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MedizinweltPsychotherapiePsychotherapieBuchkapitelNotfallsituationen

B978-3-437-23731-7.00036-3

10.1016/B978-3-437-23731-7.00036-3

978-3-437-23731-7

Elsevier GmbH

Evidenzlage: Reduktion der Symptomstärke, Verhinderung einer PTSDPTSD (posttraumatische Belastungsstörung)ProphylaxeEvidenzlageKognitive VerhaltenstherapieWirksamkeit(snachweise)PTSD-ProphylaxeDebriefingPTSD-ProphylaxePsychopharmakotherapiePTSD-ProphylaxeSupportive PsychotherapieWirksamkeitsnachweisePTSD-Prophylaxe

Tab. 36.1
Therapeutische Intervention Studienlage Wirksamkeit (Evidenzgrad)
Supportive Therapie Keine Metaanalyse, aber einzelne RCTs Möglicherweise wirksam (II)
Kognitive Verhaltenstherapie Cochrane-Review
Reduzierung Symptomstärke
PTSD-Prävention (Metaanalyse)		 Wirksam (I)
Debriefing Cochrane-Review
PTSD-Prävention nach Trauma		 Kein Wirksamkeitsnachweis (III)
Cochrane-Review
PTSD-Prävention bei Frauen nach Geburt		 Kein Wirksamkeitsnachweis (III)
Pharmakologische Intervention Cochrane-Review
Hydrokortison (Metaanalyse)		 Wirksam (I)
Propanol Kein Wirksamkeitsnachweis (III)
Escitalopram, Temazepam, Gabapentin Kein Wirksamkeitsnachweis (III)

Evidenzlage: Psychotherapie bei Verlust/TrauerVerlusterlebnissepsychodynamische PsychotherapiePsychodynamische PsychotherapieWirksamkeit(snachweise)Trauer/VerlustKognitive VerhaltenstherapieWirksamkeit(snachweise)Trauer/VerlustSupportive PsychotherapieWirksamkeitsnachweiseTrauer/Verlust

Tab. 36.2
Therapeutische Intervention Studienlage Wirksamkeit (Evidenzgrad)
Supportive Therapie Wenige RCTs Möglicherweise wirksam (II)
Kognitive Verhaltenstherapie Mehrere RCTs
Reduzierung Trauersymptome		 Wirksam (I)
Psychodynamische Therapie Keine neueren RCTs
Ältere RCTs zeigen Effekt auf Trauersymptome		 Möglicherweise wirksam (II)

Fünf-Phasen-Modell der traumatischen Krise nach Horowitz (1997)

Krisen(situationen) traumatische

  • 1.

    Protest und Lähmung: z. T. expressive Auflehnung gegen das traumatische Ereignis oder auch psychomotorische und affektive Erstarrung.

  • 2.

    VerleugnungVerleugnungtraumatische Erlebnisse: In Befinden und Verhalten wird dem traumatischen Aspekt scheinbar nicht entsprochen, dementsprechend findet auch keine innere Auseinandersetzung statt. Gleichzeitig bestehen oft Anspannung, Unruhe, gesteigerte Aktivität, Ängste, Schlafstörungen.

  • 3.

    IntrusionIntrusionen: Die Beschäftigung mit dem Trauma drängt ins Bewusstsein; es kommt zur inneren Fokussierung auf das Trauma, innere Bilder drängen sich auf mit Grübelneigung, emotionaler Aufgewühltheit, Unruhe, Angst.

  • 4.

    DurcharbeitenDurcharbeitung(sphase)Trauma, Notfalltherapie: Entwicklung eines inneren Modells des Geschehens; aktive gedankliche und emotionale Auseinandersetzung.

  • 5.

    Abschluss: Bewältigung des Erlebten durch kognitive und emotionale Einordnung in die Lebensgeschichte.

Personale und umweltbezogene Ressourcen

(nach Egle et al. 2005)

Ressourcen werden in die Notfallpsychotherapie einbezogen und z. T. gezielt durch Ermutigung, Anleitung und Probehandeln gefördert.

Personale Ressourcen

Ressourcen personale

  • •

    Dauerhaft gute Beziehung zu mindestens einer primären Bezugsperson

  • •

    Intakte Beziehungsstrukturen in der Primärfamilie

  • •

    Kompensation durch Großeltern, z. B. bei Elternverlust

  • •

    Hohe Intelligenz

  • •

    Aktive und kontaktfreudige Grundeinstellung

  • •

    Sicheres Bindungsverhalten

  • •

    Erfahrung der sozialen Förderung, z. B. in der Schule

Umweltbezogene Ressourcen

Ressourcen umweltbezogene

  • •

    Intakte Beziehungen mit persönlicher Nähe (Partnerschaft, Freunde)

  • •

    Sonstige konstante Beziehungspartner

  • •

    Gute berufliche Integration

  • •

    Sicherer Arbeitsplatz

  • •

    Religiöse, kulturelle, politische Orientierung und Bindung

Techniken zur Überwindung der Phase der Verleugnung

(nach Horowitz 1997)

Verleugnung Überwindungstechniken nach Horowitz Traumatisierungen Überwindung der Verleugnungsphase

  • •

    Ermutigung zu detaillierter Beschreibung der traumatischen Situation und der hiermit verbundenen Umstände, auch unter Zuhilfenahme von Einfällen und inneren Bildern, szenischer Reinszenierung und künstlerischem Ausdruck

  • •

    Präzise Rekonstruktion des traumatischen Geschehens

  • •

    Exploration des emotionalen Erlebens in der Traumasituation

  • •

    Reduktion von exzessiver Kontrolle durch Interpretation von Abwehrmanövern und kontraproduktiven Verhaltensweisen

  • •

    Förderung von Abreaktion und Katharsis

  • •

    Förderung aktueller sozialer Beziehungen

Methoden der supportiven Psychotherapie bei Trauer nach Verlust (in Anlehnung an Novalis et al. 1993)

Supportive Psychotherapie Trauer nach Verlust

  • •

    Erhebung der Verlust-/Todesumstände

  • •

    Über die Beurteilung/Einstellung zum Verlustereignis sprechen

  • •

    Akzeptanz der unrealistischen Anschauungen des Patienten in der unmittelbaren Verlustsituation (z. B. Selbsteinschätzung, Identifikation mit dem Toten, Sehnsucht nach Rückkehr des Toten, Suchen nach dem Toten)

  • •

    Wut, Ärger und Rachegefühle gegenüber dem Verstorbenen ansprechen

  • •

    Ermutigung zu Trauerritualen

  • •

    Kontexterweiterung durch Hinzunahme geeigneter Perspektiven, z. B. religiöser, philosophischer oder sozialer Natur

  • •

    Gabe von Medikamenten

  • •

    Unterstützung bei täglichen Aktivitäten

  • •

    Unterstützung bei der Aufnahme neuer Beziehungen

  • •

    Unterstützung bei erhöhter allgemeiner Verletzlichkeit

  • •

    Selbsthilfegruppen (Vorsicht im Hinblick auf Chronifizierung!)

Risikofaktoren für Suizidgefährdung

Empirische Risikofaktoren

Suizidalität Risikofaktoren

  • •

    Psychische Konflikte/Erkrankungen: Lebens-, insb. Partnerschaftskrisen, Depression, Suchterkrankung, Schizophrenie/schizophrenieartige Psychosen

  • •

    Chronisch und schwer körperlich Kranke

  • •

    Suizidversuche in der Anamnese

  • •

    Demografische Faktoren: Jugendliche, höheres Alter (> 65. Lj.), geschieden/getrennt lebend. Besonders gefährdet: allein lebende Männer > 65 Jahre.

  • •

    Soziale Integration: allein lebend, vereinsamt, arbeitslos

  • •

    Menschen in helfenden Berufen (z. B. Ärzte)

Klinische Risikokonstellation („präsuizidales Syndrom“)

  • •

    Einengung (situativ, dynamisch, interpersonell, in Bezug auf Werte)

  • •

    Wendung der Aggression gegen das eigene Selbst

  • •

    Suizidgedanken/-fantasien

Intervention bei Suizidgefährdung

  • •

    Herstellung einer therapeutischen Beziehung unter Vermittlung von Verständnis und Hilfsbereitschaft

  • •

    Konkrete Ansprache der Suizidgedanken/-absichten

  • •

    Klärung der auslösenden Situation (Kränkung, Verzweiflung)

  • •

    Diagnostik einer zugrunde liegenden psychischen Problematik/Erkrankung

  • •

    Vorsichtiges und überlegtes Aufzeigen von Perspektiven (z. B. Konfliktlösung, Behandlung)

  • •

    Einbeziehung signifikanter Beziehungspersonen

  • •

    Sichernde Fürsorge, d. h. hohe Kontaktfrequenz und -intensität, bei Zuspitzung der Suizidalität Unterbringung in einer psychiatrischen Klinik

  • •

    Sedierung durch Benzodiazepine

  • •

    „Antisuizidales Bündnis“ nur, wenn tragfähige Beziehung und Hoffnung auf Besserung der Situation besteht

Häufige Fehler in der Behandlung Suizidgefährdeter

(nach Reimer 1986)

  • •

    Trennungsängste übersehen (z. B. bei Urlaub des Behandlers, Entlassung)

  • •

    Provokation persönlich nehmen (statt als Inszenierung von Ablehnung zu verstehen)

  • •

    Bagatellisierungstendenzen mitmachen

  • •

    Frühzeitige und einseitige Betonung der (unbewussten) Aggressionsproblematik

  • •

    Voreilige „antisuizidale“ Pakte

  • •

    Mangelhafte Exploration der Umstände, die jetzt oder früher zur Suizidalität geführt haben

  • •

    Verzicht auf Fremdanamnese

  • •

    Zu rasche Suche nach positiven Veränderungsmöglichkeiten (Abwehr)

  • •

    Einteilung in vermeintlich „demonstrative“ bzw. „ernst gemeinte“ Suizidversuche

Notfallsituationen

Volker Arolt

Andreas Behnken

Silke Jörgens

Kernaussagen

  • •

    Psychische Krisen stellen sich störungsübergreifend als Notfallsituationen dar.

  • •

    Psychische Krisen lassen sich aus der individuellen klinischen, aus der interpersonellen und aus der kausalen Perspektive beschreiben.

  • •

    Es lassen sich Veränderungskrisen und traumatische Krisen unterscheiden. Die Veränderungskrise entsteht in einer veränderten Lebenssituation und führt zu einem Gefühl des Versagens, in dem der Betroffene seine Kräfte mobilisiert, dann jedoch hierin erneut versagt, woraufhin es zum Vollbild der Krise kommt. Die traumatische Krise beginnt demgegenüber zunächst mit einem Schock, der mit Protest und Lähmung verbunden ist und verläuft dann in fünf Phasen. Therapeutisch ist hierbei wichtig, dass der Patient in den einzelnen Phasen nicht arretiert, sondern die Phasen mit entsprechender Hilfe durchlaufen kann.

  • •

    Als Basisverfahren in Notfallsituationen wird supportive Psychotherapie zur Verfügung gestellt, die sowohl in psychodynamischer als auch kognitiv verhaltenstherapeutischer Herangehensweise erfolgen kann.

  • •

    Störungsorientierte psychotherapeutische Verfahren kommen bei akuter Belastungsreaktion und zur Prävention der posttraumatischen Belastungsstörung nach einem Trauma zur Anwendung, wobei insbesondere kognitive Verhaltenstherapie (KVT) und psychodynamische Verfahren evidenzbasiert eingesetzt werden.

  • •

    Die Psychotherapie bei Verlust kommt vor allem im Hinblick auf die Bewältigung von Trauer zum Einsatz, wobei wiederum sowohl KVT als auch psychodynamische Verfahren angewendet werden können. Wichtig ist die Hilfe beim Durchlaufen der einzelnen Phasen des Trauerprozesses.

  • •

    Die Psychotherapie von Suizidalität erfolgt anhand von Grundprinzipien unter pragmatischem Aspekt, wobei bei neurotisch bestimmtem Hintergrund psychodynamisch an der Narzissmustheorie orientiert vorgegangen werden kann.

  • •

    Fehlermöglichkeiten in der Behandlung von Suizidgefährdeten erfordern besondere Beachtung.

