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Multimodale Therapie der ADHS (D'Amelio et al. 2009: 173) ADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung)Erwachsenemultimodale Therapie

Kognitives StörungsmodellADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung)kognitive VerhaltenstherapieStörungsmodell
(modifiziert nach Safren et al. 2004)

Bausteine des DBT (jeweils in Anführungszeichen) und Zuordnung zu ADHS-Symptomen nach Hesslinger et al. (2004)

EinzeltherapieprogrammeADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung)Einzeltherapiekonzepte
Therapiekonzept | Studien |
Kognitive Verhaltenstherapie | Wilens et al. (1999); Safren et al. (2005); Rostain und Ramsay (2006); Safren et al. (2010); Virta et al. (2010) |
Problemfokussierende Therapie | Weiss und Hechtman (2006) |
GruppentherapieprogrammeADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung)Gruppentherapiekonzepte
Therapiekonzept | Studien |
Kognitive Verhaltenstherapie | Virta et al. (2008); Bramham et al. (2009); Salakari et al. (2010); Virta et al. (2010); Hirvikoski et al. (2015) |
Kognitive Verhaltenstherapie als Coaching | Kubik (2010) |
Kognitives RemediationsprogrammSelbsthilfeprogramm mit Telefoncoaching, Bibliotherapie | Stevenson et al. (2002); Stevenson et al. (2003) |
Freiburger Konzept, basierend auf Dialektisch-behavioraler Therapie | Hesslinger et al. (2002); Philipsen et al. (2007); Hirvikoski et al. 2011; Edel et al. (2014); Fleming et al. (2015); Morgensterns et al. (2015); Philipsen et al. (2015) |
Achtsamkeitstraining | Zylowska et al. (2008); Mitchell et al. (2013); Edel et al. (2014); Hepark et al. (2014); Schoenberg et al. (2014); Hepark et al. (2015); Janssen et al. (2015) |
Metakognitives Training | Solanto et al. (2008, 2010) |
Reasoning & Rehabilitation | Emilsson et al. (2011); Young et al. (2015) |
Psychoedukation | Wiggins et al. (1999); Vidal et al. (2013); Hirvikoski et al. (2015) |
Störungsorientierte Psychotherapie, Freiburger Konzept, modifiziert nach Heßlinger et al. (2003) ADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung)PsychotherapieFreiburger KonzeptKognitive VerhaltenstherapieADHS im Erwachsenenalter
Sitzung | Inhalte | |
1 | Klärung | Vorstellung der Teilnehmer, Terminabsprachen, Schweigepflicht der Teilnehmer, Entschuldigung bei Fehltermin, Nüchternheit als TeilnahmevoraussetzungSymptomatik und Diagnostik bei ADHSAllgemeine Zieldefinition: ADHS zu kontrollieren, anstatt von ADHS kontrolliert zu werden |
2 | Neurobiologie, Achtsamkeit I | Neurobiologie und dynamische Prozesse im ZNSEinführung: Zen-buddhistisches Achtsamkeitstraining nach M. Linehan:„Was“-Fertigkeiten: Wahrnehmen, Beschreiben und Teilnehmen„Wie“-Fertigkeiten: nicht wertend, fokussiert und effektiv |
3 | Achtsamkeit II | Achtsamkeitsübungen trainieren und in den Alltag integrieren lernen |
4 | Chaos und Kontrolle | Definition: „Chaos ist, wenn ADHS mich kontrolliert, Kontrolle ist, wenn ich ADHS kontrolliere.“Zeitplanung, Organisationsplanung, Merkhilfen, Hilfestellungen, Umgebung |
5 | Verhaltensanalyse I | Konzept: „Problemverhalten ist Verhalten, das ich ändern will.“Teilnehmer erlenen Verhaltensanalysen:
|
6 | Verhaltensanalyse II | Ziel: Verhaltensanalysen in Eigenregie durchführen |
7 | Gefühlsregulation | Einführung in die Theorie der Gefühle:
|
