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978-3-437-23731-7
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Kognitiv-behaviorales Modell der Entstehung und Aufrechterhaltung von Zwangsstörungen (Salkovskis et al. 1999)

Metakognitives Modell (Fisher und Wells 2005b) Zwangsstörungenmetakognitives Modell

SpannungskurvenverlaufExpositionstherapieSpannungskurven

Achtsamkeit zur Unterbrechung dysfunktionaler Reiz-Reaktions-Ketten (Fairfax 2008; Külz und Rose 2013)

Medikamentöse Behandlung bei Zwangsstörungen (nach Voderholzer und Hohagen 2016)ZwangsstörungenPsychopharmakotherapieZwangsstörungenSSRI, hoch dosierteZwangsstörungenClomipramin
Substanz | Substanzklasse | Höchstdosis | Kommentar | ||
1. Wahl | |||||
Fluvoxamin* | SSRI | 300 mg (450 mg**) | Zahlreiche pharmakokinetische Interaktionen mit anderen Substanzen | ||
Paroxetin* | SSRI | 60 mg (100 mg**) | Im Vergleich zu anderen SSRI stärker sedierend, häufiger Gewichtszunahme | ||
Fluoxetin* | SSRI | 80 mg (120 mg**) | Pharmakokinetische Interaktionen, z. B. mit TZA | ||
Sertralin* | SSRI | 200 mg (400 mg**) | Höhere Dosierungen (400 mg) zeigen noch bessere Wirksamkeit (Ninan et al. 2006) | ||
Citalopram | SSRI | 40 mg | Geringes Interaktionspotenzial | ||
Escitalopram* | SSRI | 20 mg | Geringes Interaktionspotenzial | ||
2. Wahl | |||||
Clomipramin* | TZA | 225 mg | Höhere Dropout-Raten, mehr Nebenwirkungen |
*
Für die Indikation Zwangsstörung in Deutschland zugelassen.
**
In Einzelfällen (z. B. bei Patienten mit niedrigen Plasmaspiegeln oder bei ungenügendem Ansprechen bei guter Verträglichkeit) wurden höhere Dosierungen als die üblichen Maximaldosierungen eingesetzt (Koran et al. 2007).
Wirksamkeitsnachweise relevanter Psychotherapien in der Behandlung von Zwangsstörungen (Hohagen et al. 2015) PsychotherapieWirksamkeit(snachweise)ZwangsstörungenKognitive TherapieZwangsstörungenKognitive VerhaltenstherapieWirksamkeit(snachweise)ZwangsstörungenVerhaltenstherapieZwangsstörungenAcceptance-and-Commitment-Therapie (ACT)Zwangsstörungen
Evidenzgrad | Therapieform | Sonstige Anmerkungen |
Ia | Kognitive Therapie | |
Verhaltenstherapie | Einzel- und Gruppensetting | |
Kognitive Verhaltenstherapie | Einzel- und Gruppensetting | |
IIa | Acceptance-and-Commitment-Therapie | Wirksamkeit gegenüber Entspannungsverfahren |
Medienbasierte KVT |
Dysfunktionale Denkstile bei Zwangsstörungen
-
•
Perfektionismus
-
•
Überhöhte Verantwortung
-
•
Kontrolle von Gedanken
-
•
Gedanken-Handlungskonfusion
-
•
Risikoaversion
-
•
Angstvermeidung
-
•
Zweifel an Wahrnehmung und Gedächtnis
-
•
Schuld und Scham
-
•
Rigide Moralvorstellungen
-
•
Akzeptanz von Gedanken
Funktionalitäten von Zwangsstörungen
-
•
Intrapsychische Funktionalitäten:
-
–
Emotionsregulation
-
–
Zwang als Bestätigung des Selbstwerts
-
–
Schutz vor Verantwortungsübernahme
-
–
Zwang als Beschäftigung
-
-
•
Interpersonelle Funktionalitäten:
-
–
Autonomie-Abhängigkeitskonflikte
-
–
Regulation von Nähe und Distanz
-
–
Konfliktregulation
-
–
Abgrenzung von Anforderungen
-
Zwangsstörungen
Kernaussagen
-
•
Störungsorientierte PsychotherapieZwangsstörungenZwangssymptome werden mit einer katastrophisierenden Fehlbewertung von aufdringlichen Gedanken, Bildern oder Impulsen des Bewusstseinsstroms erklärt.
