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MedizinweltPsychotherapiePsychotherapieBuchkapitelInteressenkonflikte in der Psychotherapie

B978-3-437-23731-7.00042-9

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978-3-437-23731-7

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Beispiele für materielle und immaterielle Interessenkonflikte in der Psychotherapie

Materielle Interessenkonflikte infolge von

Psychotherapie Interessenkonflikte immaterielle Psychotherapie Interessenkonflikte materielle Interessen(konflikte) materielle Interessen(konflikte) immaterielle

  • •

    Honoraren für Vorträge und Workshops, die ein bestimmtes Therapieverfahren oder eine Therapiemethode lehren

  • •

    Referententätigkeit/Leitung eines Ausbildungsinstituts, das ein bestimmtes Therapieverfahren oder eine Therapiemethode lehrt

  • •

    Gesundheitspolitischen Rahmenbedingungen (z. B. EBM, Psychotherapie-Richtlinien)

Immaterielle Interessenkonflikte infolge von

  • •

    Loyalität (allegiance) zu einem bestimmten Therapieverfahren oder einer Therapiemethode

  • •

    Aktiver Mitgliedschaft (v. a. Vorstandstätigkeit) in Berufsverbänden, Kammern, Fachgesellschaften oder Organen der Selbstverwaltung wie z. B. Vorstandsmitglied in der Deutschen Gesellschaft für Psychologie oder der International Society of Schematherapy

  • •

    Erwartungen an den Verlauf einer Psychotherapie (z. B. von Krankenkassen, Ehepartnern, Eltern, Arbeitgebern etc.)

Vorschläge für offen zu legende Interessen in der Psychotherapie(forschung)

Interessen(konflikte) Offenlegung

  • •

    Arbeitgeber (z. B. Universität, Ausbildungsinstitut)

  • •

    Aus-, Weiter- und Fortbildungen/Zertifikate in bestimmten Psychotherapieverfahren oder -methoden

  • •

    Entwicklung von/Patente für und Verfassen von Lehrbüchern über bestimmte Psychotherapieverfahren oder -methoden

  • •

    Honorare von Psychotherapie-Aus-/Weiter-/Fortbildungsinstituten für Vorträge und Workshops zu bestimmten Psychotherapieverfahren oder -methoden

  • •

    Honorare und Drittmittel für die Durchführung von wissenschaftlichen Untersuchungen zu Psychotherapien

  • •

    Aktive Mitgliedschaft (v. a. Vorstandstätigkeit) in (psychotherapeutischen, ärztlichen) Berufsverbänden, Kammern, Fachgesellschaften oder Organisationen der Selbstverwaltung

Beispiele für Möglichkeiten des Managements von Interessenkonflikten in der Psychotherapie

Psychotherapie Management von Interessenkonflikten In der Therapeut-Patient-Beziehung Therapeutische Beziehung Interessenkonflikte Interessen(konflikte) therapeutische Beziehung

  • •

    Transparenz von Loyalitäten zu bestimmten Psychotherapieverfahren und -methoden (z. B. Ausbildung in einem Verfahren, Entwicklung einer Methode)

  • •

    Transparenz von sekundären Einflüssen (z. B. durch Krankenkassen, Partner, Eltern) und Erläuterung des Managements dieser Sekundärinteressen

  • •

    Erläuterung und Diskussion alternativer Therapieverfahren/Methoden als Grundlage für patientenorientierte Entscheidungen für ein Verfahren/eine Methode

  • •

    Hinreichende Grundkenntnisse jedes Therapeuten über alternative Ansätze inkl. über deren Praxis, Indikationen und Überweisungswege …

Bei der Bewertung der Effektivität von Psychotherapien z. B. als Autor, Gutachter, Mitglied einer Leitliniengruppe Interessen(konflikte) Psychotherapieforschung/-studien Interessen(konflikte) Wirksamkeitsbewertungen/-studien

  • •

    Transparenz von Loyalitäten zu bestimmten Psychotherapieverfahren und -methoden (z. B. Ausbildung in einem Verfahren, Entwicklung einer Methode)

  • •

    Ausschluss von Wissenschaftlern als Hauptautoren von Editorials, wenn sie in Bezug auf die zu bewertende Psychotherapieform Interessenkonflikte aufweisen

  • •

    Ausschluss von Wissenschaftlern als Leitlinien-Vorsitzende bzw. Ausschluss bei bestimmten Abstimmungen von Leitliniengremien, wenn die Wissenschaftler in Bezug auf die zu bewertende Psychotherapieform Interessenkonflikte aufweisen

  • •

    Zusammensetzung von psychotherapiewissenschaftlichen Gutachtergremien und Leitlinienkommissionen nach der Allegiance ihrer Mitglieder in einer Form, dass alle praktizierten Verfahren und Methoden eine ähnlich große Chance haben, beforscht zu werden, den Kommissionsmitgliedern bekannt zu sein und von ihnen kompetent bewertet zu werden

Interessenkonflikte in der Psychotherapie

Klaus Lieb

Kernaussagen

  • •

    PsychotherapieInteressenkonflikteInteressen(konflikte)Interessenkonflikte und deren Auswirkungen in der Psychotherapie sind bisher wenig untersucht.

