörungenKomorbidität im klinischen Setting noch seltener allein auf. Die häufigsten komorbiden Störungen sind Major Depression, bipolare Störung, andere Angststörungen und Alkoholmissbrauch. Insbesondere Depression stellt oftmals eine sekundäre Folge von Vermeidung und Rückzug und dem hieraus resultierenden Verstärkerverlust dar. Darüber hinaus gibt es auch Hinweise auf ein erhöhtes SuizidrisikoPanikstörungenSuizidalitätSuizidalitätPanikstörungen.

Merke

Angesichts des oftmals chronischen Verlaufs wird die Panikstörung daher auch als Risikofaktor für die Entwicklung weiterer gravierender Störungen angesehen.

18.3.2

Soziale Phobie

Angststörungensoziale PhobieDie soziale PhobieSoziale PhobiePrävalenz ist mit einer Lebenszeitprävalenz von 12,1 % und einer 12-Monats-Prävalenz von 7,1 % die häufigste aller Angststörungen und die dritthäufigste aller psychischen Störungen (Ruscio et al. 2008). Kohortenstudien sprechen dafür, dass die Prävalenz in den letzten 4 Jahrzehnten zugenommen hat (Heimberg et al. 2000). In epidemiologischen Studien sind Frauen in der Regel häufiger betroffen als Männer, in klinischen Studien hingegen ist das Geschlechterverhältnis ausgeglichen. Während die nichtgeneralisierte Form mit 55–79 % in epidemiologischen Studien deutlich häufiger vorkommt als die generalisierte Form, ist in klinischen Stichproben das Umgekehrte der Fall.
Die soziale Phobie beginnt durchschnittlich im Alter von 15 Jahren und stellt damit nach den einfachen Phobien die Angststörung mit der frühesten Erstmanifestation dar. Der Verlauf ist dabei meist chronisch und die Dauer lebenslang. Die Chronizität der sozialen Phobie ist somit deutlich höher als etwa die der Panikstörung.
Die soziale Phobie geht mit erheblichen Beeinträchtigungen im psychosozialen FunktionierenSoziale Phobiepsychosoziale Beeinträchtigung und in der Lebensqualität einher. So sind Patienten mit sozialer Phobie z. B. signifikant häufiger unverheiratet, arbeitslos oder erreichen ein niedrigeres Ausbildungsniveau (Keller 2003). Die Beeinträchtigung ist besonders stark bei der generalisierten Form der sozialen PhobieSoziale Phobiegeneralisierte, vor allem wenn sie mit einer vermeidenden Persönlichkeitsstörung verbunden ist.

Merke

Das Suizidrisiko ist bei Patienten mit sozialer Phobie höher als bei Patienten ohne soziale Phobie oder bei Patienten mit Panikstörung (Keller 2003). Das psychosoziale Funktionsniveau und die Lebensqualität sind deutlich stärker beeinträchtigt als generell angenommen.

Soziale PhobienSoziale PhobieKomorbidität treten in der Regel zusammen mit anderen psychischen Störungen auf. Die Komorbiditätsraten schwanken hierbei zwischen 69 und 92 %. Besonders häufig treten soziale Phobien mit depressiven StörungenDepression/depressive Störungensoziale Phobie, anderen Angststörungen (insb. Agoraphobie, GAD und Panikstörung) sowie SubstanzmissbrauchSubstanzmittelmissbrauchsoziale Phobie bzw. -abhängigkeit (Fehm et al. 2005) auf. Da soziale Phobien aufgrund der frühen Erstmanifestation häufiger vor den komorbiden Störungen auftreten als umkehrt, geht man davon aus, dass die Störung einen Vulnerabilitätsfaktor für andere psychische Störungen darstellt.

Merke

So wird geschätzt, dass eine frühe Behandlung der sozialen Phobie 17–26 % der Substanzabhängigkeiten verhindern könnte (Kessler 2003).

Darüber hinaus liegen bei sozialen Phobien häufig komorbide Persönlichkeitsstörungen vor, insbesondere eine vermeidend-ängstliche PersönlichkeitsstörungSoziale Phobieängstlich-vermeidende PSÄngstlich-vermeidende Persönlichkeitsstörungsoziale Phobie. Nicht zuletzt aufgrund der großen Überlappung hinsichtlich der diagnostischen Kriterien weist ein hoher Anteil der Patienten mit sozialen Angststörungen auch eine vermeidend-selbstunsichere Persönlichkeitsstörung auf (Alden et al. 2002). Komorbide Störungen verschlechtern die Prognose; dies gilt z. B. für Alkoholmissbrauch, Agoraphobie oder eine komorbide vermeidende Persönlichkeitsstörung, offenbar aber nicht für eine komorbide Depression (Keller 2003).

18.3.3

Generalisierte Angststörung

Neben der sozialen Phobie ist die GADGeneralisierte AngststörungEpidemiologie die häufigste Angststörung. Schätzungen für die LebenszeitprävalenzGeneralisierte AngststörungPrävalenz der GAD reichen von 3,6 bis 5,1 % (Lieb et al. 2005). In Allgemeinarztpraxen macht sie 8 % der Patientenklientel aus und ist damit die häufigste Angsterkrankung in der Primärversorgung (Wittchen und Hoyer 2001). Die GAD scheint bei Frauen häufiger aufzutreten, allerdings haben nur wenige Studien Geschlechtsunterschiede untersucht.
Im Vergleich mit anderen Angststörungen beginnt die GAD später und selten vor dem 2. Lebensjahrzehnt. Am höchsten ist die Wahrscheinlichkeit einer Erstmanifestation ab dem 5. Lebensjahrzehnt (Lieb et al. 2005). Dabei scheint sie bei Frauen deutlich früher als bei Männern aufzutreten. Die psychosoziale Beeinträchtigung durch die GAD Generalisierte Angststörungpsychosoziale Beeinträchtigungzeigt sich z. B. in erhöhter Arbeitsunfähigkeit, niedrigerem Beschäftigungsniveau und verringerter Lebensqualität und ist mit der von anderen Angst- und depressiven Störungen vergleichbar.
Ähnlich wie bei anderen Angststörungen ist die KomorbiditätGeneralisierte AngststörungKomorbidität mit anderen psychischen Störungen sehr hoch; teilweise wurden bei über 90 % der Betroffenen komorbide Störungen festgestellt (Lieb et al. 2005). Am häufigsten sind Dysthymie, Major Depression, soziale Phobie und Panikstörung mit der GAD assoziiert.
Komorbidität ist gleichzeitig auch ein Prädiktor für einen schlechteren Verlauf und schlechtere Therapieergebnisse. Generell zeigen die epidemiologischen Studien, dass die GAD in der Primärversorgung häufiger identifiziert wird als soziale Phobien. Dennoch ist davon auszugehen, dass sie weitaus weniger häufig korrekt diagnostiziert wird.

18.4

Störungsmodelle

18.4.1

Psychoanalytische Konzepte

Angst und Angststörungen
AngststörungenEntstehungshypothesenPanikstörungenEntstehungshypothesenSoziale PhobieEntstehungshypothesenAngststörungenpsychoanalytische StörungsmodelleKonzepte der AngstAngstpsychoanalytische Konzepte spielten in der psychoanalytischen Krankheitslehre eine wesentliche Rolle für das störungsübergreifende Verständnis psychischer Symptombildungen und für Angststörungen im engeren Sinne. Bereits 1895 beschrieb Freud klinisch umfassend zentrale Merkmale der „AngstneuroseAngstneurose“, die wir heute je nach Symptomausprägung und Verlauf als GAD bzw. Panikstörung einordnen würden. Diese unterschied er von der sog. AngsthysterieAngsthysterie, die wir heute Phobien zuordnen würden. Drei Modelle prägen die störungsübergreifenden psychoanalytischen Konzepte von Angst:

  • •

    Freud sah in „der Angst das Grundphänomen und Hauptproblem der Neurose“ (1926). Die sog. „Signalangst“Signalangst markiert im Unterschied zur traumatischen Angstüberflutung (bei realer Bedrohung) einen inneren Konflikt, der trotz Abwehranstrengung nicht gelöst werden konnte. Freud postulierte, dass die neurotischen Symptome (z. B. eine Phobie) erzeugt werden, um von der inneren Gefahr (= Konfliktdruck) abzulenken, indem es den Konflikt unkenntlich macht (z. B. Paniksymptom) bzw. durch Vermeidung den inneren Konflikt deaktiviert. So könnte eine Somatisierung, die bevorzugt am Arbeitsplatz auftritt, durch die vom Arzt attestierte Arbeitsunfähigkeit der Vermeidung eines Rivalitätskonflikts mit Kollegen dienen.

  • •

    Die Entwicklung der Ich-Psychologie ermöglichte die differenzierte Beschreibung von Ich-Strukturen und -Funktionen wie Selbst- und Objektdifferenzierung, Impuls- und Affektregulation etc. (vgl. OPD, Arbeitskreis OPD 2006). Das klinisch zu beobachtende Kontinuum von diffusen Angstinhalten und -äußerungen zu zunehmend gerichteten Ängsten kann so mit dem Reife- und Entwicklungsgrad der Ich-Struktur in Zusammenhang gebracht werden.

  • •

    AngststörungenBindungstheorieDie BindungstheorieBindungstheorieAngststörungen nach Bowlby (1975) sieht Bindung als Grundbedürfnis an. Die Nähe zur Bindungsfigur ist Garant für Schutz und Sicherheit. Entsprechend kommt es bei bindungsbezogenen Gefahren (z. B. Trennungswunsch oder reale Trennung) zur Angstentwicklung, die dazu motiviert, die Nähe zur Bindungsfigur wiederherzustellen. Werden von Anbeginn der Entwicklung mit den primären Bezugspersonen verunsichernde oder gar massiv angstauslösende Erfahrungen gemacht, verfestigen diese sich zu einem verinnerlichten Modell unsicher-ängstlicher oder unsicher-vermeidender Bindung, welche die Angstentwicklung in akuten Bindungskrisen begünstigen.

Vor dem Hintergrund des konzeptuell breiter angelegten Angstverständnisses wurde die operationale Definition distinkter Angststörungen von Psychoanalytikern nur zögerlich nachvollzogen und im Vergleich zur KVT weniger Studien durchgeführt. Psychoanalytische Theorien gehen davon aus, dass die Entstehung jeder Form von Angsterkrankung durch maladaptive (neurotische) Lösungen innerer oder zwischenmenschlicher Konflikte in Kindheit und Jugend begünstigt werden, die überdauern und bei belastenden, die maladaptive Konfliktlösung aktivierenden Lebenskonstellationen zur Dekompensation und Symptomentstehung führen können. Zudem können die Angstsymptome durch „Ich-strukturelle“ Störungen, d. h. die mangelnde Verfügbarkeit über basale psychische Funktionen (u. a. Fähigkeit zur Selbst- und Objektwahrnehmung, Steuerungsfähigkeit von Affekten und Impulsen, Introspektionsfähigkeit) begünstigt werden.
Panikstörung
Panikstörungenpsychoanalytisches StörungsmodellAngststörungenPanikstörungenKindliche Traumata und intrapsychische Konflikte können zusammen mit einer dispositionellen Vulnerabilität zu einer verminderten Toleranz gegenüber negativen Affekten bzw. einer gesteigerten Trennungs-TrennungsangstPanikstörungen und VerlustangstVerlustangst, Panikstörungen beitragen. Viele Panikpatienten haben Schwierigkeiten, sich von wichtigen Beziehungspersonen abzugrenzen. Da sie sich von anderen abhängig fühlen, neigen sie dazu, Bestrebungen nach Eigenständigkeit zu verleugnen. Ärger wird als gefährlich angesehen und weitgehend aus dem Bewusstsein ausgeschlossen, da er Angst auslöst.
Paniksymptome verstärken das Abhängigkeitserleben von „wichtigen Anderen“, da sich Patienten dann noch hilfloser fühlen und fürchten, die als unverzichtbar erlebten Beziehungen zu verlieren. Tatsächliche oder antizipierte Trennungen gehen daher häufig den Panikattacken voraus, bei genauer Analyse gehen ihnen Versuche des Patienten zu Selbstbehauptung in einer engen, auf Sicherheit angelegten Beziehung voraus. Der beschriebene Teufelskreis mündet in zunehmende Panikattacken ein, die neuerliche Verlustängste schüren und die Angsttoleranz vermindern.
Generalisierte Angststörung
Generalisierte Angststörungpsychoanalytisches StörungsmodellAus psychoanalytischer Sicht verweist eine anhaltende, generalisierte Beunruhigung, als Ausdrucksform der Angst auf ichstrukturelle Defizite im Sinne einer verminderten Fähigkeit, innere Ausgeglichenheit durch eine flexible Emotionsregulation herzustellen, d. h. es sind sicherheitsgebende Beziehungserfahrungen unzureichend internalisiert. Häufig liegen dem widersprüchliche und verunsichernde Beziehungserfahrungen mit Eltern, zugrunde. Auch wenn in Kindheit und Jugend, besonders in der Beziehung zu den Eltern oder anderen Vertrauenspersonen, emotionaler Missbrauch oder sexuelle bzw. körperliche Gewalterfahrungen erlebt werden, kommt es häufig zu massiven Beeinträchtigungen ich-struktureller Fähigkeiten, wie sie z. B. bei abhängigen- oder ängstlichen Persönlichkeitsstörungen zu beobachten sind. Die Vulnerabilität für Beunruhigung und Sorge ist erhöht, zugleich aber auch die Toleranz gegenüber solchen Zuständen vermindert. Daher zeichnet diese Menschen ein hohes Streben nach Sicherheit aus, das sich u. a. in einem Lebens- und Beziehungsarrangement ständiger räumlicher Nähe zu Bindungspersonen äußern kann. Als sog. „steuerndes Objekt“ sollen diese Schutz und Sicherheit garantieren. Bereits geringe Abweichungen (Reisen, Umzüge, berufliche Versetzung) können daher zu Symptombildungen führen, dies gilt umso mehr für kritische Lebensereignisse wie Verlust des Arbeitsplatzes oder des Partners.
Soziale Phobie
Angststörungensoziale PhobieAus psychodynamischer Sicht stellt sich der Teufelskreis der sozialen Phobie in seinen Grundzügen wie folgt dar: Zentral im Erleben des sozialphobischen Menschen ist der Wunsch nach Akzeptanz und Bestätigung bei gleichzeitig antizipierter Demütigung bzw. Beschämung durch das bedeutsame Gegenüber. Oftmals bemühen sich die Patienten, möglichst „perfekt“ zu sein, um der gefürchteten Zurückweisung zu entgehen – ein Anspruch, der die ohnehin schon bestehende Anspannung, die Gefahr des Scheiterns und die damit verbundene Beschämung intensiviert.
Psychodynamische Modelle fokussieren vor dem Hintergrund der jeweiligen theoretischen Ausrichtung auf unterschiedliche Aspekte der Genese: Soziale Phobiepsychodynamische Störungsmodelle

  • •

    Die Triebpsychologie hebt die Bedeutung von Aggression (Wunsch, den nach Aufmerksamkeit strebenden Rivalen zu vertreiben) und der sich daraus ableitenden Schuldgefühle hervor; überdies können bei einer Teilgruppe der Patienten (ErythrophobieErythrophobie) sexuelle Triebkonflikte eine Rolle spielen.