-
•
Zwangshandlungen und Vermeidungsverhalten reduzieren kurzfristig die Anspannung, führen aber langfristig zu einer Aufrechterhaltung der Störung.
-
•
Auf der neurobiologischen Ebene werden genetische und immunologische Faktoren, eine Dysbalance der frontostriatothalamischen Regelschleife sowie neuropsychologische Defizite vor allem im Bereich der exekutiven Funktionen diskutiert.
-
•
Kognitive Verhaltenstherapie mit Exposition und Reaktionsmanagement gilt derzeit als die am besten untersuchte und wirksamste Psychotherapiemethode.
-
•
Psychopharmaka in Form von hoch dosierten SSRIs oder Clomipramin sollten nur als Therapie der 2. Wahl und in Kombination mit einer Psychotherapie zum Einsatz kommen.
19.1
Einleitung
19.2
Krankheitsbild und Symptomatik
19.2.1
Zwangsgedanken
Merke
ZwangsgedankenZwangsgedanken sind Ideen, Vorstellungen oder Impulse, die sich dem Betroffenen gegen seinen Willen aufdrängen und ihn stereotyp beschäftigen.
19.2.2
Zwangshandlungen
Merke
ZwangshandlungenZwangshandlungen sind ursprünglich zweckgerichtete Handlungsweisen, wie etwa das Händewaschen, die in ritualisierter Form stereotyp wiederholt werden.
19.3
Ätiologie
19.3.1
Psychodynamisches Verständnis
19.3.2
Lerntheoretisches Verständnis
19.3.3
Kognitiv-behaviorales Modell
Merke
Durch die Vermeidung auslösender Situationen können die Betroffenen nicht mehr überprüfen, ob die befürchteten Konsequenzen tatsächlich eintreten oder nicht. Es kommt zu einer weiteren Verstärkung des Teufelskreises aus Angst und übermäßigen Kontrollen.
-
1.
Verantwortlichkeit und Überschätzung von Gefahr
-
2.
Perfektionismus und Intoleranz von Unsicherheit
-
3.
Bedeutung und Kontrollierbarkeit von Gedanken
19.3.4
Metakognitives Modell
-
1.
die Ebene der schnellen, automatischen Informationsverarbeitung,
-
2.
die metakognitive Ebene, die Gedanken auf der ersten Ebene bewertet, kontrolliert und steuert und
-
3.
die Ebene der grundlegenden Überzeugungen über sich selbst und die eigenen kognitiven Fähigkeiten.
-
•
Im Objektmodus werden Gedanken als Tatsachen und direktes Abbild der Realität betrachtet. So denken Zwangserkrankte z. B.: „Wenn ich etwas befürchte, dann wird es eintreten“.
-
•
Im metakognitiven Modus ist die Person sich hingegen bewusst, dass ihre Gedanken lediglich ihren Bewertungen der Realität entsprechen und diese nicht darstellen.
Funktionalität unter Berücksichtigung systemischer Aspekte
Merke
Funktional sichert die Einbindung von Bezugspersonen einerseits Nähe und Bindung und dient andererseits der Konfliktregulation in Familie und Partnerschaft. Konflikte bleiben ungelöst, solange sich alle um die Bewältigung des Zwangs bemühen. Das befürchtete Auseinanderbrechen von Familienstrukturen und das Risiko, verlassen zu werden, können so vermeintlich vermieden werden.
Merke
Da Gefühle jedoch unvermeidbar sind, entwickeln die Kinder Schamgefühle, fühlen sich selbst unzulänglich und versuchen dies durch Zwangsverhalten zu bewältigen. Vor dem Hintergrund dieser Erfahrungen kann sich ein unsicherer BindungsstilBindung(sbeziehungen)unsichereZwangsstörungenZwangsstörungenunsichere Bindung ausbilden, der den Umgang mit sich selbst, den eigenen Gefühlen und mit anderen beeinträchtigt (Doron et al. 2007).
