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Aufgaben des PsychotherapeutenPsychotherapeut(en)Aufgaben

Aufgabe und Person des Psychotherapeuten
Kernaussagen
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Therapeuten haben im Psychotherapieprozess vielfältige Aufgaben zu bewältigen. Dazu gehört neben der Beziehungsgestaltung im Wesentlichen die Aufgabe, gute integrierte Modelle vom Patienten zu erstellen und gute elaborierte therapeutische Strategien umzusetzen.
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Zur Modellbildung müssen Therapeuten Informationen von Patienten gut verstehen und sie analytisch-sequenziell oder holistisch verarbeiten.
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Personale Merkmale des Therapeuten wie etwa persönliche Integrität, Dominanz oder Direktivität spielen für Psychotherapie eine Rolle.
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Wesentlich ist vor allem die Expertise des Therapeuten: gut strukturiertes Wissen, schnelle und sichere Informationsverarbeitung und die konstruktive Steuerung von Verarbeitungsprozessen bei Patienten.
5.1
Einleitung
5.2
Aufgaben des Psychotherapeuten in der Patientenversorgung
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Eine erste Aufgabe ist es, eine Struktur vorzuhalten, die dem hilfesuchenden Patienten einen angemessen raschen Zugang zu einem geeigneten Experten ermöglicht – eine Frage der individuellen Praxisorganisation und -vernetzung, aber auch der regionalen Versorgungsplanung und der Finanzierung.
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Die nächste Aufgabe ist es, ein geeignetes KlimaPsychotherapieKlima zu schaffen, in dem der Patient beim Experten ankommen kann. Das erfordert einen ausreichenden zeitlichen Rahmen, Ungestörtheit durch Mitarbeiter und Anrufe, Aufklärung des Patienten über die Situation und ihre Möglichkeiten. Unbestreitbar wird diese Aufgabe wie auch alle weiteren durch die individuelle Persönlichkeit des Therapeuten mitgeprägt, der bemüht ist, ein Vertrauen förderndes Beziehungsangebot zu unterbreiten (Vertrauen in die Person des Therapeuten und seine professionelle Kompetenz, die eine rasche Klärung und effiziente Behandlung erhoffen lassen).
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Die folgende Aufgabe betrifft – sofern nicht eine therapeutische Sofortmaßnahme im Sinne einer Krisenintervention notwendig ist – die DiagnostikPsychotherapieDiagnostikDiagnostikAufgaben des Psychotherapeuten. Hier hat der Therapeut abzuklären, ob eine (und ggf. welche) behandlungsbedürftige, krankheitswertige Störung beim Hilfesuchenden vorliegt oder ob die Situation andere als therapeutische Maßnahmen erfordert (z. B. Beratung, soziale Unterstützung etc.). Das Verständnis der Störung stützt sich in der Regel auf theoretische Modelle der Persönlichkeit, ihrer Entwicklung und Störung, die wiederum empirisch abgesichert sein sollen. In der aktuellen Entwicklung spielen dabei neurobiologische und entwicklungspsychologische Befunde eine wichtige Rolle (z. B. Fonagy und Target 2006).
DiagnostikDiagnostik (Kap. 3) stützt sich in der Regel auf unterschiedliche Formen des diagnostischen Gesprächs und ergänzend auf Selbsteinschätzungsinstrumente allgemeiner und störungsspezifischer Art. Im psychodynamischen Bereich erfolgt die Diagnostik durch ein teilstandardisiertes Interview, in dessen Verlauf der Therapeut ein Bild von der Symptomatik, der symptomauslösenden Belastungssituation, der lebensgeschichtlichen Persönlichkeitsentwicklung und darin ein Bild von Aspekten der unbewussten Konfliktspannung, der strukturellen Einschränkung und der dysfunktionalen Beziehungsgestaltung gewinnt. Das System der Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik z. B. stellt hierfür einen standardisierten Ablauf der Untersuchung und eine operationalisierte Befundformulierung zur Verfügung.
Das Ergebnis der diagnostischen Überlegungen des Therapeuten muss mit dem Patienten gemeinsam so durchgearbeitet werden, dass ein auch für den Patienten verständliches Störungskonzept entwickelt werden kann. Diese Aufgabe der Übersetzung zwischen dem StörungsmodellPsychotherapieStörungsmodelle des Therapeuten des Therapeuten und dem ErklärungsmodellPsychotherapieErklärungsmodelle des Patienten des Patienten erfordert z. B. bei Patienten mit somatoformen Störungen besondere Bemühungen, da die somatischen Krankheitstheorien des Patienten oft keinen psychotherapeutischen Zugang vorsehen.