  • •

    Ich-psychologische Autoren befassen sich vor allem mit strukturell vulnerablen Sozialphobikern und betonen dementsprechend die Defizite in der Affektwahrnehmung und -steuerung sowie die unzureichende Differenzierung zwischen Selbst- und Objektrepräsentanzen.

  • •

    Aus selbstpsychologischer Sicht stehen das Fehlen an anerkennenden Introjekten (Internalisierung positiver Spiegelung durch primäre Bezugspersonen) und das daraus resultierende gestörte Selbstkonzept im Mittelpunkt der Betrachtungen, wobei besonders dem Affekt der Scham als entscheidende verhaltensmotivierende Variable enorme Bedeutung zukommt.

  • •

    Die objektbeziehungspsychologische Perspektive begreift soziale Angst als Ergebnis der Internalisierung früher negativer Beziehungserfahrungen (Beschämung, Zurückweisung und Entwertung).

  • •

    Aus bindungstheoretischer Sicht fehlt Sozialphobikern eine „sichere“ Basis für die angstfreie Erkundung sozialer Situationen.

18.4.2

Konditionierungstheorien und „Preparedness“

Aus historischer Sicht sind Theorien zur klassischen und operanten KonditionierungKonditionierungAngststörungen traditionell die wichtigsten Modelle zur Erklärung der Entstehung von AngststörungenAngststörungenKonditionierungstheorien gewesen. Insbesondere die Zweifaktorentheorie von Mowrer (1960) hat sich als populärer Erklärungsansatz für die Entstehung von PhobienPhobienZweifaktorentheorie von Mowrer etabliert. Danach werden ursprünglich neutrale Reize aufgrund „traumatischer“ Ereignisse mit einer Angstreaktion assoziiert (klassische Konditionierung). Die resultierende Vermeidungsreaktion wiederum wird durch den Abbau des Angstzustands negativ verstärkt (operante KonditionierungOperante KonditionierungAngststörungen).
Experimentelle Tierstudien und retrospektive Berichte von Personen mit Angststörungen stützen zwar die Hypothese, dass direkte „traumatische“ Konditionierung neben Modell-Lernen (d. h. Beobachtung eines Modells, das mit Angst reagiert) und der Vermittlung von bedrohlichen Informationen zum Erlernen von Angststörungen, insbesondere der Panikstörung und der sozialen Phobie, beitragen (Rachman 1978). Dennoch wäre es zu stark vereinfachend, Angststörungen lediglich durch eine einmalige Assoziation mit einem aversiven Stimulus zu erklären. Eine große Zahl dispositionaler und biografischer Faktoren (u. a. Erziehungsstil, Psychopathologie bei den Eltern), situativer Kontextvariablen (z. B. Intensität, Kontrollierbarkeit und Preparedness für den StimulusAngststörungenPreparedness) wie auch nach dem Ereignis auftretender Faktoren (z. B. Vermeidung) bestimmt den Einfluss einer aversiven Erfahrung (Rapee und Spence 2004). Darüber hinaus weist die Tatsache, dass Phobien sich auf eine Reihe spezifischer Objektklassen beziehen, darauf hin, dass die Konditionierbarkeit von Stimuli nicht durch Zufall, sondern aufgrund einer genetisch gesteuerten „Prägung“ (PreparednessPreparedness) vorbestimmt ist (Öhmann und Mineka 2001).
Bezogen auf soziale PhobienSoziale Phobietraumatische Erfahrung berichtet ein konstanter Anteil, bei Weitem aber nicht alle Betroffenen mit sozialen Phobien, von einer zentralen biografischen „traumatischen“ Erfahrung, gedemütigt, ausgelacht oder gehänselt worden zu sein. Darüber hinaus gibt es auch Belege für eine PreparednessSoziale PhobiePreparedness zu sozialphobischen Reaktionen. So zeigen Sozialphobiker in Laborexperimenten eine leichtere Konditionierbarkeit und höhere Löschungsresistenz auf Gesichtsstimuli mit negativem Emotionsausdruck. Auch die früh auftretende spontane FremdenangstFremdenangst könnte als eine phylogenetisch vorgeprägte Variante der sozialen Angst interpretiert werden (Rapee und Spence 2004).
Bei PanikstörungenPanikstörungenKonditionierung wird eine interozeptive KonditionierungKonditionierungPanikstörungenKonditionierunginterozeptive von Panikreaktionen auf geringfügige körperliche Empfindungen und Angstsymptome als ätiologischer Faktor angenommen. Zusätzlich können auch die Erfahrung eigener körperlicher Krankheiten (z. B. Asthma) oder schwerwiegende Krankheiten und psychische Störungen bei Eltern und Verwandten (Bouton et al. 2001) im Sinne einer Konditionierung zur Entwicklung von Panikstörungen beitragen.
Bei der GAD findet man hingegen weniger Anhaltspunkte, dass Konditionierungsprozesse in der Ätiologie eine Rolle spielen. Eine mögliche Erklärung ist, dass negative Ereignisse weniger zu einer Assoziation mit singulären Hinweisreizen als zu einer Assoziation mit einer Vielzahl von Kontextreizen führen.
Auch wenn die neurobiologische Grundlagenforschung die Bedeutung von Konditionierungsprozessen unterstützt, hat die Weiterentwicklung der kognitiven Verhaltenstherapie (KVT) insgesamt sehr viel stärker von der Forschung zu den kognitiven Verarbeitungsprozessen profitiert.

18.4.3

Neurobiologische Modelle

Neurobiologie psychischer StörungenAngststörungenAus PlatzgründenAngststörungenneurobiologische Modelle können wir im Hinblick auf die neurobiologischen Modelle der Angststörungen nur auf die einschlägigen Arbeiten verweisen.
Bei der sozialen PhobieSoziale Phobieneurobiologische Befunde weisen die Forschungsbefunde vor allem auf eine (Hyper-)Aktivität der AmygdalaAmygdalasoziale Phobie und präfrontaler kortikaler Areale sowie auf eine geringere Aktivität frontaler kortikaler Areale in sozialen Stresssituationen hin (Shin und Liberzon 2010). Obwohl KVT und medikamentöse Behandlung der sozialen Phobie wirksam sind, sind die neuronalen Substrate dieser Behandlungen und ihrer Effekte bisher wenig verstanden. Aufgrund der hypothetischen Bedeutung der Löschung von konditionierten Furchtreaktionen wird für die Verhaltenstherapie eine „Top-down“-Modulierung Kognitive Verhaltenstherapiesoziale Phobieder Aktivität der Amygdala vermutet. Neuere Ergebnisse aus fMRT-Studien weisen darauf hin, dass KVT zu einer Verbesserung der Konnektivität zwischen frontalen und limbischen Hirnstrukturen führen könnte.
Auch nach erfolgreicher psychodynamischer Therapie von PanikstörungenPanikstörungenneurobiologische Befunde kam es in einer fMRT-Untersuchung zu einer besseren Modulierung neuronaler Aktivierungsmuster des limbischen Systems durch den präfrontalen Kortex (Beutel et al. 2010a; Abbass et al. 2014). Die Befunde zu den neuronalen Effekten von KVT bei PanikstörungPanikstörungenkognitive Verhaltenstherapieneuronale Effekte weisen darauf hin, dass eine erhöhte Aktivierung des inferioren frontalen Gyrus bei Furchtkonditionierung nach erfolgreicher Therapie normalisiert und die funktionale Konnektivität zwischen anteriorem Zingulum und Amygdala erhöht wird (Yang et al. 2014). Dieser Befund spricht dafür, dass Exposition nicht nur durch einfache Habituation zu erklären ist.
Gut belegt ist, dass PanikattackenPanikattackenauslösende Substanzen durch spezifische Substanzen wie Koffein, Kohlendioxid u. a. ausgelöst werden können. Dies ist jedoch ebenso wenig spezifisch für die Panikstörung wie die zahlreichen Störungen in den neuronalen Regelkreisläufen der Amygdala und des orbitofrontalen Kortex. Daneben wird auch einer abnormen Aktivierung des Inselkortex eine wichtige Rolle in der Sensitivierung für Angst zugesprochen, welche die rasche Aufschaukelung katastrophisierender Fehlinterpretationen von Körperempfindungen zu Panikattacken erklären könnte (Yang et al. 2016). In Übereinstimmung mit der pharmakologischen Behandlung der Panikstörung mit SSRI und Benzodiazepinen fand sich darüber hinaus auch eine Reduktion der GABA-Konzentration im Kortex, einhergehend mit einer reduzierten Dichte von Benzodiazepin- sowie Serotonin-Rezeptoren (Roy-Byrne et al. 2006). Bezogen auf die neurobiologischen Effekte von KVT gibt es Hinweise, dass neben dem Präfrontalkortex und dem limbischen System für eine effektive Behandlung auch der anteriore zinguläre Kortex von Bedeutung ist.
In Bezug auf die GAD weisen erste Untersuchungsergebnisse auf ähnliche Dysfunktionen des frontolimbischen Systems hin wie bei sozialer Phobie und Panikstörung (Mochcovitch et al. 2014).

18.4.4

Kognitive Theorie

Angststörungenkognitive TheorienDie zentrale These kognitiver Erklärungsansätze nach Beck et al. (1985) lautet, dass aufgrund früherer negativer Erfahrungen ungünstige kognitive Schemata entstehen, die in der weiteren Entwicklung durch Belastungsfaktoren (z. B. Lebensereignisse) aktualisiert werden können. Diese kognitiven SchemataAngststörungenkognitive Schemata sind bei Angststörungen vor allem durch unrealistische Bewertungen von Bedrohungsreizen gekennzeichnet (Beck et al. 1985). Zusätzlich verhindert das Vermeidungsverhalten, dass diese dysfunktionalen Kognitionen korrigiert werden können. Die kognitiven Schemata zeigen sich in negativen Grundüberzeugungen (z. B. „Das Leben ist voller Gefahren“; „Jederzeit kann mich ein Schicksalsschlag heimsuchen“) wie auch automatischen GedankenAngststörungenautomatische Gedanken (d. h. nicht bewussten Gedanken, die jedoch prinzipiell der Selbstbeobachtung zugänglich sind, z. B. „Mein Herz klopft merkwürdig, es könnte jetzt ein gefährlicher Herzinfarkt drohen“).
Neuere kognitive Modelle beziehen sich, angeregt durch die Forschungsergebnisse der kognitiven Psychologie, vor allem auf die Rolle der Informationsverarbeitung InformationsverarbeitungAngststörungen(Mathews und MacLeod 2005). Die Grundannahme dieser Modelle ist, dass die dysfunktionalen Überzeugungen durch verzerrende Verarbeitungsprozesse aufrechterhalten werden, selbst wenn eine Konfrontation mit dem Bedrohungsreiz und das Ausbleiben der befürchteten Konsequenz erfolgt (Clark 1999). Dabei wird grundsätzlich drei Faktoren besondere Bedeutung zugewiesen:

  • 1.

    einer selektiven Aufmerksamkeit für bedrohungsrelevante Stimuli,

  • 2.

    einem erhöhten physiologischen Erregungsniveau und

  • 3.

    kognitiven und verhaltensbezogenen protektiven Strategien, die der vermeintlichen Bedrohung entgegenwirken sollen (sog. SicherheitsverhaltenSicherheitsverhalten).

Kognitive Theorien zur PanikstörungPanikstörungenkognitive Theorien (Clark 1999; Wells 2011) sehen den Ausgangspunkt für die Entwicklung der Störung in der Tendenz der Betroffenen, internale Hinweisreize wie Körperempfindungen (z. B. Herzklopfen oder Schwindel) in einer katastrophisierenden Weise als lebensbedrohliche Gefahr fehlzuinterpretieren. Diese kann vor dem Hintergrund von dispositionalen Faktoren wie einer übermäßigen Aufmerksamkeit für Körperempfindungen, insbesondere vegetativer Erregungsreaktionen, sowie negativen Überzeugungen hinsichtlich Kontrollverlust und Sicherheit entstehen.

Merke

Von zentraler Bedeutung für die Ätiologie ist jedoch eine positive Rückkopplung zwischen Bewertung, Angst und körperlichen Empfindungen, welche die rasche Entwicklung einer intensiven Angstattacke erklärt.

Bei den sozialen PhobienSoziale Phobiekognitive Theorie konnte in einer Reihe von Experimenten gezeigt werden, dass die Fehler in der InformationsverarbeitungInformationsverarbeitungdysfunktionale, soziale Phobie durch folgende Faktoren hervorgerufen werden:

  • 1.

    eine extrem hohe Selbstaufmerksamkeit sowie eine selektiv negative Aufmerksamkeit für sozial bedrohliche Reize,

  • 2.

    Sicherheitsverhalten und

  • 3.

    bildhafte Vorstellungen des Selbst aus der Beobachterperspektive, die auf aversive frühere Erfahrungen des Patienten zurückgehen und seine negativen Grundüberzeugungen trotz positiver Erfahrungen stabilisieren (Clark und Wells 1995).

Obwohl auch bei Personen mit GADGeneralisierte Angststörungkognitive Theorie eine erhöhte Aufmerksamkeit für bedrohungsrelevante Stimuli nachgewiesen wurde, ist die Verbindung zu spezifischen Auslösern weitaus weniger umschrieben. Nach Barlow (1988) wird der zugrunde liegende Angstaffekt durch einen Teufelskreislauf von Einengung der Aufmerksamkeit auf das Selbst, Sorgen und Vermeidung von Situationen, in denen negative Emotionen ausgelöst werden könnten, systematisch verstärkt. Die metakognitive TheorieMetakognitive Theorie nach Wells, generalisierte Angststörung von Wells (Fisher und Wells 2015) akzentuiert das Sich-Sorgen als Sicherheitsverhalten, indem einerseits eine unvorbereitete, schockartige Konfrontation mit einer Katastrophe vermieden wird. Andererseits werden die Sorgen auf der Metaebene zunehmend als unkontrollierbares, bedrohliches Problem wahrgenommen, das ebenfalls inadäquate Bewältigungsversuche (Vermeidung, Sicherheitsverhalten) zur Folge hat.

18.5

Störungsbezogene Diagnostik

AngststörungenDiagnosestellungAngststörungenstörungsbezogene DiagnostikAufgrund der starken Verbreitung, der symptomatischen Überlappung und der hohen Komorbiditätsrate von Angststörungen ist die Diagnosestellung in der Praxis nicht immer einfach und macht eine sorgfältige störungsbezogene Diagnostik erforderlich. Die Genauigkeit der Diagnosestellung kann durch die Verwendung von strukturierten diagnostischen Interviews erhöht werdenAngststörungenstrukturierte diagnostische Interviews. Am häufigsten verbreitet sind das Strukturierte Klinische Interview für DSM-IV-Achse I (SKID-IAngststörungenSKID-I, Wittchen et al. 1990) und das Diagnostische Interview für psychische Störungen (DIPSDIPS (Diagnostisches Interview für psychische Störungen), Angst; Margraf et al. 1991). Zu berücksichtigen ist jedoch, dass die Beurteilung der Kriterien ein gewisses Maß an klinischer Erfahrung voraussetzt. Im DIPS werden auch über die reine Diagnosestellung hinausgehende Informationen erhoben, die in der Therapieplanung bzw. Indikationsstellung berücksichtigt werden können. Um die Schwere der Störung zu erfassen und darüber hinaus auch den Erfolg der störungsspezifischen Therapie zu evaluieren, sollten zusätzlich zu einer rein klassifikatorischen Diagnostik auch symptomspezifische Fragebögen eingesetzt werden. Tab. 18.1 gibt wichtige psychometrische Selbst- und Fremdbeurteilungsinstrumente bei Panikstörung, sozialer Phobie und GAD wieder.

