© 2022 by Elsevier GmbH
Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.
Willkommen
Mehr InformationenB978-3-437-23731-7.00018-1
10.1016/B978-3-437-23731-7.00018-1
978-3-437-23731-7
Elsevier GmbH
Schema einer Verhaltensanalyse (links) und eines kognitiven Erklärungsmodells (rechts) Angststörungenkognitives ErklärungsmodellAngststörungenPlananalyse

Psychophysiologisches Modell der PanikstörungPanikstörungenpsychophysiologisches Modell
nach Clark (1986)

Individuelles Erklärungsmodell der Patientin (Fallbeispiel)

Kognitives Modell der generalisierten AngststörungGeneralisierte Angststörungkognitive Modelle
nach Becker und Margraf (2002: 82)

Kognitives Modell der generalisierten Angststörung Generalisierte Angststörungkognitive Modelle
nach Wells (1997)

Fragebögen und Fremdbeurteilungsskalen zur Beurteilung von AngststörungenAngststörungenFremdbeurteilungsskalenAngststörungenFragebögenGeneralisierte AngststörungFragebögenSoziale PhobieFragebögenAgoraphobieFragebögen
Panikstörung und Agoraphobie | |
Selbstbeurteilung | AKV (Fragebogen zu körperbezogenen Ängsten, Kognitionen und Vermeidung; Ehlers et al. 2001) |
Soziale Phobie | |
Selbstbeurteilung | Soziale Phobie-Inventar (SPIN; von Consbruch et al. 2016) |
Fremdbeurteilung | Liebowitz-Soziale-Angst-Skala (LSAS; von Consbruch et al. 2016) |
Generalisierte Angststörung | |
Selbstbeurteilung | Penn State Worry Questionnaire (Worry Q, Stöber 1995) |
Fremdbeurteilung | Hamilton Anxiety Rating Scale (HAMA, Hamilton 1959) |
Beispiel für ein Verhaltensexperiment-ProtokollVerhaltensexperimenteProtokoll
Selbsteinschätzung nach Rollenspiel | Fremdeinschätzung durch Rollenspielpartner | Selbsteinschätzung nach Videofeedback | |
Selbstaufmerksamkeit (0–10) | 5 | ||
Sicherheitsverhalten (sich vorher ausdenken, was sie sagt) | 2 | ||
Anspannung (0–10) | 7 | 3 | 5 |
„Merkwürdig aussehen“ (0–10) | 9 | 1 | 4 |
Kopfrucken | 4 | 0 | 0 |
Bemerkung: Die Pat. wurde instruiert, mit einem unbekannten Rollenspielpartner ein Gespräch über die eigene Person (berufliche Ziele) zu beginnen. Hierbei sollte sie die Aufmerksamkeit ganz auf die Gesprächsinhalte richten (Reduktion der Selbstaufmerksamkeit) und sich nicht vorher überlegen, welche Themen einen guten Eindruck machen könnten. Der Rollenspielpartner (Ambulanzsekretärin) war die genaue Problematik der Pat. nicht bekannt. Beide gaben unmittelbar nach dem Rollenspiel zu den Aspekten ihre Beurteilung ab. Das Rollenspiel wurde auf Video aufgenommen. Die Pat. gab in der nächsten Sitzung nach dem Videofeedback eine erneute Selbsteinschätzung der Aspekte ab.
Übersicht über die Wirksamkeitsnachweise (Evidenzgrade) verschiedener PsychotherapieansätzenPsychotherapieWirksamkeit(snachweise)Angststörungen bei Panikstörung/Agoraphobie, sozialer Phobie und generalisierter AngststörungAcceptance-and-Commitment-Therapie (ACT)AngststörungenAngststörungenAcceptance-and-Commitment-TherapieKognitive VerhaltenstherapieWirksamkeit(snachweise)PanikstörungenKognitive VerhaltenstherapieWirksamkeit(snachweise)AgoraphobieKognitive VerhaltenstherapieWirksamkeit(snachweise)soziale PhobieKognitive VerhaltenstherapieWirksamkeit(snachweise)generalisierte AngststörungPsychodynamische PsychotherapieWirksamkeit(snachweise)PanikstörungenPsychodynamische PsychotherapieWirksamkeit(snachweise)generalisierte AngststörungPsychodynamische PsychotherapieWirksamkeit(snachweise)Agoraphobie
Störung | Therapieansätze | Evidenzgrad | Outcome | Beurteilung |
Panikstörung und Agoraphobie | KVT | Ia | Reduktion von Paniksymptomatik | Wirksam |
ACT | IIa | Möglicherweise wirksam | ||
PDT | IIa | Möglicherweise wirksam | ||
Soziale Angststörung | KVT | Ia | Reduktion von sozialer Angstsymptomatik | Wirksam |
ACT | IIa | Möglicherweise wirksam | ||
PDT | Ib | Möglicherweise wirksam | ||
Generalisierte Angststörung | KVT | Ia | Reduktion von Angstsymptomatik | Wirksam |
ACT | IIa | Möglicherweise wirksam | ||
PDT | IIa | Möglicherweise wirksam |
ACT = Acceptance-and-Commitment-Therapie; KVT = kognitive Verhaltenstherapie; PDT = psychodynamische Therapie
Exploration von Angststörungen in der kognitiven Verhaltenstherapie
Kürzlich zurückliegende Episode von Angst: Angststörungenkognitive VerhaltenstherapieExploration
-
•
Wann haben Sie zuletzt diese Angst erlebt?