  • •

    Interessenkonflikte sind definiert als Situationen, die ein Risiko dafür schaffen, dass professionelles Urteilsvermögen oder Handeln, das sich auf ein primäres (wissenschaftliches oder fachlich-psychotherapeutisches) Interesse bezieht, durch ein sekundäres Interesse unangemessen beeinflusst wird.

  • •

    Sekundäre Interessen, die in der Psychotherapie mit dem primären Interesse des Therapeuten, das Beste für den Patienten zu tun, in Konflikt geraten können, sind z. B. strategische Karriereüberlegungen, die Loyalität des Therapeuten zu einem Therapieverfahren oder einer Therapiemethode, Interessen Dritter am Verlauf der Therapie (z. B. Krankenkassen, Eltern, Ehepartner) oder gesundheitspolitische Rahmenbedingungen (z. B. EBM, Psychotherapie-Richtlinien).

  • •

    In Psychotherapiestudien finden sich ähnliche Verzerrungsrisiken durch Interessenkonflikte wie bei Medikamentenstudien, z. B. Publikations-Bias oder die Überbewertung von Therapieeffekten der „eigenen“ bzw. die Unterbewertung von „anderen“ Verfahren oder Methoden.

  • •

    Verzerrungsrisiken entstehen auch dadurch, dass aufgrund unterschiedlicher personeller und finanzieller Ressourcen und Ausrichtungen von Lehrstühlen bestimmte Verfahren und Methoden bevorzugt, andere dagegen kaum beforscht werden. Dadurch besteht die Gefahr, dass potenziell wirksame Methoden aufgrund von Lock-out-Effekten nicht beforscht werden.

  • •

    Interessenkonflikte entfalten ihre Wirkung auf das Urteilsvermögen und Handeln weitgehend unbewusst, sodass Transparenz und Management von Interessenkonflikten eine wichtige Bedeutung zukommt.

42.1

Einführung

Dieses Kapitel widmet sich dem Thema Interessenkonflikte in der PsychotherapiePsychotherapieInteressenkonflikteInteressen(konflikte), einem bisher in Praxis und Forschung der Psychotherapie wenig beachteten Aspekt. Die bisherige Forschung zu Interessenkonflikten und deren Auswirkungen hat sich im Wesentlichen auf die Erforschung und Anwendung medikamentöser Therapieansätze bzw. Interessenkonflikte durch Kontakte von Wissenschaftlern und Ärzten mit der pharmazeutischen Industrie und Herstellern von Medizinprodukten konzentriert (Lieb et al. 2011). Aber auch in der Anwendung von Psychotherapie und der Wirksamkeitsforschung von Psychotherapie gibt es Interessenkonflikte, die zu verzerrten Forschungsdesigns, Bewertungen und Empfehlungen führen können.

42.1.1

Definition von Interessenkonflikten

Interessen(konflikte)DefinitionGrundsätzlich ist zunächst einmal festzuhalten, dass es keine menschliche Handlung gibt, die völlig frei von Interessen oder unabhängig von Kontexten und Sekundärfaktoren ist. Insofern ist zunächst einmal alles zumindest bis zu einem gewissen Grad interessengeleitet, was wir denken und tun. Wenn nun verschiedene (miteinander in Konflikt stehende) Interessen zusammentreffen, entstehen Interessenkonflikte. Bezogen auf den medizinischen Kontext wurden Interessenkonflikte wie folgt definiert:

Merke

Interessenkonflikte sind Situationen, die ein Risiko dafür schaffen, dass professionelles Urteilsvermögen oder Handeln, das sich auf ein primäres Interesse bezieht, durch ein sekundäres Interesse unangemessen beeinflusst wird (Lo und Field 2009; Thompson 2009).