18.6

Grundprinzipien der Behandlung von Angststörungen

18.6.1

Verhaltensanalyse, Fallkonzeption und Beziehungsgestaltung

AngststörungenTherapieprinzipienNach Abklärung der Symptomatik und Diagnose schließt sich in der Regel eine Verhaltensanalyse AngststörungenVerhaltensanalyseVerhaltensanalyseAngststörungenAngststörungenkognitive ProblemanalyseAngststörungenDiagnostikkognitiv-behavioraleoder kognitive Problemanalyse an, in der gezielte therapiebezogene Informationen erhoben werden. Bei Angststörungen werden aktuelle angstauslösende Situationen, spezifische Befürchtungen in Form von automatischen Gedanken und problematische Verhaltensweisen sowie deren Folgen exploriert (horizontale VerhaltensanalyseVerhaltensanalysehorizontale; Abb. 18.1 links). Besonderes Augenmerk wird hier auf die aufrechterhaltenden Mechanismen gelegt, die sich vor allem aus der Angstreduktion als negativem Verstärker von Vermeidungsverhalten ergeben. Zumeist lassen sich nur einzelne Bestandteile der Verhaltensanalyse aus der Erinnerung des Patienten an eine konkrete Situation rekonstruieren; die fehlenden Aspekte können oftmals nur durch hypothetische Schlussfolgerungen ergänzt werden (z. B. Gefühl der Anspannung → Welche Kognitionen könnten Erleben von Bedrohung erklären?).
Um ein individuelles Erklärungsmodell zu den Ursachen der Störung aufzustellen, sollten neben den aktuellen Bedingungen für problematische Reaktionsmuster auch dispositionale biologische und kognitive Faktoren (Grundüberzeugungen, Kompetenzdefizite) ermittelt werden, die auf biografisch zurückliegende frühe Erfahrungen und daraus entstehende adaptive und maladaptive Strategien zurückgeführt werden können (Plananalyse, Abb. 18.1 links).
Im Rahmen einer kognitiven FallkonzeptionAngststörungenkognitive Fallkonzeption werden aufrechterhaltende Faktoren weniger durch operante Verstärkungsprozesse erklärt als durch kognitive Prozesse (d. h. Aufmerksamkeit, Erinnerungen, Vorstellungen; abzugrenzen von den Inhalten von Kognitionen!) sowie Sicherheitsverhalten (Fisher und Wells 2015). Diese werden ebenso wie die Inhalte automatischer Gedanken in detaillierter Form erfragt (Box 18.1). Zu berücksichtigen ist, dass Kognitionen wie auch SicherheitsverhaltenAngststörungenSicherheitsverhalten oftmals nicht bewusst und in der Regel idiosynkratisch, d. h. in einer sehr individuellen Form und gelegentlich in einer nicht leicht nachvollziehbaren Logik, vorliegen. So versuchen manche Sozialphobiker, durch Schweigen nicht aufzufallen, während andere wiederum viel reden, um Dritten gegenüber ihre Angst vor Blamage zu verbergen. Für den Therapeuten ist es hierbei hilfreich, einerseits auf seine „klinische“ Intuition und Erfahrung und sein klinisch-psychologisches Störungswissen zurückzugreifen, und sich andererseits in den Patienten empathisch hineinzuversetzen, um ein Modell der konkreten Verarbeitungsprozesse zu entwickeln (Abb. 18.1 rechts). Unter Berücksichtigung der subjektiven Vorstellungen des Patienten zu seiner Störung formuliert der Therapeut ein vorläufiges Erklärungsmodell, das die Grundlage für einen Behandlungsplan darstellt. Erklärungsmodelle werden meist in grafischer Form aufgezeichnet und dienen Therapeut und Patient im weiteren Therapieverlauf als Orientierungshilfe für Interventionen.
Angststörungenkognitive VerhaltenstherapieArbeitsbündnis, kooperativesEin wesentlicher Bestandteil der kognitiv-behavioralen Behandlung ist der Aufbau einer vertrauensvollen therapeutischen BeziehungTherapeutische BeziehungAngstpatienten. Nach dem Modell des „kooperativen Arbeitsbündnisses“ werden Therapeut und Patient sich ergänzende Aufgaben zugewiesen: Der Patient muss bereit sein, sein Problem mitzuteilen und sich um Verhaltensänderung zu bemühen, und der Therapeut trägt sein Störungs- und Veränderungswissen bei (Kanfer et al. 1996). Es wird eine rationale, für den Patienten transparente Aufgabenteilung angestrebt, in der Erklärungsansätze für die Störung wie auch die Therapieziele besprochen werden. Dabei zeigt der Therapeut Empathie für die Belastung des Patienten und seine Hilflosigkeit, seine Ängste zu überwinden, und schafft so eine Vertrauensbasis für die gemeinsame Therapieplanung.
Die rationale Aufgabenteilung und Ressourcenaktivierung stellen für viele Patienten eine gute Basis dar, solange sie in der Lage sind, eine konstruktive Beziehung zum Therapeuten aufzunehmen. Jedoch werden nicht alle Patienten – das gilt vor allem für solche mit komorbiden Persönlichkeitsstörungen – auf ein solches Beziehungsangebot eingehen können. Eine Lösung dieses Problems bietet das von Grawe (1992) vertretene Modell der komplementären BeziehungsgestaltungAngststörungenkomplementäre BeziehungsgestaltungBeziehungsgestaltungkomplementäre, das besonders in solchen Therapien hilfreich ist, in denen destruktive Beziehungsmuster die Kooperation behindern. Grawe geht davon aus, dass das problematische Beziehungsverhalten auf ungünstige Strategien der Verfolgung übergeordneter Ziele bzw. Bedürfnisse des Patienten zurückgeht. Deshalb sollte der Therapeut Motive bzw. „Pläne“ (Caspar 2007) auf einer unproblematischen Ebene befriedigen, hierdurch den instrumentellen Einsatz von Problemverhalten in der Therapiebeziehung überflüssig machen, und dem Patienten ermöglichen, sich auf eine Veränderung problematischer Strategien einzulassen (vgl. auch Kap. 4).

18.6.2

Psychodynamische Diagnostik

Bei der Behandlung von Patienten mit Angststörungen AngststörungenDiagnostikpsychodynamischeist – wie auch bei anderen Patienten – aus psychodynamischer Sicht zunächst diagnostisch zu klären, ob die Angst überwiegend im Rahmen einer KonfliktpathologieAngststörungenKonflikt-/Strukturpathologie oder im Rahmen einer Strukturpathologie (z. B. Borderline-StörungBorderline-PersönlichkeitsstörungAngstsymptome) auftritt.
Auch die manualisierten psychodynamischen Psychotherapien beruhen auf einer sehr genauen Exploration von körperlichen und psychischen Angstsymptomen und Vermeidungsverhalten. Um die unbewusste Bedeutung von Angstsymptomen aufzudecken, ist es wichtig, sehr genau die Umstände, Gefühle und Gedanken zu erheben, die Angstsymptomen vorausgehen oder sie begleiten.
Fokus der supportiv-expressiven TherapieSupportiv-expressive TherapieAngststörungen (Luborsky 1995) sind maladaptive Beziehungsepisoden, die im sog. BeziehungsepisodeninterviewBeziehungsepisodeninterviewAngststörungenBeziehungskonfliktthema, zentralesAngststörungenBeziehungsepisodeninterviewBeziehungsepisodeninterview (Box 18.2) erhoben werden. Anhand mehrerer Beziehungsepisoden wird der zentrale Beziehungskonflikt aus den Episoden gewonnen. Er stellt eine generalisierende, möglichst nahe an der Sprache des Patienten formulierte Formel dar, die stets aus dem Wunsch (W) an das Objekt, der erwarteten oder erlebten Reaktion der Anderen (RO) und der Reaktion des Selbst (RS) besteht. Für die soziale Phobie könnte dieser z. B. lauten:

  • •

    Wunsch (W): „Ich will immer stark sein und keinerlei Fehler machen.“

  • •

    Reaktion der Anderen (RO): „Wenn ich auch nur den kleinsten Fehler mache, „drehen die anderen mir sofort einen Strick draus und nutzen meine Schwäche aus.“

  • •

    Reaktion des Selbst (RS): „Weil ich so beschämt bin, mache ich mich klein und halte mich zurück.“

Im Sinne eines maladaptiven Beziehungszirkels führt letztlich der Wunsch nach völliger Unangreifbarkeit und Perfektion zu subjektiv befürchtetem Versagen und bestärkt so das eigene Rückzugsverhalten – motiviert durch die als „unvermeidlich“ antizipierte Kritik des Gegenübers.
Die Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (OPDOPD (Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik)Angststörungen 2, Arbeitskreis OPD AngststörungenOPD-Achsen2006) erlaubt die Einschätzung, ob eine (Angst-)Symptomatik im Rahmen einer Konflikt- oder Strukturpathologie auftritt. Das reliable und valide Fremdbeurteilungssystem umfasst fünf Achsen: Krankheitserleben und Behandlungsvoraussetzungen; Beziehung; Konflikt; Struktur und Beschreibung psychischer und psychosomatischer Störungen (Erhebungsbogen s. www.opd-online.net/). Konflikt und Struktur werden hier als komplementäres Erklärungsmuster psychischer Störungen verstanden: Die AngststörungenStrukturdiagnostikStrukturdiagnostik beschreibt mit den Dimensionen Selbst- und Objektwahrnehmung, Regulierung des Selbst und des Objektbezugs, Kommunikation nach innen und außen und Bindung an innere und äußere Objekte eine Abstufung von gutem, mäßigem, geringem und desintegriertem Strukturniveau, auf dem sich innerseelische oder zwischenmenschliche Konflikte entfalten könnenAngststörungenKonflikt-/Strukturpathologie. Rudolf und Grande (2006) unterscheiden eine überwiegend konfliktbedingte Störung (Typ I); eine überwiegend strukturbedingte Störung (Typ II) und eine konfliktbedingte Störung, die durch strukturelle Einschränkungen kompliziert wird (z. B. durch ein mangelhaft entwickeltes steuerndes Objekt) (Typ III).

18.6.3

Interventionstechniken

Kognitive Verhaltenstherapie
Angststörungenkognitive VerhaltenstherapieTechnikenAngststörungenInterventionstechnikenNach dem traditionellen Konzept der VerhaltenstherapieKognitive VerhaltenstherapieAngststörungenAngststörungenkognitive VerhaltenstherapieVerhaltenstherapieAngststörungenAngststörungenVerhaltenstherapie ist die Grundlage für eine effektive Behandlung eine Kombination von Exposition und kognitiver Umstrukturierung.
Das Vorgehen bei der klassischen Exposition wird in der klassischen, lernpsychologischen Form durch HabituationExpositionstherapieAngststörungen und Löschung erklärt:

Merke

Durch Auslösung der Angstreaktion und Unterlassung von Flucht oder von Vermeidung kommt es zu einem Abfall der Angsterregung, der bei wiederholter Exposition eine Löschung der Angstreaktion zur Folge hat.

In diesem Ansatz sind kognitive Faktoren vor allem bei der Motivierung des Patienten von Bedeutung: Abwägen der Folgen von Vermeidung, Vermittlung von Kontrolle über und Verantwortung für Ausmaß der Annäherung, Entwerfen einer Angstkurve mit/ohne Flucht oder Vermeidung. Zur Vorbereitung der konkreten Intervention werden angstauslösende Situationen identifiziert; anhand von Angstwerten (0–100) wird dann eine Hierarchie aufgestellt. In der Regel setzt die Therapie an der maximal angstauslösenden Situation an, die der Patient aufzusuchen bereit ist. Bei der therapeutenbegleiteten Durchführung in vivo prüft der Therapeut kontinuierlich das Angstniveau (z. B. durch Ratings von 0–100), um ggf. Ablenkungsstrategien des Patienten zu verhindern. Zentrale Voraussetzung für die Wirksamkeit von Exposition ist das Abwarten der Gewöhnung (z. B. auf ein Niveau < 25). In der Folge werden die in der Hierarchie verbleibenden stärker angstauslösenden Situationen aufgesucht; parallel hierzu wird der Patient immer stärker dazu motiviert, die angstauslösenden Situationen selbstständig aufzusuchen, um die Gewöhnung zu konsolidieren.
Zumeist wird die Exposition durch Methoden der kognitiven UmstrukturierungKognitive UmstrukturierungAngststörungenAngststörungenkognitive Umstrukturierung ergänzt, die teilweise in den Therapiephasen vor, teilweise aber auch begleitend zu oder nach den Konfrontationssitzungen eingesetzt werden. In der Regel werden durch Tagebücher Angststörungenautomatische Gedankenautomatische Gedanken identifiziert, die zur Auslösung von Angst beitragen, und durch die Technik des sokratischen DialogsSokratischer Dialog (Padesky 1993; Beck 1999) hinsichtlich ihrer Evidenz hinterfragt. Die Ableitung von angemesseneren, „rationaleren“ Bewertungen wird in der Therapiesitzung eingeübt und der Patient angeregt, in angstauslösenden Situationen die Überprüfung im Sinne des sokratischen Dialogs selbstständig durchzuführen und im Gedankenprotokoll einzutragen. Im weiteren Therapieverlauf rücken dann neben situationsbezogenen automatischen Gedanken auch situationsübergreifende problematische Grundüberzeugungen in den Fokus der Bearbeitung durch verbale oder schriftliche Methoden (z. B. Profilvergleiche, Kontinua, Positivtagebuch, historische Überprüfung oder Vorurteilstechnik; s. Padesky 1994).
Trotz intensiver und prolongierter Exposition zeigen Angstpatienten jedoch oftmals keine Angstreduktion. Dies wird als Hinweis gewertet, dass die o. g. lernpsychologischen Erklärungen für die Wirkung von Exposition nicht ausreichen und kognitive Prozesse (Aufmerksamkeit, Erinnerung, Vorstellungen) eine zentrale Rolle in der Aufrechterhaltung der Angst spielen. Daher wird im Rahmen der kognitiven Therapie das Verhaltensexperiment als Methode zur Konfrontation mit angstauslösenden Situationen bevorzugt (AngststörungenVerhaltensexperimentVerhaltensexperimenteAngststörungenFisher und Wells 2015). Im Gegensatz zu klassischen Expositionsübungen wird die Konfrontation mit der Situation nicht zur Herbeiführung von Habituation eingesetzt, sondern dient zur Überprüfung und Korrektur der Überzeugung, dass eine Bedrohung evident ist. Eine Neubewertung und Angstreduktion wird erreicht, wenn korrigierende Informationen vermittelt (d. h. neue Erfahrungen ermöglicht) werden. Dies setzt voraus, dass verfälschende Informationsverarbeitungsprozesse (z. B. selektive Aufmerksamkeit, Sicherheitsverhalten, Erinnerungen, Vorstellungen) korrigiert werden. Hierzu werden im Vorfeld des Verhaltensexperiments ggf. Aufmerksamkeitstraining, Imaginationstechniken und andere Methoden eingesetzt, um eine angemessene Verarbeitung in der nachfolgenden Konfrontationsbehandlung zu gewährleisten.