19.3.5
Subgruppen von Zwangsstörungen
-
1.
Aggressive Zwangsgedanken und Kontrollrituale
-
2.
Kontaminationsgedanken und Waschrituale
-
3.
Sammeln und Horten
-
4.
Symmetrie
-
5.
Aversive Zwangsgedanken und mentale Rituale (Abramovitz et al. 2003)
Sammeln und Horten
Zwangsstörung und zwanghafte Persönlichkeitsstörung
Affektive Motivation
Traumatische Erlebnisse
Resümee
Zwangshandlungen werden eingesetzt, um eine innere Anspannung zu reduzieren oder einen vermeintlichen Schaden zu verhindern. Dies führt kurzfristig zu einem Spannungsabfall, langfristig jedoch zu einer Aufrechterhaltung der Problematik und zunehmendem Vermeidungsverhalten.
Ätiologisch spielen lerntheoretische Faktoren, die katastrophisierende Fehlbewertung von normalen aufdringlichen Gedanken, bestimmten Grundannahmen und Einstellungen sowie dysfunktionale Metakognitionen, welche die Art des Denkens und nicht den Inhalt betreffen, eine Rolle. Tiefenpsychologische Modelle verstehen Zwangsstörungen im Sinne der Angstregulation und der Konfliktabwehr. Intrapsychische und interpersonelle Funktionalitäten können zur Aufrechterhaltung beitragen.
19.3.6
Neurobiologische Erklärungsmodelle
Neurobiologische Ursachen
Neuropsychologische Befunde
Resümee
Zwangsstörungen gehen auch mit neurobiologischen Auffälligkeiten einher, wobei neben genetischen auch immunologische Faktoren diskutiert werden. Eine besondere Rolle spielen frontostriatothalamische Regelschleifen, wobei eine Dysbalance zwischen einer exzitatorischen und einer inhibitorischen Schleife vermutet wird. Auf Neurotransmitterebene gibt es Evidenz für Dysfunktionen in der serotonergen und dopaminergen Neurotransmission und Hinweise auf einen Einfluss des glutamatergen Systems.
Neuropsychologische Defizite, die sich v. a. in Bereichen der exekutiven Funktionen wie Inhibition, Set-Shifting und Flexibilität im Denken und Handeln zeigen, unterstützen dies.
19.4
Allgemeines zur Therapie
19.4.1
Therapeutische Haltung
19.4.2
Inhaltliche Ziele
Merke
Aufgrund der Eigendynamik von Zwangsstörungen ist ein störungsorientiertes Vorgehen erforderlich. Die aktuellen Behandlungsleitlinien empfehlen kognitive Verhaltenstherapie (KVT) mit Exposition als Verfahren der Wahl mit der höchsten empirischen Evidenz (Hohagen et al. 2015).
19.4.3
Diagnostik und Therapieplanung
19.4.4
Formaler Behandlungsrahmen
Resümee
Schamgefühlen, Vermeidungstendenzen und Ambivalenz kann mit einem strukturierten und transparenten Vorgehen und der Orientierung an Beziehungsmotiven begegnet werden. Wichtigste Therapieziele sind die Reduktion von Zwangssymptomen, der Abbau von Vermeidungsverhalten und die Entwicklung eines alternativen Umgangs mit Angst und Anspannung.
Als störungsorientiertes Verfahren der Wahl wird KVT mit Exposition und Reaktionsverhinderung empfohlen. Die Behandlung sollte primär ambulant beginnen und eine langfristige Perspektive berücksichtigen.
19.5
Spezifische Therapieverfahren
19.5.1
Psychoedukation
19.5.2
Kognitive Verhaltenstherapie
Kognitive Techniken
-
•
Im zwischenmenschlichen Bereich kann es dabei um den Schutz vor Kritik und Ablehnung gehen, verbunden mit dem Wunsch, von allen gemocht zu werden. Zwangspatienten erleben sich selbst mit großer Scham als eine Zumutung für andere, ziehen sich zurück und können so keine korrigierenden Erfahrungen machen.