-
•
Wann gab es zuletzt eine Situation, in der Sie Symptome von Anspannung/Angst erlebt haben?
Negative Gedanken:
-
•
Welche Befürchtung hatten Sie?
-
•
Was ist das Schlimmste, was Ihrer Erwartung nach passieren könnte?
Angstsymptome:
-
•
Als Sie befürchteten, dass … (befürchtetes Ereignis/Symptom) eintreten könnte, was haben Sie in Ihrem Körper bemerkt?
Sicherheitsverhalten:
-
•
Als Sie befürchteten, dass … eintreten würde, haben Sie etwas getan, um das zu verhindern?
-
•
Was unternehmen Sie, um Ihre Symptome unter Kontrolle zu halten?
Vermeidungsverhalten:
-
•
Welche Situationen sind Ihnen unangenehm? Vermeiden Sie diese Situationen?
-
•
In welchen Bereichen Ihres Lebens fühlen Sie sich durch die Angst beeinträchtigt?
Exploration von Aufmerksamkeit, Vorstellungen, Erinnerungen:
-
•
Als Sie befürchteten, dass … passieren würde, was geschah da mit Ihrer Aufmerksamkeit?
-
•
Haben Sie sich auf sich selbst konzentriert?
-
•
Hatten Sie bildhafte Vorstellungen davon, was passieren würde?
-
•
Kamen Ihnen Erinnerungen in den Sinn?
Beziehungsepisodeninterview: Instruktionen
AngststörungenBeziehungsepisodeninterviewBeziehungsepisodeninterview„Bitte erzählen Sie mir Begebenheiten aus Ihrem Leben, in denen Sie mit einer anderen Person zu tun hatten. Jede Ihrer Erzählungen sollte eine konkrete Situation behandeln, die für Sie im Positiven wie im Negativen von Bedeutung gewesen ist. (…) Bei jeder Begebenheit sagen Sie bitte, wann und mit wem sie sich ereignete, was Sie sich von der anderen Person gewünscht haben, was die andere Person sagte oder tat, und was Sie selbst sagten oder taten.“
Hyperventilationstest
Angststörungen Hyperventilationstest Hyperventilationstest
-
1.
Exploration der Symptome
-
2.
Einführung: diagnostische Maßnahme
-
3.
Durchführung:
-
–
Aufrecht sitzen
-
–
2 Minuten tiefe Brustatmung (1 Atemzug pro Sekunde); bei zu starker Angst vorzeitige Beendigung
-
–
1 Minute Symptome wahrnehmen („nach innen horchen“)
-
–
Normalisierung der Atmung (Instruktion: ca. 5 Sekunden pro Atemzug)
-
-
4.
Auswertung: Erfassung der Symptome
-
5.
Diskussion: Ähnlichkeiten und Unterschiede
Vorgehen in einer Kurzzeittherapie der Panikstörung
-
1.
Behandlung der akuten Panik: (etwa Sitzung 1–8) Panikstörungenpsychodynamische Kurzzeittherapie
-
a.
aktive Exploration der mit Paniksymptomen verbundenen Gedanken und Gefühle
-
b.
Herausarbeiten der Kernkonflikte
-
-
2.
Behandlung der Panikvulnerabilität (Sitzung 9–16)
-
a.
Bearbeitung von Beziehungskonflikten in der Übertragung
-
-
3.
Beendigung der Behandlung: (Sitzung 17–25)
-
a.
Aktivierung der typischen Trennungsprobleme in der Beziehung zum Therapeuten
-
b.
Durcharbeiten von damit verbundenem Ärger und Angst
-
Angststörungen
Kernaussagen
-
•
Das psychodynamische Störungsmodell begreift die AngstentstehungPsychotherapieAngststörungen im Sinne der Konfliktpathologie, die sich vor dem Hintergrund einer unsicheren Bindung um Abhängigkeit und Autonomie zentriert. Symptomintensität und -bewältigung werden mit spezifischen Merkmalen der Persönlichkeitsstruktur in Zusammenhang gebracht. Aus traditioneller verhaltenstherapeutischer Sicht geht es um Mechanismen der klassischen und operanten KonditionierungKonditionierung, wobei neben einer einmaligen Assoziation mit einem aversiven Stimulus dispositionelle und biografische Faktoren sowie situative Kontextvariablen von Bedeutung sind. Kognitive Modelle stellen unrealistische Bewertungen von Bedrohungsreizen in den Mittelpunkt, die als kognitive Schemata wirksam werden, verbunden mit einer verstärkten Aufmerksamkeit für aversive Reize und maladaptivem Sicherheitsverhalten.
