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MedizinweltPsychotherapiePsychotherapieBuchkapitelZwangsstörungen

B978-3-437-23731-7.00019-3

10.1016/B978-3-437-23731-7.00019-3

978-3-437-23731-7

Elsevier GmbH

Kognitiv-behaviorales Modell der Entstehung und Aufrechterhaltung von Zwangsstörungen (Salkovskis et al. 1999)

Metakognitives Modell (Fisher und Wells 2005b) Zwangsstörungenmetakognitives Modell

SpannungskurvenverlaufExpositionstherapieSpannungskurven

Achtsamkeit zur Unterbrechung dysfunktionaler Reiz-Reaktions-Ketten (Fairfax 2008; Külz und Rose 2013)

Medikamentöse Behandlung bei Zwangsstörungen (nach Voderholzer und Hohagen 2016)ZwangsstörungenPsychopharmakotherapieZwangsstörungenSSRI, hoch dosierteZwangsstörungenClomipramin

Tab. 19.1
Substanz Substanzklasse Höchstdosis Kommentar
1. Wahl
Fluvoxamin* SSRI 300 mg (450 mg**) Zahlreiche pharmakokinetische Interaktionen mit anderen Substanzen
Paroxetin* SSRI 60 mg (100 mg**) Im Vergleich zu anderen SSRI stärker sedierend, häufiger Gewichtszunahme
Fluoxetin* SSRI 80 mg (120 mg**) Pharmakokinetische Interaktionen, z. B. mit TZA
Sertralin* SSRI 200 mg (400 mg**) Höhere Dosierungen (400 mg) zeigen noch bessere Wirksamkeit (Ninan et al. 2006)
Citalopram SSRI 40 mg Geringes Interaktionspotenzial
Escitalopram* SSRI 20 mg Geringes Interaktionspotenzial
2. Wahl
Clomipramin* TZA 225 mg Höhere Dropout-Raten, mehr Nebenwirkungen

*

Für die Indikation Zwangsstörung in Deutschland zugelassen.

**

In Einzelfällen (z. B. bei Patienten mit niedrigen Plasmaspiegeln oder bei ungenügendem Ansprechen bei guter Verträglichkeit) wurden höhere Dosierungen als die üblichen Maximaldosierungen eingesetzt (Koran et al. 2007).

Wirksamkeitsnachweise relevanter Psychotherapien in der Behandlung von Zwangsstörungen (Hohagen et al. 2015) PsychotherapieWirksamkeit(snachweise)ZwangsstörungenKognitive TherapieZwangsstörungenKognitive VerhaltenstherapieWirksamkeit(snachweise)ZwangsstörungenVerhaltenstherapieZwangsstörungenAcceptance-and-Commitment-Therapie (ACT)Zwangsstörungen

Tab. 19.2
Evidenzgrad Therapieform Sonstige Anmerkungen
Ia Kognitive Therapie
Verhaltenstherapie Einzel- und Gruppensetting
Kognitive Verhaltenstherapie Einzel- und Gruppensetting
IIa Acceptance-and-Commitment-Therapie Wirksamkeit gegenüber Entspannungsverfahren
Medienbasierte KVT

Dysfunktionale Denkstile bei Zwangsstörungen

  • •

    Perfektionismus

  • •

    Überhöhte Verantwortung

  • •

    Kontrolle von Gedanken

  • •

    Gedanken-Handlungskonfusion

  • •

    Risikoaversion

  • •

    Angstvermeidung

  • •

    Zweifel an Wahrnehmung und Gedächtnis

  • •

    Schuld und Scham

  • •

    Rigide Moralvorstellungen

  • •

    Akzeptanz von Gedanken

Funktionalitäten von Zwangsstörungen

  • •

    Intrapsychische Funktionalitäten:

    • –

      Emotionsregulation

    • –

      Zwang als Bestätigung des Selbstwerts

    • –

      Schutz vor Verantwortungsübernahme

    • –

      Zwang als Beschäftigung

  • •

    Interpersonelle Funktionalitäten:

    • –

      Autonomie-Abhängigkeitskonflikte

    • –

      Regulation von Nähe und Distanz

    • –

      Konfliktregulation

    • –

      Abgrenzung von Anforderungen

Zwangsstörungen

Christine Poppe

Ulrich Voderholzer

Kernaussagen

  • •

    Störungsorientierte PsychotherapieZwangsstörungenZwangssymptome werden mit einer katastrophisierenden Fehlbewertung von aufdringlichen Gedanken, Bildern oder Impulsen des Bewusstseinsstroms erklärt.