Das primäre InteresseInteressen(konflikte)primäre von Therapeuten und Wissenschaftlern ist das Wohlergehen der Patienten durch eine bestmögliche Behandlung bzw. eine bestmögliche Weiterentwicklung des medizinischen Wissens. In der Psychotherapie meint das primäre Interesse etwa die Empfehlung und Anwendung derjenigen Therapie, die für den Patienten die höchste Heilungswahrscheinlichkeit mit sich bringt, oder die wissenschaftlich korrekte Bewertung der Effekte einer Therapie anhand von wissenschaftlichen Studien. Sekundäre InteressenInteressen(konflikte)sekundäre sind materielle oder immaterielle Interessen, die neben den primären Interessen stehen und das Risiko erhöhen, dass das primäre Interesse unangemessen beeinflusst wird.
Zu den wichtigsten und im Bereich der Medizin sehr gut untersuchten materiellen InteressenInteressen(konflikte)materielle gehören solche, die im Kontakt mit Industrieunternehmen entstehen (Lieb et al. 2011). Bis zu 95 % der Ärzte werden von Vertretern der Industrie besucht, nehmen Arzneimittelmuster und Geschenke an, werden zu Kongressen oder Fortbildungsveranstaltungen eingeladen, sind als Referenten oder Berater für Industrieunternehmen tätig oder nehmen an industriegeförderten Anwendungsbeobachtungen mit neuen Medikamenten teil (Campbell 2007; Campbell et al. 2010; Lieb et al. 2010). Weitere materielle Interessenkonflikte entstehen z. B. durch das Anbieten individueller Gesundheitsleistungen (IGeL), durch Vorgaben zur wirtschaftlichen Leistungserbringung und Ausweitung bestimmter Leistungen in Kliniken oder die Einrichtung ambulanter oder stationärer Angebote (z. B. in Diagnose- und Behandlungszentren), für die Ärzte selbst die Nachfrage schaffen. Dass solche materiellen Interessen das ärztliche Verordnungsverhalten beeinflussen können, ist gut untersucht (Spurling et al. 2010; Lieb et al. 2014).
In der Psychotherapie spielen materielle sekundäre Interessen eine untergeordnete Rolle, da Psychotherapien nicht wie Medikamente industriell entwickelt und verkauft werden. Dennoch können Wissenschaftler, die eine Therapie entwickelt haben, oder Therapeuten, die bestimmte Therapiemethoden in Ausbildungen und Workshops trainieren, auch materielle Gewinne erzielen.
Immaterielle (nichtfinanzielle) InteressenInteressen(konflikte)immaterielle können ebenfalls zu Interessenkonflikten führen und sind für die Psychotherapie besonders relevant. So kann z. B. die Loyalität zu einem bestimmten Therapieverfahren (z. B. Verhaltenstherapie, psychodynamische Psychotherapie, analytische PsychotherapiePsychotherapieLoyalitätseffekte) oder einer bestimmten Therapiemethode (z. B. Interpersonelle Psychotherapie, metakognitives Training, Schematherapie usw.) Interessenkonflikte bedingen. Anders als bei den materiellen Interessen sind diese immateriellen Interessen durch LoyalitätseffekteLoyalitätseffekte jedoch sehr eng mit der Professionalität des Therapeuten verbunden (so ist z. B. die Approbation als Psychotherapeut an ein bestimmtes Verfahren gebunden) und lassen sich nicht einfach „abstellen“. Fast alle Psychotherapeuten sind durch ihre Weiterbildung, Supervision und Weitergabe des Wissens mit einem Therapieverfahren enger als mit anderen verbunden. Sind Therapeuten in Ausbildungsinstituten als Referenten aktiv und erhalten dafür Honorare oder leiten sie ein solches Ausbildungsinstitut und erhalten dafür ein Gehalt oder eine finanzielle Erfolgsbeteiligung, können die immateriellen Interessen durch materielle verstärkt werden. Dass Loyalitätseffekte zu verzerrten StudiendesignsLoyalitätseffekteAuswirkungen und damit zu verzerrten Effekten von Psychotherapien (sog. Allegiance-Bias) Allegiance(-Bias)LoyalitätseffekteAllegiance-Biasführen können, ist inzwischen gezeigt worden (Munder et al. 2013) und wird in Kap. 42.2.2 ausführlicher erläutert. Im Bereich der Medizin finden sich Loyalitätseffekte zu einem bestimmten TherapieverfahrenPsychotherapieLoyalitätseffekte in ähnlicher Form, etwa wenn Ärzte bestimmte Therapieschulen wie Homöopathie, Naturheilkunde o. Ä. vertreten oder wenn sie sich umgekehrt der Abwertung solcher Verfahren verpflichtet fühlen. Auch hier kann es zu Interessenkonflikten kommen, die ebenso wie die Loyalitätseffekte in der Psychotherapie bisher wenig untersucht sind. Weitere Beispiele für immaterielle Interessen sind die Präsidentschaft in einem Berufsverband oder die Verfolgung der eigenen wissenschaftlichen Karriere, etwa wenn die Loyalität zu einem Verfahren bessere Karrieremöglichkeiten eröffnet als die Loyalität zu alternativen Verfahren.

42.1.2

Interessenkonflikte und Bias

InteressenkonflikteBias (Verzerrung)InteressenkonflikteInteressen(konflikte)Bias (Verzerrung) entstehen durch das Nebeneinander von primären und sekundären Interessen. Sie sind daher zunächst einmal wertneutral und nicht grundsätzlich negativ zu sehen. Ganz im Gegenteil können Interessenkonflikte auch positive Effekte für den Patienten haben. So kann sich z. B. ein Therapeut und Wissenschaftler als Präsident eines Berufsverbandes für die Verbreitung effektiver Psychotherapiemethoden einsetzen, oder der wissenschaftliche Ehrgeiz eines Forschers kann ihn beflügeln, die Wirksamkeit von Psychotherapiemethoden in randomisierten kontrollierten Studien (randomized controlled trials, RCTs) zu überprüfen.
Dennoch besteht in vielen Fällen das Risiko, dass Interessenkonflikte die bestmögliche Beratung und Versorgung der Patienten gefährden. In der Medizin gibt es dafür viele gut untersuchte Beispiele, etwa wenn Ärzte aufgrund der Industriekontakte teure und risikoreiche Medikamente verschreiben, die sie ansonsten nicht verschrieben hätten, oder wenn sie sich für ein Produkt stark machen, das einem älteren Produkt, mit dem mehr Erfahrungen bestehen, nicht überlegen ist. In diesen Fällen hat die zunächst wertneutrale „Risikokonstellation Interessenkonflikt“ tatsächlich zu einer Verzerrung (Bias)Verzerrung (Bias) des Urteilens oder Handelns und damit „zu einer unangemessenen Beeinflussung des Primärinteresses des Arztes“ geführt. Mit anderen Worten:

Merke

Nicht der Interessenkonflikt ist „unser Feind“, sondern das Risiko, dass der Interessenkonflikt zu verzerrtem Urteilen und Handeln (Bias) führt (Lo und Ott 2013).