Merke

Das Vorgehen im Verhaltensexperiment umfasst folgende Schritte:

  • •

    Befürchtungen eindeutig und operational definieren und in ein Protokoll eintragen

  • •

    Kritische Situation (mit Therapeut oder allein) aufsuchen

  • •

    Überprüfung der Befürchtung (z. B. kritisches Verhalten durchführen, Reaktionen anderer beobachten)

  • •

    Ergebnis unmittelbar nach dem Verlassen der Situation in das Protokoll eintragen

  • •

    Auswertung des Ergebnisses in der Therapiesitzung

Eine schriftliche Planung, Protokollierung und genaue Analyse des Verhaltensexperiments wird angestrebt, um etwaigen Verfälschungstendenzen und einer nachträglichen Umbewertung der erwartungsinkongruenten Erfahrungen entgegenzuwirken. Andererseits sollte der Therapeut vermeiden, den Patienten von der „richtigen“ Bewertung zu überzeugen, sondern ihn im Sinne des „geleiteten Entdeckens“ zur eigenständigen Analyse und Schlussfolgerung anregen.
Bei Patienten mit einem habituell erhöhten Anspannungsniveau (insb. bei GAD oder Panikstörung) kann die Einübung eines EntspannungsverfahrensEntspannungsverfahrenAngststörungen zu Beginn der Therapie sinnvoll sein. Insbesondere hat sich die Angewandte Entspannung von Öst (1987) bewährt. Bei Patienten mit Angststörungen ist jedoch darauf zu achten, dass diese die Entspannungsübungen nicht in problematischen Situationen einsetzen, um einer Bedrohung durch Angstsymptome (z. B. bei Panikstörungen einer vermeintlichen „Herzattacke“) entgegenzuwirken; dies würde im Sinne eines Sicherheitsverhaltens die dysfunktionalen Überzeugungen aufrechterhalten.
Bei Patienten mit sozialen PhobienSoziale Phobiesoziales Kompetenztraining wurden lange Zeit Defizite in sozialen Kompetenzen als wesentliche Ursache der Störung angesehen und zu ihrer Behandlung soziales Kompetenztraining eingesetzt. Obwohl diese Ausgangsannahme nicht bestätigt wurde, kann soziales KompetenztrainingSoziales Fertigkeiten/-Kompetenztrainingsoziale Phobie im Einzelfall sinnvoll sein, wenn soziale Kompetenzdefizite festzustellen sind, etwa bei frühem Beginn der Störung, starkem Generalisierungsgrad oder einer ängstlich-vermeidenden Persönlichkeitsstörung. Generell ist jedoch, ähnlich wie beim Entspannungstraining, zu vermeiden, dass Patienten Elemente des sozialen Kompetenztrainings als „Sicherheitsverhaltensweisen“ einsetzen: So würde das Einüben von bestimmten Zielverhaltensweisen (etwa Blickkontakt halten) vom Patienten als Strategie eingesetzt werden, um eine vermeintliche Blamage zu verhindern.
Manche Patienten mit Angststörungen, vor allem mit komorbider rezidivierender Depression, verfolgen häufig starre Problemlösungsroutinen, die ihnen den Blick auf eine genaue Problem- und Zieldefinition ebenso erschweren wie auf alternative Lösungswege. Hier bietet es sich an, Elemente des ProblemlösetrainingsAngststörungenProblemlösetrainingsProblemlösestrategien/-trainingAngststörungen in die Behandlung aufzunehmen.

Merke

Zu berücksichtigen ist, dass die kognitiv-behaviorale Behandlung von Angststörungen nicht, wie die Darstellung in Lehrbüchern häufig suggeriert, durch den Einsatz von spezifischen Techniken definiert wird. Vielmehr sollten Interventionen immer aus einer individuellen kognitiv-verhaltenstherapeutischen Fallkonzeption abgeleitet und an die Therapieziele angepasst werden (Kap. 18.6.1).

Neuere Ansätze der KVT wie die Acceptance-and-Commitment-TherapieAcceptance-and-Commitment-Therapie (ACT)Angststörungen (Eifert 2011) sehen den zentralen Ansatzpunkt für Veränderungen eher in der Kontrolle und Vermeidung von Angst und negativen Gefühlen und weniger in der Veränderung von dysfunktionalen Überzeugungen. Ziel ist es nicht, negative Erlebnisweisen zu unterdrücken, sondern sie zu akzeptieren, sich von ihnen zu lösen und in Übereinstimmung mit persönlichen Werten (Commitment) zu handeln, um Veränderungen in Gang zu setzen.
Psychodynamische Therapie
Angststörungenpsychodynamische PsychotherapiePsychodynamische PsychotherapieAngststörungenDie psychodynamischen Psychotherapieverfahren sind aus der Psychoanalyse und ihren Weiterentwicklungen abgeleitet. Nach dem biopsychosozialen Modell menschlicher Entwicklung wirken genetische, epigenetische, psychische und Umweltfaktoren zusammen. Psychogenetisch haben die Beziehungserfahrungen aus der Kindheit und Jugend Gewicht. Dabei beeinflussen unbewusste, meist aus der Zeit vor dem Einsetzen der Sprachfähigkeit stammende und daher nur prozessual gespeicherte Erfahrungen und vorbewusste, d. h. in der bewussten Erinnerung verblasste oder zur Vermeidung innerer Konflikte aus der bewussten Erinnerung verdrängte Erfahrungen seelische Prozesse das menschliche Denken, Fühlen und Handeln zentral. Die verfestigten Erfahrungen mit zentralen Beziehungspersonen führen als sog. innere Repräsentanzen zu verinnerlichten und persönlichkeitstypischen Verhaltens- und Erlebensmustern mit vor- oder unbewussten konflikthaften motivationalen Themen; auch die der psychischen Struktur zuzurechnenden Funktionen und innerpsychischen Regulierungsprozesse werden weitgehend ohne bewusste Steuerung aktiviert.

Merke

Kernmerkmale der Behandlung sind daher der Fokus auf Emotionen und Gefühlsausdruck, Exploration von Abwehr und Widerstand, Identifikation überdauernder Beziehungs- und Erlebensmuster, Betonung vergangener Erfahrungen, Fokus auf interpersonale Beziehungen und die therapeutische Beziehung sowie Exploration von Wünschen, Träumen und Fantasien (Hilsenroth 2007).

Die supportiv-expressive PsychotherapieSupportiv-expressive TherapieAngststörungenAngststörungensupportiv-expressive Psychotherapie wurde von Luborsky als psychoanalytische Fokaltherapie entwickelt, die an vielfältigen Krankheitsbildern störungsspezifisch adaptiert und geprüft wurde, z. B. für Depression, Bulimie, Sucht (Beutel et al. im Druck; Luborsky 1995), und ist auch für internetbasierte Therapien geeignet (Zwerenz et al. 2013). Sie geht von der Annahme aus, dass Schilderungen von Beziehungserfahrungen prototypische und charakteristische Subjekt-Objekt-Handlungsrelationen enthalten. Das Zentrale Beziehungskonfliktthema (ZBKTAngststörungenBeziehungskonfliktthema, zentrales) greift Erleben und Verhalten des Patienten in zwischenmenschlichen Konfliktsituationen auf. Dabei wird angenommen, dass psychischen Symptomen ein zentraler Beziehungskonflikt zugrunde liegt, auf den die meist als Kurzzeittherapie angelegte Behandlung fokussiert wird. Er umfasst Konflikte in den aktuellen interpersonalen Beziehungen, in der Übertragung auf den Therapeuten und in früheren Beziehungen in Kindheit und Jugend. Wie bei anderen Kurzzeitpsychotherapien ist eine aktive therapeutische Haltung zur Erarbeitung, d. h. Bewusstmachung der verschiedenen Dimensionen des ZBKT erforderlich.
In den letzten Jahren wurden störungsbezogene Manuale zur Behandlung von AngststörungenAngststörungenstörungsbezogene Manuale entwickelt, empirisch validiert und in der neuen Reihe „Praxis der Psychodynamischen Psychotherapie“ (Beutel et al. 2010b) für Psychotherapeuten veröffentlicht:

18.7

Störungsspezifische Behandlung von Angststörungen

18.7.1

Panikstörung und Agoraphobie

Kognitive Verhaltenstherapie
AngststörungenTherapie, störungsspezifischeAngststörungenPanikstörungenAngststörungenAgoraphobieAusgehend vom kognitivem Modell für Angststörungen nach Beck et al. (1985) stellt die kognitive VerhaltenstherapiePanikstörungenkognitive VerhaltenstherapieAgoraphobieKognitive VerhaltenstherapieKognitive VerhaltenstherapiePanikstörungenKognitive VerhaltenstherapieAgoraphobie den am besten evaluierten Therapieansatz bei Panikstörung dar (Heinrichs et al. 2009). Grundlegende Behandlungsmethode ist die Überprüfung der dysfunktionalen automatischen Gedanken des Patienten. Die Kognitionen werden in der Exploration anhand von Selbstbeobachtungsprotokollen und in Verhaltensexperimenten identifiziert. Zum einen erfolgt die Überprüfung mithilfe von verbalen Methoden wie dem sokratischen Dialog, die gemeinsam mit sog. behavioralen Methoden in die Behandlung integriert werden, insbesondere in die Konfrontation des Patienten mit solchen Reizen, die Panik auslösen.
Unter den Weiterentwicklungen des Ansatzes von Beck haben sich zwei Varianten herausgebildet. In der kognitiven TherapieKognitive TherapieVerhaltensexperimente von Clark (1986) werden behaviorale Techniken konsequent unter der kognitiven Perspektive eingesetzt, d. h. die Reizkonfrontation wird primär als Verhaltensexperiment aufgefasst, um die angstbezogenen Überzeugungen zu testen. Primäres Ziel ist es, die Fehlinterpretationen körperlicher Empfindungen und Reaktionen als bedrohliche Anzeichen einer gefährlichen körperlichen Krise oder Krankheit zu korrigieren (Abb. 18.2). BarlowKognitive Therapieinterozeptive Exposition (1988) hingegen zieht die traditionellen lerntheoretischen Konzepte der Exposition und Habituation heran und bezeichnet die gezielte Konfrontation mit den kritischen Körpersymptomen der Panikattacken als interozeptive Exposition.
In beiden Behandlungsansätzen spielt der HyperventilationstestAngststörungenHyperventilationstestHyperventilationstest eine wichtige Rolle. Dabei wird der Patient zur Hyperventilation angeleitet (Box 18.3), um die vegetativen Symptome von Panikattacken (Kribbeln, Zittern und Schwindel) auszulösen. Da diese Symptome in der Therapie auf nachvollziehbare Auslöser („Ursachen“) zurückgeführt werden, kann der Patient ihre Bedrohlichkeit besser hinterfragen (bzw. sich an die Angst „gewöhnen“). Andere Techniken zur Induktion der körperlichen Symptome sind z. B. Übungen, die sich auf Angst vor einem Herzinfarkt beziehen (z. B. Kniebeugen oder Treppensteigen, um Herzklopfen oder Herzrasen hervorzurufen), oder die Drehstuhlübung (Schwindel); bei Angst vor Ersticken in engen Räumen kann der Patient ausprobieren, wie sein Körper reagiert, wenn er Fenster und Türen schließt und einen Luftreiniger versprüht. Stellt sich die Hyperventilation als möglicher Auslösefaktor für Panikstörungen heraus, sollte ein AtemtrainingAtemtraining, Panikstörungen eingesetzt werden, um die Atmung zu normalisieren. Hierbei soll sich der Patient auf die Bauchatmung konzentrieren und im Rhythmus der Atmung beim Einatmen mitzählen und beim Ausatmen das Wort „entspannt“ aussprechen. In einem weiteren Schritt leitet der Therapeut den Patienten an, die Atmung zu verlangsamen (ca. 6 Sekunden pro Atemzyklus). Die Übungen zielen darauf ab, ungünstige Atemgewohnheiten abzubauen, sollen jedoch nicht als Bewältigungstechnik eingesetzt werden, wenn der Patient Angst erlebt.
Die Behandlung der Agoraphobie basiert primär auf der „klassischen“ ExpositionExpositionstherapieAgoraphobie im Sinne einer KonfrontationKonfrontation(sverfahren)Angststörungen mit angstauslösenden Situationen, die das Ziel verfolgt, eine Habituation zu erreichen. Es werden unterschiedliche Varianten im Vorgehen unterschieden:

  • •

    Bei der massierten KonfrontationKonfrontation(sverfahren)massierte (Flooding)Massierte Konfrontation (FloodingFlooding) wird der Patient motiviert, zunächst die am stärksten angstauslösende Situation und erst anschließend die weniger stark angstauslösenden Situationen aufzusuchen und zu bewältigen.

  • •

    In der graduierten KonfrontationKonfrontation(sverfahren)graduierte wird bei einer geringeren Angstintensität begonnen und diese dann zunehmend gesteigert.

  • •

    Darüber hinaus wird zwischen verteilter KonfrontationKonfrontation(sverfahren)verteilte (z. B. wöchentliche Termine) und IntensivkonfrontationIntensivkonfrontation (mehrere Stunden am Tag, an aufeinander folgenden Tagen) unterschieden.