8 | Depression, Medikamente bei ADHS | Depression als häufige Komorbidität bei ADHS: Information über Symptome und Behandlungsmöglichkeiten |
9 | Impulskontrolle |
|
10 | Stressmanagement | Zusammenhang zwischen desorganisiertem Verhalten und subjektivem Erleben von Stress: „Jonglieren mit zu vielen Bällen gleichzeitig“Stress-Leistungs-KurveRessourcenorientiertes StressmanagementSport |
11 | Sucht | Häufige Komorbidität bei ADHS„Wonach bin ich süchtig?“Kurz- und langfristige KonsequenzenIndikationen für Alternativverhalten |
12 | Beziehung | SelbstachtungFolgen von ADHS für Biografie, Beziehungen und SelbstvertrauenSchriftliche Information der Angehörigen über ADHS und TherapieIndividuelle Termine mit Angehörigen auf WunschVorteile durch ADHS gegenüber Menschen ohne ADHS |
13 | Rückblick und Ausblick | Erfahrungsaustausch und RückmeldungMöglichst Überführung in SelbsthilfegruppeAbschied |
EvidenzgraduierungADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung)PsychotherapieWirksamkeitsnachweiseADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung)PsychotherapieEvidenzgradeADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung)PsychoedukationPsychoedukationADHSADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung)kognitive VerhaltenstherapieKognitive VerhaltenstherapieWirksamkeit(snachweise)ADHS im ErwachsenenalterADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung)DBT-basierte VerhaltenstherapieDialektisch-behaviorale Therapie (DBT)Wirksamkeit(snachweise)ADHS im Erwachsenenalter
Therapieform | Evidenzgrad | Evidenzbasis | Beurteilung |
Kognitive Verhaltenstherapie | Ia | Metaanalyse von mehreren RCTS: Safren et al. (2005); Emilsson et al. (2011) | wirksam |
DBT-basierte Konzepte | Ib | Mindestens zwei RCTs aus unabhängigen Gruppen und mit ähnlichem Studiendesign: Hirvikoski et al. (2011); Fleming et al. (2015); Philipsen et al. (2015)1 | wirksam |
Psychoedukation | IIa | 1 RCT: Vidal et al. (2013) | möglicherweise wirksam |
Achtsamkeitsbasierte Psychotherapie | IIa | 1 RCT: Hepark et al. (2015) | möglicherweise wirksam |
Deutschsprachige Arbeitsbücher zur Therapie der ADHS im Erwachsenenalter aus Groß et al. (2016) ADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung)ErwachsenePsychotherapieManuale
Autoren | Titel | Setting |
Hesslinger et al. (2004) | Psychotherapie der ADHS im Erwachsenenalter | Gruppentherapie |
Safren et al. (2008), dt. Übersetzung Sobanski, Schuhmacher-Stien, Alm | Kognitive Verhaltenstherapie der ADHS des Erwachsenenalters | Einzeltherapie |
D'Amelio et al. (2009) | Psychoedukation und Coaching | Einzel- und Gruppentherapie |
Lauth und Minsel (2009) | ADHS bei Erwachsenen: Diagnostik und Behandlung von Aufmerksamkeits-/Hyperaktivitätsstörungen | Einzeltherapie |
Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) im Erwachsenenalter
Kernaussagen
-
•
Die ADHS im Erwachsenenalter geht häufig mit relevanten psychosozialen Einschränkungen einher.PsychotherapieADHSErwachseneADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung)Psychotherapie
-
•
Desorganisiertes Verhalten und Schwierigkeiten der Emotionsregulation gewinnen im Erwachsenenalter an Gewicht.
-
•
Die Behandlung sollte unterschiedliche Behandlungsstrategien einbeziehen.
-
•
Psychoedukation stellt dabei die Grundlage jedweder Behandlung dar.
-
•
Für die kognitive Verhaltenstherapie (KVT) liegt dabei die beste Evidenz vor.