In der Psychotherapie erhöhen Interessenkonflikte ebenfalls das Risiko für Bias. So kann man sich z. B. folgende Konstellation vorstellen: Ein Psychotherapeut und Wissenschaftler wurde in einem bestimmten Therapieverfahren ausgebildet und leitet ein Ausbildungsinstitut, das entsprechende Lehrinhalte vermittelt. Darüber hinaus hat er als Wissenschaftler aus dem Therapieverfahren heraus über Jahre hinweg eine Psychotherapie-Methode entwickelt, deren Wirksamkeit er in Studien untersucht hat und für die er auf Vorträgen und Fortbildungsworkshops Honorare erhält. Stellt man sich darüber hinaus vor, dass die Therapiemethode im Vergleich zu anderen Psychotherapieansätzen schlechtere Effekte zeigt, besteht das erhöhte Risiko, dass der Therapeut und Wissenschaftler bei der Frage, welche Therapie für einen Patienten als bestmögliche Therapie zu empfehlen und anzuwenden sei, aufgrund seines Interessenkonflikts eine unangemessene Therapieempfehlung ausspricht. Eigentlich müsste er die andere Therapie empfehlen und auch seinen Ausbildungskandidaten empfehlen, die andere Methode zu erlernen. Durch seine starke Loyalität zur eigenen Therapie wird er aber doch geneigt sein, die eigene zu empfehlen. Entscheidend an dieser Stelle ist, dass durch die o. g. Konstellation ein Bias entsteht, der direkt oder indirekt und auch in unterschiedlich hohem Maße zu Schaden für den Patienten führen kann. Wenn es um die konkrete Beratung eines einzelnen Patienten geht, wird sich der Schaden durch die Empfehlung einer Therapie mit geringerer Heilungschance auf den Einzelfall beschränken. Wird jedoch eine Vielzahl von Therapeuten in einer weniger effektiven Methode ausgebildet, vervielfacht sich der Bias. Am stärksten wird der Verzerrungseffekt sein, wenn der Wissenschaftler als Mitglied oder gar Vorsitzender einer Leitlinienkommission die von ihm propagierte Methode in Leitlinien „unterbringt“.
Abzugrenzen sind Interessenkonflikte bzw. Bias von Täuschung und ManipulationManipulation. TäuschungTäuschung und Manipulation resultieren zwar praktisch immer aus Interessenkonflikten (etwa wenn Daten gefälscht werden, um den erwünschten Wirksamkeitsnachweis einer Therapie zu erbringen). Im Gegensatz zu Bias handelt es sich dabei jedoch um bewusste und zielgerichtete Akte der Täuschung. Bias entsteht dagegen unbewusst aus Interessenkonflikten und stellt damit kein bewusst intendiertes Fehlverhalten dar. Mit anderen Worten:

Merke

Schaden kann als Folge von Interessenkonflikten durch bewusste Täuschung oder durch unbewussten Bias entstehen.

42.1.3

Psychologische Wirkmechanismen

InteressenkonflikteInteressen(konflikte)psychologische Wirkmechanismen wirken auf Urteilsvermögen und Handeln weitgehend oder vollständig unbewusst. Dem aus einem Interessenkonflikt resultierenden Bias liegt somit in der Regel keine bewusste oder intendierte Entscheidung zugrunde, sondern ein Phänomen, das in Felser und Klemperer (2011) wie folgt beschrieben istBias (Verzerrung)Wahrnehmung:

„In einer Situation, in der wir eine von mehreren möglichen Entscheidungen oder Schlussfolgerungen materiell, sozial oder intellektuell als persönlich vorteilhaft empfinden, nehmen wir Informationen, die zu dieser für uns vorteilhaften Entscheidung oder Schlussfolgerung führen, stärker wahr, prüfen sie weniger streng, akzeptieren sie schneller und geben ihnen mehr Gewicht. Informationen dagegen, die der vorteilhaften Entscheidung oder Schlussfolgerung entgegenlaufen, behandeln wir im umgekehrten Sinne. Wir nehmen sie weniger stark wahr, prüfen sie strenger, akzeptieren sie widerwillig und geben ihnen weniger Gewicht. Dieses Phänomen wird auch als ‚motivierte Evaluation von Evidenz‘ bezeichnet und ist in unterschiedlichen Erscheinungsformen auch als self-serving biasSelf-serving bias, wish biasWish Bias und confirmation biasConfirmation Bias beschrieben worden.“