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Psychotherapeut(en)Aushandlung des TherapievertragsDie Aufgabe, mit dem Patienten gemeinsam auszuhandeln, was diagnostisch vorliegt, setzt sich in die Aushandlung dessen fort, was therapeutisch zu tun ist. Der TherapeutBehandlungsvertrag als Experte ist gefragt, um dem Patienten die therapeutischen Möglichkeiten unterschiedlicher Behandlungsverfahren aufzuzeigen (wobei damit zu rechnen ist, dass der Therapeut das von ihm selbst ausgeübte Verfahren besonders wertschätzt und beherrscht und andere erst in zweiter Linie erwägt). Im Blick auf das jeweils vorgeschlagene therapeutische Vorgehen gilt es, konkrete therapeutische Zielsetzungen zu formulierenPsychotherapeut(en)Formulierung von Zielsetzungen, für die prognostische Chancen bestehen, dass der Patient sie mit Unterstützung des Therapeuten realisieren kann (Rudolf und Grande 2006). Das bedeutet zugleich die Etablierung einer therapeutischen ArbeitsbeziehungTherapeutische BeziehungPsychotherapeut(en)Aufbau einer Arbeitsbeziehung, in der Patient und Therapeut verabreden, in geteilter Verantwortung gemeinsam an den Therapiezielen zu arbeiten. An dieser Stelle erfolgt auch die (dokumentierte) AufklärungPsychotherapeut(en)Aufklärung des Patienten des Patienten über Art, zeitlichen Umfang, Finanzierung (Antragsverfahren), Risiken und Chancen der verabredeten Therapie (vgl. Caspar et al. 2005; Orlinsky et al. 2004; Sachse 2006a).
In der Richtlinien-PsychotherapieRichtlinien-PsychotherapieAntragstellung in Deutschland ist es der Patient, der bei seiner Krankenkasse die Richtlinien-PsychotherapieAnforderungen an PsychotherapieBehandlung und die Kostenübernahme dafür beantragt, und es ist die Aufgabe des Therapeuten, einen strukturierten Bericht zum Antrag an den Gutachter der Kasse zu richten. Nach den Prinzipien der Richtlinien-Psychotherapie muss die beantragte Behandlung notwendig (d. h. zur Behandlung der Krankheit erforderlich) sein, sie muss zweckmäßig (d. h. das gewählte Verfahren zur Behebung der vorliegenden Störung geeignet) und wirtschaftlich sein (d. h. die Behandlung muss auf den zur Behebung der krankheitswertigen Störung notwendigen und ausreichenden Umfang begrenzt werden).
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Die letzte und wichtigste Aufgabe ist die eigentliche Durchführung der TherapiePsychotherapeut(en)Durchführung der Therapie nach den methodischen Regeln des gewählten Verfahrens. Für manche Therapien liegen hier Standardisierungen des Vorgehens vor, andere (z. B. psychodynamische Verfahren) sind gehalten, der Entwicklung der interpersonellen Entwicklung zu folgen, in der sich die Hauptkonflikte des Patienten aktualisieren und durcharbeiten lassen. So stellt sich als therapeutische Aufgabe für VerhaltenstherapeutenVerhaltenstherapieAufgaben traditionell eher die Einübung von effektiven Veränderungen dysfunktionalen Verhaltens (bewältigungsorientierte AufgabePsychotherapeut(en)bewältigungsorientierte Aufgaben). Psychodynamische TherapeutenPsychodynamische PsychotherapieAufgaben hingegen richten ihre Aufmerksamkeit auf die unbewussten Beziehungsinszenierungen des Patienten und das Verständnis ihrer biografischen Wurzeln (einsichtsorientierte AufgabePsychotherapeut(en)einsichtsorientierte Aufgaben). Bei schweren Störungen wie z. B. Borderline-Persönlichkeitsstörungen, an denen Psychotherapien häufig scheitern, werden in fast allen Verfahren elaborierte und empirisch geprüfte Therapieprogramme empfohlen, die in Manualen formuliert sind (z. B. Bateman und Fonagy 2004; Linehan 1993; Rudolf 2004). Es liegt nahe anzunehmen, dass unterschiedliche therapeutische Aufgaben für unterschiedliche Therapeutenpersönlichkeiten attraktiv sind und auch unterschiedliche Patienten ansprechen.