29.1
Einleitung
29.1.1
Prävalenz
29.1.2
Ursachen
29.1.3
Symptomatik
29.1.4
Besonderheiten im Erwachsenenalter
Merke
Eine unbehandelte ADHS führt insgesamt zu erheblichen sozialen und sozioökonomischen Belastungen (Leibson et al. 2001; Swensen et al. 2003).
29.1.5
Allgemeines zur Therapie der ADHS im Erwachsenenalter
Merke
Das Erkennen und therapeutische Einbeziehen komorbider psychischer Störungen ist bei der ADHS essenziell.
29.2
Psychotherapie der ADHS im Erwachsenenalter
Merke
Tipps aus der klinischen Praxis zur Psychotherapie bei ADHS
-
•
Klare Problembeschreibung und Problemanalyse anstreben, auch wenn die Strukturierung bei ADHS schwerfallen kann.
-
•
Klärung des gewünschten Ziels: Manchmal sind Residualsymptome, die als positiv erlebt werden („Multitasking“, Redseligkeit etc.), von den Patienten aus beruflichen oder privaten Gründen sogar gewünscht.
-
•
Erarbeitung vorhandener Ressourcen und Bewältigungsstrategien zur unbedingten Stärkung des Selbstwerts des Patienten.
-
•
Der Einbezug von Partnern oder Familienangehörigen kann von hohem therapeutischem Nutzen sein.
-
•
Die Erarbeitung neuer Ressourcen und Bewältigungsmechanismen sollte für den Anfang stark handlungsorientiert ausgelegt sein.
-
•
Vor allem die Stärkung des Selbstmanagements und der emotionalen Selbstbeherrschung werden vom Patienten und seinem direkten Umfeld häufig als deutlich entlastend erlebt.
29.2.1
Psychoedukation
Resümee
-
•
Psychoedukation vereint Psychotherapie und Edukation.
-
•
In den Sitzungen werden u. a. Informationen über die Erkrankung, ihre Ursachen und Therapiemöglichkeiten vermittelt.
-
•
Der Patient soll hierdurch zum Experten seiner Erkrankung werden.
-
•
Die Vermittlung von Fähigkeiten, Fertigkeiten und Ressourcen darf hierbei nicht vernachlässigt werden, andernfalls scheint sich dies negativ auf das Selbstwertgefühl der Patienten auszuwirken.
-
•
Auch Angehörige profitieren von einer Einbindung in das psychoedukative Therapiekonzept.
29.2.2
Kognitive Verhaltenstherapie
Merke
Inhalte der kognitiven Verhaltenstherapie nach Safren et al. 2005 (dt. Bearbeitung von: E. Sobanski, M. Schumacher-Stien, B. Alm)
-
•
4 Sitzungen: Psychoedukation, Planung/Organisationstechniken (z. B. Notizbuch)
-
•
3 Sitzungen: Umgang mit Ablenkbarkeit/Optimierung der eigenen Aufmerksamkeitskapazität (z. B. durch Wecker)
-
•
3 Sitzungen: kognitive Umstrukturierung, Korrektur dysfunktionaler Grundannahmen und „Denkfehler“
-
•
Prokrastination, Umgang mit und Abbau von Vermeidungsverhalten
-
•
Frustration/Ärgermanagement, Stressreduktion, Training von Durchsetzungsvermögen
-
•
Kommunikationstraining („Bleib beim Thema!“, „Halte Augenkontakt!“)
29.2.3
DBT-basierte Verhaltenstherapie
Merke
Struktur der Sitzungen der DBT-basierten Gruppentherapie nach Hesslinger et al. (2004)
-
•
Kurze Achtsamkeitsübung (2–3 min)
-
•
Dringliche Themen
-
•
Kurze Besprechung des Skills-Wochenprotokolls
-
•
Hausaufgabenbesprechung
-
•
Achtsamkeitsübung (2–3 min)
-
•
Einführung in das kommende Thema (z. B. Verhaltensanalyse)
-
•
Erklärung der Hausaufgaben für die kommende Sitzung
-
•
Geordnetes Beenden der Sitzung
-
•
Kurze schriftliche Evaluation
Resümee
-
•
Patienten mit ADHS und Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung zeigen z. T. ähnliche Symptome, z. B. emotionale Instabilität oder Impulsivität. ADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung)Borderline-PS
-
•
Zudem treten beide Erkrankungen gehäuft komorbid auf.