Diese Durchführungsmodalitäten sind bezüglich der Effektivität weniger entscheidend, können jedoch im Hinblick auf Setting- (stationär vs. ambulant) und Klientenvariable (Flooding setzt eine hohe Veränderungsmotivation voraus) relevant sein.
Auch bei der „klassischen“ Expositionsbehandlung sind kognitive Faktoren von größter Bedeutung (Hoffmann und Hofmann 2004). So sollten in der Vorbereitungsphase ausführlich die Erklärungen des Patienten für die Entstehung der Angst besprochen und ein angemessenes ErklärungsmodellAngststörungenErklärungsmodell, individuelles entwickelt werden. Darüber hinaus vermittelt der Therapeut ein Therapierationale, das sich auf die ungünstigen Folgen von Vermeidung bzw. Flucht konzentrieren sollte. Der Patient sollte dazu angeregt werden, seine Erwartung, dass sich die Angst bei Unterlassen der Vermeidung immer weiter steigert, zu hinterfragen und zu erkennen, dass die Angst mit zunehmender Zeit nachlässt (Abb. 18.3).
Erst wenn der Patient eine positive Erwartung hinsichtlich der Wirkung von Exposition entwickelt, werden die konkreten Schritte der Konfrontationsbehandlung geplant, indem eine Situationshierarchie mit Einschätzung der Angstintensität erstellt wird. Bei der Durchführung der Exposition sollte der Therapeut beim Aufsuchen der kritischen Situationen den Patienten kontinuierlich nach seinem Angstniveau fragen, um sicherzustellen, dass der Patient sich der Angst stellt und sie nicht durch kognitive Strategien (z. B. Ablenkung, Entspannungstechniken) vermeidet.
Für die Dauer der Exposition gilt als „goldene Regel“, dass eine starke Angstreduktion im Sinne einer vollständigen Habituation eingetreten sein sollte. Dennoch weist eine Reihe von Therapiestudien darauf hin, dass das Erleben von Kontrolle über die Angst möglicherweise ein wichtigerer Wirkfaktor für die Exposition ist als die Habituation. Im Hinblick auf die Behandlung von Panikstörung mit Agoraphobie wird zumeist empfohlen, zunächst die dysfunktionalen Kognitionen bezüglich der Panik und anschließend (soweit noch erforderlich) das agoraphobische Vermeidungsverhalten zu behandeln (Leahy et al. 2011).
Manualgeleitete psychodynamische Therapie
Agoraphobiepsychodynamische PsychotherapieAgoraphobieMilrod-ManualPanikstörungenpsychodynamische PsychotherapiePanikstörungenMilrod-ManualMilrod-Manual, AgoraphobieAm besten gesichert ist das Manual von Milrod et al. (1997). Das psychodynamische Modell der PanikstörungPanikstörungenpsychodynamisches Modell (Shear et al. 1993) stellt einen maladaptiv gelösten Abhängigkeits-Autonomie-KonfliktAbhängigkeits-Autonomie-KonfliktAngststörungen in den Mittelpunkt, der in Verbindung mit einer neurophysiologischen Vulnerabilität im Sinne einer herabgesetzten Angstschwelle, aus ängstlichen Kindern, die sich von als unberechenbar erlebten Eltern abhängig fühlen und deshalb aversive Gefühle und Autonomiestrebungen unterdrücken, im Erwachsenenalter Panikpatienten werden lässt, wenn Wut und Ärger gegenüber einer Person, auf die sie sich angewiesen fühlen, nicht mehr abgewehrt werden können.
Zum angsterzeugenden Elternverhalten zählen z. B. erhöhte elterliche Ängstlichkeit, Unberechenbarkeit und Wutausbrüche sowie gekränkte Abwendung der Eltern, wenn das Kind aus ihrer Sicht etwas falsch gemacht hat. Das Selbsterleben als ängstlich und schwach erhöht die erlebte Abhängigkeit von den Eltern – und später den jeweils wichtigen Bezugspersonen – und beeinträchtigt Autonomiestrebungen (sich nichts zutrauen), wodurch wiederum das Abhängigkeitserleben verstärkt wird. Die erlebte existenzielle Abhängigkeit führt zur Unterdrückung aversiver Affekte – besonders von Ärger und Wut – unberechenbares, autoritatives oder kalt-abwertende Elternverhalten verstärkt zugleich den Ärger und die reaktiv dadurch hervorgerufene Angst („Wenn mein Vater/meine Mutter wüsste, wie wütend ich auf sie bin, wollten sie mit mir nichts mehr zu tun haben und auf mich allein gestellt müsste ich untergehen.“). Im Dienste der Angstvermeidung fließt die verfügbare psychische Energie in hohem Maße in die Unterdrückung aggressiver Impulse und die Verbannung aggressiv getönter Fantasien und erlebten Ärgers aus dem Bewusstsein. Die zur Bewältigung dieser Angst eingesetzten Strategien können auch als VermeidungAngststörungenVermeidungsverhalten bezeichnet werden. Das im Laufe der Entwicklung anwachsende Bündel bewusster und unbewusster Strategien und Haltungen dient dazu, Konflikten mit als unverzichtbar erlebten Anderen und den daran gekoppelten Gefühlen, Gedanken und Handlungstendenzen auszuweichen.
Der häufige Einsatz der Abwehrstrategien behindert die Autonomieentwicklung massiv – der spätere Patient bringt sich durch die Konfliktabwehr um die selbstwertstärkende Erfahrung, sich und seine Interessen erfolgreich vertreten zu haben – und verstärkt die neurophysiologische Irritierbarkeit zur „Dauerängstlichkeit“. Wird diese durch aus der aktuellen Lebenssituation resultierende Belastungen verstärkt (z. B. typische Schwellensituationen wie Auszug aus dem Elternhaus, Aufnahme der Berufstätigkeit, aber auch Trennungen vom Lebenspartner oder Verlust der eigenen Gesundheit), so wird die Abwehr gegen Wut oder Ärger auslösende Wahrnehmungen, Gedanken und Fantasien brüchig. Milrod et al. (1997) verstehen den initialen Panikanfall als Resultat dieser Labilisierung der Abwehr – kann ein aggressiver Affekt, Handlungsimpuls, Gedanke oder Fantasie, die sich auf die oder den als unverzichtbar erlebten Anderen richtet, die Abwehr durchbrechen und – wenn auch nur kurzzeitig – ins Bewusstsein dringen, so löst dies massivste Angst aus, die den Panikanfall triggert.

Psychodynamisches Modell der Panikstörung (nach Milrod et al. 1997) Panikstörungenpsychodynamisches Modell

Der Auslöser der im Panikanfall erlebten Todesangst wird meist im Körper verortet (anstatt „Mein Herz rast, weil ich Angst habe“ sagt der Patient: „Ich habe Angst, weil mein Herz rast“) und dient so der Abwehr der Wahrnehmung der psychischen Quellen der Angst („Das Herzrasen hat begonnen, als ich mich so geärgert habe“). Die Angst vor einer erneuten Attacke beginnt nun die bewusste Wahrnehmung und das Denken des Patienten zu dominieren, die Fixierung auf die Beobachtung körpernaher Zeichen von Angstaktivierung und das dadurch ausgelöste katastrophisierende Denken, das die körperlichen Angstzeichen (z. B. erhöhter Puls, Übelkeit, Schwindel) wiederum verstärkt, verfestigt die mit der initialen Panikattacke einsetzende Konfliktabwehr. Die Einengung auf die „Angst vor der AngstAngstvor der Angst“ schließt aversive Gefühle und Gedanken aus dem Bewusstsein und verstärkt das Abhängigkeitserleben, um Autonomiethemen kreisende Konflikte (z. B. mit einem Elternteil oder dem Lebenspartner) geraten aus dem Fokus der Aufmerksamkeit.
Behandlungstechnisches Kernstück der als Kurzzeit- oder Langzeitbehandlung anwendbaren panikfokussierten psychodynamischen PsychotherapiePsychodynamische PsychotherapiepanikfokussiertePanikfokussierte psychodynamische Psychotherapie (PFPP) (PFPP), die zum Aufbau einer tragfähigen Behandlungsbeziehung und zur Stimulation von Übertragungsmanifestationen möglichst mit einer Frequenz von 2 Sitzungen pro Woche durchgeführt werden sollte, ist die Exploration der Paniksymptomatik. Da der Panikanfall als Versagen der Abwehr aggressiver Gefühle, Handlungsimpulse, Gedanken und Fantasien verstanden wird, ist die Exploration der inneren und äußeren Situationen, in denen die Panikattacken entstehen und entstanden sind, der Schlüssel zum Bewusstmachen und DurcharbeitenDurcharbeitung(sphase)Konflikte der um Themen von Abhängigkeit und Autonomie kreisenden inneren und interpersonellen Konflikte und des mit ihnen verbundenen Erlebens von Wut, Ärger und Angst. Werden so die intrapsychischen und interpersonellen Entstehungsbedingungen des einzelnen Angstanfalls für den Patienten wahrnehmbar, kann die Fixierung auf eine körperlichen Ursache der Panikattacken gelöst und deren psychische Bedingtheit erlebt werden.
Die Exploration vergangener und gegenwärtiger Panikattacken ermöglicht die Identifikation der Beziehung, in der der Abhängigkeits-Autonomie-KonfliktAbhängigkeits-Autonomie-KonfliktPanikstörungenPanikstörungenAbhängigkeits-Autonomie-Konflikte momentan am virulentesten ist. Die explizite Nachfrage am Beginn jeder Sitzung, ob der Patient seit der letzten Stunde Panikattacken erlitten hat und – falls dies bejaht wird – deren sorgfältige Exploration (z. B. „Was kommt Ihnen in den Sinn, wenn Sie jetzt über die Panikattacke sprechen? Worüber könnten Sie sich Sorgen gemacht haben? Gab es etwas Besonderes, was diese Situation/diesen Tag von anderen unterschied?“; Subic-Wrana et al. 2012) ist zugleich Arbeit am Behandlungswiderstand des Patienten. Da die Panikattacke die für ihn bisher nicht gut bewältigbaren Konfliktthemen und daran geknüpfte Gefühle in sich birgt, tendiert er dazu, in symptomfreien Zeiten die Beschäftigung mit Panikanfällen und deren Auslösesituationen zu vermeiden.
Box 18.4 gibt eine Übersicht über das therapeutische Vorgehen in einer Kurzzeittherapie mit 25 Sitzungen.
Die Exploration der PanikattackenPanikattackenExploration bildet das Kernstück der ersten Behandlungsphase (z. B. Stunde 1–8). Zu dieser Technik wird jedoch immer wieder zurückgekehrt, sobald der Patient auf die obligatorische Frage zu Beginn jeder Sitzung von einer Panikattacke berichtet. Es ist zu erwarten, dass sich in der ersten Phase der Behandlung aus der Exploration der Panikattacke die individuelle Ausprägung des maladaptiv gelösten Abhängigkeits-/Autonomiekonflikts ableiten lässt, das Bewusstwerden des den Panikanfällen zugrunde liegenden Konflikts und der damit einhergehenden widerstreitenden Gefühle führt oft bereits nach wenigen Behandlungsstunden zu einer deutlichen Minderung der Symptomatik. Im weiteren Behandlungsverlauf punktuell auftretende Panikattacken lohnen deshalb die Exploration, weil sie zum Verständnis bisher verborgener Facetten des Konflikts führen.
In der zweiten Phase der Behandlung (Stunde 9–16) steht die Vertiefung des Verständnisses der Konfliktdynamik im Mittelpunkt; da der Therapeut sehr schnell zu einer Person wird, auf die die Panikpatienten sich angewiesen fühlen – dies umso mehr, je erfolgreicher die Symptomatik in der ersten Behandlungsphase eingedämmt werden konnte – liegt es nahe, auf Manifestationen der Konfliktdynamik in der Übertragungsbeziehung zu achten (z. B. Zeichen unterdrückten Ärgers bei Unterbrechungen der Behandlung) und diese durchzuarbeiten. Dies dient der Minderung der Panikvulnerabilität – es wird erwartet, dass dadurch Autonomiewünsche, Ärger und Sexualität weniger innere Konflikte verursachen und damit nicht mehr symptomauslösend sind. In der Endphase der Behandlung (Stunde 17–24) wird das Abhängigkeits-Autonomie-Thema durch die drohende Trennung aktiviert. Es kann zu einer erneuten Intensivierung der Symptomatik kommen; das Explorieren der Panikattacken und das DurcharbeitenDurcharbeitung(sphase)Konflikte des damit in die Stunde gebrachten Materials stellt das Selbstbild des Patienten als schwach und auf Hilfe angewiesen infrage und untersucht die ihm zur Verfügung stehenden Fähigkeiten und Stärken, die ihm eine offensivere Bewältigung von Abhängigkeits-Autonomie-KonfliktenAbhängigkeits-Autonomie-KonfliktPanikstörungen möglich machen.
Empirische Wirksamkeitsnachweise
Kognitive Verhaltenstherapie
Kognitive VerhaltenstherapieWirksamkeit(snachweise)PanikstörungenIn Therapievergleichsstudien haben sowohl die kognitive Therapie Panikstörungenkognitive Therapie, WirksamkeitPanikstörungenkognitive VerhaltenstherapieWirksamkeitvon Clark als auch die kognitive Verhaltenstherapie von Barlow eine Überlegenheit gegenüber pharmakologischen Behandlungsansätzen gezeigt. In einer randomisierten Therapiestudie verglichen Clark et al. (1994) die Wirksamkeit der kognitiven Therapie (einschl. Konfrontation im Rahmen von Verhaltensexperimenten) mit dem Medikament ImipraminImipramin, Panikstörungen und Angewandter EntspannungEntspannungsverfahrenAngststörungen bei Patienten mit Panikstörung ohne Agoraphobie. Sowohl nach Behandlungsende als auch zum 1-Jahres-Follow-up war die kognitive Therapie beiden Vergleichsbehandlungen deutlich überlegen.
In einer randomisierten, doppelblinden und placebokontrollierten Behandlungsstudie zu Panikstörungen mit Agoraphobie verglichen Barlow et al. (2000) Imipramin, KVT (einschl. interozeptive Konfrontation, kognitive Umstrukturierung und Atemtraining), die Kombination aus KVT plus Placebo sowie Placebo allein. Nach Behandlungsende waren Imipramin und KVT als Mono- wie auch als Kombinationstherapie Placebo gleichermaßen überlegen. Lediglich in der anschließenden Erhaltungsphase (monatliche Sitzungen über 6 Monate) war die Kombinationsbehandlung überlegen, während im 6-Monats-Follow-up allein die KVT gegenüber Placebo günstigere Ergebnisse zeigte. Tendenziell war KVT plus Placebo gegenüber KVT plus Imipramin überlegen.
Beide Studien sprechen deshalb nicht dafür, dass die medikamentöse Behandlung oder die Kombination von Medikamenten und KVT gegenüber der reinen KVT von Vorteil ist.
Darüber hinaus scheint die kognitive Therapie nach Clark vor allem bei Panikstörungen ohne Agoraphobie indiziert zu sein, während die KVT nach Barlow bei Panikstörungen mit Agoraphobie effektiv ist.
In einer Metaanalyse von Sánchez-Meca et al. (2010) wurde auf der Grundlage von 42 Studien die Effektivität von psychologischen Behandlungsansätzen bei Panikstörung mit und ohne Agoraphobie untersucht. Die Ergebnisse zeigen, dass die Kombination von Exposition, Entspannungstraining und Atemtraining die höchste Evidenz für die Wirksamkeit unter kontrollierten Bedingungen aufwies. Kognitive Therapie ohne diese Komponenten erwies sich als deutlich weniger effektiv. Darüber hinaus war die Berücksichtigung von Hausaufgaben und Boostersitzungen mit einem besseren Behandlungsergebnis verbunden. Insgesamt waren die Behandlungseffekte sehr viel günstiger bei Panikstörung mit als ohne Agoraphobie; die Komorbidität mit anderen psychischen Störungen (Depression, Persönlichkeitsstörungen) war allerdings mit einer schlechteren Behandlungsprognose verbunden.
Psychodynamische Therapie
Psychodynamische PsychotherapieWirksamkeit(snachweise)PanikstörungenDie RCT von Milrod et al. (2007) verglich die panikfokussierte psychodynamische Psychotherapie (PFPP) mit einer Kontrollgruppe („Applied Relaxation“, AR). Es zeigte sich eine bessere Wirkung der PFPP gegenüber der Kontrollgruppe auf das Haupteffektivitätskriterium (Panic Disorder Severity Scale, PDSSPDSS (Panic Disorder Severity Scale)Panikfokussierte psychodynamische Psychotherapie (PFPP)Wirksamkeit). Auch die Response war in der PFPP-Gruppe signifikant höher. Die Fremdbeurteilungsskalen (HAMA und HAMD) zeigten keine signifikanten Unterschiede. Bei der Beurteilung der Studie galten als Einschränkung insbesondere die geringe Stichprobengröße und die im Vergleich zur PFPP-Gruppe hohe Dropout-Rate in der AR-Gruppe.
In einer weiteren Studie wurde PFPP mit KVT verglichen (Beutel et al. 2013). Als Haupteffektivitätskriterium diente ebenso wie bei Milrod et al. (2007) die PDSS. Bei Behandlungsende fand sich ein Trend für eine bessere Wirksamkeit der KVT (p = 0,083). Im Follow-up der Studie nach 6 Monaten wurden PFPP (n = 27) mit KVT (n = 14) erneut verglichen. Die Effektstärke für PFPP lag nach Adjustierung bei d = 1,03 und für KVT bei d = 1,28. Zwischen den beiden Verfahren bestand kein Unterschied.
Milrod et al. (2015) verglichen an zwei verschiedenen Studienzentren (Cornell Medical College, New York, und University of Pennsylvania in Philadelphia [Penn]) die Wirkung der PFPP mit KVT und Affect Regulation Training (ART). In beiden Zentren waren unter ART die meisten Drop-outs zu verzeichnen. Während sich in Cornell die mit der PDSS gemessene Reduktion der Paniksymptomatik zwischen den drei therapeutischen Ansätzen nicht signifikant unterschied, waren ART (p = 0,025) und KVT (p = 0,009) in Penn der PFPP überlegen.