  • •

    Zwangshandlungen und Vermeidungsverhalten reduzieren kurzfristig die Anspannung, führen aber langfristig zu einer Aufrechterhaltung der Störung.

  • •

    Auf der neurobiologischen Ebene werden genetische und immunologische Faktoren, eine Dysbalance der frontostriatothalamischen Regelschleife sowie neuropsychologische Defizite vor allem im Bereich der exekutiven Funktionen diskutiert.

  • •

    Kognitive Verhaltenstherapie mit Exposition und Reaktionsmanagement gilt derzeit als die am besten untersuchte und wirksamste Psychotherapiemethode.

  • •

    Psychopharmaka in Form von hoch dosierten SSRIs oder Clomipramin sollten nur als Therapie der 2. Wahl und in Kombination mit einer Psychotherapie zum Einsatz kommen.

19.1

Einleitung

ZwangsstörungenEpidemiologiePsychotherapieZwangsstörungenZwangsstörungen sind schwerwiegende und oftmals chronisch verlaufende Erkrankungen. Aktuelle epidemiologische Untersuchungen gehen von einer höheren PrävalenzZwangsstörungenPrävalenz aus als lange angenommen. So werden die Lebenszeitprävalenz mit 2–5 % und die 1-Jahres-Prävalenz mit 0,7–3,6 % gemäß DSM-IV-Kriterien angegeben (Adam et al. 2012; Fineberg et al. 2013; Jacobi et al. 2014; Ruscio et al. 2010). Die Erkrankung beginnt häufig in der Kindheit oder Adoleszenz mit einem mittleren Erkrankungsalter von etwa 20 Jahren, selten nach dem 30. Lj. Im Erwachsenenalter sind Frauen etwas häufiger betroffen, im Kindesalter das männliche Geschlecht. Kulturelle Unterschiede lassen sich nicht in der Häufigkeit, allenfalls in der inhaltlichen Ausgestaltung von Zwangsstörungen ausmachen.
Zwangsstörungen gehen mit einem erheblichen Ausmaß an psychiatrischer KomorbiditätZwangsstörungenKomorbidität einher. Auf Achse I handelt es sich dabei am häufigsten um andere Angststörungen (75,8 %), affektive Erkrankungen (63,3 %), Störungen der Impulskontrolle (55,9 %) und substanzbedingte Erkrankungen (38,6 %) (Ruscio et al. 2010). AngststörungenAngststörungenZwangsstörungen gehen der Zwangsstörung meist voraus, während sich depressiveDepression/depressive StörungenZwangsstörungen Erkrankungen erst im Verlauf entwickeln. In etwa der Hälfte der Fälle werden die Kriterien einer oder mehrerer PersönlichkeitsstörungenPersönlichkeitsstörungenZwangsstörungen erfüllt. Dabei überwiegen Diagnosen aus dem Cluster C, vornehmlich Persönlichkeitsstörungen vom ängstlich-vermeidenden und zwanghaften Typ (Friborg et al. 2013). Der Einfluss einer komorbiden Störung auf das Behandlungsergebnis wird unterschiedlich beurteilt, erfordert aber auf jeden Fall eine individuelle Anpassung des therapeutischen Vorgehens.
Lebensqualität und soziales Funktionsniveaus werden insbesondere bzgl. der Zufriedenheit mit persönlichen Beziehungen und der Arbeitsfähigkeit als beeinträchtigt erlebt (Jacoby et al. 2014). Dies resultiert einerseits aus Schwierigkeiten, gewisse Alltagsaktivitäten aufgrund von Zwangsbefürchtungen überhaupt wahrnehmen zu können und andererseits aus dem enormen Zeitaufwand für Zwangshandlungen (Ruscio et al. 2010). Bei sehr frühem Beginn bleiben oft gewisse soziale und berufliche Entwicklungsschritte aus.
Der Langzeitverlauf von ZwangsstörungenZwangsstörungenLangzeitverlauf wird mittlerweile günstiger eingeschätzt als vor der Einführung spezifischer Behandlungsmethoden (Skoog und Skoog 1999). Gemäß einer aktuellen Metaanalyse erreicht etwa die Hälfte der Patienten im Erwachsenenalter nach 5 Jahren eine Remission (Sharma et al. 2014). Über einen Beobachtungszeitraum von 30 Jahren fand sich in der Zürcher Kohortenstudie eine diagnostische Instabilität zwischen Zwangsstörungen, subklinischen Zwangssyndromen und dem Vorhandensein einzelner Zwangssymptome mit der Chance, auch noch nach einem längeren Verlauf zu remittieren (Fineberg et al. 2013). Als ungünstige Faktoren bzgl. Lebensqualität und Prognose werden früher Beginn, männliches Geschlecht, unbehandelte Krankheitsdauer, niedriges soziales Funktionsniveau, Symptomschwere, geringe Einsicht, das Vorliegen von Sammelzwängen und vor allem einer Depression betrachtet (Steketee et al. 2011; Thiel et al. 2013).
Die Versorgungssituation von Zwangspatienten ist immer noch unzureichend. 60–70 % der Zwangspatienten nehmen aufgrund von ausgeprägten Schamgefühlen bzgl. der Zwangsinhalte, der Angst vor Stigmatisierung, mangelndem Wissen über die Erkrankung und auch Unannehmlichkeiten, die mit einer Behandlung assoziiert sind (Garcia-Soriano et al. 2014), keine professionelle Hilfe in Anspruch (Schwartz et al. 2013). Selbst wenn die Betroffenen Hilfe aufsuchen, was mit einer durchschnittlichen Latenzzeit von 10 Jahren einhergeht, ist nicht davon auszugehen, dass die Erkrankung erkannt und leitliniengemäß behandelt wird (Schwartz et al. 2013; Külz et al. 2010a).