-
•
Grundprinzip der kognitiv-verhaltenstherapeutischen Behandlung bei Angststörungen ist die Verhaltens- und Problemanalyse mit Erarbeitung eines individuellen Störungsmodells. Hieran schließt sich eine Kombination von Exposition und kognitiver Umstrukturierung an. Dabei werden entweder traditionelle Ansätze der Exposition mit dem Ziel der Habituation oder Verhaltensexperimente zur Überprüfung Angst auslösender Überzeugungen eingesetzt. Zusätzlich kommen Verfahren der kognitiven Umstrukturierung zur Anwendung.
-
•
Psychodynamische Kurz- und Langzeittherapien bei Angststörungen kombinieren konfliktaufdeckende („deutende“) und „stützende“ Behandlungstechniken unter Nutzung von Übertragungsprozessen, wodurch Patienten mit unterschiedlichem Strukturniveau erfolgreich behandelt werden können.
-
•
Für die einzelnen Angststörungen liegen störungsspezifische Interventionen bei beiden Therapieschulen vor.
-
•
Bei der Panikstörung ohne Agoraphobie hat sich vor allem die kognitive Therapie nach Clark bewährt, die Verhaltensexperimente einsetzt, um angstbezogene Überzeugungen und Fehlinterpretationen von Körperreaktionen zu testen und nachfolgend zu korrigieren. Bei der Panikstörung mit Agoraphobie ist auch die kognitive Verhaltenstherapie (KVT) nach Barlow wirksam, die auf interozeptive Exposition abzielt. Wirksamkeitsnachweise liegen für die manualgeleitete panikfokussierte psychodynamische Psychotherapie vor, die über die Klärung der bewussten und unbewussten Bedeutung der Paniksymptome zentrale, unbewusste zwischenmenschliche Konflikte um Separation und Autonomie auch am Beispiel der therapeutischen Beziehung bearbeitet.
-
•
Bei der kognitiven Behandlung sozialer Phobien werden vor der Durchführung von Verhaltensexperimenten Interventionen durchgeführt, die auf Veränderung der fehlerhaften Informationsverarbeitung abzielen. Dieser Ansatz ist im Einzelsetting herkömmlichen kognitiv-behavioralen Gruppentherapien und sozialem Kompetenztraining überlegen. Die manualisierte supportiv-expressive Therapie der sozialen Phobie identifiziert und bearbeitet maladaptive Beziehungsmuster und hat sich in einer aktuellen randomisierten klinischen Studie als längerfristig vergleichbar effektiv erwiesen wie KVT.
-
•
Bei der generalisierten Angststörung haben sich Techniken der Veränderung der Sorgen und die Reduktion körperlicher Anspannung unter Einsatz der Sorgenexposition mit anschließender kognitiver Umstrukturierung in kontrollierten Studien als wirksam erwiesen. In psychodynamischen Therapien wird die Symptomatik vor dem Hintergrund des Konzepts des zentralen Beziehungskonfliktthemas – angelehnt an die supportiv-expressive Therapie von Luborsky – bearbeitet; hierzu liegen erste Evidenzdaten vor.
18.1
Einleitung
18.2
Diagnose und Symptomatik
18.2.1
Panikstörung und Agoraphobie
Merke
Eine PanikstörungPanikstörungenDiagnose sollte darüber hinaus nur diagnostiziert werden, wenn mehrere Panikattacken innerhalb von 1 Monat auftreten und dazwischen angstfreie Zeiträume liegen. Zudem sollten die auslösenden Situationen nicht mit objektiver Gefahr verbunden und nicht bekannt oder vorhersagbar sein.