Übertragen auf das o. g. Beispiel des Entwicklers einer Therapie, die einer Vergleichstherapie unterlegen ist, bedeutet diese „motivierte EvaluationEvidenz, motivierte Evaluation“: Um seine von ihm selbst entwickelte Therapie doch empfehlen zu können und die „kognitive Dissonanz“ aufzulösen, wird er z. B. alle Gründe, welche die Unterlegenheit der eigenen Therapie erklären könnten, unzureichend wahrnehmen und gleichzeitig Schwächen der Vergleichstherapie besonders betonen.
Charakteristisch für die „motivierte Evaluation von Evidenz“ ist das Gefühl der Objektivität aufseiten des Betroffenen. Der Bias, also die verzerrte Beurteilung, entgeht der eigenen Wahrnehmung infolge eines Phänomens, das man auch als „bias blind spotBias blind spot“ bezeichnet. In vielen Studien ist gezeigt worden, dass Bias als Folge von Interessenkonflikten von der betroffenen Person selbst nicht wahrgenommen wird, eher aber bei anderen Personen in vergleichbaren Situationen (z. B. Gilovich 1991; Lieb und Brandtönies 2010). Weitere psychologische Wirkmechanismen von Interessenkonflikten sind in Felser und Klemperer (2011) beschrieben.

42.2

Formen von Interessenkonflikten in der Psychotherapie

Interessenkonflikte in der PsychotherapiePsychotherapieInteressenkonflikte können vielfältige Ursachen haben. In Box 42.1 sind Möglichkeiten von materiellen und immateriellen Interessen aufgeführt, die mit dem therapeutischen Primärinteresse in Konflikt geraten können.
Insgesamt sind die Interessenkonflikte im Bereich der Psychotherapie, insbesondere was die materiellen Interessenkonflikte anbelangt, sicherlich weniger stark ausgeprägt als die Interessenkonflikte im Bereich der Pharmakotherapie. Psychotherapeuten bezahlen z. B. ihre Fortbildung in der Regel selbst und empfangen keine „Vertreter“ von Psychotherapie-Methoden als Pendant zu den „Pharmavertretern“. Dennoch kann die Loyalität für ein bestimmtes Verfahren oder eine Methode erhebliche Auswirkungen für den Patienten haben, wenn er nicht die bestmögliche Therapie empfohlen bekommt, aber auch für das Gesundheitswesen im Allgemeinen, wenn viel Geld für Therapieformen ausgegeben wird, die nicht mit den höchsten Heilungschancen einhergehen.

42.2.1

Interessenkonflikte in der Therapeut-Patient-Beziehung

Therapeutische BeziehungTherapeutische BeziehungInteressenkonflikteInteressen(konflikte)Therapeut-Patient-BeziehungAlle Handlungen in der Therapeut-Patient-Beziehung sollen von einem engen Vertrauensverhältnis geprägt sein, in dem sekundäre Interessen keine Rolle spielen. Der Patient darf erwarten und muss sich darauf verlassen können, dass der Therapeut ihm die beste verfügbare Therapie anbietet, dass er für eine korrekte Durchführung der Therapie qualifiziert ist und dass er nicht gleichzeitig andere Interessen als seine bestmögliche Behandlung verfolgt.
Dies ist sicher ein Idealbild, wenn man sich klar macht, dass viele Sekundärinteressen das therapeutische Vertrauensverhältnis beeinflussen können. Dazu zählen z. B. Erwartungen der Krankenkassen an eine möglichst kurze und kostengünstige Therapie, Erwartungen von Arbeitgebern und Ehepartnern des Patienten an eine schnelle und problemlose Heilung oder etwa Erwartungen von Eltern, dass ihnen Erziehungsaufgaben abgenommen werden. Diese Sekundärinteressen im Blick und ihre Auswirkungen auf den therapeutischen Prozess möglichst gering zu halten kann sicher nicht immer optimal gelingen.
Am relevantesten ist wahrscheinlich der Interessenkonflikt, der daraus resultiert, dass jeder Psychotherapeut (im Gegensatz zu einem Arzt, der häufig aus einem breiten Spektrum von Medikamenten auswählen kann) bislang zumeist nur ein Psychotherapieverfahren und eine beschränkte Zahl von Therapiemethoden anbieten und anwenden kann. Wenn er ein bestimmtes Verfahren oder eine bestimmte Methode anbietet, obwohl zur Behandlung eines konkreten Krankheitsbildes eine andere Methode besser wirksam ist, kann der Interessenkonflikt zu einem Schaden für den Patienten führen (einschränkend muss hier natürlich zugestanden werden, dass nicht nur die Evidenzbasierung aus RCTs bzw. die Methodik selbst über die Wirksamkeit einer Therapie entscheidet, sondern auch Wirkfaktoren wie die Person des Therapeuten, die Therapiebeziehung oder das individuelle Vorgehen des Therapeuten). Den Interessenkonflikt kann der Therapeut nur auflösen, wenn er basierend auf der wissenschaftlichen Studienlage die Empfehlung für eine andere Therapie ausspricht und den Patienten zu einem anderen Therapeuten schickt (um den Preis, dass ihm damit ggf. das Honorar entgeht).