36.1

Notfallsituation psychische Krise

PsychotherapieNotfallsituationenNotfallsituationenpsychische KrisenDie Notfallsituation ist wesentlich bestimmt durch eine unmittelbare und schwerwiegende Bedrohung der körperlichen oder geistigen Gesundheit bzw. des Lebens überhaupt. Die Notfallsituation erfordert damit sofortige Hilfe, sei es auf der unmittelbar praktisch-technischen Ebene oder durch Einsatz des medizinischen/psychologischen Versorgungssystems in Form somatischer und/oder psychotherapeutischer Interventionen. Die Definition des Notfalls ist eng an einen erkennbaren Interventionsbedarf geknüpft. Bezogen auf psychische Zustände stellt er damit gleichsam die objektive Seite dessen dar, was subjektiv, aus Sicht des betroffenen Individuums, als „Krise“ beschrieben werden kann. Im Folgenden wird zwar auf das umfangreiche psychiatrische/psychologische Wissen über psychische Krisen und Kriseninterventionsmöglichkeiten zurückgegriffen, aber nur insoweit, als durch den individuellen psychischen Krisenzustand eine objektiv greifbare Notfallsituation generiert wird. Das heutige Wissen über Krisen, ihre Entstehung, Erscheinungsformen und Behandlungsmöglichkeiten liefert jedoch wichtige Einsichten, die für die therapeutische Bewältigung von Notfallsituationen als handlungsleitend gelten können (Hillard et al. 2004; Perren-Klingler 2015; Rupp 2010).
Psychische KrisenPsychische KrisenKrisen(situationen)Perspektiven lassen sich aus mehreren Perspektiven beschreiben:

  • •

    Aus der individuellen klinischen Perspektive im Sinne von Befinden, Symptomen und Verhalten ist eine Krisensituation durch eine bis zur Unerträglichkeit zunehmende innere Anspannung gekennzeichnet. Hinzu treten sehr unterschiedliche Symptome wie Angst, traurige Verstimmung, Gefühle der Ohnmacht und des Ausgeliefertseins, Suizidgedanken, Verwirrtheit, erhöhte Irritabilität, Wut, aber auch motorische Unruhe, Schlafstörungen, impulsives Verhalten und Fehlhandlungen.

  • •

    In der interpersonellen Perspektive imponiert besonders die konflikthafte Belastung der Beziehungen mit zunehmender Aggression und/oder auch Rückzug, beides ggf. bis zum Zerbrechen der Beziehung.

  • •

    Aus der kausalen Perspektive haben sich im Wesentlichen zwei Erklärungsstränge herausgebildet: Die individuelle Krise kann als akute Zuspitzung einer vorliegenden psychischen Erkrankung aufgefasst werden, ausgelöst durch ein Lebensereignis und/oder im Rahmen der Eigendynamik der Erkrankung.

Mit Caplan (1961, 1964), der als Begründer einer modernen Krisentheorie angesehen werden kann, wird eine Krise durch den Sachverhalt konstituiert, dass ein Individuum ein wichtiges Lebensziel nicht erreichen kann und sich gleichzeitig außerstande sieht, mit eigenen Mitteln die vorhandenen Schwierigkeiten zu überwinden. Reimer und Rüger (2006) arbeiten den Unterschied zwischen Veränderungskrisen (Caplan 1964) und traumatischen Krisen (Cullberg 1978) heraus. Eine derartige Typologie ist insofern nützlich, als sich damit eine unterschiedliche Verlaufs- und damit Bewältigungsdynamik erkennen lässt, die psychotherapeutisch relevant ist. VeränderungskrisenKrisen(situationen)Veränderungen Veränderungskrisenverlaufen im Wesentlichen in fünf Stadien:

  • 1.

    Zunächst erfolgt die Konfrontation mit der veränderten Lebenssituation.

  • 2.

    Hierin entsteht ein Gefühl des Versagens.

  • 3.

    Der Betroffene mobilisiert seine Kräfte zur Bewältigung der Situation, versagt aber.

  • 4.

    Hierauf kommt es zum Vollbild der Krise.

  • 5.

    Diese Situation kann bewältigt werden oder zur Resignation und ggf. Chronifizierung der Problematik/Symptomatik führen.

Veränderungskrisen treten typischerweise in folgenden Situationen auf: berufliche Veränderungssituation (auch „Aufstiege)“, Veränderungen in der Partnerschaft (Heirat, Trennung, Geburt). Während einer Psychotherapie kann es ebenfalls zu Veränderungskrisen kommen.
Demgegenüber verläuft dieKrisen(situationen)traumatische traumatische KriseTraumatische KrisenPhasen(modell) insofern anders, als sie zunächst durch einen Zustand von Schock mit Protest oder Lähmung verbunden ist, auf den anschließend eine Phase der Verleugnung folgt. Sie schließt sich an einen Zustand an, der ein kurz oder lang anhaltendes Ereignis darstellt, das eine außergewöhnliche Bedrohung darstellt oder von katastrophalem Ausmaß ist und bei fast jedem Menschen eine tiefe Verzweiflung hervorrufen würde (Traumadefinition nach ICD-10). Das bisher differenzierteste und auch empirisch belegte Modell der Reaktion auf ein Trauma wird von Horowitz (1997) vorgeschlagen, das ebenfalls in fünf Phasen verläuft (Box 36.1):
Die geschilderten Prozesse stellen in ihrem sequenziellen Ablauf den natürlichen Verlauf eines Trauervorgangs dar. Sie können allerdings in jeder Phase scheitern, zum Auftreten einer phasentypischen, zusätzlichen pathologischen Symptomatik führen und dann gleichsam „hängen bleiben“, wobei sich die pathologischen Reaktionsweisen verschiedener Phasen durchaus mischen können, ohne dass jedoch eine Durcharbeitung und ein Abschluss (Phase 4 und Phase 5) erreicht werden können. Eine derartige pathologische Reaktion innerhalb einer Krisenphase oder/und die Unmöglichkeit eines Übergangs in die nächste Phase machen eine psychotherapeutische Intervention erforderlich. Typische Anlässe, in deren Rahmen es zu traumatischen KrisenTraumatische KrisenAnlässe kommen kann, sind Naturkatastrophen, Unfälle, Überfälle, Vergewaltigung, Folter, politische Verfolgung, Stalking, Verlust wichtiger Bezugspersonen, Verlust der sozialen Rolle bzw. Stellung oder eine schwere Erkrankung.
Neben der Veränderungskrise und der traumatischen Krise muss die krisenhafte Zuspitzung einer bestehenden psychischen Erkrankung beachtet werden. Ursächlich wirken bei einer „ExazerbationskriseExazerbationskrise“ Krisen(situationen)Exazerbationsowohl erkrankungsimmanente wie umweltbedingte Faktoren zusammen, wobei der jeweilige Einfluss über verschiedene Erkrankungen, aber auch personale und situative Momente erheblich variiert. Unter dem Gesichtspunkt des Erkrankungsverlaufs lassen sich derartige Krisen als eine dramatische Form von Rückfällen auffassen, wobei die Akuität sowie der Schweregrad der Symptomatik und Beeinträchtigung Merkmal der Krise und der (objektive) unverzügliche Interventionsbedarf Merkmal des Notfalls ist.
Veränderungskrisen, traumatische Krisen und Exazerbationskrisen können sich überschneiden bzw. ineinander übergehen. So kann z. B. eine berufliche Veränderung oder der Verlust einer Partnerschaft oder eines Kindes für den Betroffenen durchaus ein traumatisches Ausmaß annehmen, wobei er dann mit den typischen Symptomen der traumatischen Krise reagiert. Eine berufliche Veränderung kann z. B. bei einem Patienten mit einer vollständig remittierten Angsterkrankung zum Auftreten von schweren Panikattacken führen und imponiert dann als Exazerbationskrise. Obwohl die drei Krisentypen unterschiedliche Ursachen haben und sich hinsichtlich ihrer Entwicklungs- und Verlaufsdynamik unterscheiden, zeigen diese Beispiele, dass neben typischen auslösenden Konstellationen auch personale Eigenschaften des Betroffenen eine wesentliche Rolle spielen.
Gerade in der Notfallsituation sind Krisenentwicklungen oft so zugespitzt und die Gefährdungssituation so erheblich, dass verschiedene Krisenentwicklungen gleichsam in eine gemeinsame psychopathologische Endstrecke einmünden, so z. B. bei SuizidalitätSuizidalität oder akuten Angstzuständen.
Diese Beobachtungen sind für die Notfallpsychotherapie insofern handlungsleitend, als das duale, eigentlich dialektische Moment jeder Notfallintervention erhellt wird: Einerseits ist es erforderlich, sofort im „Hier und Jetzt“ Behandlungsziele zu erreichen; andererseits ist der jeweilige Krisenhintergrund einschließlich personaler Aspekte richtungweisend für die kurzfristige und ggf. längerfristige Weiterbehandlung.

Merke

Eine komplementäre Dialektik findet sich unter der Perspektive der Störungsorientiertheit: Die Ähnlichkeiten unterschiedlicher krisenhafter Zuspitzungen gerade in Notfallsituationen erfordern eine störungsübergreifende Interventionstechnik, die Kenntnis des Krisenhintergrunds, einer vorbestehenden psychopathologischen Symptomatik und der personalen Entwicklungsmomente hingegen eine störungsbezogene Intervention. Hierbei geht es weniger um eine sukzessive Abfolge dieser beiden Interventionsoptionen als vielmehr um ihre gegenseitige Durchdringung.

36.1.1

Prinzipien der Psychotherapie in der Notfallsituation: supportive Psychotherapie

PsychotherapieNotfallsituationenNotfallsituationenPsychotherapieallgemeine PrinzipienDie in der Notfallsituation akut und gefährlich zugespitzte krisenhafte Entwicklung macht trotz verschiedener personaler, psychopathologischer und krisentypologischer Merkmale eine (unverzügliche) therapeutische Intervention erforderlich, die zunächst weniger auf den Krisentyp oder die vorliegende Störung bezogen ist, sondern eine Grundlage für psychotherapeutisches Handeln überhaupt ermöglicht.
Supportive PsychotherapiePTSD-ProphylaxeIm Hinblick auf diese Aufgabe hat sich die supportive PsychotherapieSupportive PsychotherapieNotfallsituationenNotfallsituationenPsychotherapiesupportive (SP) als besonders nützlich erwiesenSupportive PsychotherapieIndikationen. So wird die Behandlung von Menschen in Krisensituationen (neben der Behandlung von Patienten mit schweren psychischen Störungen, die einer psychodynamischen oder kognitiv-behavioralen Behandlung nicht zugänglich sind) als wesentliche Domäne der supportiven Psychotherapie angesehen. Allerdings ist die Anwendung der SP nicht auf die beiden genannten Indikationsgebiete beschränkt, sondern kann auch in der längerfristigen Behandlung verschiedener Patientengruppen, z. B. bei Phobien (Klein et al. 1983), schwerer Depression (Elkin et al. 1989) oder Borderline-Störung (Kernberg et al. 1972) erfolgreich angewandt werden.
Bei der SP handelt es sich um ein eigenständiges Verfahren, das sämtliche Charakteristika einer geplanten, systematischen Psychotherapie aufweist und ausführlich in den entsprechenden Lehrbüchern und Manualen konzeptualisiert worden ist (z. B. Novalis et al. 1993; Werman 1984; Rockland 1989; Pinsker und Rosenthal 1988; Winston et al. 2004). Elemente der SP sind implizit unter Psychotherapeuten und Psychiatern in der täglichen Praxis in Deutschland weit verbreitet (Arolt und Dilling 1993; Arolt 1994; Spiessl et al. 2006); es existiert aber nur wenig einschlägige Literatur (Freyberger und Freyberger 1994; Kind 1982; Möller 2002; Wöller et al. 1996).
Abgesehen von einer in gewissem Maße selbstständigen Entwicklung, die ihre Wurzeln – zurückgehend im Übrigen auf Johann Christian Reil (1759–1813) – in der Psychiatrie hat, wird die SP im Wesentlichen durch eine Verbindung von Elementen der Psychoanalyse und der Verhaltenstherapie bestimmt. Damit wird eine integrative und technisch eklektische Therapieform (Beitman et al. 1989) geschaffen, die sowohl auf psychodynamischem (Gill 1954; Wallerstein 2000; Rockland 1989) wie verhaltenstherapeutischem (Levine 1952; Linn 1984) Hintergrund dargestellt und ausgeübt werden kann. Die Voraussetzungen, Ziele und technischen Prinzipien der SP sind für die Psychotherapie im Notfall allgemein, im Besonderen aber auch für spezielle Problemkonstellationen (s. u.) von grundlegender Bedeutung.
Voraussetzungen
Die Voraussetzungen für die Durchführung einer supportivenSupportive PsychotherapieVoraussetzungen Therapie im Notfall sind in der therapeutischen Realität in recht unterschiedlicher Weise vorhanden: Die Anforderungen sind durch Zeitdruck und Behandlungsbedarf einer Krisensituation bestimmt. Vonseiten des Patienten muss zumindest die Bereitschaft zu einem therapeutischen Kontakt vorliegen bzw. herstellbar sein. Der äußere Rahmen muss vom Therapeuten definiert werden. Es sollten etwa 5–6 Termine angeboten werden, wobei ihre Dauer und Sequenz flexibel gehandhabt werden müssen. Bezugspersonen des Patienten sollten einbezogen werden.
Behandlungsziele
Die Ziele der SPSupportive PsychotherapieZiele unterscheiden sich im Hinblick auf die Frage, ob ein Notfall vorliegt oder eine länger dauernde Therapie durchgeführt werden soll, kaum. Wesentliches und zentrales Ziel ist die Stärkung der Ich-FunktionenIch-Stärkungsupportive Psychotherapie des Patienten. Gerade an diesem Punkt lässt sich die Integration psychodynamischer und verhaltenstherapeutischer Auffassungen erkennen:

  • •

    Aus psychodynamischer Sicht führt eine äußere BelastungssituationBelastungsreaktionenpsychische Regression in Abhängigkeit von ihrem Schweregrad zu einem Zustand psychischer RegressionRegression, Belastungssituationen, in dessen Rahmen sich eine Person hinsichtlich der Entwicklung ihrer Ich-Fähigkeiten auf ein bereits überwundenes Niveau zurückzieht und damit – je nach Ausmaß der Regression – wichtige umweltadaptive, aber auch ich-strukturelle Fähigkeiten einbüßt (Hartmann 1972; Kernberg 2000). Hierunter kommt es zu inadäquaten Handlungen, Rückzug aus dem sozialen Umfeld sowie intrapsychisch zur Überflutung mit Angst- und Spannungsgefühlen, Lockerung der Impulskontrolle sowie verminderter Fähigkeit zur Sublimierung.

  • •

    Aus Sicht der VerhaltenstherapieVerhaltenstherapieTraumaTraumatisierungenVerhaltenstherapie soll durch verbesserte Verarbeitungsmöglichkeiten eine Reduzierung der Belastungssymptome erzielt werden, die als Ergebnis einer nicht adäquaten emotionalen Verarbeitung eines Traumas bewertet werden. Dabei wird AngstAngstTrauma als eine kognitive Struktur angesehen, die die Repräsentationen der gefürchteten Reize und der Reaktionen auf Furcht und der damit verbundenen Bedeutungen enthält. Zur Reduzierung der Angst müssen pathologische Furchtstrukturen modifiziert werden. Dabei gilt es, die Erinnerung an die Angsterfahrung während des Traumas zu reaktivieren und neue Informationen zur Verfügung zu stellen, die mit den pathologischen Furchtstrukturen nicht vereinbar sind, um so neue Erinnerungen zu bilden (Rothbaum et al. 2003). Dysfunktionale KognitionenKognition(en)dysfunktionalenach TraumaDysfunktionale Kognitionennach Trauma nach TraumataTraumatherapiedysfunktionale Kognitionen stehen nicht nur bei verhaltenstherapeutischen Störungsmodellen, sondern auch bei psychodynamischen Konzepten (z. B. Horowitz 2003) als wesentliches behandlungsbedürftiges Merkmal im Mittelpunkt. Wichtige gedankliche Veränderungen in der Sicht zu sich selbst, den anderen und der Welt sind

    • a.

      Vertrauensverlust gegenüber anderen Menschen (z. B. „Die Menschen sind abgrundtief schlecht“),

    • b.

      Überzeugung von anhaltender Verletzbarkeit,

    • c.

      generalisierte Entfremdungsgefühle und

    • d.

      der Eindruck der eingeschränkten Zukunftsperspektive (Maercker 2005).

Es ist also naheliegend, dass die Stärkung der Ich-FunktionenIch-Stärkungsupportive PsychotherapieSupportive PsychotherapieIch-Stärkung die grundlegende Zielsetzung der supportiven Therapie darstellt. Rockland (1989) unterscheidet zwischen direkter und indirekter Ich-Stärkung:

  • •

    Im Rahmen der direkten Ich-StärkungIch-Stärkungdirekte wird auf folgende Ich-Fähigkeiten fokussiert: Förderung der Realitätsprüfung, Nutzung der psychischen Ressourcen, Unterstützung der Impulskontrolle durch kognitive Intervention, Reduktion des Angstniveaus und Stützung des Selbstwertgefühls.

  • •

    Indirekte Ich-StärkungIch-Stärkungindirekte findet statt durch Verminderung äußerer Belastungen, Entlastung von Schuld- und Schamgefühlen und Entlastung bei Triebbedürfnissen (z. B. Eingehen auf Abhängigkeitswünsche).

Im engen Zusammenhang mit der Ich-Stärkung können die folgende weitere Ziele gesehen werden (Bloch 2006; Novalis et al. 1993): von psychischem Druck/Stress entlasten, dysfunktionale Verhaltensweisen vermindern; die Fähigkeit zur Annahme von Unterstützung fördern; Autonomie in der Behandlung entwickeln, Unabhängigkeit von der psychischen Beeinträchtigung fördern.
Die genannten Ziele werden mit den im übernächsten Abschnitt aufgeführten technischen Prinzipien erreicht.
Therapeutische Beziehung
Größte Bedeutung kommt dem Aufbau einer tragfähigen therapeutischen BeziehungTherapeutische Beziehungsupportive Psychotherapie im Sinne einer Arbeitsbeziehung zu (Greenson 2000)Supportive Psychotherapietherapeutische Beziehung. Insbesondere spielt hierbei der reale Beziehungsanteil eine Rolle, d. h. dass Therapeut und Patient miteinander in eine Hilfe gewährende konkrete personale Beziehung treten. Diese Beziehung muss durch Klarheit, Direktheit und Eindeutigkeit gekennzeichnet sein. Demgegenüber steht der Anteil der Übertragungs-/Gegenübertragungsbeziehung Übertragungsupportive Psychotherapiezurück. Dieser Aspekt ist von Bedeutung, weil es wichtig ist, Übertragungs- und Gegenübertragungsanteile präzise wahrzunehmen und zu kontrollieren.

Merke

Im Gegensatz zu den psychodynamischen Verfahren wird mit diesem Beziehungsanteil aber nicht aktiv therapeutisch gearbeitet, auch wenn die Analyse der Gegenübertragung diagnostisch wichtige Hinweise im Hinblick auf die Persönlichkeit des Patienten und ihre unbewussten Konflikte liefern kann.

Die SP legt dem Therapeuten eine vergleichsweise „mächtige“ Rolle nahe, da die Patienten insbesondere in Notfallsituationen erhebliche Ich-Defizite aufweisen und damit ihre Autonomie geschwächt ist, und z. T. vom Therapeuten übernommen werden muss. Umso wichtiger ist die Kontrolle der GegenübertragungGegenübertragungsupportive Psychotherapie, die sich in vielfältiger Form ausdrücken kann: blinde Akzeptanz von Wahrnehmung oder Äußerungen des Patienten, Eingehen persönlicher Freundschaften, Geschenke machen, über sich selbst berichten, Einmischung in die Familienverhältnisse. Derartige Gegenübertragungshandlungen führen therapeutisch nicht weiter, da unbewusste persönliche Bedürfnisse des Behandlers letztlich zuungunsten des Patienten ausgelebt werden und damit die Entwicklung echter Empathie behindern.
EmpathieEmpathie(fähigkeit)supportive Psychotherapie, d. h. die Fähigkeit, sich in den Patienten umfassend und möglichst wenig durch eigene Bedürfnisse verzerrt einzufühlen, ist jedoch eine wesentliche Voraussetzung nicht nur zur Herstellung einer tragfähigen Beziehung, sondern dafür, dass die persönlichen Ressourcen des Patienten schnellstmöglich und gezielt erkannt und genutzt werden können. Hieran wird wiederum der wesentliche Unterschied zu psychodynamischen Therapieformen deutlich:

Merke

Die Empathie des Therapeuten wird in der SP ausschließlich zur Unterstützung der persönlichen Fähigkeiten des Patienten eingesetzt, nicht oder nur geringfügig zur Arbeit an unbewussten Motiven/Konflikten.

Wie überhaupt in der Psychotherapie steht in der SP die Beziehungsgestaltung in einem dialektischen Verhältnis zu den speziellen Techniken des Verfahrens: Beide Aspekte sind in der jeweiligen Therapiesituation unterschiedlich gewichtet, aber untrennbar miteinander verbunden. Bei den technischen Aspekten der SP werden (mit Novalis et al. 1993) erklärende Techniken und direktive Interventionen unterschieden.
Interventionen und Techniken
Im Hinblick auf die erklärenden Techniken unterscheiden Novalis et al. (1993) drei StufenSupportive Psychotherapieerklärende Techniken:

  • 1.

    Auf der Ebene der KommunikationKommunikation(sfähigkeit)supportive Psychotherapie wird zugehört, beobachtet, Empathie entwickelt, kommentiert, ermutigt.

  • 2.

    Im Rahmen der KonfrontationKonfrontation(sverfahren)supportive Psychotherapie werden Inkonsistenzen im Verhalten und Ziel-Motivations-Konflikte thematisiert.

  • 3.

    Die dritte Eben ist durch KlarifikationKlarifikation, supportive Psychotherapie, Erklärung und Interpretation bestimmt, wobei jeweils deutlich überwiegend auf reale Äußerungen und Handlungen fokussiert und die Interpretation möglicher unbewusster Motive eher vermieden wird.

Die direktiven InterventionenSupportive Psychotherapiedirektive Interventionen umfassen ein Set von Möglichkeiten, insbesondere: Vorschläge machen, Rat geben, zu Handlungen ermutigen und anleiten, erwünschte Handlungen verstärken, Grenzen setzen, Verbote erteilen, Hausaufgaben geben.
Auch wenn nur spärliche empirische Ergebnisse über die Berechtigung und differenzielle Anwendung einer Medikamentengabe in NotfallsituationenNotfallsituationenPharmakotherapie vorliegen (Ernst et al. 2006; Rupp 2010), sind sich nahezu alle Autoren hinsichtlich ihres praktischen Nutzens einig (Kasper 2006): Ihr Einsatz ist zur Reduktion von innerer Spannung (kurzfristig BenzodiazepineBenzodiazepineNotfallsituationenAntipsychotikaNotfallsituationen, Antipsychotika wie Perazin, Olanzapin, Quetiapin) oder aufgrund antidepressiver Wirksamkeit (vorzugsweise SSRISSRI (selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer)NotfallsituationenAntidepressivaNotfallsituationen oder duale Antidepressiva, NSRI) oft unverzichtbar. Häufig müssen beide Ziele gleichzeitig erreicht werden, wofür der Einsatz sedierender Antidepressiva erwogen werden kann (Doxepin, Maprotilin, Mirtazapin). Bei ausgeprägter affektiver Instabilität und Störungen der Impulskontrolle ist die Gabe von Oxcarbazepin oder Valproat empfehlenswert.

Merke

Da besonders in Notfallsituationen schnelle und ausreichende Hilfe geboten ist, kann der Verzicht auf Medikamente den Behandlungsfortschritt blockieren, was aber nicht heißt, dass in jeder Notfallsituation eine Psychopharmakotherapie indiziert ist (Kap. 8).

36.2

Störungsorientierte psychotherapeutische Verfahren

NotfallsituationenPsychotherapiestörungsorientierteDie Grundsätze der SPStörungsorientierte PsychotherapieNotfallsituationen bilden eine notwendige, im Einzelfall aber möglicherweise nicht hinreichende Basis für die psychotherapeutische Notfallintervention. In bestimmten Situationen kann und sollte die SP um spezifische Elemente ergänzt werden. Ferner ist zu beachten, dass nach Abklingen der Notfallsituation oft eine Weiterführung der Psychotherapie indiziert ist, die mithilfe der SP, aber auch und gerade mit anderen Verfahren gelingen kann, die in spezifischen Notfallsituationen zum Einsatz kommen und die z. T. hinsichtlich ihrer Effektivität besser belegt und ggf. auch besser wirksam sind.