18.2.2
Soziale Phobie
Fallbeispiel 1
Soziale PhobieFallbeispielEine 35-jährige ledige Büroangestellte befürchtete, Grimassen zu ziehen oder ruckartige Bewegungen mit dem Kopf zu machen. Sowohl bei privaten Kontakten als auch am Arbeitsplatz löste die Anwesenheit anderer den Gedanken aus: „Ich werde mit dem Kopf ruckartige Bewegungen machen. Andere werden denken, ich habe eine neurologische Krankheit oder bin verrückt, und mich ablehnen.“ Soweit sie konnte, vermied sie Kontaktsituationen und lebte sozial isoliert; lediglich zu einem Bruder hatte sie regelmäßigen Kontakt. Die Ängste traten erstmals auf, nachdem sie als Jugendliche in einer Disco Drogen zu sich genommen und dann, als jemand sie plötzlich von der Seite ansprach, den Kopf „ruckartig“ gedreht hatte. Sie schämte sich und verließ sofort fluchtartig die Disco; auf spätere Nachfragen erklärte sie, ihr sei es wegen der Drogen nicht gut gegangen. Seitdem wuchsen die Ängste stetig an und überschatteten ihr Leben. Die Pat. stammte aus einer Aussiedlerfamilie mit fünf Kindern, die aufgrund sprachlicher und kultureller Unterschiede sehr isoliert war. Sie hatte noch niemals einen Partner gehabt und litt unter regelmäßigen depressiven Verstimmungen, ohne aber bislang professionelle Hilfe gesucht zu haben.
18.2.3
Generalisierte Angststörung
Merke
Die große Bedeutung interpersoneller Probleme zeigt sich auch in der hohen Komorbidität zwischen GAD und sozialer Phobie sowie in gehäuft unsicheren Bindungen.
18.3
Epidemiologie
18.3.1
Panikstörung und Agoraphobie
Merke
Angesichts des oftmals chronischen Verlaufs wird die Panikstörung daher auch als Risikofaktor für die Entwicklung weiterer gravierender Störungen angesehen.
18.3.2
Soziale Phobie
Merke
Das Suizidrisiko ist bei Patienten mit sozialer Phobie höher als bei Patienten ohne soziale Phobie oder bei Patienten mit Panikstörung (Keller 2003). Das psychosoziale Funktionsniveau und die Lebensqualität sind deutlich stärker beeinträchtigt als generell angenommen.
Merke
So wird geschätzt, dass eine frühe Behandlung der sozialen Phobie 17–26 % der Substanzabhängigkeiten verhindern könnte (Kessler 2003).
18.3.3
Generalisierte Angststörung
18.4
Störungsmodelle
18.4.1
Psychoanalytische Konzepte
Angst und Angststörungen
-
•
Freud sah in „der Angst das Grundphänomen und Hauptproblem der Neurose“ (1926). Die sog. „Signalangst“Signalangst markiert im Unterschied zur traumatischen Angstüberflutung (bei realer Bedrohung) einen inneren Konflikt, der trotz Abwehranstrengung nicht gelöst werden konnte. Freud postulierte, dass die neurotischen Symptome (z. B. eine Phobie) erzeugt werden, um von der inneren Gefahr (= Konfliktdruck) abzulenken, indem es den Konflikt unkenntlich macht (z. B. Paniksymptom) bzw. durch Vermeidung den inneren Konflikt deaktiviert. So könnte eine Somatisierung, die bevorzugt am Arbeitsplatz auftritt, durch die vom Arzt attestierte Arbeitsunfähigkeit der Vermeidung eines Rivalitätskonflikts mit Kollegen dienen.
-
•
Die Entwicklung der Ich-Psychologie ermöglichte die differenzierte Beschreibung von Ich-Strukturen und -Funktionen wie Selbst- und Objektdifferenzierung, Impuls- und Affektregulation etc. (vgl. OPD, Arbeitskreis OPD 2006). Das klinisch zu beobachtende Kontinuum von diffusen Angstinhalten und -äußerungen zu zunehmend gerichteten Ängsten kann so mit dem Reife- und Entwicklungsgrad der Ich-Struktur in Zusammenhang gebracht werden.
-
•
AngststörungenBindungstheorieDie BindungstheorieBindungstheorieAngststörungen nach Bowlby (1975) sieht Bindung als Grundbedürfnis an. Die Nähe zur Bindungsfigur ist Garant für Schutz und Sicherheit. Entsprechend kommt es bei bindungsbezogenen Gefahren (z. B. Trennungswunsch oder reale Trennung) zur Angstentwicklung, die dazu motiviert, die Nähe zur Bindungsfigur wiederherzustellen. Werden von Anbeginn der Entwicklung mit den primären Bezugspersonen verunsichernde oder gar massiv angstauslösende Erfahrungen gemacht, verfestigen diese sich zu einem verinnerlichten Modell unsicher-ängstlicher oder unsicher-vermeidender Bindung, welche die Angstentwicklung in akuten Bindungskrisen begünstigen.
Panikstörung
Generalisierte Angststörung
Soziale Phobie
-
•
Die Triebpsychologie hebt die Bedeutung von Aggression (Wunsch, den nach Aufmerksamkeit strebenden Rivalen zu vertreiben) und der sich daraus ableitenden Schuldgefühle hervor; überdies können bei einer Teilgruppe der Patienten (ErythrophobieErythrophobie) sexuelle Triebkonflikte eine Rolle spielen.