42.2.2

Interessenkonflikte in der Psychotherapieforschung und in Leitlinien

PsychotherapieforschungInteressenkonflikteInteressen(konflikte)Psychotherapieforschung/-studienDie Folgen von Interessenkonflikten in allen Phasen des Forschungsprozesses sind für Medikamentenstudien inzwischen gut untersucht (Lexchin et al. 2003; Bekelman et al. 2003; Schott et al. 2010a, b). Die problematischsten Effekte reichen von der Formulierung der Forschungsfrage, der Beeinflussung von Studienprotokollen zugunsten der untersuchten Substanz (z. B. Über- oder Unterdosierung der Vergleichssubstanz, Surrogatendpunkte) über die Überbetonung erwünschter Arzneimittelwirkungen und das gleichzeitige Zurückhalten unerwünschter Arzneimittelnebenwirkungen und -risiken bis zum PublikationsbiasPublikationsbias durch Nichtveröffentlichung von Negativergebnissen (der auch durch die Journale gefördert wird, die Negativstudien ungern publizieren). Ein weiteres Problem ist das Ghostwriting von Publikationen durch die Industrie.
Interessen(konflikte)PublikationenDie Auswirkungen von Interessenkonflikten auf die Interpretation und Publikation von Psychotherapiestudien sind dagegen vergleichsweise wenig untersucht. Dennoch finden sich in wissenschaftlichen Untersuchungen zu Wirksamkeitseffekten von Psychotherapie ähnliche Verzerrungsrisiken durch Interessenkonflikte wie bei Medikamentenstudien.
Ein PublikationsbiasPublikationsbias, also das Zurückhalten negativer Studiendaten zugunsten von positiven Studienergebnissen, konnte für kognitiv-verhaltenstherapeutische Interventionen zur Behandlung von Depressionen in statistischen Modellen (Cuijpers et al. 2010) gezeigt werden. Die Autoren untersuchten 117 randomisierte kontrollierte Therapiestudien und kalkulierten Funnel-Plots und angepasste Effektgrößen. Bei einer Berücksichtigung des Publikationsbias reduzierte sich die mittlere Effektstärke der Therapien von 0,67 (mittlerer bis starker Therapieeffekt) auf 0,42 (kleiner bis mittlerer Effekt), woraus die Autoren folgerten, dass der Publikationsbias zu einer Überschätzung der echten Effekte von verhaltenstherapeutischen Interventionen zur Behandlung der Depression führt. Zu ähnlichen Ergebnissen kamen Driessen et al. (2015), die den Effekt des Publikationsbias anhand von NIH-geförderten Psychotherapiestudien zur Depressionsbehandlung untersucht hatten.
Interessen(konflikte)Wirksamkeitsbewertungen/-studienDie Auswirkungen der Loyalität (allegiance) für eine Therapie auf die StudieneffektstärkenLoyalitätseffekteStudieneffektstärken/-outcomes wurden in weiteren Studien untersucht. AllegianceAllegiance(-Bias) liegt typischerweise vor, wenn ein Wissenschaftler in einer bestimmten Therapie ausgebildet wurde und wenn er bei Effektivitätsstudien oder an der Entwicklung ätiologischer oder therapeutischer Modelle bzgl. dieser Therapie beteiligt war. Einige empirische Untersuchungen haben einen starken Effekt von Allegiance auf Effekte in Psychotherapiestudien gezeigt: Eine kürzlich publizierte Meta-Metaanalyse ergab eine mäßige, aber robuste Assoziation zwischen Allegiance und Studienoutcome (r = .26; Munder et al. 2013). Eine solche Assoziation zeigte sich auch bei vergleichbar effektiven Therapien (Munder et al. 2012). In einer weiteren Studie wurde gezeigt, dass Effektstärken-Unterschiede zwischen Studien verschwanden, wenn die Allegiance für die Therapien ausbalanciert wurde (Cuijpers et al. 2012). In einer kürzlich von uns durchgeführten Studie wurde festgestellt, dass Reviews zur Effektivität von PsychotherapienPsychotherapieWirksamkeitsstudien/-reviews zu fast einem Drittel in ihren Schlussfolgerungen verzerrt waren. Insbesondere, wenn eher psychotherapeutisch orientierte Forscher Psychotherapien gegen Pharmakotherapie verglichen, waren die Schlussfolgerungen der Reviews zugunsten der Psychotherapie verzerrt. Die verzerrten Schlussfolgerungen konnten im Trend durch Allegiance-Effekte erklärt werden (Lieb et al. 2016).
Auch die unterschiedlich guten Zugangschancen von PsychotherapieverfahrenPsychotherapieForschungszugang oder -methoden, überhaupt empirisch untersucht zu werden (ihr Forschungszugang), können zu Verzerrungseffekten führen, die bisher nicht untersucht sind. Die Wahrscheinlichkeit beforscht zu werden, hängt eng damit zusammen, ob das Verfahren oder die Methode in forschungsintensiven Hochschulen und Forschungseinrichtungen durch den Lehrstuhlinhaber oder forschungsstarke Mitarbeiter vertreten ist. Wenn in einem psychotherapierelevanten Fach 60, 90 oder gar 96 % der Lehrstuhlinhaber einem der vier großen Verfahren angehören (was derzeit für Verhaltenstherapie in der Klinischen Psychologie zutrifft und früher für Psychodynamische Therapie in der Psychosomatik galt), und wenn andere der großen Verfahren überhaupt nicht unter Lehrstuhlinhabern vertreten sind, kann es zu problematischen Lock-out-EffektenPsychotherapieLock-out-Effekte kommen. Die Folge ist, dass immer mehr Evidenz zu bestimmten Verfahren angehäuft wird, während die Wirksamkeit alternativer Ansätze, die potenziell besser sein könnten als die etablierten Verfahren, mangels Ressourcen überhaupt nicht nachgewiesen wird.
Interessen(konflikte)LeitlinienÜber die Auswirkungen von Interessenkonflikten von Wissenschaftlern, die bei der Formulierung von Leitlinien Psychotherapie-Effekte bewerten und interpretieren sollen, ist bisher ebenfalls nichts bekannt. Es ist allerdings anzunehmen, dass Interessenkonflikte in Bezug auf bestimmte Therapieverfahren und -methoden zu verzerrten Bewertungen und damit zu verzerrten Leitlinienempfehlungen führen können, wenn Interessenkonflikte der Leitlinien-Kommissionsmitglieder nicht gemanagt werden. Dasselbe gilt für Entscheidungsgremien wie den Wissenschaftlichen Beirat Psychotherapie (WBP) der Bundespsychotherapeuten- bzw. Bundesärztekammer und die psychotherapierelevanten Unterausschüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA). Interessant wäre zu untersuchen, nach welchen Regeln Vertreter welcher Verfahren und Methoden dort vertreten oder nicht vertreten sind und wie dies mit Entscheidungen oder Nichtentscheidungen dieser Gremien korreliert.