-
•
Daher wurden Therapiekonzepte entwickelt, die sich an der Behandlung von Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung orientieren.
-
•
Diese sind in Modulen aufgebaut und vermitteln Strategien zum besseren Umgang mit Anspannung und Stress sowie Emotionsregulation.
-
•
Achtsamkeitstraining bildet die Grundlage dieser Therapieform.
-
•
Die Wirksamkeit dieser Therapie wurde bereits in mehreren Studien nachgewiesen.
29.2.4
Achtsamkeitsbasierte Konzepte
Merke
Überblick über die Inhalte das MAPs-Konzepts, getestet von Zylowska et al. (2008) und Mitchell et al. (2013)
-
1.
Einführung in ADHS und AchtsamkeitMindful Awareness Practices (MAPs)Inhalte
-
2.
Achtsame Wahrnehmung ADHS-typischer Verhaltensmuster
-
3.
Achtsame Wahrnehmung von Atem, Körper und Seele
-
4.
Achtsame Wahrnehmung von Körpersensationen
-
5.
Achtsame Wahrnehmung von Gedanken
-
6.
Achtsame Wahrnehmung von Gefühlen
-
7.
Achtsame Wahrnehmung von Interaktionen
-
8.
Rückblick und Abschluss
Merke
MAPs-Programm für ADHS
Resümee
Achtsamkeitsbasierte kognitive VerhaltenstherapieADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung)AchtsamkeitstherapieKognitive Verhaltenstherapieachtsamkeitsbasierte, ADHS verbindet die Methoden von KVT und achtsamkeitsbasierter Meditation.
Ziele:
-
•
Informationen und Erklärungsansätze vermitteln
-
•
Hilfreiche Fertigkeiten entwickeln
-
•
Problematische Denkschemata identifizieren und positiv beeinflussen
-
•
Achtsame Meditation erlernen, um als mentales Training die Aufmerksamkeitssteuerung und Emotionsregulation zu verbessern
Eine Reihe bildgebender und klinischer Studien weist auf eine mögliche Wirksamkeit dieses Therapiekonzepts zur Behandlung der ADHS im Erwachsenenalter hin.
29.3
Evidenzgraduierung
1
Zwar hoher Prä-Post-Effekt, jedoch nicht wirksamer als individuelles CM
29.3.1
Psychoedukation
Resümee
Abgesehen von der Tatsache, dass die meisten anderen Therapiekonzepte zur Behandlung der ADHS im Erwachsenenalter ebenfalls Edukation als Teilelement beinhalten, ist diese Behandlungsmethode insgesamt als eigenständiges Konzept mit dem Evidenzgrad IIa als möglicherweise wirksam einzustufen.
29.3.2
Kognitive Verhaltenstherapie
-
•
In der oben bereits erwähnten Studie von Safren et al. (2005) erhielten Patienten über 15 Wochen eine KVT, die aus drei Kern- und drei optionalen Modulen bestand (vgl. Kap. 29.2.2). Die Versuchsgruppe (N = 16), die eine Kombinationsbehandlung aus KVT und Medikation erhielt und Patienten einschloss, die unter Medikation noch Residualsymptome aufwiesen, wurde mit einer Kontrollgruppe (N = 15) verglichen, in der die Patienten weiterhin nur die Medikation erhielten. In allen untersuchten Bereichen (u. a. Symptomstärke, Angst, Depression) war in der Gruppe der Kombinationsbehandlung mit KVT eine signifikante Verbesserung gegenüber der Kontrollgruppe zu verzeichnen.