-
•
Ich-psychologische Autoren befassen sich vor allem mit strukturell vulnerablen Sozialphobikern und betonen dementsprechend die Defizite in der Affektwahrnehmung und -steuerung sowie die unzureichende Differenzierung zwischen Selbst- und Objektrepräsentanzen.
-
•
Aus selbstpsychologischer Sicht stehen das Fehlen an anerkennenden Introjekten (Internalisierung positiver Spiegelung durch primäre Bezugspersonen) und das daraus resultierende gestörte Selbstkonzept im Mittelpunkt der Betrachtungen, wobei besonders dem Affekt der Scham als entscheidende verhaltensmotivierende Variable enorme Bedeutung zukommt.
-
•
Die objektbeziehungspsychologische Perspektive begreift soziale Angst als Ergebnis der Internalisierung früher negativer Beziehungserfahrungen (Beschämung, Zurückweisung und Entwertung).
-
•
Aus bindungstheoretischer Sicht fehlt Sozialphobikern eine „sichere“ Basis für die angstfreie Erkundung sozialer Situationen.
18.4.2
Konditionierungstheorien und „Preparedness“
18.4.3
Neurobiologische Modelle
18.4.4
Kognitive Theorie
-
1.
einer selektiven Aufmerksamkeit für bedrohungsrelevante Stimuli,
-
2.
einem erhöhten physiologischen Erregungsniveau und
-
3.
kognitiven und verhaltensbezogenen protektiven Strategien, die der vermeintlichen Bedrohung entgegenwirken sollen (sog. SicherheitsverhaltenSicherheitsverhalten).
Merke
Von zentraler Bedeutung für die Ätiologie ist jedoch eine positive Rückkopplung zwischen Bewertung, Angst und körperlichen Empfindungen, welche die rasche Entwicklung einer intensiven Angstattacke erklärt.
-
1.
eine extrem hohe Selbstaufmerksamkeit sowie eine selektiv negative Aufmerksamkeit für sozial bedrohliche Reize,
-
2.
Sicherheitsverhalten und
-
3.
bildhafte Vorstellungen des Selbst aus der Beobachterperspektive, die auf aversive frühere Erfahrungen des Patienten zurückgehen und seine negativen Grundüberzeugungen trotz positiver Erfahrungen stabilisieren (Clark und Wells 1995).
18.5
Störungsbezogene Diagnostik
18.6
Grundprinzipien der Behandlung von Angststörungen
18.6.1
Verhaltensanalyse, Fallkonzeption und Beziehungsgestaltung
18.6.2
Psychodynamische Diagnostik
-
•
Wunsch (W): „Ich will immer stark sein und keinerlei Fehler machen.“
-
•
Reaktion der Anderen (RO): „Wenn ich auch nur den kleinsten Fehler mache, „drehen die anderen mir sofort einen Strick draus und nutzen meine Schwäche aus.“
-
•
Reaktion des Selbst (RS): „Weil ich so beschämt bin, mache ich mich klein und halte mich zurück.“
18.6.3
Interventionstechniken
Kognitive Verhaltenstherapie
Merke
Durch Auslösung der Angstreaktion und Unterlassung von Flucht oder von Vermeidung kommt es zu einem Abfall der Angsterregung, der bei wiederholter Exposition eine Löschung der Angstreaktion zur Folge hat.
Merke
Das Vorgehen im Verhaltensexperiment umfasst folgende Schritte:
-
•
Befürchtungen eindeutig und operational definieren und in ein Protokoll eintragen
-
•
Kritische Situation (mit Therapeut oder allein) aufsuchen
-
•
Überprüfung der Befürchtung (z. B. kritisches Verhalten durchführen, Reaktionen anderer beobachten)
-
•
Ergebnis unmittelbar nach dem Verlassen der Situation in das Protokoll eintragen
-
•
Auswertung des Ergebnisses in der Therapiesitzung
Merke
Zu berücksichtigen ist, dass die kognitiv-behaviorale Behandlung von Angststörungen nicht, wie die Darstellung in Lehrbüchern häufig suggeriert, durch den Einsatz von spezifischen Techniken definiert wird. Vielmehr sollten Interventionen immer aus einer individuellen kognitiv-verhaltenstherapeutischen Fallkonzeption abgeleitet und an die Therapieziele angepasst werden (Kap. 18.6.1).
Psychodynamische Therapie
Merke
Kernmerkmale der Behandlung sind daher der Fokus auf Emotionen und Gefühlsausdruck, Exploration von Abwehr und Widerstand, Identifikation überdauernder Beziehungs- und Erlebensmuster, Betonung vergangener Erfahrungen, Fokus auf interpersonale Beziehungen und die therapeutische Beziehung sowie Exploration von Wünschen, Träumen und Fantasien (Hilsenroth 2007).