Unabhängig vom gewählten Verfahren lassen sich in den TherapienPsychotherapiePhasen Abfolgen unterscheiden (Eröffnungsphase, DurcharbeitungsphaseDurcharbeitung(sphase)Konflikte, Beendigungsphase), in denen sich unterschiedliche Aufgaben stellen: in der Eröffnungsphase der Aufbau der therapeutischen Beziehung und das Einüben der therapeutischen Arbeit, in der Durcharbeitungsphase die konkrete Auseinandersetzung mit den dysfunktionalen Mustern und die Versuche der Neuorientierung und in der Beendigungsphase die Auseinandersetzung mit Grenzen und Abschieden (auch mit den Grenzen des in der Therapie Erreichbaren) und mit der Antizipation etwaiger künftiger Schwierigkeiten und ihrer Bewältigung mithilfe des in der Therapie Gelernten.
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Eine Teilaufgabe der Behandlung ist schließlich auch die gemeinsame EvaluationPsychotherapeut(en)Prozess- und Ergebnisevaluation von Prozess und Ergebnis der Therapie, eine abschließende Einschätzung und Bewertung der durchgeführten Behandlung mit Blick auf die Erreichung der ursprünglich geplanten Therapieziele. Dabei können Instrumente hilfreich sein, welche die Erreichung von eingangs formulierten Zielsetzungen einzuschätzen helfen (z. B. Heidelberger Umstrukturierungsskala, Rudolf et al. 2000).
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Zu den von außen vorgegebenen Aufgaben des Psychotherapeuten gehört auch die kontinuierliche FortbildungPsychotherapeut(en)Fort-/Weiterbildung, die ihn in die Lage versetzen soll, seine Tätigkeit entsprechend dem aktuellen Stand des Wissens auszuüben. Dazu dienen Kongresse, Vorträge, Übungen, Fallseminare ebenso wie kontinuierliche Intervisionsgruppen.
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Als selbstgewählte Aufgabe beschäftigt sich ein Teil der Psychotherapeuten mit der Aus- und Weiterbildung an Instituten und Kliniken, in denen sie ihr theoretisches und Behandlungswissen weitergeben, Falldiskussionen durchführen oder Selbsterfahrung anbieten. Bei dieser Form der Erfahrungsweitergabe wird gelegentlich die mangelnde Professionalität der psychotherapeutischen Lehrer beklagt (Richter 2006).
5.3
Aufgaben des Therapeuten im Therapieprozess
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InformationsverarbeitungPsychotherapeut(en)Informationsverarbeitung und ModellbildungPsychotherapeut(en)Modellbildung: Ein Therapeut muss die vom Patienten erzeugte (verbale und nonverbale) Information verarbeiten, er muss verstehen, was ein Patient meint, welches seine Intentionen sind usw., und er muss (auf der Grundlage seines Wissens) ein Modell über den Patienten bilden – eine Repräsentation davon, „wie der Patient psychologisch funktioniert“.
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HandlungsplanungPsychotherapeut(en)Handlung(splanung) und Handlung: Auf der Grundlage dieses Modells muss der Therapeut anhand seines Interventionswissens Handlungsstrategien planen, Interventionen erzeugen und ausführen (deren Effekte auf den Patienten dann wieder verarbeitet werden müssen).
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Wissen und Expertise
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Persönliche Integrität
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Effiziente Informationsverarbeitungs- und Entscheidungsstrategien
5.3.1
Informationsverarbeitung und Modellbildung
Bedeutung des Verstehens
Merke
Ohne eine solche Informationsverarbeitung, ohne Verstehen und Modellbildung gibt es keine zielgerichtete Psychotherapie (Caspar 1995, 1996; Gäßler 1993; Gäßler und Sachse 1992)!
Verstehen
Merke
„Verstehen des Patienten“ bedeutet dabei sprachpsychologisch gesehen vor allem ein „Verstehen des Gemeinten“ und nicht nur ein Verstehen des Gesagten (Hörmann 1976; Hermann 1982, 1984, 1985; Hermann und Grabowski 1994): Ein Therapeut muss (wiederum mithilfe eigenen Wissens) Schlussfolgerungen aus den Daten ziehen und (z. T. weit) über das vom Patienten explizit Gesagte (belegbar!) hinausgehen.
Verarbeitungsmodi des Verstehens
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Im synthetischen Modus Verstehensynthetischer Modusversucht ein Therapeut zu verstehen, was zu verstehen ist: Er rekonstruiert Inhalte, stellt Zusammenhänge her, zieht diejenigen Schlussfolgerungen aus der Information, die sich ziehen lassen. Der Therapeut versucht dabei, die verfügbare Information für sein Patientenmodell möglichst weitgehend zu nutzen.