-
•
Perfektionismus kann bei Zwangspatienten auch dazu dienen, Schuld zu vermeiden. Falls durch ihre Unachtsamkeit ein Unglück geschehen würde, hätte im Leben nichts mehr eine Bedeutung, das Zusammensein mit anderen wäre ihnen unmöglich gemacht.
Exposition mit Reaktionsverhinderung
Merke
In der Exposition konfrontiert sich der Patient mit der gefürchteten Situation. Dabei wird er einen Spannungsanstieg verspüren und erfahren, dass nach einer gewissen Zeit die Anspannung auch ohne Ritual wieder nachlässt und die befürchteten Konsequenzen nicht eintreten. Je häufiger er das tut, umso mehr gewöhnt er sich an die Situation (Habituation).
Merke
Viele Zwangspatienten setzen unbewusst subtile Meidungsstrategien ein oder delegieren die Verantwortung an den Therapeuten. Deswegen sollte immer wieder betont werden, dass die Verantwortung für die Situation beim Patienten selbst liegt und er seine eigenen Standards entwickeln muss.
Modifikationen der Therapie
Bei Zwangsgedanken
-
•
sichtbaren Zwangshandlungen zur Neutralisation (z. B. Vermeiden von Situationen, Kontrollieren, Wegschauen, Rückfragen stellen) oder/und
-
•
Zwangshandlungen auf gedanklicher Ebene (z. B. Gegengedanken, Beten, Zählen, gedankliches Rekonstruieren).
Bei Subgruppen
Selbsthilfe und internetbasierte Therapien
-
•
Selbsthilfegruppen ermöglichen es, aus der sozialen Isolation herauszutreten, und ermutigen die Teilnehmer, dank Informationen und Modellwirkung Hilfe aufzusuchen.
-
•
Unter BibliotherapieBibliotherapie wird die Beschäftigung mit Ratgebern und Manualen verstanden. Sie helfen bei der diagnostischen Einordnung und geben Betroffenen und Angehörigen konkrete Instruktionen im Umgang mit den Zwangssymptomen. Im deutschsprachigen Raum existieren verschiedene computergestützte Selbsthilfeprogramme wie z. B. Talk to him und Chat with him von Christoph Wölk oder das Anti-Zwangstraining Brainy (Wölk und Seebeck 2002).
-
•
Das Metakognitive TrainingMetakognitive Therapie/Metakognitives TrainingZwangsstörungen von Moritz et al. (2010a) leitet Patienten an, ungünstige Denkstile wie z. B. Perfektionismus zu erkennen, zu modifizieren und im Alltag zu überprüfen.
-
•
Internetbasierte TherapieprogrammeZwangsstörungeninterbetbasierte Therapien basieren in der Regel auf herkömmlichen kognitiv-verhaltenstherapeutischen Ansätzen und fokussieren primär die Exposition als entscheidendes Therapieelement. Eine therapeutische Unterstützung in Form von Telefon-Support (Andersson et al. 2011, 2012, 2014) oder Mailkontakt (Herbst et al. 2014) fördern Adhärenz und Nutzen. Eine größere Zahl von Studien zeigt günstige und anhaltende Effekte (Berger 2015). Die Vorteile der internetbasierten Therapie werden in ihrer einfachen Zugänglichkeit, der Kosteneffektivität durch die Einsparung von Therapiezeit und auch der therapeutischen Unterstützung der Exposition per Telefon oder Mail gesehen.
Resümee
Kognitive Verhaltenstherapie fördert die Auseinandersetzung mit der dysfunktionalen Bewertung von Intrusionen des Bewusstseinsstroms und den zugrunde liegenden Grundannahmen und Einstellungen. Störungsspezifische Methoden wie die Exposition mit Reaktionsverhinderung und bestimmte kognitive Techniken werden eingesetzt, um eine neue, weniger belastende Sichtweise zu entwickeln. Entscheidend für die Motivation und langfristige Prognose sind Klärung und Bearbeitung von Funktionalitäten und die soziale Reintegration. Psychoedukation und Selbsthilfe wirken entstigmatisierend und fördern die Krankheitsbewältigung. Internetbasierte Therapien mit Therapeutenkontakt stellen flexible Alternativen dar.