-
•
für die Panikstörung/Agoraphobie (Milrod et al. 1997; Subic-Wrana et al. 2012)
-
•
für die soziale Phobie (Leichsenring et al. 2015)
-
•
für die generalisierte Angststörung (Leichsenring et al. 2014)
18.7
Störungsspezifische Behandlung von Angststörungen
18.7.1
Panikstörung und Agoraphobie
Kognitive Verhaltenstherapie
-
•
Bei der massierten KonfrontationKonfrontation(sverfahren)massierte (Flooding)Massierte Konfrontation (FloodingFlooding) wird der Patient motiviert, zunächst die am stärksten angstauslösende Situation und erst anschließend die weniger stark angstauslösenden Situationen aufzusuchen und zu bewältigen.
-
•
In der graduierten KonfrontationKonfrontation(sverfahren)graduierte wird bei einer geringeren Angstintensität begonnen und diese dann zunehmend gesteigert.
-
•
Darüber hinaus wird zwischen verteilter KonfrontationKonfrontation(sverfahren)verteilte (z. B. wöchentliche Termine) und IntensivkonfrontationIntensivkonfrontation (mehrere Stunden am Tag, an aufeinander folgenden Tagen) unterschieden.
Manualgeleitete psychodynamische Therapie
Psychodynamisches Modell der Panikstörung (nach Milrod et al. 1997) Panikstörungenpsychodynamisches Modell

Empirische Wirksamkeitsnachweise
Kognitive Verhaltenstherapie
Psychodynamische Therapie
18.7.2
Soziale Phobie
Kognitive Verhaltenstherapie
Merke
Ein besonders wichtiger Bestandteil der Therapie besteht in der Veränderung eines negativen Selbstbildes, das im Sinne von dysfunktionalen Grundüberzeugungen durch Verhaltensexperimente und verbale Methoden hinterfragt wird.
Verhaltenstherapeutische Behandlung (Fallbeispiel)
Fallbeispiel 1 (Forts.)
Verhaltenstherapiesoziale PhobieDie Pat.Soziale PhobieVerhaltentherapie (Kap. 18.2.2) nahm jeden Tag vor Beginn der Arbeit regelmäßig Tabletten (Tavor) zur Entspannung, die sie sich „irgendwie“ beschaffte. Vor besonders schwierigen Situationen (z. B. Versammlung mit Kolleginnen) trank sie zusätzlich Alkohol; hierzu hatte sie immer mindestens einen „Flachmann“ bereit. In den kritischen Situationen versuchte sie, durch Anspannung der Muskulatur in Gesicht und Nacken und einer starren Körperhaltung das Rucken zu verhindern. Sie sprach (auch ohne Einfluss von Alkohol und Tabletten) sehr langsam und vermied es, durch Blickkontakt die Aufmerksamkeit anderer auf sich zu ziehen. Bereits vor solchen Situationen konzentrierte sie sich völlig auf lebhafte Vorstellungen, wie sie vor anderen den Kopf ruckartig dreht, „wie eine Epileptikerin“.
Nach Ableitung eines individuellen Erklärungsmodells (Abb. 18.3) der sozialen Phobie wurden zunächst Verhaltensexperimente durchgeführt, in denen die Patientin herausfinden sollte, ob ihr die hohe Selbstaufmerksamkeit und das Sicherheitsverhalten hilfreich sind.
Zu diesem Zweck sollte sie vor den Therapiesitzungen keinen Alkohol und keine Tabletten zu sich nehmen. Zunächst wurde gemeinsam mit dem Therapeuten in Rollenspielen damit experimentiert, wie sich das Verstärken (auf Muskelspannung achten und die Muskeln fest anspannen) bzw. Unterlassen von Sicherheitsverhaltensweisen und Selbstaufmerksamkeit (sich auf den eigenen Bericht und Fragen des Gesprächspartners zu konzentrieren) auf die Angst auswirkten. Hierzu wurde eine Situation simuliert, in der die Patientin eine Unterhaltung über ihre beruflichen Vorstellungen führen sollte. Sie erlebte durch die Reduktion der Selbstaufmerksamkeit eine deutliche Angstreduktion. Im nächsten Verhaltensexperiment wurde ein Rollenspielpartner eingesetzt und das Rollenspiel auf Video aufgenommen. Anschließend bewertete sie ihre Angst, die Zuckungen und wie „merkwürdig“ sie wirken würde (Tab. 18.2).
Fallbeispiel 1 (Forts.)