36.2.1

Psychotherapie bei Exazerbation psychischer Störungen

Psychische StörungenExazerbationen, akuteNotfallpsychotherapieakute ExazerbationenAkute Exazerbationen bereits vorliegender psychischer Störungen sind so vielfältig wie die Erkrankungen selbst. Die Vorgehensweisen während der psychotherapeutischen Akutinterventionen entsprechen den bereits beschriebenen Grundprinzipien der SP (Kap. 36.1.1), wobei in vielen Fällen zusätzlich die Gabe von spezifischen psychopharmakologischen Substanzen notwendig ist. Die jeweilige störungsbezogene Ausformung der Psychotherapie nach einer ersten Bewältigung der Notfallsituation wird in den entsprechenden Fachkapiteln dieses Buches beschrieben. Im Folgenden soll daher in detaillierter, störungsbezogener Form auf drei weitere Themenstellungen eingegangen werden: Trauma, Verlust und Suizidalität.

36.2.2

Psychotherapie bei akuter Belastungsreaktion und zur Prävention der PTSD nach Trauma

TraumatisierungenPsychotherapieNotfallpsychotherapieakutes TraumaEine akute seelische (und körperliche) Traumatisierung, z. B. im Rahmen eines Unfalls, einer Naturkatastrophe oder infolge von menschlicher Gewaltausübung (Überfall, Vergewaltigung, Stalking, politische Verfolgung, Flucht, Haft), stellt für jeden Menschen eine schwerwiegende Belastung dar. Der Schweregrad des psychischen Traumas korreliert mit dem objektiven Grad der Gewalteinwirkung bzw. der Lebensbedrohlichkeit (Brewin et al. 2000). Als belegt kann gelten, dass das Ausmaß der Traumatisierung mit der Anzahl bedrohlicher Einzelereignisse bzw. mit der Dauer der fortgesetzten Traumatisierung korreliert. Das Vorliegen genau eines Traumas wird „Typ-I-Trauma“ genannt, mehrere oder fortgesetzte Traumatisierungen „Typ-II-Trauma“. Typ-II-Traumata sind i. Allg. schwerwiegender und entsprechend schwieriger zu behandeln (Johnson und Thompson 2008; Neuner et al. 2006).
Andererseits wirken diese äußeren Faktoren auf Menschen mit sehr unterschiedlichen Persönlichkeiten und vor allem – im psychodynamischen Sinne – „Funktionsniveaus“ ein. Menschen mit weniger gut integrierter Persönlichkeitsstruktur und einem hohen Anteil an neurotischen Konflikten scheinen bei einer Traumatisierung stärkere psychische Folgen aufzuweisen als Menschen mit gut integrierter Persönlichkeit (Bowman 1999; Karlehagen et al. 1993; Mayou 1996).
Bei jeder Form von NotfalltherapieNotfallpsychotherapieRessourcen ist es von erheblicher Bedeutung, sich innerhalb kürzester Zeit ein zutreffendes Bild von den persönlichen RessourcenRessourcenNotfallpsychotherapie des Betroffenen zu machen. Hierzu zählen sowohl persönlichkeitsbezogene Fähigkeiten als auch Faktoren der sozialen Umwelt. Egle und Mitarbeiter (2005) haben auf der Grundlage der wichtigsten Studien traumaprotektive Faktoren herausgearbeitet, die auch im Sinne von Ressourcen aufgefasst und eingesetzt werden können. Diese Faktoren sind mit anderen protektiven Sachverhalten/Ressourcen in Box 36.2 dargestelltTraumatisierungenRessourcen.
Akute Belastungsreaktion/-störungKrisen(situationen)Hinsichtlich der individuellen Traumafolgen besteht weitgehender Konsens (vgl. DSM-5, ICD-10) darüber, dass kurzfristige Reaktionen von längerfristigen Folgen unterschieden werden müssen. Die symptomatisch wesentliche kurzfristige Traumafolge ist die akute Belastungsreaktion (ICD-10). Abweichend hiervon wird im DSM-5 zwischen einer acute stress disorderAcute Stress Disorder und den adjustment disordersAdjustment Disorder mit Vorherrschen jeweils unterschiedlicher Stimmungs- bzw. Verhaltenscharakteristika unterschieden.
Bei der akuten Belastungsreaktion (AB) handelt es sich um einen psychopathologisch definierten syndromatischen Zustand, der unmittelbar nach einer außerordentlichen psychischen Belastung auftritt und meist innerhalb von 3 Tagen abklingt. Die psychopathologischen SymptomeAkute Belastungsreaktion/-störungSymptome sind entsprechend der psychischen Destabilisierung vielgestaltig. Im Hinblick auf das Phasenmodell von Horowitz (1997, Box 36.1) besteht eine AB während der Phasen 1–3 (Lähmung/Protest – Verleugnung – Intrusion).
Neben dieser kurzfristigen Reaktion können sich infolge der Traumatisierung längerfristige Störungen ergeben: die posttraumatische BelastungsstörungBelastungsreaktionenakuteBelastungsreaktionenposttraumatischePTSD (posttraumatische Belastungsstörung)Entstehung (post-traumatic stress disorder, PTSD), die AnpassungsstörungAnpassungsstörungenTraumatisierung, aber auch schwere depressive Zustände (Major DepressionMajor DepressionTraumatisierungen). Im weiteren Gefolge können je nach Bewältigungsmöglichkeit zeitlich andauernde, chronische Zustände auftreten: chronische PTSD bzw. posttraumatische PersönlichkeitsveränderungPTSD (posttraumatische Belastungsstörung)Persönlichkeitsveränderung, posttraumatischePosttraumatische Persönlichkeitsveränderung, chronische Depression, Angsterkrankungen, somatoforme Störungen, dissoziative Störungen.
Am besten untersucht ist hinsichtlich Risikofaktoren, Auslösung, Symptomatik, Verlauf und Behandlung die PTSD. Wichtig im Zusammenhang mit der Psychotherapie im Notfall bleibt festzuhalten, dass die PTSD sich sowohl im Anschluss an ein symptomfreies Intervall als auch im Gefolge einer akuten Stressreaktion entwickeln kann. Neben der „neurotischen Vorgeschichte“ sind weitere Risikofaktoren, aber auch protektive Faktoren empirisch inzwischen recht gut belegt (Fischer und Riedesser 2003; Nemeroff et al. 2006; Peleg und Shalev 2006).

Merke

Im Hinblick auf die Notfalltherapie bedeutsam ist die Beobachtung, dass das Vorliegen von Symptomen einer akuten Stressreaktion offenbar einen wichtigen Risikofaktor für die Entwicklung einer PTSD darstellt (z. B. Frommberger et al. 1998; Koren et al. 1999; Murray et al. 2002).

Für die Psychotherapie bei einem NotfallNotfallpsychotherapieAufgaben nach Traumatisierung stellen sich zwei Aufgaben:

  • •

    Hilfeleistung zur Bewältigung der akuten Belastungs-/Stressreaktion

  • •

    Prävention einer PTSD oder anderer länger anhaltender Störungen (vgl. auch Kap. 20)

Die akute Belastungsreaktion Akute Belastungsreaktion/-störungFolgenbzw. akute Stressreaktion stellt für den Betroffenen und seine Umgebung per se einen bedrohlichen Zustand dar, in dessen Rahmen der Betroffene einerseits einen erheblichen Leidensdruck (bis zur Suizidalität) erfährt, zum anderen zu Fehlverhalten neigt. Dieser Sachverhalt und der Umstand, dass die AB für eine spätere, länger dauernde Störung prädisponierend wirken kann, macht eine unmittelbare Hilfeleistung erforderlich. Der Ernst der Situation wird dadurch unterstrichen, dass während des Traumas, aber auch in den Tagen danach diejenigen biologischen Systemveränderungen generiert werden, die später als biologisches Substrat für überdauernde psychische Störungen angesehen werden können: Überstimulation des Furchtgedächtnisses im Zusammenwirken von Amygdala, Hippokampus und präfrontalem Kortex, Hochregulation der HHN- und der noradrenergen Achse (Bremner 2005; Kimble und Kaufman 2004; Sherin und Nemeroff 2011).
Akute Belastungsreaktion/-störungNotfallpsychotherapieDie Form der psychotherapeutischen Intervention bei der AB basiert nahezu vollständig auf den Prinzipien der SP (Kap. 36.1.1):

  • •

    Das Hilfsangebot muss schnell und flexibel zur Verfügung gestellt und dem Betroffenen einschließlich seiner zeitlichen Limitierung (5–6 Sitzungen, ggf. stationäre Behandlung) erklärt werden.

  • •

    Das soziale Umfeld sollte – wann immer möglich – einbezogen werden.

  • •

    Die therapeutische Grundhaltung sollte von Klarheit und Eindeutigkeit geprägt sein und sich vom empathischen Zuhören hin zum Handeln bzw. zum Anleiten desselben bewegen.

Diese Prinzipien sind im deutschsprachigen Raum gut etabliert und finden ihren Ausdruck in den Empfehlungen von Strotzka (2013), Reimer und Rüger (2006) sowie einer Arbeitsgruppe aus der psychosomatischen Medizin (Simmich et al. 1999). Die neben Setting und therapeutischer Beziehungsgestaltung unerlässliche Technik entspricht der Darstellung in Kap. 36.1.1. Hierbei stellt sich immer die Frage, inwieweit die SP ausreicht oder spezifischere Techniken aus der kognitiven Verhaltenstherapie (KVT) oder der psychodynamischen Therapie eingesetzt werden sollten. Diese Entscheidung sollte sich zum einen am empirisch belegten Nutzen eines Verfahrens ausrichten, aber auch an den Möglichkeiten des Betroffenen sowie der therapeutischen Gesamtsituation.
PTSD (posttraumatische Belastungsstörung)ProphylaxeEine wichtige Beobachtung stellt in diesem Zusammenhang die Wirkung einer Akuttherapie im Hinblick auf die Prophylaxe einer PTSD dar. In diesem Zusammenhang ist es nicht geboten, auf die Spezifika unterschiedlicher Traumatherapien (s. Fischer und Riedesser 2003) im Detail einzugehen, denn hierbei handelt es sich um Verfahren, die längerfristig ausgerichtet sind und nach Abklingen der Notfallsituation eingesetzt bzw. fortgeführt werden. Unter dem Aspekt der Notfallsituation sind sie insofern von Bedeutung, als sie – in Abhängigkeit von der jeweiligen Situation und Person – unmittelbar nach der Traumatisierung alternativ zu supportiven Verfahren eingesetzt werden können.
In Deutschland existiert seit 2011 eine AWMF-S2-Leitlinie zur Diagnostik und Behandlung der akuten Folgen von psychischer Traumatisierung (Flatten et al. 2011). Hierin wird ein dreistufiges Vorgehen empfohlen:

  • •

    Stufe 1: psychische Erste Hilfe durch Rettungsdienst oder Polizei

  • •

    Stufe 2: psychosoziale Akuthilfen einschl. Bedürfnis- und Bedarfserhebung und Indikationsstellung durch regional jeweils verfügbare Anbieter

  • •

    Stufe 3: psycho(trauma)therapeutische Frühintervention und längerfristige Unterstützung im sozialen Netzwerk mithilfe spezifischer psychotherapeutischer Verfahren. Während der Evidenzgrad für die Effektivität der (allerdings meist notwendigen) beiden ersten Stufen als gering eingeschätzt wird (III), ist der Evidenzgrad spezifischer Interventionen wie z. B. der KVT wesentlich höher (I).