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Im analytischen Modus Verstehenanalytischer Modusversucht der Therapeut im Gegensatz dazu zu verstehen, was noch nicht zu verstehen ist: Der Therapeut versucht somit nicht, Informationen zu integrieren, sondern er versucht systematisch, Lücken im Modell aufzuspüren, er fragt sich also: „Was verstehe ich noch nicht? Was ist mir unklar? Welche Informationen sind unpräzise, unkonkret? Welche Widersprüche gibt es in den Informationen?“ usw. Dadurch erhält der Therapeut wichtige Informationen darüber, welche Informationen er vom Patienten noch braucht, welche Informationen er noch beschaffen muss, um ein konsistentes, widerspruchsfreies Patientenmodell zu bilden.
Modellbildung
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Über die Inhaltsebene, d. h., er muss in seinem Modell Fragen beantworten wie:
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Was sind die zentralen Probleme des Patienten?
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–
Was macht diese Probleme problematisch?
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–
Welche zentralen Schemata liegen den Problemen zugrunde?
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–
Wie sähe ein sinnvoller Zielzustand des Patienten aus, und welchen Zustand strebt der Patient an? usw.
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Über die Bearbeitungsebene, d. h., das Modell muss Fragen beantworten wie:
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–
Weist der Patient eine Änderungsmotivation auf?
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–
Nimmt der Patient eine internale Perspektive ein, d. h., arbeitet er an einer Klärung von Schemata, Motiven usw.?
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–
Vermeidet der Patient eine Auseinandersetzung mit dem Problem?
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Über die Beziehungsebene, d. h., das Modell sollte Fragen beantworten wie:
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–
Bringt der Patient dem Therapeuten Vertrauen entgegen?
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–
Übernimmt der Patient die Patientenrolle?
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–
Wie gestaltet der Patient die Beziehung zum Therapeuten?
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–
Realisiert der Patient dem Therapeuten gegenüber dysfunktionale Interaktionsstile?
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Modellarten
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In das dispositionale PatientenmodellDispositionales Klienten-/Patientenmodell sollten Informationen über zentrale, problemdeterminierende Schemata des Patienten, habituell vorhandene Bearbeitungsprobleme (z. B. eine hohe Vermeidung problematischer Inhalte) und grundlegende Interaktionsmuster des Patienten eingetragen werden.
Merke
Das dispositionale Modell ist Grundlage strategischer Entscheidungen: Welche Schemata sollen angegangen werden, welche Beziehungsmuster sollen im Prinzip verändert werden usw.?
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Im SituationsmodellSituationales Klienten-/Patientenmodell sollte der Therapeut repräsentieren, was unmittelbar in der therapeutischen Interaktion geschieht: Ein Patient kann, z. B. aufgrund einer Konfrontation des Therapeuten, aktuell eine hohe Vermeidung zeigen, auf die der Therapeut reagieren sollte; die Aktivierung aversiver Schemata kann jetzt zu einer Beziehungskrise führen, auf die der Therapeut reagieren muss!
Merke
Das situationale Modell ist damit Grundlage taktischer Entscheidungen des Therapeuten: Es gibt Hinweise darauf, was ein Therapeut unmittelbar tun sollte, auf welches Patientenverhalten er unmittelbar reagieren muss!
5.3.2
Handlungsplanung und Handlung
Handlungsplanung
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diese Strategien in Muster aufeinander folgender konkreter Interventionen umsetzen, die er sprachlich realisieren kann;
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er muss jeweils eine konkrete Intervention realisieren;
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dabei hängt die Entscheidung, diese Intervention zu einem bestimmten Zeitpunkt im Therapieprozess zu realisieren, immer auch vom Situationsmodell ab.
Merke
Ob ein Therapeut eine prinzipiell verfolgte Strategie in konkrete Interventionen umsetzt, hängt davon ab, ob die dafür notwendigen Voraussetzungen im konkreten Augenblick beim Patienten gegeben sind.
Interventionen
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möglichst kurz sind,
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möglichst präzise formuliert sind,
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sprachlich möglichst einfach sind (keine komplizierten Sätze!),
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möglichst nur eine Anweisung an den Patienten enthalten, die der Patient auch umsetzen kann,
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möglichst die Anweisung am Ende der Aussage realisieren.
5.4
Zur Person des Therapeuten
5.4.1
Wissen und Expertise
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AlltagswissenAlltagswissen: Er muss Lebenskontexte von Patienten kennen, um das vom Patienten Gesagte überhaupt einordnen und verstehen zu können (es wird sofort sichtbar, dass Therapeuten Verstehensprobleme haben, wenn sie auf Patienten aus anderen Kulturen stoßen!).