Zur Vorbereitung auf die In-vivo-Verhaltensexperimente wurde eine AngsthierarchieAngsthierarchie aufgestellt. Als Einstieg in die Exposition wurde die Aufgabe gewählt, in dem kleinen Café einen Kaffee zu bestellen, sich an einen Tisch in der Mitte zu setzen und die hereinkommenden Personen zu beobachten (Außenorientierung der Aufmerksamkeit). Die Patientin stand die Übungen zunächst nur unter großer Anspannung durch und konnte ihre hohe Selbstaufmerksamkeit kaum senken. Erst nach gezielten Aufmerksamkeitsübungen gelang es ihr, den Aufenthalt auszudehnen und festzustellen, dass andere Personen ihr kaum Beachtung schenkten. Im weiteren Verlauf wurde vereinbart, dass sie in einem Café absichtlich einmal eine Tasse umstößt, um die Aufmerksamkeit auf sich zu ziehen. Weiterhin zeigte in dem Café zunächst der Therapeut, dann die Patientin selbst absichtlich ein mehrmaliges Kopfrucken. Zu ihrer Verwunderung nahmen die anwesenden Personen in keiner der Situationen Notiz von ihr. Dabei erwies sich die schriftliche Festlegung der Erwartungen als große Hilfe, da sie im Anschluss an die Situationen dazu tendierte, andere Erklärungen zu suchen oder ihre Erwartungen abzuschwächen.
In der weiteren Therapie wurde mithilfe eines PositivtagebuchsSoziale PhobiePositivtagebuch und anderer Techniken (s. Stangier et al. 2016) ihr negatives SelbstbildNegatives Selbstbildsoziale Phobie bearbeitet. Als Grundüberzeugung formulierte sie: „Ich bin eine Außenseiterin; andere halten mich für psychisch krank.“ Mit der Methode der biografischen Überprüfung wurde einerseits deutlich, dass sie aufgrund ihrer Herkunft schon frühzeitig und unverschuldet in soziale Isolation geriet, andererseits jedoch soziale Kontakte bis zum aktuellen Zeitpunkt konsequent vermied. In kleinen Schritten lernte sie, auf die Versuche anderer zur Kontaktaufnahme positiv zu reagieren. Die wichtigste Hilfe stellten Verhaltensexperimente dar, in denen sie ihre negativen Erwartungen hinsichtlich der Ablehnung anderer überprüfen und widerlegen konnte. Trotz bleibender Selbstunsicherheit gelang es der Patientin, ihre Isolation zu überwinden und schließlich einen engeren Kontakt zu einer Freundin aufzubauen, der ihr Selbstbewusstsein stärkte.
Psychodynamische Therapie
-
•
Vereinbarung eines bestimmten Behandlungsrahmens mit regelmäßigen Sitzungen
-
•
Vereinbarung von Zielen (z. B. Symptome reduzieren, Konflikt verstehen)
-
•
Aufbau einer hilfreichen Beziehung mit den beiden Dimensionen Unterstützung und Akzeptanz des Patienten durch den Therapeuten (Dimension 1) und Aufbau eines „Wir-Bündnisses“ (Dimension 2). Beispiel für eine Dimension-1-Intervention bei Behandlungen der sozialen Phobie sind Äußerungen des Therapeuten, welche die Schwierigkeit, die soziale Vermeidung aufzugeben, anerkennen; Beispiele für Dimension-2-Interventionen sind Formulierungen, die das Gemeinsame der therapeutischen Arbeit betonen (z. B. „Wie wir in den letzten Sitzungen herausgefunden haben …“) oder die Anerkennung der wachsenden Fähigkeit des Patienten, an seinen Problemen in derselben Weise zu arbeiten, wie es der Therapeut tut (z. B. „Diesmal haben Sie selbst herausgefunden, warum Ihnen andere so viel Angst machen. Sie haben es auf dieselbe Weise herausgefunden, wie wir es hier tun.“).
-
•
Sie bietet eine „sichere Basis“ (Bowlby 1975), die zu Explorationsverhalten und damit Selbstexposition ermutigt.
-
•
Die akzeptierende Haltung korrigiert die Erfahrung, in wichtigen Beziehungen beschämt worden zu sein.
-
•
Sie kann durch beginnende Internalisierung eines haltgebenden und wertschätzenden Objekts zur Verbesserung von Selbstwertregulierung und Impulssteuerung beitragen.
-
•
Fokussierung auf die Scham als Leitaffekt
-
•
Konfrontation mit überhöhten Selbstanforderungen
-
•
Berücksichtigung der sozialen Einschränkungen des Patienten mit sozialer Phobie
-
•
Beachtung der Gegenübertragung, um eine respektvolle Haltung des Therapeuten gegenüber dem Patienten zu sichern
-
•
Exploration und Problematisierung von Suchtmitteln und Medikamenten zur Angstdämpfung
-
•
Weitere Interventionen sind sog. PräskriptionenSupportiv-expressive TherapiePräskriptionen, die Patienten „verordnen“ sich, sich nicht ständig selbst abzuwerten, und das sog. Supportiv-expressive TherapieBühnenparadigmaBühnenparadigma, das den Patient aufgefordert, seine Erfahrungen wir eine Szene auf einer Bühne zu beschreiben und damit Distanz zu seinem selbstkritischen Erleben herzustellen. Die Arbeit an maladaptiver Wahrnehmung und Verhalten in Beziehungen, so wie sie von Luborsky (1995) in der Arbeit mit dem ZBKT operationalisiert worden ist, wird mit der Selbstexposition gegenüber gefürchteten sozialen Situationen im mittleren Teil der als Kurzzeittherapie konzipierten Behandlung kombiniert.