19.2

Krankheitsbild und Symptomatik

Klinisch zeigen sich ZwangsstörungenZwangsstörungenklinisches Bild in wiederkehrenden Zwangsgedanken und Zwangshandlungen. Beide Phänomene können isoliert auftreten, sind jedoch meist kombiniert. Zwangssymptome werden häufig von vegetativer Anspannung begleitet. Emotional werden Angst, Anspannung, Ekel, Wut oder Ärger und Traurigkeit erlebt.

19.2.1

Zwangsgedanken

Merke

ZwangsgedankenZwangsgedanken sind Ideen, Vorstellungen oder Impulse, die sich dem Betroffenen gegen seinen Willen aufdrängen und ihn stereotyp beschäftigen.

Inhaltlich können sie alltäglichen Gedanken und Befürchtungen ähneln, haben aber eine intensivere Qualität. Ebenso kann es sich um mehr oder weniger bizarre Gedanken handeln, die rational schwer nachvollziehbar sind. Am häufigsten sind Gedanken an Verschmutzung, pathologische Zweifel, körperliche Befürchtungen und ein übersteigertes Symmetriebedürfnis. Weitere Themen können Sexualität und Religion oder aggressive Themen sein.
Die Betroffenen erleben die Zwangsgedanken als quälend, sinnlos und nicht annehmbar. Sie versuchen meist erfolglos, Widerstand zu leisten oder die Gedanken zu unterdrücken. Zwangsgedanken, die als Impulse erlebt werden, werden nicht tatsächlich ausgeführt.

19.2.2

Zwangshandlungen

Merke

ZwangshandlungenZwangshandlungen sind ursprünglich zweckgerichtete Handlungsweisen, wie etwa das Händewaschen, die in ritualisierter Form stereotyp wiederholt werden.

Sie werden weder als angenehm empfunden, noch dienen sie dazu eine sinnvolle Aufgabe zu erfüllen. Die Betroffenen setzen sie ein, um eine innere Anspannung zu reduzieren, einen vermeintlichen Schaden wieder gutzumachen oder ein Unheil in der Zukunft zu verhindern. Im Allgemeinen besteht eine prinzipielle Einsicht in die Unsinnigkeit dieser Handlungsweisen, weswegen die Betroffenen oft erfolglos versuchen, Widerstand zu leisten. Bei lange andauernden Zwangsstörungen kann der Widerstand nachlassen.
Am häufigsten kommen Kontrollzwänge, Wasch- und Putzzwänge, Zählzwänge und zwanghaftes Fragen vor. Weitere Zwangshandlungen sind Sammelzwänge sowie Symmetrie- und Ordnungszwänge.