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Psychologisches FachwissenFachwissen: Er muss Kenntnisse in Kognitionspsychologie, Motivationspsychologie, Emotionspsychologie, Sozialpsychologie usw. aufweisen, um das „psychische Funktionieren“ von Patienten angemessen rekonstruieren zu können.
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•
StörungswissenStörungswissen, um Diagnosen zu stellen und – vor allem – aufgrund relevanter Störungstheorien Hypothesen über relevante Problemdeterminanten ableiten zu können.
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•
ein gut organisiertes, gut abrufbares und flexibel verfügbares Wissen aufweisen;
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dieses Wissen einsetzen können, um Information des Patienten „in Realzeit“ nach Relevanz zu gewichten und damit in der Lage sein, solchen „Spuren“ zu folgen, die zu zentralen Schemata des Patienten führen;
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in der Lage sein, sich auf wichtige Informationen zu konzentrieren und irrelevante „auszusondern“;
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in der Lage sein, belegbare Schlüsse aus Daten zu ziehen, Informationen zu integrieren, Hypothesen „in der Schwebe zu halten“ und zu testen;
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Informationen auf komplexem Niveau verarbeiten können;
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„zwischen den Ebenen umschalten“, also gezielt Informationen über Inhalte, Bearbeitung und Beziehung verarbeiten können (vgl. auch Caspar 1997).
5.4.2
Persönliche Integrität
Merke
Eine PlausibilitätsfallePsychotherapiePlausibilitätsfallen entsteht, wenn ein Patient durch eine Aussage eine ähnliche Überzeugung im Therapeuten „triggert“, die der Therapeut dann zur Verarbeitung der weiteren Information anwendet.
Merke
ResonanzeffektePsychotherapieResonanzeffekte entstehen, wenn Patienten durch ihr Verhalten negative Bewertungsschemata des Therapeuten aktivieren.
5.4.3
Alter und Geschlecht
5.4.4
Interaktionsstil
5.4.5
Verbale Interaktion
5.4.6
Direktivität
5.5
Anforderung an die Person des Psychotherapeuten
Gute Therapeuten, wirksame Therapien
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•
die Fähigkeit, die eigene Kompetenz und Person einem anderen zur Verfügung zu stellen (hierzu gehört ein ausgewogenes Verhältnis zwischen einer annehmenden und einer Grenzen setzenden, anleitenden Haltung, um dem Patienten einen klaren therapeutischen Rahmen für seine Arbeit und Entwicklung zu geben);
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die Fähigkeit zur anteilnehmenden Beobachtung, d. h. die Fähigkeit, sich mit wohlwollendem Interesse auf einen anderen Menschen einzustellen, sich von seinen Mitteilungen berühren zu lassen, sich empathisch in sie einzufühlen, bei gleichzeitiger Fähigkeit, mit einer gewissen kognitiven Distanz Erlebens- und Verhaltensmuster beim Patienten zu erfassen, zu erklären und sprachlich zu benennen;
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•
die Fähigkeit, negative emotionale Zustände (Angst, Verzweiflung, Erregung, Wut etc.) zu ertragen und damit konstruktiv therapeutisch umzugehen;
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•
die Fähigkeit zu einer therapeutischen Wir-Bildung, die auch die Gegensätze und Widersprüche einschließt und eine Gemeinsamkeit des Vorgehens erarbeitet, was auch bedeutet, ausreichende Nähe und notwendige Abgrenzung herzustellen;
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•
die Fähigkeit, unterschiedliche Modellannahmen zur Erklärung und Behandlung der spezifischen Störung des Patienten heranzuziehen (statt der bedingungslosen Anwendung eines Lieblingskonzepts);
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•
die Fähigkeit, den Patienten zu gewinnen, auf sich selbst neugierig zu machen, auf eigene Möglichkeiten und Ressourcen hinzulenken und dadurch in ihm die für den Therapieerfolg unbedingt notwendige Hoffnung zu mobilisieren;
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•
die Fähigkeit, grundsätzlich positive Aspekte in der mitunter schwierigen Patientenpersönlichkeit zu entdecken und den Patienten in seiner Entwicklung fördern zu wollen;
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•
die Fähigkeit, eigene Grenzen wahrzunehmen und zu beachten und vor allem den Patienten nicht zur Befriedigung eigener Bedürfnisse zu benutzen.
5.6
Resümee und Ausblick
Literaturauswahl
Auerbach and Johnson, 1977
Beutler et al., 2004
Caspar, 1995
Caspar et al., 2005
Hörmann, 1976
Lambert and Ogles, 2004
Orlinsky et al., 2004
Rudolf, 2006