42.3

Umgang mit Interessenkonflikten in der Psychotherapie

Das Management von Interessenkonflikten in der PsychotherapiePsychotherapieManagement von Interessenkonflikten ist schwieriger als im Bereich der Pharmakotherapie. Dort ist es z. B. leicht möglich, bestimmte problematische Interessenkonflikte unmittelbar einzustellen, etwa durch den Verzicht auf den Empfang von Pharmavertretern in der eigenen Praxis oder den Verzicht auf ein Sponsoring eigener Fortbildungsaktivitäten durch die Pharmaindustrie.
Interessenkonflikte in der Psychotherapie dagegen sind sehr stark durch die Loyalität zu einem bestimmten Therapieverfahren oder einer Therapiemethode geprägt bzw. schon allein durch das Psychotherapeutengesetz strukturell bedingt, sodass sie sich in dieser Form nicht einfach managen lassen. Im Folgenden sollen Überlegungen zu Transparenz und Management von Interessenkonflikten in der Psychotherapie separat diskutiert werden.

42.3.1

Transparenz

Interessen(konflikte)TransparenzTransparenzInteressenkonflikt-ManagementAufgrund der Schwierigkeit, Bias als Folge von Interessenkonflikten selbst zu erkennen, kommt der Offenlegung von InteressenkonfliktenInteressen(konflikte)Offenlegung eine besondere Bedeutung zu. Wegen der komplexen Verschränkung der Loyalität zu einem Therapieverfahren mit seiner Wirksamkeit ist es für die Akteure selbst prinzipiell erschwert, Interessenkonflikte wahrzunehmen und zu formulieren.

Merke

Mit der Offenlegung macht man die Interessenkonflikte nicht nur sich selbst bewusst, sondern v. a. anderen wie z. B. Patienten (Tattersall et al. 2009), den Lesern eines wissenschaftlichen Artikels oder einer Leitlinie oder dem Herausgeber einer Zeitschrift, die dadurch in die Lage versetzt werden sollen, Interessenkonflikte und deren möglichen Einfluss auf das therapeutischen Handeln oder den Inhalt eines Textes zu beurteilen.

Die Offenlegung von Interessenkonflikten in der Psychotherapieforschung ist bisher noch wenig verbreitet. Gründe dafür sind, dass einerseits die Bedeutung immaterieller gegenüber materiellen Interessenkonflikten unterschätzt wird und andererseits aufgrund der Komplexität und mangelnden Forschung zu diesem Thema nur wenige Journale eine detaillierte Transparenz immaterieller Interessenkonflikte fordern. Bisher gibt es keinen wissenschaftlichen Konsens, welche Interessenkonflikte in der Psychotherapieforschung sinnvollerweise offengelegt werden sollten. Box 42.2 listet Beispiele für materielle und immaterielle Interessenkonflikte auf, die im Kontext von Psychotherapien offengelegt werden könnten. Typischerweise erfolgt die Offenlegung für die vergangenen 3 Jahre. Die Überlegungen basieren auf Lieb et al. (2011: Kap. 5) und dem Formblatt der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) zur Erfassung von Interessenkonflikten ihrer Mitglieder (Fachausschuss Transparenz und Unabhängigkeit der Bundesärztekammer bei der AkdÄ; www.akdae.de/Kommission/Organisation/Mitglieder/Fachausschuesse/Transparenz/index.html). Im Jahr 2016 wird auch der Wissenschaftliche Beirat Psychotherapie der Bundespsychotherapeuten- bzw. Bundesärztekammer die Interessen seiner Mitglieder offenlegen.