19.3

Ätiologie

19.3.1

Psychodynamisches Verständnis

ZwangsstörungenÄtiologiePsychodynamische Modelle von ZwangsstörungenZwangsstörungenAutonomie-Abhängigkeits-Konflikte gehen auf Freuds Modell der AbwehrneurosenAbwehrneurose zurück. Gemeinsam ist ihnen das Verständnis von Zwangssymptomen im Sinne der Angstregulation. Neuere Weiterentwicklungen differenzieren zwischen den zugrunde liegenden Ängsten, der Funktion dieser Abwehr und berücksichtigen die interpersonale Funktionalität, insbesondere Autonomie-Abhängigkeits-KonflikteAutonomie-Abhängigkeits-KonflikteAbhängigkeits-Autonomie-KonfliktZwangsstörungen (Csef 2002; Leichsenring et al. 2004).

19.3.2

Lerntheoretisches Verständnis

Das lerntheoretische Verständnis von ZwangsstörungenZwangsstörungenlerntheoretisches Modell orientiert sich am Zwei-Faktoren-Modell nach Mowrer. Durch klassisches Konditionieren wird ein ursprünglich neutraler Reiz wie z. B. Schmutz durch die Kombination mit einer potenziell bedrohlichen Konfliktsituation (unkonditionierter Stimulus = UCS) zu einem konditionierten Stimulus (CS), der in der Zukunft genauso wie UCS Angst auslösen wird (konditionierte Reaktion = CR). Nach dem Prinzip der operanten Konditionierung lernt der Betroffene, dass Vermeidung oder das Ausführen von Zwangshandlungen die Angst reduziert. Das Nachlassen der Angst und/oder Anspannung entspricht einer negativen Verstärkung: Die Wahrscheinlichkeit für weiteres Vermeidungs- und Zwangsverhalten wird erhöht, und möglicherweise wird auf weitere Situationen generalisiert.

19.3.3

Kognitiv-behaviorales Modell

Das kognitiv-behaviorale Modell der ZwangsstörungZwangsstörungenkognitiv-behaviorales Modell (Abb. 19.1) erklärt Zwangssymptome mit einer katastrophisierenden Fehlbewertung von aufdringlichen GedankenIntrusionenZwangsstörungen, Bildern oder Impulsen des Bewusstseinsstroms (Intrusionen; Salkovskis et al. 1999; Salkovskis et al. 1999).
Dabei handelt es sich um Gedanken wie z. B.: „Habe ich alle Geräte beim Verlassen der Wohnung ausgeschaltet?“ Solche Intrusionen kommen bei etwa 90 % der gesunden Allgemeinbevölkerung wie auch bei anderen psychischen Erkrankungen vor (Morillo et al. 2007; Pleva und Wade 2006). Aufdringliche GedankenGedankenaufdringliche unterscheiden sich bei Gesunden und Zwangserkrankten zwar nicht inhaltlich, wohl aber hinsichtlich der Häufigkeit ihres Auftretens und ihrer Bewertung.
Während Gesunde diesen Gedanken in der Regel keine weitere Beachtung schenken, verbinden ZwangserkrankteZwangsstörungenIntrusionen die aufdringlichen Gedanken mit einem übermäßigen Risiko, einer Gefahr für sich und andere, und fühlen sich für die Verhinderung dieses Risikos verantwortlich (Cougle et al. 2007). Sie erleben diese Gedanken mit innerer Unruhe, Angst und Anspannung. Dies führt zu dem Versuch, die Gedanken zu kontrollieren oder sich durch neutralisierende Verhaltensweisen zu beruhigen, die Verantwortlichkeit zu reduzieren oder ihr ganz zu entkommen. Dabei greifen die Betroffenen vermehrt auf dysfunktionale Gedankenkontrollstrategien zurück, indem sie versuchen, die Gedanken zu unterdrücken, sich für ihr Auftreten Vorwürfe machen oder sich in Sorgen verstricken (Abramowitz et al. 2003; Fergus und Wu 2010).
NeutralisierenZwangsstörungenNeutralisation kann sowohl auf der Verhaltensebene („offenes VerhaltenZwangsstörungenoffenes/verdecktes Verhalten“) in Form von Zwangsritualen, Einholen von Rückversicherungen bei anderen oder Delegation der Verantwortung als auch auf der gedanklichen Ebene („verdecktes Verhalten“) stattfinden. Letzteres geschieht durch gedankliches Argumentieren mit dem Zwang, Zählen oder die Bildung von neutralisierenden Gegengedanken. Die eingesetzten Bewältigungsstrategien verstärken sowohl die Auftretenswahrscheinlichkeit der Intrusionen als auch deren katastrophisierende Fehlbewertung ZwangsgedankenFehlbewertungund verhindern zudem eine angemessene emotionale Verarbeitung (Fergus und Wu 2010; Salkovskis et al. 2003).