-
•
Im Rahmen der bis zu fünf probatorischen Sitzungen erfolgt das BeziehungsepisodeninterviewSoziale PhobieBeziehungsepisodeninterviewBeziehungsepisodeninterview, das die Grundlage für die Formulierung des ZBKT bildet. Das anschließende Paktgespräch dient der Information des Patienten über Erkrankung und die verschieden Phasen der SET, der Besprechung und schriftlichen Formulierung des ZBKT („persönliche Angstformel“) und der Formulierung von Zielen. Die Notwendigkeit, sich während der Behandlung sozialen Situationen auszusetzen, um anschließend im Gespräch mit dem Therapeuten die Hintergründe der sozialen Angst besser untersuchen zu können, wird besonders betont.
-
•
In der Anfangsphase (Sitzung 1–8) besteht die Aufgabe des Therapeuten in der Etablierung einer guten therapeutischen Allianz durch supportive Interventionen. Der Patient wählt das Thema aus, und der Therapeut ermutigt, über Beziehungen zu anderen zu sprechen. Es erfolgt die Identifikation des ZBKT in den berichteten Erfahrungen mit anderen und die Verknüpfung der Symptome mit dem ZBKT.
-
•
In der mittleren Phase (Sitzung 9–16) wird die Frequenz auf 2 Sitzungen pro Woche erhöht. Es erfolgt die Verfeinerung des ZBKT unter Bezugnahme auf verschiedene interpersonelle Beziehungen. Patienten werden in die Selbstexposition (selbstgesteuerte Konfrontation mit angstbesetzten sozialen Situationen) eingeführt. Eine Bilanzierung hinsichtlich der Ziele sollte zwischen Sitzung 13 und 15 erfolgen.
-
•
In der Abschlussphase (Sitzung 17–22) wird das Therapieende thematisiert. Oft kehren die Symptome zurück. Hier erfolgen die Deutung der Symptome und die Bezugnahme auf das ZBKT. Wie in der Abschlussphase werden die Patienten ermutigt, die erlernten Reflexionsmöglichkeiten auch außerhalb und nach der Behandlung selbstständig anzuwenden.
-
•
Die letzten Sitzungen erfolgen als Boostersitzungen (Sitzung 23–25) in 14-tägigem Abstand. Veränderungen im Hinblick auf die soziale Phobie werden supervidiert und unterstützt, Rückfälle als Reaktion auf den Verlust des Therapeuten gedeutet.
Fallbeispiel 2
Arbeit mit dem ZBKT in der Behandlung der sozialen Phobie
Empirische Wirksamkeitsnachweise
Kognitive Verhaltenstherapie
Psychodynamische Therapie
Resümee
Aus diesen Ergebnissen kann geschlossen werden, dass sowohl die KVT als auch die psychodynamische Therapie wirksame Behandlungsoptionen für die soziale Phobie sind. Die KVT erreichte in manchen Bereichen positive Veränderungen etwas schneller, im Langzeitverlauf sind jedoch beide Therapieformen gleichermaßen wirksam.
18.7.3
Generalisierte Angststörung
Kognitive Verhaltenstherapie
Psychodynamische Therapie
-
•
Wunsch (W): „Ich wünsche mir jemanden, der mir uneingeschränkt Sicherheit gibt.“
-
•
Reaktion der Anderen (RO): „Die anderen sind unzuverlässig.“
-
•
Reaktion des Selbst (RS): „Ich habe immer Angst (mache mir Sorgen), dass etwas Schreckliches passiert.“
Merke
In der psychodynamischen Psychotherapie kann der Prozess des Sich-Sorgens verstanden werden als Abwehrmechanismus, der die Patienten vor Fantasien oder Gefühlen schützt, die noch bedrohlicher sind als der Inhalt ihrer Sorgen (Leichsenring et al. 2014b). Hier ist es zentral, die Patienten auf den Abwehrcharakter des Sich-Sorgens aufmerksam zu machen und diesen durchzuarbeiten.
Empirische Wirksamkeitsnachweise
Kognitive Verhaltenstherapie
Psychodynamische Therapie
18.8
Zusammenfassung und Ausblick
Literaturauswahl
Abbass et al., 2014
Bandelow et al., 2014
Becker and Margraf, 2016
Ehlers et al., 2001
Heinrichs et al., 2009
Heinrichs et al., 2010
Leichsenring and Salzer, 2014b
Leichsenring et al., 2015
Stangier et al., 2016
Subic-Wrana et al., 2012