18.7.2

Soziale Phobie

Kognitive Verhaltenstherapie
Angststörungensoziale PhobieKognitive Verhaltenstherapiesoziale PhobieSoziale Phobiekognitive VerhaltenstherapieKVT gilt als der empirisch am besten abgesicherte psychologische Therapieansatz für soziale Phobien (Heinrichs et al. 2010). In der Regel umfasst die Behandlung eine Kombination aus kognitiver Umstrukturierung und Exposition. In der kognitiv-behavioralen Gruppentherapie von Heimberg (Heimberg und Becker 2002) werden in 12 wöchentlichen Sitzungen ein kognitiv-behaviorales Modell der sozialen Phobie sowie Techniken der Exposition, Hausaufgaben und kognitiver Umstrukturierung vermittelt. Ziel der ersten Sitzungen ist es, zentrale negative automatische Gedanken zu identifizieren und sie einer logischen Analyse und Disputation zu unterziehen. In den nachfolgenden Sitzungen führen die Therapeuten graduierte Exposition in RollenspielenRollenspiel(techniken)soziale Phobie durch, in denen die Patienten ihre negativen Gedanken in der gefürchteten Situation mithilfe der erlernten Techniken überprüfen und verändern. Zusätzlich wird als Hausaufgabe gegeben, sich im Alltag mit kritischen Situationen zu konfrontieren und hierbei die Techniken der kognitiven UmstrukturierungKognitive Umstrukturierungsoziale Phobie einzusetzen.
Aufbauend auf dem kognitiven Modell entwickelten Clark und Wells (1995) ein kognitives Therapieprogramm, das die Basiselemente ExpositionExpositionstherapiesoziale Phobie und kognitive Umstrukturierung integriert und zusätzliche Techniken enthält, die auf eine Veränderung der fehlerhaften Informationsverarbeitung abzielen. In Rollenspiel-VerhaltensexperimentenVerhaltensexperimentesoziale Phobie werden die erhöhte Selbstaufmerksamkeit, Sicherheitsverhalten und verzerrte Vorstellungen über die eigene Wirkung auf andere vor der Exposition korrigiert. Hierdurch wird es dem Patienten möglich, in nachfolgenden In-vivo-Verhaltensexperimenten eigene Überzeugungen in kritischen Situationen gezielter zu überprüfen. Darüber hinaus werden auch verzerrte Erwartungen (antizipatorische VerarbeitungsprozesseSoziale Phobieantizipatorische Verarbeitungsprozesse) vor und nachträgliche Umbewertungen nach kritischen sozialen Situationen mit Methoden der kognitiven Umstrukturierung bearbeitet.

Merke

Ein besonders wichtiger Bestandteil der Therapie besteht in der Veränderung eines negativen Selbstbildes, das im Sinne von dysfunktionalen Grundüberzeugungen durch Verhaltensexperimente und verbale Methoden hinterfragt wird.

Im Gegensatz zum Behandlungsansatz von Heimberg wird die Therapie im Einzelsetting durchgeführt; das Vorgehen ist hinsichtlich der eingesetzten Techniken weniger stark festgelegt, sondern orientiert sich vielmehr flexibler an einer kognitiven Fallkonzeption. In einer Reihe von RCTs wurde eine signifikante Überlegenheit der kognitiven Therapie gegenüber einer Behandlung mit SSRI (Fluoxetin; Clark et al. 2003) und (traditioneller) Exposition plus Angewandte Entspannung (Clark et al. 2006) nachgewiesen, sowohl nach Behandlung als auch im Ein-Jahres-Follow-up. Darüber hinaus wurde in einer Studie von Stangier et al. (2003) belegt, dass die Einzeltherapie der Gruppentherapie signifikant überlegen war. In weiteren RCTs war dieser Behandlungsansatz auch signifikant wirksamer als Interpersonelle Psychotherapie (ITP, Stangier et al. 2011) und psychodynamische Kurzzeittherapie (Leichsenring et al. 2013). Der Therapieansatz ist in einem deutschsprachigen Manual erschienen (Stangier et al. 2016).
Verhaltenstherapeutische Behandlung (Fallbeispiel)

Fallbeispiel 1 (Forts.)

Verhaltenstherapiesoziale PhobieDie Pat.Soziale PhobieVerhaltentherapie (Kap. 18.2.2) nahm jeden Tag vor Beginn der Arbeit regelmäßig Tabletten (Tavor) zur Entspannung, die sie sich „irgendwie“ beschaffte. Vor besonders schwierigen Situationen (z. B. Versammlung mit Kolleginnen) trank sie zusätzlich Alkohol; hierzu hatte sie immer mindestens einen „Flachmann“ bereit. In den kritischen Situationen versuchte sie, durch Anspannung der Muskulatur in Gesicht und Nacken und einer starren Körperhaltung das Rucken zu verhindern. Sie sprach (auch ohne Einfluss von Alkohol und Tabletten) sehr langsam und vermied es, durch Blickkontakt die Aufmerksamkeit anderer auf sich zu ziehen. Bereits vor solchen Situationen konzentrierte sie sich völlig auf lebhafte Vorstellungen, wie sie vor anderen den Kopf ruckartig dreht, „wie eine Epileptikerin“.

Nach Ableitung eines individuellen Erklärungsmodells (Abb. 18.3) der sozialen Phobie wurden zunächst Verhaltensexperimente durchgeführt, in denen die Patientin herausfinden sollte, ob ihr die hohe Selbstaufmerksamkeit und das Sicherheitsverhalten hilfreich sind.

Zu diesem Zweck sollte sie vor den Therapiesitzungen keinen Alkohol und keine Tabletten zu sich nehmen. Zunächst wurde gemeinsam mit dem Therapeuten in Rollenspielen damit experimentiert, wie sich das Verstärken (auf Muskelspannung achten und die Muskeln fest anspannen) bzw. Unterlassen von Sicherheitsverhaltensweisen und Selbstaufmerksamkeit (sich auf den eigenen Bericht und Fragen des Gesprächspartners zu konzentrieren) auf die Angst auswirkten. Hierzu wurde eine Situation simuliert, in der die Patientin eine Unterhaltung über ihre beruflichen Vorstellungen führen sollte. Sie erlebte durch die Reduktion der Selbstaufmerksamkeit eine deutliche Angstreduktion. Im nächsten Verhaltensexperiment wurde ein Rollenspielpartner eingesetzt und das Rollenspiel auf Video aufgenommen. Anschließend bewertete sie ihre Angst, die Zuckungen und wie „merkwürdig“ sie wirken würde (Tab. 18.2).

Fallbeispiel 1 (Forts.)

Zur Vorbereitung auf die In-vivo-Verhaltensexperimente wurde eine AngsthierarchieAngsthierarchie aufgestellt. Als Einstieg in die Exposition wurde die Aufgabe gewählt, in dem kleinen Café einen Kaffee zu bestellen, sich an einen Tisch in der Mitte zu setzen und die hereinkommenden Personen zu beobachten (Außenorientierung der Aufmerksamkeit). Die Patientin stand die Übungen zunächst nur unter großer Anspannung durch und konnte ihre hohe Selbstaufmerksamkeit kaum senken. Erst nach gezielten Aufmerksamkeitsübungen gelang es ihr, den Aufenthalt auszudehnen und festzustellen, dass andere Personen ihr kaum Beachtung schenkten. Im weiteren Verlauf wurde vereinbart, dass sie in einem Café absichtlich einmal eine Tasse umstößt, um die Aufmerksamkeit auf sich zu ziehen. Weiterhin zeigte in dem Café zunächst der Therapeut, dann die Patientin selbst absichtlich ein mehrmaliges Kopfrucken. Zu ihrer Verwunderung nahmen die anwesenden Personen in keiner der Situationen Notiz von ihr. Dabei erwies sich die schriftliche Festlegung der Erwartungen als große Hilfe, da sie im Anschluss an die Situationen dazu tendierte, andere Erklärungen zu suchen oder ihre Erwartungen abzuschwächen.

In der weiteren Therapie wurde mithilfe eines PositivtagebuchsSoziale PhobiePositivtagebuch und anderer Techniken (s. Stangier et al. 2016) ihr negatives SelbstbildNegatives Selbstbildsoziale Phobie bearbeitet. Als Grundüberzeugung formulierte sie: „Ich bin eine Außenseiterin; andere halten mich für psychisch krank.“ Mit der Methode der biografischen Überprüfung wurde einerseits deutlich, dass sie aufgrund ihrer Herkunft schon frühzeitig und unverschuldet in soziale Isolation geriet, andererseits jedoch soziale Kontakte bis zum aktuellen Zeitpunkt konsequent vermied. In kleinen Schritten lernte sie, auf die Versuche anderer zur Kontaktaufnahme positiv zu reagieren. Die wichtigste Hilfe stellten Verhaltensexperimente dar, in denen sie ihre negativen Erwartungen hinsichtlich der Ablehnung anderer überprüfen und widerlegen konnte. Trotz bleibender Selbstunsicherheit gelang es der Patientin, ihre Isolation zu überwinden und schließlich einen engeren Kontakt zu einer Freundin aufzubauen, der ihr Selbstbewusstsein stärkte.

Psychodynamische Therapie
Psychodynamische Psychotherapiesoziale PhobieDie manualisierte psychodynamische Psychotherapie der sozialen PhobieSoziale Phobiepsychodynamische PsychotherapieSoziale Phobiesupportiv-expressive Therapie (Leichsenring et al. 2015) arbeitet auf der Grundlage der supportiv-expressiven TherapieSupportiv-expressive TherapieGrundlagen (SET; Luborsky 1995), deren Grundzüge zunächst dargestellt werden. Luborsky geht davon aus, dass psychodynamische Psychotherapien auf einem Kontinuum von supportiven und expressiven Interventionen arbeiten. Dabei dienen die supportiven Interventionen einer Stärkung der Ich-strukturellen Funktionen, während die expressiven Interventionen das Bewusstmachen und DurcharbeitenDurcharbeitung(sphase)Konflikte der für die Symptomatik relevanten Konfliktthemen zum Ziel haben. Als Kurzzeittherapie durchgeführt, erfordert die SET eine aktive Haltung des Therapeuten. Je schwerer die Störung des Patienten, desto mehr supportive Interventionen sollen durchgeführt werden. Supportive (stützende/entwicklungsfördernde) Elemente sind (vgl. Leichsenring et al. 2008):

  • •

    Vereinbarung eines bestimmten Behandlungsrahmens mit regelmäßigen Sitzungen

  • •

    Vereinbarung von Zielen (z. B. Symptome reduzieren, Konflikt verstehen)

  • •

    Aufbau einer hilfreichen Beziehung mit den beiden Dimensionen Unterstützung und Akzeptanz des Patienten durch den Therapeuten (Dimension 1) und Aufbau eines „Wir-Bündnisses“ (Dimension 2). Beispiel für eine Dimension-1-Intervention bei Behandlungen der sozialen Phobie sind Äußerungen des Therapeuten, welche die Schwierigkeit, die soziale Vermeidung aufzugeben, anerkennen; Beispiele für Dimension-2-Interventionen sind Formulierungen, die das Gemeinsame der therapeutischen Arbeit betonen (z. B. „Wie wir in den letzten Sitzungen herausgefunden haben …“) oder die Anerkennung der wachsenden Fähigkeit des Patienten, an seinen Problemen in derselben Weise zu arbeiten, wie es der Therapeut tut (z. B. „Diesmal haben Sie selbst herausgefunden, warum Ihnen andere so viel Angst machen. Sie haben es auf dieselbe Weise herausgefunden, wie wir es hier tun.“).

Soziale PhobieBeziehungskonfliktthema, zentralesZentrales Beziehungskonfliktthema (ZBKT)soziale PhobieExpressive (deutende) Interventionen richten sich auf eine oder mehrere Komponenten des Zentralen Beziehungskonfliktthemas (ZBKT), das sie im Zusammenhang mit verschiedenen Beziehungen bearbeiten. Sie verbessern das kognitive und emotionale Verständnis des Patienten bzgl. seiner Symptome („Durcharbeiten“). Gelingt es, ein Verständnis der Symptome zu erzielen (expressiver Aspekt), hat auch dies oft einen deutlichen supportiven Effekt (Luborsky 1995: 85), da sich Patienten ihren Symptomen und Problemen nicht mehr so stark ausgeliefert fühlen. Untersuchungen hinsichtlich der Gütekriterien zeigen, dass Veränderungen des ZBKT auf strukturelle Veränderungen deuten; die Genauigkeit der Formulierungen ist prädiktiv für Therapieerfolg (z. B. Crits-Cristoph et al. 1988).
In der Adaptation der SET auf die soziale Phobie (Leichsenring et al. 2008) hat die akzeptierend-haltgebende BeziehungSoziale Phobietherapeutische BeziehungTherapeutische Beziehungsoziale Phobie zum Therapeuten eine spezifische Bedeutung:

  • •

    Sie bietet eine „sichere Basis“ (Bowlby 1975), die zu Explorationsverhalten und damit Selbstexposition ermutigt.

  • •

    Die akzeptierende Haltung korrigiert die Erfahrung, in wichtigen Beziehungen beschämt worden zu sein.

  • •

    Sie kann durch beginnende Internalisierung eines haltgebenden und wertschätzenden Objekts zur Verbesserung von Selbstwertregulierung und Impulssteuerung beitragen.