KVT wird auch als spezifische Psychotherapie der Wahl in den Leitlinien des NCCMH (2005) bzw. des ACPMH (2013) empfohlen, allerdings erst dann, wenn eine höhere Symptombelastung vorliegt, andernfalls (bei Vorliegen geringgradiger Symptomatik < 4 Wochen) solle im Sinne eines Watchful Waiting zunächst abgewartet werden.
Kognitive Verhaltenstherapie (KVT)
Akute Belastungsreaktion/-störungkognitive VerhaltenstherapieHinsichtlich der Behandlung der AB liegen die hochwertigsten Studien und damit auch die beste empirische Evidenz für Verfahren der KVT vor. Insbesondere die Arbeiten von Byrant et al. (1998, 1999, 2003a, b, 2005, 2006) haben den Nutzen eines verhaltenstherapeutischen Vorgehens zur Verhütung einer PTSD belegtPTSD (posttraumatische Belastungsstörung)ProphylaxeKVTPTSD (posttraumatische Belastungsstörung)kognitive Verhaltenstherapie. So war die Anzahl der Patienten mit einer AB, die nach der Behandlung sowie 6 Monate bzw. 3 Jahre nach dem Trauma die Kriterien einer PTSD erfüllten, in der Gruppe, die an fünf prolongierten Expositionssitzungen teilgenommen hatten, signifikant geringer als in der Gruppe, die 5-malig an SP-Sitzungen teilnahm.
Die wesentlichen kognitiv-verhaltenstherapeutischen Techniken, die in dieser Studie zur Anwendung kamen, waren PsychoedukationPsychoedukationakute Belastungsreaktion (Information über Traumareaktionen), imaginatives NacherlebenImaginatives Nacherlebenakute Belastungsstörung (imaginal exposure), kognitive UmstrukturierungKognitive Umstrukturierungakute Belastungsreaktion (zum Abbau der Übergenerierung von Gefahr und weiterer dysfunktionalen Kognitionen), In-vivo-Expositionstherapieakute BelastungsreaktionExpositionen und RückfallprophylaxeAkute Belastungsreaktion/-störungRückfallprophylaxe. Die Hauptbestandteile der SP-Sitzungen waren Psychoedukation, Problemlösestrategien/-trainingakute Belastungsreaktiondas Training von Problemlösungsfertigkeiten und das Ausfüllen eines Stimmungsbarometers (Byrant et al. 1999). Zu ähnlichen Ergebnissen kamen Bisson et al. (2004) sowie Blanchard et al. (2004): So konnten Bisson et al. (2004) zeigen, dass sich posttraumatische Stresssymptome bei Personen mit körperlichen Verletzungen nach einem Autounfall (Erhebungsinstrument: Impact of Event Scale; Horowitz et al. 1979) nach der Teilnahme an vier 60-minütigen KVT-Sitzungen signifikant stärker zurückbildeten als bei den Kontrollpersonen ohne entsprechende Sitzungen. Die wichtigsten KVT-Interventionen in dieser Studie waren Psychoedukation (Information über Stressantwort), imaginatives Nacherleben, Image Habituation Training nach Vaughan und Tarrier (1992) sowie In-vivo-Expositionen.
Nixon (2012) verglich bei 30 Überlebenden eines Anschlags KVT mit SP im Sinne von unterstützender Beratung. Nach Randomisierung wurden wöchentlich sechs Sitzungen à 90 min durchgeführt. Beide Interventionsformen waren hinsichtlich der Symptomreduktion gleichermaßen effektiv. Im KVT-Arm waren allerdings die Effektstärken prä-post und nach 6 Monaten sowie der Anteil derjenigen, die die PTSD-Kriterien nicht mehr erfüllten, höher. Zudem blieb der Behandlungserfolg über 6 Monate erhalten.
Kornør et al. (2008) führten eine systematische Literatursuche zur Anwendung von traumafokussierter KVT durch und schlossen dabei 7 RCTs (6 davon von Bryant et al.) ein, in denen dieses Verfahren innerhalb von 3 Monaten nach dem Trauma im Wesentlichen gegen supportives Counselling und z. T. begleitende Verfahren getestet wurde. Es zeigte sich eine höhere Effektivität der KVT hinsichtlich der Prävention von PTSD, allerdings nur wenn die Analyse auf akute Stressreaktionen beschränkt blieb. Ein Teil der Daten wurde zudem in eine Metaanalyse eingeschlossen, die ähnliche Ergebnisse zeigte, wenn lediglich die Arbeiten von Bryant et al. berücksichtigt wurden. Auch Forneris et al. (2013) kommen in einer Metanalyse von Verfahren zur Prävention von PTSD zu dem Ergebnis, dass KVT im Vergleich zu SP die Symptomstärke reduziert, allerdings keinen Einfluss auf die Inzidenz von PTSD hat.
Zur Effektivität früher Interventionen nach Traumatisierung liegt inzwischen auch ein Cochrane-Review vor (Roberts et al. 2010). In 12 der von den Autoren identifizierten Studien wurden die Ergebnisse traumaorientierter KVT gegen eine Warteliste (6 Studien) bzw. SP/Counselling (4 Studien) geprüft: KVT erwies sich dabei als überlegen (auch nach 6 Monaten vs. SP). Schreibtherapie (2 Studien) war nicht wirksam. So gesehen kann zum gegenwärtigen Zeitpunkt für die Anwendung von KVT bei der akuten Belastungs-/Stressreaktion und zur Verhinderung der Entstehung von PTSD von einem Evidenzgrad (I) ausgegangen werden.
Psychodynamische Verfahren
Psychodynamische PsychotherapieTraumafolgestörungenAkute Belastungsreaktion/-störungpsychodynamische VerfahrenDie Krisenintervention auf psychodynamischer Grundlage hat eine lange Tradition (Pflüger 1978; Reimer und Rüger 2006). In der akuten Situation der AB ähnelt die Intervention stark der SP, indem in möglichst pragmatischer Weise Hilfe zur Verfügung gestellt und im Hier und Jetzt gearbeitet wird.
Charakteristisch für die psychodynamisch angelegten Therapien zur Vermeidung von negativen Trauma- und Trauerfolgen ist die Orientierung am natürlichen Ablauf der traumatischen bzw. Trauersituation. Die psychodynamische Arbeit zielt im Wesentlichen darauf ab, diesen natürlichen Ablauf wiederherzustellen bzw. zu gewährleisten und gegen drohende Gefährdungsmomente dieses Ablaufs zu schützen. Derartige BelastungsreaktionennatürlicheGefährdungsmomente sind unter zwei Aspekten zu erkennen:

  • •

    Traumadynamischer Aspekt: Störung des natürlichen Ablaufs durch Stagnation auf einer Ablaufstufe (z. B. auf der Verleugnungsebene)

  • •

    Persönlichkeitsstruktureller und symptomatischer Aspekt: Auftreten von qualitativ pathologischen Verhaltensweisen und Symptomen: Dissoziation, Verwirrtheit, Gedächtnisverlust, Panik, schwere Depression, Psychotizität im Sinne herabgesetzter Realitätskontrolle, wahnhafte Ideation, extreme Umtriebigkeit

Es sollte beachtet werden, dass die zuletzt genannten Gefährdungsmomente nicht selten sind und einer jeweils spezifischen (psychotherapeutischen, psychiatrischen) Intervention bedürfen. Für die psychodynamischen Verfahren – ähnlich wie für die SP – sind die Betonung der empathischen Beziehungsgestaltung und die Vermittlung von Sicherheit bei gleichzeitiger Verhinderung regressiver Tendenzen kennzeichnend. Reimer und Rüger (2006) betonen, dass das Ausmaß eines derartigen Vorgehens weniger prinzipiell als vielmehr von der klinischen Situation abhängig gemacht werden müsse (s. u.).
Fischer und Riedesser (2003) heben die Bedeutung des „biphasischen Verarbeitungsprozesses“Traumaverarbeitung, biphasischer Prozess hervor. Hiermit ist ein Zustand gemeint, der sich natürlicherweise nach Aufgabe der Verleugnung (Phase 2) in Phase 3 mit dem Beginn von Intrusionen und verstärkter kognitiver Auseinandersetzung mit dem Trauma abspielt. Verleugnung und Zulassen stehen in einem dialektischen Verhältnis, wobei sich das Zulassen im normalen Restitutionsprozess nach und nach durchsetzt und damit die Voraussetzung für die Reintegration bietet. Das ständige Hin und Her zwischen Verleugnung und Zulassen entwickelt sich in einer Art Spiralbewegung (wie bei psychodynamischen bzw. psychoanalytischen Behandlungen beobachtbar). Vieles spricht dafür, dass gerade die Bewältigung dieser Phase für das weitere Schicksal der Traumabewältigung und damit des Patienten von entscheidender Bedeutung ist. In Abhängigkeit von der Persönlichkeit des Betroffenen, dem Ausmaß und der Art der Traumatisierung bedarf diese Verarbeitungsphase der qualifizierten therapeutischen Unterstützung.
Das therapeutische Vorgehen von Horowitz (1997Traumatherapienach Horowitz) bei der AB basiert auf der für psychodynamische Vorgehensweisen typischen Annahme eines natürlichen Verlaufs der Traumareaktion, zu deren Beschreibung Horowitz einen wertvollen Beitrag geleistet hat. Horowitz betont drei Gesichtspunkte:

  • 1.

    sog. „persönlichkeitstypische Erlebniszustände“, mit denen personale Erlebensmuster gemeint sind, die sich vor dem Hintergrund der Persönlichkeit aufgrund nicht überwundener Traumaspuren (Traumaschemata) entwickeln;

  • 2.

    die Bedeutung des Verhältnisses von Verleugnung/Vermeidung und Auseinandersetzung inkl. Intrusion;

  • 3.

    die prozessuale Dynamik der Trauerreaktion, die nach Abschluss strebt. Ein Abschluss ist dann erreicht, wenn eine Person das Trauma in ihre Identität integriert hat und damit fähig ist, emotionale und bildhafte Erinnerungen hervorzurufen, ohne sich darin verstricken zu lassen.

Besonders bedeutsam ist für Horowitz die Phase des DurcharbeitensDurcharbeitung(sphase)Trauma, Notfalltherapie als der dialektischen, „biphasischen“ Konstellation Verleugnung – Zulassen. Hierfür gibt Horowitz Hinweise, die auch für die Notfalltherapie von Bedeutung sind (Box 36.3), nicht nur dadurch, dass sie den normalen Traumaprozess fördern, indem sie ein kontraproduktives Festhalten an der Verleugnung überwinden helfen, sondern gerade im Rahmen der Notfallsituation als präventiv im Hinblick auf einen derartigen Zustand beschrieben werden.
Von einigem Interesse ist hierbei, dass sich die Vorgehensweise in Vielem mit dem Vorgehen in einer neueren neurowissenschaftlich informierten und eher kognitiv-verhaltenstherapeutisch ausgerichteten Traumatherapie (Narrative ExpositionstherapieExpositionstherapienarrativeNarrative Expositionstherapie (NET) der Gruppe um Elbert in Konstanz, vgl. Bichescu et al. 2007) deckt, insbesondere im Hinblick auf stetige Unterstützung des Patienten darin, sich die Details des Traumas explizit ins Gedächtnis zurückzurufen und räumlich/zeitlich zu verorten. Weiterführende Hinweise zur Neurobiologie von Stress und traumatischen Erlebnissen im Zusammenhang mit psychotherapeutischen Interventionsmöglichkeiten finden sich in den entsprechenden Kapiteln dieses Buches.
Zur Wirksamkeit psychodynamischer Verfahren bei der AB liegen unseres Wissens bis heute immer noch keine Studien vor, obwohl sie sich bei anderen Erkrankungseinheiten aufgrund der inzwischen verbesserten Studienlage zunehmend als effektiv erweist (Leichsenring et al. 2015). Das Fehlen entsprechender Untersuchungen liegt möglicherweise darin begründet, dass sich die betreffenden Arbeitsgruppen bei der AB zum einen der Techniken der SP bedienen und erst anschließend z. B. eine psychodynamische Kurztherapie einleiten (deren Wirksamkeit allerdings bei verschiedenen anderen Störungen als belegt gelten kann; Leichsenring et al. 2004, 2015). Zum anderen sind psychodynamisch orientierte Forscher vermutlich stärker auf Trauer- und Verlustsituationen fokussiert.

Merke

Alles in allem liegt derzeit für die Wirksamkeit von psychodynamischer Therapie bei der AB aufgrund des Fehlens von RCTs lediglich ein geringer Evidenzgrad (IV) vor.