42.3.2

Management von Interessenkonflikten in der Psychotherapie

PsychotherapieManagement von InteressenkonfliktenEine konsequente Offenlegung von Interessenkonflikten schafft die Voraussetzung für einen adäquaten Umgang mit Interessenkonflikten. Zu der Frage, wie Interessenkonflikte in der Psychotherapie gemanagt werden sollten und wo überhaupt Bedarf für ein solches Management besteht, gibt es allerdings bisher keine Untersuchungen.
Die in Box. 42.3 genannten Empfehlungen sind daher nur aus dem bisher Gesagten und Erfahrungen im Management materieller Interessenkonflikte abgeleitet und bedürfen dringend einer weiteren Diskussion und Erforschung.
Als Grundlage für diese Überlegungen können etablierte Regelungen im Bereich der Pharmakotherapie dienen (auch wenn diese zunächst einmal den Schwerpunkt auf das Management materieller Interessenkonflikte legen). In den Regelungen der AkdÄ etwa, die sich an die Regeln des Institute of Medicine in den USA anlehnen (Lo und Field 2009), muss bei der Bewertung neuer Arzneimittel der Hauptverantwortliche einer Stellungnahme seit 3 Jahren frei von Interessenkonflikten in Bezug auf das zu bewertende Arzneimittel und Konkurrenzprodukte sein, in der Arbeitsgruppe darf nur max. ein Drittel der Experten Interessenkonflikte haben, und diese wiederum dürfen auch keine Texte vorformulieren. Mitglieder mit sehr engen Marketingbeziehungen (z. B. Mitglieder eines speaker's bureau) sind bei Bewertungen grundsätzlich auszuschließen. So wird versucht, die Balance zwischen einer möglichst unabhängigen Bewertung und einer Sicherstellung des besten Fachwissens innerhalb eines Gremiums zu halten (www.akdae.de/Kommission/Organisation/Mitglieder/Fachausschuesse/Transparenz/index.html).
Für psychotherapierelevante Leitlinienkommissionen und Entscheidungsgremien ist eine ausbalancierte Besetzung aufgrund der o. g. Schwierigkeiten durch Loyalitätseffekte zu bestimmten Therapieverfahren bzw. -methoden komplizierter. Es könnte daher überlegt werden, ein Drittel der Arbeitsgruppe mit Fachleuten ohne jede Allegiance zu einzelnen Therapieverfahren zu besetzen, z. B. mit reinen Methodikern wie beim Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), mit Patientenvertretern, psychotherapiekundigen Krankenkassenvertretern etc. Bei den anderen zwei Dritteln müsste man dafür sorgen, dass alle in der Praxis (nicht nur in der Forschung) repräsentierten Therapieverfahren und einzelne wichtige Methoden nach einem repräsentativen Schlüssel mit einer Mindestquote vertreten sind. Darüber hinaus wäre zu überlegen, bei anstehenden Entscheidungen über Methoden oder Verfahren, die in der Kommission gar nicht repräsentiert sind, sachkundige Vertreter dieser Methoden oder Verfahren für die Dauer dieser jeweiligen Prüfung als zusätzlich temporäre Mitglieder hinzuzuziehen. Leitlinien und ihre Empfehlungen sollten auf einer systematischen Übersicht der Evidenz beruhen, die Empfehlungen sollten in einem strukturierten Konsensprozess mit neutraler Moderation entwickelt werden (AWMF 2012; www.awmf.org/leitlinien/awmf-regelwerk.html).
Therapeutische BeziehungInteressenkonflikteInteressen(konflikte)Therapeut-Patient-BeziehungIn der therapeutischen Beziehung werden Interessenkonflikte schon allein dadurch offengelegt, dass der Therapeut dem Patienten erläutert, welches Therapieverfahren er anwenden wird. Zu einem adäquaten Management würde aber auch gehören, dass er alternative Therapieverfahren vorstellt, deren Effektivität gegenüber der eigenen Methode erläutert und mit dem Patienten zu einer gemeinsamen Entscheidung kommt, was die Möglichkeit einschließt, dass er sich für eine andere als die angebotene Therapie entscheidet. Dies setzt auch voraus, dass Therapeuten über genügend Grundkenntnisse über praktische Vorgehensweisen, Indikationen und Überweisungswege zu anderen Psychotherapieverfahren verfügen. Dies hat damit auch Konsequenzen für eine zukünftige Gestaltung der Psychotherapieaus- und -weiterbildung, die dann eben nicht nur in einem Verfahren ausbilden dürfen, sondern breitere Kenntnisse in möglichst vielen wirksamen Therapieverfahren vermitteln müssen. Eine solche breite Ausbildung wird erleichtert, wenn der Mitarbeiterkreis zumindest großer psychotherapeutischer Ausbildungsinstitute hinsichtlich seiner Allegiance plural besetzt oder die Kooperation mit anders arbeitenden externen Einrichtungen institutionalisiert ist.

Literaturauswahl

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P. Cuijpers F. Smit E. Bohlmeijer Efficacy of cognitive-behavioural therapy and other psychological treatments for adult depression: meta-analytic study of publication bias Br J Psychiatry 196 3 2010 173 178

Felser and Klemperer, 2011

G. Felser D. Klemperer Psychologische Aspekte von Interessenkonflikten K. Lieb D. Klemperer W.D. Ludwig 2011 27 45 (2011)

Lieb and Scheurich, 2014

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