Supportiv-expressive TherapieKomponentenDie SET bei der sozialen Phobie beinhaltet folgende spezifische Komponenten:

  • •

    Fokussierung auf die Scham als Leitaffekt

  • •

    Konfrontation mit überhöhten Selbstanforderungen

  • •

    Berücksichtigung der sozialen Einschränkungen des Patienten mit sozialer Phobie

  • •

    Beachtung der Gegenübertragung, um eine respektvolle Haltung des Therapeuten gegenüber dem Patienten zu sichern

  • •

    Exploration und Problematisierung von Suchtmitteln und Medikamenten zur Angstdämpfung

  • •

    Weitere Interventionen sind sog. PräskriptionenSupportiv-expressive TherapiePräskriptionen, die Patienten „verordnen“ sich, sich nicht ständig selbst abzuwerten, und das sog. Supportiv-expressive TherapieBühnenparadigmaBühnenparadigma, das den Patient aufgefordert, seine Erfahrungen wir eine Szene auf einer Bühne zu beschreiben und damit Distanz zu seinem selbstkritischen Erleben herzustellen. Die Arbeit an maladaptiver Wahrnehmung und Verhalten in Beziehungen, so wie sie von Luborsky (1995) in der Arbeit mit dem ZBKT operationalisiert worden ist, wird mit der Selbstexposition gegenüber gefürchteten sozialen Situationen im mittleren Teil der als Kurzzeittherapie konzipierten Behandlung kombiniert.

Die Kurzzeittherapie lässt sich wie folgt untergliedern: Supportiv-expressive TherapieKurzzeitbehandlung

  • •

    Im Rahmen der bis zu fünf probatorischen Sitzungen erfolgt das BeziehungsepisodeninterviewSoziale PhobieBeziehungsepisodeninterviewBeziehungsepisodeninterview, das die Grundlage für die Formulierung des ZBKT bildet. Das anschließende Paktgespräch dient der Information des Patienten über Erkrankung und die verschieden Phasen der SET, der Besprechung und schriftlichen Formulierung des ZBKT („persönliche Angstformel“) und der Formulierung von Zielen. Die Notwendigkeit, sich während der Behandlung sozialen Situationen auszusetzen, um anschließend im Gespräch mit dem Therapeuten die Hintergründe der sozialen Angst besser untersuchen zu können, wird besonders betont.

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    In der Anfangsphase (Sitzung 1–8) besteht die Aufgabe des Therapeuten in der Etablierung einer guten therapeutischen Allianz durch supportive Interventionen. Der Patient wählt das Thema aus, und der Therapeut ermutigt, über Beziehungen zu anderen zu sprechen. Es erfolgt die Identifikation des ZBKT in den berichteten Erfahrungen mit anderen und die Verknüpfung der Symptome mit dem ZBKT.

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    In der mittleren Phase (Sitzung 9–16) wird die Frequenz auf 2 Sitzungen pro Woche erhöht. Es erfolgt die Verfeinerung des ZBKT unter Bezugnahme auf verschiedene interpersonelle Beziehungen. Patienten werden in die Selbstexposition (selbstgesteuerte Konfrontation mit angstbesetzten sozialen Situationen) eingeführt. Eine Bilanzierung hinsichtlich der Ziele sollte zwischen Sitzung 13 und 15 erfolgen.

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    In der Abschlussphase (Sitzung 17–22) wird das Therapieende thematisiert. Oft kehren die Symptome zurück. Hier erfolgen die Deutung der Symptome und die Bezugnahme auf das ZBKT. Wie in der Abschlussphase werden die Patienten ermutigt, die erlernten Reflexionsmöglichkeiten auch außerhalb und nach der Behandlung selbstständig anzuwenden.

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    Die letzten Sitzungen erfolgen als Boostersitzungen (Sitzung 23–25) in 14-tägigem Abstand. Veränderungen im Hinblick auf die soziale Phobie werden supervidiert und unterstützt, Rückfälle als Reaktion auf den Verlust des Therapeuten gedeutet.

Fallbeispiel 2

Arbeit mit dem ZBKT in der Behandlung der sozialen Phobie

Soziale PhobieBeziehungskonfliktthema, zentralesSoziale PhobieFallbeispielHerr A. (26) hatte im Studium, gefördert durch seinen Professor, einige durchgeführte Projekte erfolgreich an professionelle Anbieter verkaufen können – hier hatte er keine Schwierigkeiten, sich und seine Arbeit im direkten Kontakt zu präsentieren. In informellen Kontakten (z. B. beim Treffen mit Kommilitonen oder auf Partys) traten jedoch massive soziale Ängste auf, sodass Herr A. diese Situationen weitgehend mied, vereinsamte und auch keine Partnerin hatte.
Soziale PhobieBeziehungsepisodeninterviewBeziehungsepisodeninterviewIm Rahmen des Beziehungsepisodeninterviews konnte herausgearbeitet werden, dass sich Herr A. sehr wünschte, insbesondere auf Feiern im Mittelpunkt des Interesses zu stehen. Angelehnt an die geschilderten Beziehungsepisoden und die Wortwahl von Herrn A. wurde der Wunsch gemeinsam folgendermaßen formuliert: „Ich möchte ein Partylöwe sein“ (WS). Die antizipierte Reaktion der anderen war: „Die anderen finden mich langweilig“ (RO) und die Reaktion des Selbst „Ich geh' erst gar nicht hin“ (RS).
Im Laufe der Therapie nahm sich Herr A. im Rahmen der Selbstexposition vor, nach einer Sportveranstaltung nicht wie üblich sofort nach Hause zu gehen, sondern sich den anderen Mitgliedern der Sportgruppe anzuschließen, die nach dem Training noch gemeinsam in eine Kneipe gingen. Für Herrn A. überraschend, suchte eine der Teilnehmerinnen Kontakt zu ihm, sie begann den Smalltalk mit Fragen nach seinem Studium. Als er in der Therapiestunde von seinen Erfahrungen berichtete, betonte er sein Bemühen um kurze und knappe Antworten – er habe seine Gesprächspartnerin nicht langweilen wollen (RO: „Die anderen finden mich langweilig“). Er sei völlig überrascht gewesen, als die Frau ihn in Reaktion auf seine „Einsilbigkeit“ spontan gefragt habe: „Sag mal, hast du keine Lust, mit mir zu reden? Du bist so kurz angebunden und guckst so grimmig.“ Von sich aus sei er auch noch nie auf die Idee gekommen, dass seine Mimik abweisend sein könnte.
In der Behandlungsstunde konnte an der Diskrepanz zwischen der tatsächlichen Reaktion des Gegenübers (Interesse, das durch seine abweisende Reaktion entmutigt wird) und der antizipierten Reaktion („Ich langweile sie“) gearbeitet werden. In der Folge konnte sich Herr A. an die Wut auf seinen älteren Bruder und dessen „partylöwenhaften“ Auftritte erinnern. So wurde es letztlich durch Bearbeitung des ZBKT anhand aktuellen Materials („Exposition“) möglich, einen Zugang zu nicht bewussten Gefühlen und projektiven Prozessen herzustellen. Das „Durcharbeiten“ der in der Selbstexposition gemachten Erfahrungen trug wesentlich zur Minderung der sozialen Phobie von Herrn A. bei.
Empirische Wirksamkeitsnachweise
Kognitive Verhaltenstherapie
Soziale Phobiekognitive VerhaltenstherapieWirksamkeitKognitive VerhaltenstherapieWirksamkeit(snachweise)soziale PhobieIn einer Metaanalyse von Mayo-Wilson et al. (2014) waren KVT deutlich effektiver als angewandte Entspannung und soziales Kompetenztraining. Innerhalb der kognitiv-behavioralen Ansätze erbrachten die Studien zur Wirksamkeit des Behandlungsansatzes von Clark und Wells die höchsten Effektstärken (Clark et al. 2003, 2006: alle ES > 2,14). Am häufigsten untersucht, jedoch weniger effektiv waren das Gruppenprogramm von Heimberg sowie alleinige Exposition. Darüber hinaus war KVT in dieser Metaanalyse der psychodynamischen Therapie wie auch der IPT überlegen.
Diese Metaanalyse repliziert auch die Ergebnisse einer früheren Metaanalyse, die eine Überlegenheit von Einzel- über Gruppentherapie bei sozialen Phobien feststellte (Aderka 2009). Eine mögliche Erklärung für die Überlegenheit der Einzelbehandlung gegenüber der Gruppenbehandlung könnte darin liegen, dass in der Einzeltherapie genauer auf Aufmerksamkeitsprozesse und individuelles Sicherheitsverhalten eingegangen werden kann und die Patienten hierdurch stärker von Exposition bzw. Verhaltensexperimenten profitieren können. Darüber hinaus zeigen die Metaanalysen, dass Gruppentrainings für soziale Kompetenzen eine deutlich geringere Wirksamkeit zeigen als die hier vorgestellten Therapieansätze und im Gegensatz zur weiten Verbreitung vor allem im stationären Bereich nicht für soziale Phobien indiziert erscheinen.
Psychodynamische Therapie
Soziale Phobiepsychodynamische PsychotherapieWirksamkeitIn einer RCT fanden Bögels et al. (2014), dass psychodynamische Psychotherapie (N = 22) bei der Behandlung von Angststörungen gleich wirksam war wie KVT (N = 27); beide verbesserten sich deutlich gegenüber der Warteliste.
In der weltweit größten RCT wurden 495 Patienten mit sozialer Phobie entweder zu KVT nach dem Ansatz von Clark und Wells (N = 209), der beschriebenen manualisierten psychodynamischen Therapie (N = 207) und einer Wartelistenbedingung (N = 79) randomisiert (Leichsenring et al. 2013), deren psychodynamischem Behandlungsarm das hier vorgestellte Behandlungsmanual zugrunde lag. Die Hauptzielkriterien waren Response und Remission hinsichtlich der Liebowitz-Soziale-Angst-Skala (LSAS), deren Einschätzung durch gegenüber der Behandlungsbedingung verblindete Bewerter ausgeführt wurde. Response wurde definiert als eine Reduzierung der sozialphobischen Symptomatik in der LSAS um mindestens 31 %, Remission (keine klinisch auffälligen Symptome) durch einen Wert in der LSAS < 30. Die Effekte wurden unmittelbar nach Therapieende sowie nach 6, 12 und 24 Monate untersucht. Beide Therapien erwiesen sich hinsichtlich Response und Remission als der Wartegruppe signifikant überlegen. Damit ist die Wirksamkeit des verwendeten psychodynamischen Therapiekonzepts nach den Kriterien der evidenzbasierten Medizin belegt.
Unmittelbar nach Therapieende erwiesen sich psychodynamische Therapie und KVT im Hinblick auf Response sowie im Hinblick auf die Reduzierung der komorbiden depressiven Symptomatik statistisch als gleich wirksam (52 vs. 60 %). Bei den Raten für Remission und bei der Reduzierung interpersoneller Probleme erreichte die KVT etwas größere Effekte, die Unterschiede waren jedoch vom Betrag her klein. So betrug z. B. die Differenz bei den Remissionsraten 10 % (Leichsenring et al. 2013).
Die Katamnesedaten erschienen erst nach Abschluss der Leitlinie Angststörungen (Bandelow et al. 2014). Im Langzeitverlauf 6, 12 und 24 Monate nach Therapieende waren die Response- und Remissionsraten stabil bzw. nahmen noch zu; nach 6 Monaten konnten keinerlei Unterschiede in der Wirksamkeit zwischen psychodynamischer Therapie und KVT mehr gefunden werden (Leichsenring et al. 2014). Die Responseraten nach 2 Jahren lagen für beide Verfahren bei 70 %, die Remissionsraten bei 40 %.

Resümee

Aus diesen Ergebnissen kann geschlossen werden, dass sowohl die KVT als auch die psychodynamische Therapie wirksame Behandlungsoptionen für die soziale Phobie sind. Die KVT erreichte in manchen Bereichen positive Veränderungen etwas schneller, im Langzeitverlauf sind jedoch beide Therapieformen gleichermaßen wirksam.

18.7.3

Generalisierte Angststörung

Kognitive Verhaltenstherapie
Ein zentrales Merkmal bei Patienten mit GADGeneralisierte Angststörungkognitive VerhaltenstherapieKognitive Verhaltenstherapiegeneralisierte Angststörung sind SorgenGeneralisierte AngststörungSorgen und Gedankenketten, die um die Erwartung einer oder mehrerer bevorstehender Katastrophen kreisen (Barlow 1988). Diese führen zu einem Aufschaukelungsprozess von Aufmerksamkeitsverlagerung auf bedrohungsrelevante Reize, Erregungsanstieg und Zunahme der ängstlichen Erwartungshaltung. Dieser Prozess, der auch bei anderen Angststörungen zu finden ist, bezieht sich bei GAD jedoch auf weniger konkret umschriebene und oftmals sehr verschiedene Situationen.
Nach Borkovec et al. (1999) sind diese Sorgen als funktional im Sinne eines Problemlöseprozesses zu verstehen, bei dem mögliche Bedrohungen vorweggenommen werden und die Suche nach einem Ausweg eingeleitet wird. Dabei wird dieser Prozess nicht bis hin zur befürchteten Katastrophe „zu Ende gedacht“, sondern an einem angsterzeugenden Punkt abgebrochen und wieder von vorn begonnen bzw. es wird zu einer neuen Sorge übergewechselt. Dabei bleiben die Sorgen auf einem relativ abstrakten Niveau: Unangenehme bildhafte Vorstellungen werden nicht zugelassen. Sorgen stellen damit eine Form der kognitiven VermeidungGeneralisierte Angststörungkognitive Vermeidung dar. dar. Diese Sorgen werden direkt oder indirekt über die Verhinderung bildhafter Vorstellungen und über das Ausmaß der physiologischen Erregung reduziert. Die Folge ist eine kurzfristige Reduktion der Angst. Da sich die emotionale Verarbeitung eines Angstreizes in einem Verstärken der physiologischen Reaktion ausdrückt, geht die Arbeitsgruppe um Borkovec davon aus, dass Sorgen die emotionale Verarbeitung von angstbesetzten Themen verhindern. Somit wird durch die Sorgen langfristig die Angst aufrechterhalten, da eine Habituation verhindert wird.
Die wichtigsten Ansatzpunkte für die kognitiv-behaviorale Behandlung der GAD bestehen in der Veränderung der Sorgen und der Reduktion des hohen Niveaus körperlicher Anspannung. Borkovecs Vorgehen verbindet den traditionelle Ansatz von Beck zur Identifikation und Modifikation katastrophisierender Grundüberzeugungen mit EntspannungstechnikenGeneralisierte AngststörungEntspannungstechniken verbunden (Borkovec und Ruscio 2001). Als Entspannungstechnik wurde die Angewandte Entspannung nach ÖstAngewandte Entspannung nach Öst (1987) angewendet. Diese geht von einer ausführlichen Version der progressiven Muskelrelaxation mit 16 Muskelgruppen aus, die zunehmend verkürzt und schließlich an Hinweisreize (z. B. das Wort „ruhig“ beim Ausatmen) gekoppelt wird. Entspannung wird dann im Sinne der systematischen Desensibilisierung zusätzlich mit der Vorstellung der Inhalte der Sorgen kombiniert.
Ein weiterer Behandlungsansatz, der spezifisch an der Auffassung von Sorgen als Vermeidungsverhalten ansetzt, wurde von Barlow et al. (1992) entwickelt. Zentrale Therapiekomponente ist die SorgenexpositionGeneralisierte AngststörungSorgenexposition: Hierbei wird der Patient dazu angeleitet, sich die Inhalte der Sorgen konkret in ihren belastenden Aspekten konsequent vorzustellen, bis eine Habituation eintritt. Der Therapeut achtet darauf, dass der Patient die Vorstellung nicht vermeidet, keine Ablenkung einsetzt oder sich entspannt, sodass eine Habituation eintreten kann. Erst anschließend werden Techniken der kognitiven UmstrukturierungGeneralisierte Angststörungkognitive Umstrukturierung eingesetzt, um sich realistischere Ausgänge einer Situation vorzustellen. Zusätzlich wird der Patient dazu motiviert, vermeidende Situationen wieder aufzusuchen (Exposition in vivoExpositionstherapiegeneralisierte Angststörung). Der Therapieansatz wurde auch in Deutschland überprüft; erste positive Ergebnisse liegen in Linden et al. (2002) und Hoyer et al. (2009) vor. Ein an dem Ansatz der Arbeitsgruppe um Barlow orientiertes Manual liegt auch in deutscher Sprache vor (Becker und Margraf 2016; Abb. 18.5).
Ausgehend von dem Konzept der Metakognitionen konzentriert sich die Therapie von Wells (Fisher und Wells 2015) auf die Identifizierung und kognitive Umstrukturierung Generalisierte Angststörungkognitive Umstrukturierungder Bewertung von Sorgen. Durch verbale Techniken des sokratischen Dialogs und mithilfe von Verhaltensexperimentegeneralisierte AngststörungVerhaltensexperimentenGeneralisierte AngststörungVerhaltensexperimente wird die Evidenz für und gegen die Überzeugungen zu Sorgen überprüft und verändert. Dabei werden auch die dysfunktionalen Strategien der Gedankenkontrolle (Gedankenunterdrückung, Ablenkung, kognitive Vermeidung) verändert. Der Therapieansatz von Wells wurde in einem Manual (Wells 1997) dargestellt (Abb. 18.6), ist jedoch noch nicht in kontrollierten Studien überprüft worden.
Psychodynamische Therapie
Psychodynamische Psychotherapiegeneralisierte AngststörungGeneralisierte Angststörungpsychodynamische PsychotherapieCrits-Christoph et al. (1995) leiteten für die Behandlung der GAD mit der supportiv-expressiven TherapieSupportiv-expressive Therapiegeneralisierte AngststörungGeneralisierte Angststörungsupportiv-expressive Therapie nach Luborsky (1995) spezifische Therapieelemente ab, die von Leichsenring und Salzer (2014b) ins Deutsche adaptiert und als Manual publiziert wurden. Aufgrund ihrer unsicheren Bindung ist für Patienten mit GAD der Aufbau einer sicheren, hilfreichen Beziehung zur Ermöglichung einer „korrigierenden emotionalen Erfahrung“ von besonderer Bedeutung. Dies bedeutet, dem Patienten einerseits Sicherheit zu geben, ihn andererseits aber nicht so binden, dass er Angst vor Verschlingung und Identitäts- oder Autonomieverlust bekommt. Maßgeblich ist vor allem auch die Bearbeitung von Rupturen in der therapeutischen Allianz, d. h. Enttäuschungen zu klären und Sicherheit wiederherzustellen.
Eine sichere Beziehung schließlich ermöglicht auch das Ausprobieren neuen Verhaltens. Der Therapeut ermutigt Patienten mit GAD konkret dazu, neues Verhalten auszuprobieren und die Vermeidung ängstigender Situationen aufzugeben. Spezifische Wirkfaktoren der SET bei GAD sind nach Leichsenring et al. (2014b): sichere Bindung, korrigierende emotionale Erfahrung und Förderung der Realitätsprüfung in Bezug auf die ängstliche Erwartung der Patienten.
Generalisierte Angststörungzentrales Beziehungskonfliktthema (ZBKT)Ein zentraler Beziehungskonflikt könnte für die GAD z. B. lauten (Leichsenring und Salzer 2014):