Debriefing
DebriefingAkute Belastungsreaktion/-störungDebriefingDas Ziel dieser Methoden besteht darin, möglichst kurzfristig nach einem potenziell traumatisch wirkenden Ereignis eine kurze (engl. brief) psychologische Intervention zur Verfügung zu stellen. Das Standardverfahren, das Critical Incident Stress Debriefing (CISD)Critical Incident Stress Debriefing (CISD), wurde von Mitchell entwickelt und 1983 als Manual herausgegeben (Mitchell und Everley 1994, 2005).
Forneris et al. (2013) konnten in einem systematischen Review (mit inkludierter Metaanalyse) für KVT zeigen, dass Debriefing weder in Bezug auf die Verminderung der PTSD-artigen Symptomatik noch hinsichtlich der PTSD-Inzidenz wirksam ist. In einer Cochrane-Metaanalyse untersuchten Bastos et al. (2015) die Wirksamkeit von Debriefing als Präventivmaßnahme zur Linderung eines psychischen TraumasTraumatisierungenDebriefing von Müttern nach traumatisch erlebter Geburt. Debriefing erwies sich weder als effektiv zur Verhinderung einer Traumasymptomatik noch zur Minderung von Angst oder Depression. Nachvollziehbare Evidenz ließ sich weder für die Nützlichkeit noch für die Schädlichkeit des Debriefings finden. Zusammengenommen kann Debriefing als das am meisten praktizierte und am besten untersuchte Verfahren zur Behandlung von AB und zur Vermeidung von PTSD gelten. Es kann jedoch mittlerweile als gut belegt gelten, dass das Verfahren hinsichtlich der genannten Zielsetzungen keinen Nutzen hat.
Pharmakotherapie
Ergänzend sei auf die Cochrane-Metaanalyse von Pharmakotherapie zur PTSD-Prävention hingewiesen (Amos et al. 2014). Hierfür wurden Studien zu Opfern unterschiedlicher Traumata untersucht, mit jeweils Verum-vs.-Placebo-Designs. Dabei erwies sich die Akutbehandlung mit HydrokortisonHydrokortison, PTSD-Prävention als wirksam. Für Propranolol lag schwache Evidenz vor. Escitalopram, Temazepam und Gabapentin waren nicht wirksam.

Resümee

Zur Behandlung der akuten Belastungsstörung und zur Verhinderung von PTSD im Rahmen der Notfallbehandlung ergibt sich hinsichtlich der Wirksamkeit die in Tab. 36.1 im Überblick dargestellte Evidenzlage.

Gegenüber einem vermutlich zu breiten oder sogar verpflichtenden Einsatz entsprechender Frühinterventionen scheint eher ein spezifischer psychotherapeutischer Einsatz bei Personen mit Belastungsreaktionen (Byrant et al. 1999) sinnvoll zu sein (Wessely und Deahl 2003), wobei nach der gegenwärtigen Evidenzlage KVT der Vorzug zu geben ist. Zur evtl. effektivitätssteigernden Kombination mit Pharmakotherapie liegen keine Daten vor.

36.2.3

Psychotherapie bei Verlust

Psychotherapienach VerlusterlebnissenVerlusterlebnisseNotfallpsychotherapieZwischen einer psychischen Traumatisierung, z. B. durch äußere Gewalteinwirkung, und dem Verlust einer wichtigen Bezugsperson besteht keine klare Abgrenzung. Während der Akzent beim Ersteren auf der tiefgreifenden psychischen Verletzung liegt, die in schwerwiegende chronische Störungen münden kann (PTSD, chronische Depression), handelt es sich bei Verlustsituationen um im Vergleich (!) dazu eher leichtere Verletzungen, die nicht als Trauma im engeren Sinne aufgefasst werden. Allerdings wird die Unmöglichkeit einer klaren Grenzziehung auch darin deutlich, dass der plötzliche, unerwartete Tod eines nahen Familienangehörigen als traumatisches Verlusterlebnis eingestuft werden kann, das geeignet ist, eine PTSD auszulösen.
Auch im Hinblick auf psychische Abläufe gibt es Unterschiede: Während bei der TraumatisierungTraumatisierungenNotfallsituationen (traumatischen KriseKrisen(situationen)traumatische) die Notfallsituation oft durch ein akutes Stresssyndrom und die nachfolgende Gefahr einer PTSD gekennzeichnet ist, geht es bei VerlustenVerlusterlebnisseVeränderungskrisenVeränderungskrisenVerlusterlebnisse im Sinne der Veränderungskrise eher um die Bewältigung von Trauer als einem natürlichen phasenhaften Ablauf, bei dessen Scheitern allerdings auch ernst zu nehmende Folgen zu erwarten sind, so z. B. eine Somatisierungsstörung im Sinne eines pathologischen Trauerverlaufs, Depression, soziale Desintegration (Kersting et al. 2002, 2005; Li et al. 2005, Znoj 2004). Allerdings gibt es zwischen Verlustsituationen und Traumata vielfältige Übergänge. So kann sich auch der Verlust eines nahestehenden Menschen (insb. eines Kindes) bei bestimmten Menschen durchaus als Trauma darstellen (traumatischer Verlust, Kersting et al. 2001, 2004), ebenso die Konfrontation mit einer eigenen schweren Erkrankung. In diesen Fällen entspricht der Verlauf der typischen traumatischen Situation. In der Notfallsituation sollte daher auch entsprechend psychotherapeutisch behandelt werden.
Für die wissenschaftliche und therapeutische Arbeit mit Verlusten und traumatischen Verlusten ist aus historischer Sicht die Studie von Lindemann (1944) von besonderer Bedeutung. Sie beschäftigt sich mit den psychischen Folgen bei den Angehörigen von Menschen, die 1942 beim Brand eines Chicagoer Nachtclubs ums Leben gekommen sind. Lindemann arbeitet fünf Elemente für eine normale Trauer(reaktion)normaleTrauerreaktion heraus:

  • 1.

    Körperlicher Stress

  • 2.

    Beschäftigung mit dem inneren Abbild des Verstorbenen

  • 3.

    Schuldgefühle

  • 4.

    Feindselige Gefühle

  • 5.

    Verlust üblicher Verhaltensmuster

Weiterhin beschreibt Lindemann, dass von Verlusten Betroffene Verhaltensweisen des (z. B.) Verstorbenen zeigen können (i. S. einer Identifikation). Deutlich wurde in dieser Studie auch, dass bei einigen Betroffenen keinerlei Zeichen von Trauer spürbar waren. Die Befunde Lindemanns sind auch aus heutiger Sicht aktuell, wurden jedoch in der modernen Trauerforschung noch weiterentwickelt. Die Verarbeitung des VerlustsVerlusterlebnisseVerarbeitung erfolgt in der Regel durch einen individuellen, facettenreichen Prozess, der durch persönlichkeits- und kulturspezifische, aber auch äußere Umstände des Verlusts beeinflusst werden kann.
Vor dem Hintergrund klinischer Erfahrungen haben verschiedene Autoren (z. B. Bowlby 1983; Horowitz 1997) unterschiedliche Phasen des Trauerprozesses beschrieben. Den Verlust erleben viele Trauernde initial als Schock, der erst später kognitiv und emotional realisiert wird. Ausgehend von der Stressforschung entwickelte Horowitz (1997) ein Modell, das verschiedene Qualitäten eines Trauerprozesses beschreibt. Dabei sind die einzelnen Phasen durch das Vorherrschen heftiger Affekte und Verleugnungsmechanismen, aber auch intrusive Erinnerungen gekennzeichnet, die letztlich in ein Durcharbeiten und die damit verbundene Bewältigung des Verlusterlebnisses münden.
Die Vielfältigkeit der Trauersymptomatik erschwert eine diagnostische Differenzierung normaler und pathologischer Trauer. Vor allem zwei Forschergruppen (Horowitz et al. 1997; Prigerson et al. 1999) entwickelten validierte Kriterien für die Diagnose der pathologischen Trauer und leisteten so einen Beitrag zur Beantwortung der Frage, ob pathologische Trauerprozesse als eine eigenständige diagnostische Kategorie einzustufen sind. Pathologische TrauerTrauer(reaktion)pathologische (complicated grief, später prolonged grief disorder) wurde auch im Rahmen zur Vorbereitung des DSM-5 bei aller klinischen Plausibilität nicht als eigenständige Diagnose aufgenommen, sondern im Kapitel „Conditions for Further Study“ als persistierende komplexe TrauerreaktionTrauer(reaktion)persistierende komplexe (PKTPersistierende komplexe Trauerreaktion; persistent complex bereavement disorder) mithilfe von Kriterien dargestellt, die sich stark an die Vorarbeiten der o. g. Autoren anlehnen. In der Praxis wird deutlich, wie sehr sich pathologische Trauerprozesse z. B. im Sinne der PKT von normaler Trauer unterscheiden, und zwar sowohl im Hinblick auf objektive symptomatische und prozessuale (bzw. Verlaufs-)Merkmale als auch im Hinblick auf das subjektive Leid der Betroffenen (Shear et al. 2011).
Über die nun neu gefassten Kriterien hinaus soll auf die Existenz bzw. Bedeutung der traumatischen TrauerTraumatische TrauerTrauer(reaktion)traumatische hingewiesen werden, die syndromatologisch eine Art Zwischenstellung zwischen der PKT und der PTSD darstellt und dadurch gekennzeichnet ist, dass zu der beschriebenen komplexen Trauersymptomatik Intrusionen (z. B. in Form quälender Erinnerungen und Sehnsüchte nach dem Verstorbenen) hinzutreten.
Supportive Psychotherapie
Supportive PsychotherapieTrauer nach VerlustNotfallpsychotherapieTrauerprozesseTrauer(reaktion)NotfallpsychotherapieVerlusterlebnissesupportive PsychotherapieIn der supportiven Therapie (SP) wird vollständig pragmatisch und eklektisch vorgegangen (Novalis et al. 1993). Die Phasenhaftigkeit des normalen Trauerprozesses wird verstanden, bestimmt den Interventionsstil jedoch im Vergleich zur psychodynamischen Therapie wenig. Die Agenda wird durch die konkrete Hilfestellung bei den jeweils anliegenden Schwierigkeiten bestimmt (Box 36.4). So scheint auch die supportive Psychotherapie eher für die Behandlung der akuten Trauersituation geeignet, während kognitive oder psychodynamische Behandlungsmethoden eher auf die Hilfe zu einer adäquaten Bewältigung des (möglicherweise komplizierten) Trauerverlaufs abzielen.
Im Hinblick auf die Behandlung der PKT existieren nur wenige RCTs, wobei SP im Vergleich zu KVT (Boelen et al. 2007) oder psychodynamischer Therapie (PDT) als Gruppentherapie (McCallum und Piper 1990; Piper et al. 2001) eingesetzt wird. In der Untersuchung von Boelen et al. (2007) erwies sich SP als effektiv (prä-post), allerdings wies KVT in beiden von der Gruppe gestalteten Bedingungen höhere Effektstärken auf.

Merke

Insgesamt zeigt sich in den genannten Untersuchungen, dass bei der PKT spezifische Verfahren wie KVT oder PDT offenbar effektiver sind als supportive Therapie (in den Studien angewandt im Sinne von Counselling).

Kognitive Verhaltenstherapie
Verlusterlebnissekognitive VerhaltenstherapieKognitive VerhaltenstherapieVerlusterlebnisseAus verhaltenstherapeutischer Sicht ergeben sich wegen des möglichen Vorliegens 1. einer bereits existierenden psychischen Störung, 2. einer emotionalen Überreaktion und durch dysfunktionale Kognitionen verstärkten Trauer oder 3. motivationaler Konflikte chronifizierter Trauer verschiedene therapeutische Interventionen, was wiederum ein individuelles Fallvorgehen notwendig erscheinen lässt (Znoj und Maercker 2005). Maercker (1999) empfiehlt für die Trauerarbeit bzw. die Therapie der komplizierten Trauer ein modulares Vorgehen, das auf Vertrauensaufbau, Psychoedukation, Konfrontation mit vermiedenen und assoziierten Stimuli und kognitiven Methoden fußt. Znoj (2004) sowie Znoj und Maercker (2005) beschreiben vier verschiedene VorgehensheuristikenTrauer(reaktion)komplizierte:

  • 1.

    Klärung (Einsicht in problematische Überzeugungen, Orientierung über Trauer und Symptome, Normalisierung erlebter Gedanken und Gefühle, Motivation, Neuorientierung)

  • 2.