-
•
Emilsson et al. (2011) evaluierten ein 15-wöchiges kognitives Gruppentherapieprogramm, das auf dem ursprünglich aus der Straftäterbehandlung stammenden „Reasoning and Rehabilitation (R&R)“ basiert, in einer RCT mit 54 Teilnehmern, die ebenfalls bereits eine pharmakologische Therapie erhielten. 27 dieser Patienten nahmen zusätzlich an einer KVT-Gruppentherapie teil, die übrigen 27 medizierten Probanden erhielten eine Standardtherapie ohne KVT (TAU). Nach Selbst- und Fremdbeurteilung der Studienteilnehmer durch unabhängige Begutachter wurde in der Interventionsgruppe eine signifikante Verbesserung der ADHS-Symptomatik und komorbider Angst festgestellt. Auch diese Studie stützt die Ansicht einer möglichen Überlegenheit der Kombinationsbehandlung aus Medikation und KVT (Emilsson et al. 2011).
Resümee
Auf Basis der Metaanalyse von Jensen et al. (2016), die sich vorwiegend auf die RCTs von Safren et al. (2005) und Emilsson et al. (2011) bezieht, liegt die Wirksamkeit der KVT auf dem vergleichbar höchsten Evidenzniveau. In beiden hervorgehobenen RCTs zeigte sich eine signifikante Überlegenheit der KVT gegenüber der jeweiligen Kontrollbedingung. Zudem stützen die Ergebnisse beider Studien die Ansicht einer potenziellen Überlegenheit der Kombination aus pharmakologischer Behandlung und KVT gegenüber TAU.
29.3.3
DBT-basiertes Konzept
Resümee
Insgesamt wurde also die Wirksamkeit eines auf DBT-Inhalten beruhenden Psychotherapiekonzepts zur Behandlung der ADHS im Erwachsenenalter durch mehrere RCTs unabhängiger Arbeitsgruppen nachgewiesen. Von diesen Studien verwendeten zwei ein einheitliches Manual (Hesslinger et al. 2004) als Grundlage der Therapie, wiesen zudem ein insgesamt ähnliches Studiendesign auf (Hirvikoski et al. 2011; Philipsen et al. 2015) und bezogen Medikation als modulierenden Faktor mit ein. Der Wirksamkeitsnachweis des auf DBT-basierenden psychotherapeutischen Konzepts kann somit der zweithöchsten Evidenzstufe Ib zugeordnet und als wirksam eingestuft werden.
29.3.4
Achtsamkeit
Resümee
Auf Basis der bislang publizierten wissenschaftlichen Erkenntnisse, insbesondere aufgrund der Daten aus der RCT von Hepark et al. (2015), ist Achtsamkeit als psychotherapeutisches Verfahren zur Therapie der ADHS im Erwachsenenalter als möglicherweise wirksam und somit mit dem Evidenzgrad IIa einzustufen.
29.4
Empfehlung
Resümee
Die wichtigsten Behandlungsgrundsätze
-
•
Eine gründliche Diagnostik und Differenzialdiagnostik ist Voraussetzung zur Empfehlung angemessener Behandlungsstrategien.
-
•
Die Psychoedukation sollte immer die Grundlage der Behandlung darstellen.
-
•
Eine weiterführende Behandlung ist dann indiziert, wenn durch ADHS bedingte relevante Einschränkungen in verschiedenen Lebensbereichen vorhanden sind.
-
•
Medikation der 1. Wahl ist Methylphenidat.
-
•
Sowohl strukturierte störungsorientierte Psychotherapiekonzepte als auch Psychoedukation, Achtsamkeit und individuelle Beratung zeigen positive Effekte.
-
•
Die Wirksamkeit psychotherapeutischer Verfahren kann durch eine begleitende Medikation gesteigert werden.
Literaturauswahl
Dalsgaard et al., 2015
Emilsson et al., 2011
Fleming et al., 2015
Hepark et al., 2015
Hirvikoski et al., 2011
Philipsen et al., 2015
Safren et al., 2008
Safren et al., 2010
Solanto et al., 2010
Vidal et al., 2013