  • •

    Wunsch (W): „Ich wünsche mir jemanden, der mir uneingeschränkt Sicherheit gibt.“

  • •

    Reaktion der Anderen (RO): „Die anderen sind unzuverlässig.“

  • •

    Reaktion des Selbst (RS): „Ich habe immer Angst (mache mir Sorgen), dass etwas Schreckliches passiert.“

Im Sinne eines maladaptiven Beziehungszirkels führt letztlich der Wunsch nach uneingeschränkter Sicherheit zwangsläufig zu der beschriebenen Enttäuschung, und die subjektiv erlebte Unzuverlässigkeit steigert und bestätigt in der bereits beschriebenen Weise die Sorge und damit wieder die Abhängigkeit vom steuernden Objekt.

Merke

In der psychodynamischen Psychotherapie kann der Prozess des Sich-Sorgens verstanden werden als Abwehrmechanismus, der die Patienten vor Fantasien oder Gefühlen schützt, die noch bedrohlicher sind als der Inhalt ihrer Sorgen (Leichsenring et al. 2014b). Hier ist es zentral, die Patienten auf den Abwehrcharakter des Sich-Sorgens aufmerksam zu machen und diesen durchzuarbeiten.

Da es sich meist um eine chronifizierte und Ich-syntone Form der Abwehr handelt, bieten sich hier die psychodynamischen Techniken der WiderstandsanalyseGeneralisierte AngststörungWiderstandsanalyse an mit den Schritten des Konfrontierens, Klärens, Deutens. Für manche Patienten kann es hilfreich sein, das Sich-Sorgen zunächst einmal Ich-dyston zu machen, indem sich der Therapeut auf die Seite der Abwehr stellt (vgl. Leichsenring und Salzer 2014b), z. B.: „Sie machen sich so viele Gedanken darüber, dass Ihren Kindern etwas zustoßen könnte. Damit wollen Sie sie vor etwas Schlimmem bewahren. Was kann daran schlecht sein?“ Wenn die Patientin dann auf die sie beeinträchtigenden Seiten des Sich-Sorgens zu sprechen kommt (z. B. „Ich möchte auch mal an etwas anderes denken …“), hat der Therapeut einen „Fuß in der Tür“ (Therapeut: „Ach so, das Sich-Sorgen hindert Sie auch daran, sich mit anderen Dingen zu beschäftigen … Was wäre denn, wenn Sie sich nicht so viele Sorgen machen? … Könnte es nicht auch sein, dass die Sorgen Sie davor bewahren, sich mit Dingen zu beschäftigen, die Ihnen vielleicht noch mehr Angst machen? … Fällt Ihnen dazu etwas ein?“). Durch Konfrontieren und Klarifizieren gelingt es allmählich, zu dem zu kommen, was die Patienten noch mehr fürchten, d. h. zur Deutung des Abgewehrten. Dies können z. B. die eigenen aggressiven und zerstörerischen Impulse sein oder auch eigene traumatisierende Erfahrungen (alle Zitate im Fallbeispiel nach Stagnier und Leichsenring 2008).
Empirische Wirksamkeitsnachweise
Kognitive Verhaltenstherapie
Kognitive VerhaltenstherapieWirksamkeit(snachweise)generalisierte AngststörungIn den letzten Jahren ist eine zunehmende Zahl von RCTs zur psychologischen Behandlung der GAD, zumeist mit KVT, durchgeführt worden. Eine aktuelle Metaanalyse von Cuijpers et al. (2014) fand auf der Grundlage von 28 Studien einen großen Effekt (Hedges' g = 0,84) auf die Angstsymptomatik sowie auch auf die depressiven Symptome (g = 0,71). Auch wenn die Basis für Direktvergleiche gering war, so zeigte vor allem KVT sowohl kurz- als auch langfristig die höchsten Effektstärken und war darüber hinaus auch der Angewandten Entspannung signifikant überlegen.
Psychodynamische Therapie
Psychodynamische PsychotherapieWirksamkeit(snachweise)generalisierte AngststörungIn der von Leichsenring et al. (2009) durchgeführten RCT zur generalisierten Angststörung wurde die Wirksamkeit von SET über bis zu 30 Sitzungen mit KVT verglichen (eingeschlossen wurden insgesamt 57 Patienten). Für beide Behandlungsverfahren ließen sich beim 6-Monats- und 1-Jahres-Follow-up signifikante Besserungen bzgl. der primären und sekundären Zielparameter nachweisen. Für das primäre Zielkriterium (HAMA) wurden keine bedeutsamen Unterschiede zwischen den beiden Behandlungsverfahren gefunden; in Bezug auf sekundäre Messgrößen wie Sorgen oder Depressivität ergab sich hingegen eine Überlegenheit der KVT. Zusammenfassend belegt diese RCT die sehr gute Wirksamkeit der in diesem Manual dargestellten Behandlung. Darüber hinaus konnte gezeigt werden, dass die erzielten Behandlungsergebnisse dieser Kurzzeittherapie auch 1 Jahr nach Therapieende stabil sind.

18.8

Zusammenfassung und Ausblick

Traditionell liefern die Metaanalysen auf einer breiten Datenbasis hochwertige Evidenz für die Wirksamkeit der KVT bei den hier vorgestellten Angststörungen. Unter den Weiterentwicklungen der KVT zeigt insbesondere die Acceptance-and-Commitment-Therapie (ACT) vielversprechende Ergebnisse (vgl. die Metaanalyse von A-Tjak et al. 2015). Aber auch die erste Metaanalyse zur Wirksamkeit psychodynamischer Behandlungsansätze bei Angststörungen (Keefe et al. 2014) kam auf der Grundlage von 14 RCTs bei direktem Vergleich mit anderen aktiven Behandlungsansätzen zu dem Ergebnis, dass psychodynamische Therapien zum Abschluss der Behandlung und zur Katamnese gleich gut abschnitten. Zusammenfassend sind die Evidenzgrade für die verschiedenen Therapieansätze in Tab. 18.3 wiedergegeben.
AngststörungenForschungsbedarfFür die psychodynamische Therapie sind dennoch weitere Studien wünschenswert, um die bisher vorliegenden Ergebnisse abzusichern. Bislang gibt es nur wenige Anhaltspunkte für die wichtige Frage, welcher Patient von welcher Methode am meisten profitiert. Am Beispiel der Panikstörung fanden wir, dass Patienten von beiden Therapieverfahren schlechter profitierten, wenn sie Affekt implizit, d. h. über Körperwahrnehmungen oder Handlungsimpulse, repräsentierten und sich damit schwer taten, ihre Gefühle bewusst zu erleben und zu benennen. Dies könnte für einen stärker emotionsfokussierten Zugang sprechen. Die Psychotherapieforschung könnte auch klären, für welche Patienten eine kürzere Therapie ausreicht und für welche längeren Behandlungen erforderlich sind. Darüber hinaus sollten mehr Erkenntnisse über die Identifizierung von Nonrespondern und die Entwicklung von wirksamen Therapieverfahren für diese Patienten gesammelt werden.
Kosten-Nutzen-Analysen sind erforderlich, um zu prüfen, inwieweit sich die verschiedenen Therapieverfahren zur Behandlung von Angststörungen „auszahlen“. Zunehmendes wissenschaftliches und klinisches Interesse erfährt die Erforschung des TherapeutenfaktorsAngststörungenTherapeutenfaktor.
Die Ergebnisse von Therapiestudien lassen sich nur valide interpretieren, wenn eine ausreichende Manualtreue nachgewiesen ist (Ablon und Jones 2002). Dies setzt jedoch voraus, dass die Vorgehensweisen eines Behandlungsansatzes in ausreichender Form operationalisiert sind. Fortschritte auf diesem Gebiet könnten wiederum auch eine bessere Umsetzung der erforschten Behandlungsmethoden in die Praxis gewährleisten.
Darüber hinaus fehlen Erkenntnisse darüber, wie sich therapeutische Kompetenzen unabhängig von technischen Aspekten erfassen lassen und welche Aspekte des Therapeutenverhaltens zum Behandlungserfolg beitragen.
Der häufigen Komorbidität von Angsterkrankungen Rechnung tragend, werden von beiden Therapieverfahren zunehmend störungsübergreifende (sog. transdiagnostische) ManualeAngststörungentransdiagnostische Manuale konzipiert (z. B. Barlow et al. 2004; Leichsenring et al. 2014). Das Konzept zu den Wirkfaktoren der allgemeinen Psychotherapie von Grawe (Grawe et al. 1999) wäre z. B. ein geeignetes Modell, das relevante Dimensionen auch schulenübergreifend erfassen könnte.
Darüber hinaus könnte die Einbeziehung biologischer Untersuchungsmethoden wie z. B. bildgebender Verfahren hilfreich sein, um die Wirkweise der jeweiligen Psychotherapiemethode bei Angststörungen aufzuklären. Bislang wurden jedoch – bezogen auf die hier behandelten Angststörungen – vorwiegend Studien mit KVT durchgeführt (Brooks und Stein 2015). Die wenigen Daten legen nahe, dass sich die biologischen Veränderungen unter erfolgreicher verhaltenstherapeutischer Behandlung nicht von erfolgreichen psychopharmakologischen Behandlungsansätzen unterscheiden. In zukünftigen Studien sollte jedoch eine besser elaborierte psychologische Untersuchungsmethodik verwendet werden, um Therapieeffekte zu erfassen. Darüber hinaus wäre von großem Interesse, ob sich die Wirkfaktoren von psychodynamischen und verhaltenstherapeutischen Behandlungsansätzen unterscheiden.

Literaturauswahl

Abbass et al., 2014

A.A. Abbass S.J. Nowoweiski D. Bernier Review of psychodynamic psychotherapy neuroimaging studies Psychother Psychosom 83 2014 142 147

Bandelow et al., 2014

B. Bandelow T. Lichte S. Rudolf M.E. Beutel S3-Leitlinie Angststörungen 2014 Springer Berlin

Becker and Margraf, 2016

E.S. Becker J. Margraf Generalisierte Angststörungen. Ein Therapieprogramm 2016 Beltz Weinheim

Ehlers et al., 2001

A. Ehlers J. Margraf D. Chambless Fragebogen zu körperbezogenen Ängsten, Kognitionen und Vermeidung 2001 Hogrefe Göttingen

Heinrichs et al., 2009

N. Heinrichs G.W. Alpers A.L. Gerlach Evidenzbasierte Leitlinie zur Psychotherapie der Panikstörung und Agoraphobie 2009 Hogrefe Göttingen

Heinrichs et al., 2010

N. Heinrichs U. Stangier A.L. Gerlach Evidenzbasierte Leitlinie zur Psychotherapie der Sozialen Angststörung 2010 Hogrefe Göttingen

Leichsenring and Salzer, 2014b

F. Leichsenring S. Salzer Generalisierte Angststörung – Psychodynamische Therapie 2014 Hogrefe Göttingen

Leichsenring et al., 2015

F. Leichsenring M.E. Beutel S. Salzer Psychodynamische Therapie der Sozialen Phobie – Ein Behandlungsmanual auf der Grundlage der Supportiv-expressiven Therapie Luborskys 2015 Hogrefe Göttingen

Stangier et al., 2016

U. Stangier D. Clark D. Ginzburg A. Ehlers Soziale Phobie. Fortschritte der Psychotherapie 2016 Hogrefe Göttingen

Subic-Wrana et al., 2012

C. Subic-Wrana B. Milrod M.E. Beutel PFPP – Panikfokussierte Psychodynamische Psychotherapie der Panikstörung. Praxis der Psychodynamischen Psychotherapie 2012 Hogrefe Göttingen

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