    Bewältigungsorientierte Methoden (Konfrontation mit vermiedenen Reizen, Veränderung problematischer Kognitionen, soziales Kompetenztraining, korrektive Erfahrungen, Genusstraining, Aufmerksamkeitsdissoziation)

  • 3.

    Ressourcenaktivierung (soziale Kompetenzaktivierung, Aktivierung positiver Gefühle, soziale Netzwerkaktivierung, positive Erfahrung mit verstorbenen Menschen)

  • 4.

    Problemaktivierung (Thematisieren und Symbolisieren des Verlusts, Ansprache und Konfrontation schmerzhafter Gefühle, Ausdruck für Trauer und Rekonstruktion der Beziehung zum Verstorbenen)

Shear et al. (2001) konnten in einer Pilotstudie mit Prä-Post-Design zeigen, dass eine Kombinationstherapie aus imaginativem Nacherleben (imaginal exposure), In-vivo-Exposition und interpersonaler Therapie eine signifikante Verbesserung der Trauer-, Angst- und Depressionssymptome nach sich zog. Allerdings liegen insgesamt betrachtet wenige Studien vor, die spezifische Trauerparameter einsetzen, sodass wir eher Aussagen über mögliche ängstliche und depressive Symptomveränderungen nach Todesfällen als über eine Verminderung der Trauersymptomatik treffen können (Rosner und Hagl 2007). Liegt eine kombinierte psychische Störung vor, so ist der Einsatz von störungsspezifischen Interventionen und zusätzlichem Trauermodul indiziert (Denny und Lee 1984; Azhar und Varma 1995). Für eine klare Diagnosestellung einer komplizierten Trauer liegen Hinweise für den erfolgreichen Einsatz von kognitiv-verhaltenstherapeutischen Maßnahmen vor (Wagner et al. 2006).
In der bereits erwähnten Studie von Boelen et al. (2007) wurden bei Patienten mit PKT 12 Sitzungen KVT mit 6 Sitzungen zur kognitiven Umstrukturierung (nach Beck) und 6 Sitzungen mit narrativ angelegter Exposition durchgeführt und mit supportivem Counselling (im Wesentlichen Beratung zum Trauerverlauf und Ansprechen persönlicher Probleme) verglichen. KVT erreichte durchgängig höhere Effektstärken als SP.
In einer RCT von Bryant et al. (2014) an Patienten mit PKT wurden 10 wöchentlich durchgeführte 2-stündige Gruppensitzungen und 4-wöchentlich v durchgeführte 1-stündige Einzelsitzungen als durchgeführt. Die Therapiearme bestanden aus a) KVT als Gruppensitzungen und imaginative Exposition als Einzeltherapie und b) KVT als Gruppensitzungen und Besprechung persönlicher Anliegen als Einzelintervention. Dabei war KVT + Exposition hinsichtlich der Reduktion von PKT-Symptomen signifikant wirksamer als KVT-Counselling. Dies galt auch für das 6-Monats-Follow-up. Hier zeigte sich, dass in der KVT+Exposition-Gruppe weniger Patienten die Kriterien einer PKT erfüllten als in der Gruppe mit KVT + Counselling. Diese Untersuchung zeigt nicht nur die günstige Beeinflussung der PKT durch KVT, sondern ist auch deshalb besonders bemerkenswert, weil sie den Nutzen der (imaginativen) Exposition belegt, der vermutlich auf dem bewussten und zielgerichteten emotionalen Durchleben/Durcharbeiten von Trauersituationen beruht. In diesem Punkt ergibt sich eine interessante Parallele zur psychodynamischen Therapie.
Eine neue RCT (Rosner et al. 2014, 2015) liefert einen weiteren Beleg für die Wirksamkeit von KVT gegenüber einer Wartegruppe im Hinblick auf die Trauersymptome, und zwar sowohl im Prä-post-Vergleich als auch 1,5 Jahre nach Beendigung der KVT. Bemerkenswert ist bei dieser Arbeit u. a. die hohe Belastung der Patienten mit komorbiden psychischen Erkrankungen, wobei die komorbiden depressiven Symptome ebenfalls durch die KVT reduziert werden konnten.
Kognitive VerhaltenstherapieinternetbasierteBesonders erwähnenswert sind darüber hinaus noch zwei Studien, in denen KVT als Internettherapie eingesetzt wurde. Ein wichtiges Argument für den Einsatz der InternettherapieInternetbasierte PsychotherapieTrauerreaktionen besteht in ihrer leichten Zugänglichkeit bzw. niedrigen Hürde im Hinblick auf persönliche Hemmungen. Eisma et al. (2015) konnten zeigen, dass die Anleitung zur imaginativen ExpositionExpositionstherapieimaginative wirksamer war als reine Verhaltensaktivierung, dass aber beide Vorgehensweisen wirksamer waren als die Warteliste-Bedingung.
Kersting et al. (2013) untersuchten eine vergleichsweise große Stichprobe von 228 Müttern nach Kindsverlust. In einer RCT erhielten die Patientinnen entweder KVT oder wurden einer Warteliste zugeordnet. Die KVT erfolgte über 5 Wochen und enthielt Elemente der Selbstkonfrontation (einen detaillierten Brief über den persönlichen Verlust schreiben), der kognitiven Umstrukturierung (einen unterstützenden, Mut machenden Brief an eine Freundin in derselben Situation schreiben) und social sharing (Brief zur Reflexion der schlimmsten Erinnerungen, des therapeutischen Prozesses und zum zukünftigen Verhalten). In der Therapiegruppe ergab sich eine signifikante Symptomreduktion, auch noch über ein katamnestisches Intervall von 12 Monaten hinaus.
Beide Studien sind insofern bedeutsam, als sie die Wirksamkeit der Internettherapie (und ihre Kosteneffektivität) belegen. Allerdings werden in beiden Studien auch dezidierte expositionsbasierte Vorgehensweisen verwendet, die offenbar wesentlich zum Therapieerfolg beitragen.
Psychodynamische Therapie
Verlusterlebnissepsychodynamische PsychotherapiePsychodynamische PsychotherapieVerlusterlebnissePsychodynamische PsychotherapieTrauerTrauer(reaktion)psychodynamische PsychotherapieFür die psychodynamische Psychotherapie (PDT) ist die Orientierung am Durchlaufen der natürlichen Trauerphasen entsprechend dem Modell von Bowlby (1983) richtungweisend. Dies gilt auch für die Notfallsituation. Der Therapeut verhält sich empathisch, akzeptierend und unterstützend und versucht dabei behutsam, den Trauerprozess zu fördern.
Der therapeutische Kontakt, das dabei aufgebaute Vertrauen sowie die Hinweise und Anregungen des Therapeuten machen dem Patienten Mut, sich von der Verleugnung des Verlusts hin zur Realität zu bewegen. Unter psychodynamischen Therapeuten ist umstritten, inwieweit bereits in einer solchen frühen Therapiephase Deutungen hilfreich oder sogar notwendig sind. Reimer und Rüger (2006) warnen davor, den Patienten durch zu tief gehende Deutungen zu destabilisieren, stellen aber gleichwohl heraus, dass es Patienten gibt, die mit Erleichterung reagieren, wenn ihnen die Möglichkeit gegeben wird, sich der Hintergründe ihrer Trauerreaktion bewusst zu werden und sie zu verstehen. Sie plädieren dafür, diese Entscheidung vom Einzelfall, d. h. von der klinischen Situation und der Person des Patienten abhängig zu machen. Bei einem stärker deutenden Vorgehen könnten folgende Gesichtspunkte Berücksichtigung finden (Reimer und Rüger 2006):

  • •

    Aufforderung an den Patienten, sein Verständnis der momentanen Krise und ihrer Auslösung zu benennen (subjektive Psychodynamik)

  • •

    Erinnerung des Patienten an frühere Krisen, deren Auslöser und mögliche Gemeinsamkeiten mit der bestehenden Krise

  • •

    Überlegungen zu Zusammenhängen zwischen aktueller Krise, früheren Krisen und relevanten lebensgeschichtlichen Zusammenhängen (z. B. Verluste, schwere Niederlagen/Kränkungen/Enttäuschungen, Existenzbedrohungen etc.)

Im Zusammenhang mit dieser Vorgehensweise lässt sich erkennen, inwiefern Patienten geeignet bzw. motiviert sind, über den gegenwärtigen Krisenzustand hinaus mit einem psychodynamischen Verfahren weiterzuarbeiten. Hierzu bietet sich die psychodynamische Kurztherapie an, für die es mehrere Konzepte gibt (am bekanntesten sind Balint et al. 1973; Bellak und Small 1972; Davanloo 1980; Malan 1965; Sifneos 1979; Strupp und Binder 1991). Hierbei kann z. B. im Sinne von Balint ein bestimmter Therapiefokus, d. h. ein neurotischer KonfliktKonflikteneurotische, der eng mit der Trauersituation zusammenhängt, heraus- und weiterbearbeitet werden.
Für die Anwendung von PDT bei der persistierenden komplexen Trauerreaktion existieren über zwei älteren Arbeiten (McCallum und Piper 1990; Piper et al. 2001), die die Überlegenheit einer psychodynamischen Gruppentherapie gegenüber einem rein supportiv orientierten Vorgehen zeigen, bis heute keine weiteren RCTs, obwohl die Wirksamkeit von PDT bei anderen Erkrankungen zunehmend besser belegt ist (Fonagy 2015; Leichsenring 2015).
Hinsichtlich der Wirksamkeit von Psychotherapie bei Trauer/Verlusterlebnissen ergibt sich die in Tab. 36.2 im Überblick dargestellte Evidenzlage.

Resümee

So vielfältig die klinischen Erfahrungen mit der Begleitung und Behandlung von Trauernden sind und so wichtig diese Arbeit auch genommen werden muss, so sehr fehlt es an empirisch validen Studien in diesem Bereich. Dieses Defizit ist insbesondere angesichts der Tatsache problematisch, dass die Entstehung einer persistierenden komplexen TrauerreaktionTrauer(reaktion)persistierende komplexe aus der normalen Trauersituation hinaus als ernst zu nehmende pathologischeTrauer(reaktion)pathologische Variante des Trauerprozesses angesehen werden muss. In einem systematischen Review mit Metaanalyse werden die Ergebnisse von 14 RCTs (verschiedene Behandlungsverfahren) zur Behandlung von PKT dargestellt und hinsichtlich ihrer Effektivität bewertet (Wittouk et al. 2011). Obwohl die Studienlage inkonsistent ist und wenig Hinweise darauf bestehen, dass durch eine rechtzeitige Behandlung die Entstehung eine PKT vermieden werden kann, so zeigen sich doch quantitativ bewertbare positive Einflüsse auf die Besserung der Symptomatik der PKT. Insbesondere zeigt die Metaanalyse eine Überlegenheit einer längerfristigen gegenüber einer kurzfristigen Vorgehensweise. Insgesamt gesehen scheint die Effektivität der KVT bei der Behandlung der PKT bisher am besten belegt (Evidenzgrad I).

36.2.4

Psychotherapie bei Suizidalität

NotfallpsychotherapieSuizidalitätSuizidalitätNotfallpsychotherapiePsychotherapieSuizidalitätDie psychotherapeutische Akutbehandlung bei Suizidalität stellt eine besonders wichtige Intervention dar. Abgesehen von der seltenen (echten) chronischen Suizidalität liegt immer ein psychotherapeutischer Notfall vor. Hinsichtlich der Feststellung von Suizidalität (z. B. Reimer und Arentewicz 1993; Wolfersdorf 2000; Bronisch 2002) haben sich zwei Aspekte (in Kombination) bewährt:

  • •

    Der epidemiologische Aspekt SuizidalitätFeststellungim Hinblick auf die Zugehörigkeit zu einer Risikogruppe (Box 36.5) muss Berücksichtigung finden.

  • •

    Unter klinischem Aspekt im Sinne einer Beschreibung des Weges in den Suizid hat sich bis heute eine Orientierung am sog. „präsuizidalen SyndromPräsuizidales Syndrom“ (Ringel 1997) als nützlich erwiesen. In diesem Sinne liegt Suizidalität dann vor, wenn die entsprechenden Kriterien (Box 36.5) erfüllt sind.

Eine ebenfalls diagnostisch nützliche Beschreibung des Weges in den Suizid hat Pöldinger (1968) herausgearbeitet:

  • •

    Erwägungsphase: Der Suizid wird als Problemlösungsmöglichkeit überdacht.