19.5.3
Metakognitive Therapie
Merke
In ersten Therapiestudien sagen Veränderungen der Metakognitionen den Behandlungserfolg unabhängig von Verantwortlichkeit und Perfektionismus voraus (Fisher und Wells 2005b, 2008; Myers und Wells 2013; Solem et al. 2009). Der entscheidende Vorteil der metakognitiven Therapie liegt im Verzicht auf eine inhaltliche Auseinandersetzung mit den Zwangsbefürchtungen.
19.5.4
Achtsamkeitsbasierte Psychotherapie
19.5.5
Acceptance-and-Commitment-Therapie (ACT)
Resümee
Die metakognitive Therapie setzt an der Bewertung von Intrusionen, Ritualen und Stoppkriterien unter Zuhilfenahme von Reattributionstechniken, Verhaltensexperimenten und distanzierter Achtsamkeit an. Der Patient soll Zwangsphänomene als einfache mentale Ereignisse erkennen. Achtsamkeitsbasierte Techniken fördern eine offene und akzeptierende Haltung gegenüber mentalen Prozessen, womit eine Disidentifikation von starren Reiz-Reaktions-Ketten erreicht werden soll.
19.5.6
Einbeziehung von Angehörigen
Resümee
Angehörige können wertvolle diagnostische Hinweise geben und benötigen Unterstützung im Umgang mit konkreten Zwangssituationen. Interventionen auf Beziehungsebene können indirekt entlastend wirken.
19.6
Psychopharmakotherapie in Kombination mit Psychotherapie
-
•
KVT wird vom Patienten abgelehnt oder kann wegen der Schwere der Symptomatik nicht eingesetzt werden.
-
•
KVT ist wegen langer Wartezeiten oder mangelnder Ressourcen nicht verfügbar.
-
•
Der Patient zeigt durch die Gabe von Medikamenten eine erhöhte Bereitschaft, sich auf psychotherapeutische Maßnahmen einzulassen.
Resümee
Psychopharmaka sind in der Behandlung von Zwangsstörungen nur als Therapie der 2. Wahl anzusehen und sollten immer in Kombination mit einer Psychotherapie zum Einsatz kommen. Eine Kombination mit hoch dosierten SSRIs oder mit Clomipramin hat sich v. a. beim Vorliegen von Zwangsgedanken und bei komorbider schwerer Depression als wirksamer als alleinige KVT herausgestellt.
19.7
Evidenz
Merke
Trotz der nachgewiesenen Wirksamkeit von KT, VT und KVT in einer Vielzahl von RCTs und Metaanalysen (u. a. Gava et al. 2007; Jónsson und Hougaard 2009; Hofman und Smits 2008) werden diese Verfahren in der Praxis nur bei weniger als der Hälfte der Patienten evidenzbasiert angewandt (Külz et al. 2010). Dies ist einerseits auf die Einstellung vieler Therapeuten in Bezug auf Konfrontationsverfahren im Allgemeinen und andererseits auf den damit verbundenen hohen Aufwand zurückzuführen.
Resümee
Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass KVT mit Exposition und Reaktionsverhinderung, ergänzt durch kognitive Techniken, als die derzeit am besten untersuchte und wirksamste Methode gilt. Vor der Durchführung von Wirksamkeitsuntersuchungen zu anderen therapeutischen Verfahren ist es wünschenswert, dass diese wirksame Intervention sich auch in der Praxis etabliert und flächendeckend als Therapie der 1. Wahl angewendet wird. Daneben ist es möglich, Ergänzungen zur KVT, insbesondere für Patienten, die auf das herkömmliche Vorgehen nur wenig oder gar nicht ansprechen, auf ihre Wirksamkeit hin zu untersuchen. Dazu bedarf es weiterer RCTs. Das derzeit vielversprechendste Verfahren scheint dabei die ACT zu sein.
Literaturauswahl
Dold et al., 2016
Fisher and Wells, 2005
Hohagen et al., 2015
Melloni et al., 2012
Moritz et al., 2010
Ost et al., 2015
Pertusa et al., 2010
Robinson and Freeston, 2014
Salkovskis, 1999
Schwartz et al., 2013