  • •

    Ambivalenzphase: ist durch Suizidabsichten einerseits und dem Wunsch nach Hilfe andererseits gekennzeichnet; so werden z. B. in vielen Fällen Suizidgedanken angedeutet oder offen ausgesprochen.

  • •

    Entschlussphase: Es liegen bereits eine feste Suizidabsicht und ein entsprechender Plan mit Handlungsvorbereitungen vor; die Betroffenen wirken gefasst und eigentümlich distanziert („Ruhe vor dem Sturm“).

Heuristisch und praktisch bedeutsam sind neuere Untersuchungen die sowohl auf psychologischer als auch biologischer Ebene auf die Existenz eines „suizidalen ModusSuizidaler Modus“ (Rudd 2000) hinweisen, der bei Gefährdeten regelrecht ein- (durch entsprechende Auslöser) bzw. abgeschaltet wird. Dieser Mechanismus scheint sich auch biologisch einzuschleifen (Reisch et al. 2010). In psychologischer Hinsicht ist der suizidale Modus gekennzeichnet durch starken seelischen Schmerz und die Vorstellung, diesem durch Suizid zu entgehen, sowie durch ausgeprägtes vegetatives HyperarousalHyperarousalSuizidalität (biologisches Fluchtverhalten). Es mehren sich die Hinweise darauf, dass gerade Hyperarousal (mit Schlaflosigkeit) einen wichtigen Risikofaktor für SuizidalitätSuizidalitätHyperarousal darstellt (Ribeiro et al. 2012), ebenso wie die oft mit diesem Zustand verbundene Angst, die Kontrolle über seinen kognitiven und emotionalen Zustand zu verlieren (Capron et al. 2012). Im Hinblick auf das therapeutische Vorgehen bei Suizidalitättherapeutisches VorgehenSuizidalität lassen sich zwei Vorgehensweisen unterscheiden, die sich jedoch gegenseitig ergänzen.
Allgemeine Empfehlungen
Zum einen existieren im Sinne eines international akzeptierten psychiatrischen Standards allgemeine Empfehlungen, die sich im Wesentlichen auf ein supportives und unmittelbar suizidvermeidendes Vorgehen beziehen (Box 36.6). Zunächst muss geeignete Vorsorge getroffen werden, dass der Betroffene seine Suizidneigung nicht in die Tat umsetzt. Diese Abwägung, gemäß derer auch eine gesicherte UnterbringungSuizidalitätUnterbringungUnterbringungSuizidalität (z. B. nach PsychKG) erfolgen muss, kann erhebliche Schwierigkeiten bereiten. In jedem Fall muss jedoch eine Suizidhandlung verhindert werden.
Hierzu ist es hilfreich, Verständnis für die individuelle Notlage zu entwickeln und zu vermitteln, eine therapeutische Beziehung aufzubauen und deren Festigkeit zu fördern, Zeit zu gewinnen und ggf. durch sedierende MedikamenteSuizidalitätPharmakotherapie (BenzodiazepineBenzodiazepineSuizidalität) den affektiven Druck (Arousal, s. o.!) nachhaltig zu vermindern. Es ist immer wichtig, die zugrunde liegende Erkrankung/Problematik zu behandeln. Hierbei können auch AntidepressivaAntidepressivaSuizidalitätSuizidalitätAntidepressiva hilfreich sein, jedoch wirkt die antidepressive Komponente im Gegensatz zur (wünschenswerten) sedierenden Komponente mit einer zeitlichen Verzögerung von im Mittel 10 Tagen.
Besonders wichtig ist es jedoch, im Zusammenhang mit der Vermittlung von Verständnis andere Problemlösungsmöglichkeiten bzw. Zukunftsperspektiven als den Suizid plausibel zu machen. Hierbei sollte der Therapeut jedoch im Hinblick auf die Suizidneigung äußerst wachsam bleiben und seinen eigenen Einfluss nicht überschätzen. Insbesondere bei schweren (melancholischen, insb. wahnhaften) depressiven EpisodenDepressive EpisodeSuizidalität, aber auch bei SchizophrenienSchizophrenie/schizophrene StörungenSuizidalität kann die therapeutische Beziehung bei allem Bemühen sehr brüchig und nur temporär tragfähig sein, und die Patienten können Opfer ihrer heftigen, unmittelbaren Suizidimpulse (RaptusRaptus!) werden. Gerade bei den letztgenannten Erkrankungen ist daher höchste Wachsamkeit geboten, vor allem dann, wenn bereits Suizidversuche in der Anamnese vorhanden sind.
Spezifische Vorgehensweisen
Zum anderen wurden, hierauf aufbauend, spezifische Vorgehensweisen entwickelt. Hierzu gehören verschiedene kognitiv-verhaltenstherapeutische Verfahren (z. B. Rudd et al. 2001), die auch hinsichtlich ihre Effektivität empirisch evaluiert wurden. Bezugnehmend auf die bei vielen (nichtschizophrenen und nichtmelancholisch depressiven) Menschen vorhandene Störung der SelbstwertregulationSelbstwertregulationgestörte, Suizidalität ist im deutschen Sprachraum jedoch weiterhin eine psychodynamische Herangehensweise gängig (Reimer und Arentewicz 1993).
Gemäß der Narzissmustheorie der SuizidalitätSuizidalitätNarzissmustheorie, die bei vielen Menschen mit nichtpsychotischen Erkrankungen Anwendung finden kann, entsteht die Suizidneigung auf der Grundlage eines mangelhaft entwickelten und lebenslang brüchigen Selbstwertgefühls. Dieses narzisstische Defizit wird mithilfe eines Arsenals von (nicht immer bewussten) wenig realistischen Überzeugungen von der eigenen Person (z. B. Größenideen) und spezifischen Beziehungsgestaltungen (z. B. auf Selbstbestätigung fokussiert oder ausbeuterisch) kompensiert. In Versagenssituationen (z. B. im Beruf oder insb. im Zusammenhang mit Trennungen) kommt es subjektiv zu einem unerwartet schweren und als existenzbedrohlich empfundenen SelbstwertverlustSuizidalitätSelbstwertverlust, dem (unbewusst) durch einen Suizid als letzte Kompensationsmöglichkeit im Dienste der Erhaltung des Selbstwertgefühls vorgebeugt werden soll (Henseler 2000; Reimer 1986).
Die entsprechend spezifische therapeutische Intervention greift insbesondere den Aspekt der Kränkung durch die gegenwärtige Lebenssituation, also die Destabilisierung der Selbstwertregulation auf. In der Folge wird versucht, die gegenwärtige Situation in einen Kontext mit anderen Kränkungssituationen/Niederlagen wie auch mit den entsprechenden Umständen in der Primärsozialisation (Ablehnung, Unverständnis, emotionale Kälte) zu bringen. Diese Vorgehensweise hat sich als hilfreich erwiesen, da sich die Betroffenen schnell verstanden und unterstützt fühlen. Hieraus lässt sich sowohl ein Verständnis bzw. eine Lösung aktueller Probleme und damit Zukunftshoffnung entwickeln als auch die Motivation für eine weiterführende Psychotherapie, die auf die Problematik des labilen Selbstwertgefühls und der hiermit verbundenen Beziehungskonstellationen fokussieren sollte.
Ein neuartiges pragmatisches Verfahren, das eine Art Zwischenstellung zwischen allgemeinen Herangehensweisen und spezifischen, längerdauernden therapeutischen Interventionen darstellt, ist das ASSIPSuizidalitätASSIP (Attempted Suicide Short Intervention ProgramASSIP (Attempted Suicide Short Intervention Program), Gysin-Maillart und Michel 2013). Das handlungstheoretisch unterlegte Verfahren greift aus verschiedenen therapeutischen Vorgehensweisen antisuizidal nützliche Elemente heraus und wendet sie in vier Sitzungen an:

  • 1.

    Zunächst wird mit den Patienten ein auf Video aufgenommenes detailliertes narratives Interview geführt, in dem die Entwicklung zur suizidalen Krise fokussiert wird.

  • 2.

    In einer 2. Sitzung wird das Video mit dem Patienten zusammen angesehen und der Versuch unternommen, für den Patienten wichtige, aber bedrohte Lebensthemen zu identifizieren.

  • 3.

    In einer weiteren Sitzung werden spezifische Muster und Abläufe herausgearbeitet, die zur suizidalen Krise geführt haben. Dabei wird auf die Möglichkeit längerfristiger Therapien sowie auf Warnsignale bzw. Strategien beim Eintreten einer neuen suizidalen Krise eingegangen.

  • 4.

    Im Rahmen einer 4. (fakultativen) Sitzung wird die Möglichkeit gegeben, mithilfe einer „Mini-Exposition“ durch Anschauen des Videos aus der 1. Sitzung die erarbeiteten antisuizidalen Strategien einzuüben.

Auch wenn die Prüfung der Effektivität des Programms noch nicht abgeschlossen ist, erscheint es als sinnvolle und z. T. auch neuartige Vorgehensweise, die in strukturierter, manualisierter Weise erlernt und angewendet werden kann.
Fehler im Umgang mit Suizidalität
Bei der Diagnostik, aber auch der therapeutischen Notfallintervention können Fehler gemacht werden. Fehler im Umgang mit SuizidalitätSuizidalitätDiagnose-/Therapiefehler (Box 36.7) werden, obgleich sie fatale Auswirkungen haben können, nur selten thematisiert. Eine für die Praxis wertvolle Ausnahme stellen die Arbeiten von Reimer und Kollegen dar (Reimer und Henseler 1981 mit Fallbeispielen; Reimer 1986). Ausgesprochen umstritten ist das in der klinischen Praxis, aber auch von Laien häufig eingesetzte „antisuizidale BündnisAntisuizidales Bündnis“. Reimer warnt vor dieser Vorgehensweise und wirft die Frage auf, ob ein derartiges Versprechen nicht eher der Beruhigung des Therapeuten dient, als dass es der ja weiter bestehenden Problematik des Patienten gerecht wird, der durch ein solches Versprechen wiederum oft überfordert ist. Möglicherweise hängt aber die Sinnhaftigkeit eines derartigen Bündnisses an der Qualität der therapeutischen Beziehung einerseits und der Schwere der Suizidgefährdung bzw. Erkrankung des Patienten andererseits, wodurch die auch von vielen Klinikern empfundene Nützlichkeit erklärt werden könnte. Im Rahmen einer bereits verständnis- und vertrauensvollen Beziehung und insbesondere dann, wenn für den Patienten über das Verstandenwerden hinaus bereits erste positive Perspektiven erkennbar werden, kann eine antisuizidale Absprache dazu dienen, dem Patienten über kurzfristige Zustandsverschlechterungen hinwegzuhelfen.

36.3

Ausblick

Der psychotherapeutischen Intervention in der Notfallsituation kommt in der klinischen Praxis im Zusammenhang mit einer Verschlimmerung bestehender psychischer Erkrankungen, mit Traumata und Trennungssituationen sowie Suizidgefährdung erhebliche Bedeutung zu. Allerdings sind aus wissenschaftlicher Sicht auch und gerade in diesem Bereich der Psychotherapie Defizite im Hinblick auf die valide Darstellung der Effektivität der einzelnen Verfahren erkennbar. Zwischen der Bedeutung der entsprechenden Interventionen einerseits und der empirischen Überprüfung ihrer Wirksamkeit bzw. der Wirksamkeit einzelner Teilkomponenten andererseits klafft also eine erhebliche Lücke. Am besten untersucht und z. T. auch gesichert ist die Effektivität der kognitiven Verhaltenstherapie, in erster Linie bei der akuten (traumatischen) Belastungsreaktion, aber auch zur Behandlung von persistierender komplexer Trauer.
Weiterhin besteht erheblicher Forschungsbedarf im Hinblick auf die Veränderung neuronaler Netzwerke und ihrer Funktionen im Zusammenhang mit spezifischen therapeutischen Interventionen.
Auch wenn sich hieraus Herausforderungen für die Zukunft ergeben, dürfen solche Beobachtungen nicht von der klinischen Perspektive wegführen, die zeigt, dass von Sachkenntnis, Praxiserfahrung und eigener Persönlichkeitsbildung getragene therapeutische Interventionen eine wichtige Hilfe für Menschen in Not darstellen.

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