Merke

Durch die Vermeidung auslösender Situationen können die Betroffenen nicht mehr überprüfen, ob die befürchteten Konsequenzen tatsächlich eintreten oder nicht. Es kommt zu einer weiteren Verstärkung des Teufelskreises aus Angst und übermäßigen Kontrollen.

Von der Obsessive Compulsive Cognitions Work Group (2005) wurden drei Faktoren identifiziert, die für die zwanghafte Bewertung von Intrusionen bedeutsam sind:

  • 1.

    Verantwortlichkeit und Überschätzung von Gefahr

  • 2.

    Perfektionismus und Intoleranz von Unsicherheit

  • 3.

    Bedeutung und Kontrollierbarkeit von Gedanken

Als weiterer Faktor gelten Zweifel an der eigenen Wahrnehmung und dem Gedächtnis. Wiederholtes Kontrollieren verstärkt den Zweifel, da die Erinnerungen weniger detailliert und lebhaft abgespeichert werden (Moritz et al. 2010). Indem Gedanken eine hohe Wichtigkeit bekommen (bis hin zu magischem Charakter), werden sie zunehmend mit dem Handeln gleichgesetzt (Tolin et al. 2001).
Salkovskis (1999) beschreibt verschiedene Mechanismen für die Entwicklung eines gesteigerten Verantwortungsgefühls, für die erste empirische Belege vorliegen (Coles et al. 2015). Die Betroffenen mussten entweder zu früh ein Übermaß an Verantwortung übernehmen oder haben dies nie angemessen gelernt. Auslösend für die letztendliche Entstehung von ZwangsstörungenZwangsstörungenAuslöser können kritische Lebensübergänge sein, in denen dem Betroffenen mehr Verantwortung abverlangt wird (z. B. Beginn einer Ausbildung oder Auszug aus dem Elternhaus).
Das kognitiv-behaviorale Modell der Zwangsstörung ist mittlerweile empirisch gut überprüft. Zwangspatienten fühlen sich in stärkerem Umfang verantwortlich als Patienten mit anderen Angststörungen oder gesunde Kontrollen (Cougle et al. 2007). Die Gleichsetzung von Gedanken und Handlungen ist nicht spezifisch für Zwangsstörungen, sondern kommt auch bei anderen Angststörungen vor und entspricht generell dem Bewertungsmuster von Menschen unter emotionaler Anspannung (Abramowitz et al. 2003). Verglichen mit Gesunden, Patienten mit Angststörungen oder Depressionen schätzen Zwangspatienten jedoch die Gefahr, dass ihnen oder anderen aufgrund ihrer Gedanken etwas Unangenehmes zustoßen könnte, höher ein und glauben, dies durch positive Gedanken kontrollieren zu können (Abramowitz et al. 2003; Morillo et al. 2007). ZwangsstörungenIntoleranz von UnsicherheitDie Intoleranz von Unsicherheit gilt als transdiagnostischer Faktor in der Aufrechterhaltung von verschiedenen Angststörungen, von Zwangsstörungen und von Depressionen, der allgemein die Angstsensitivität und die Tendenz, sich zu sorgen erhöht (Mahoney und McEvoy 2012; Reuther et al. 2013). Eine Liste von dysfunktionalen Denkstilen bei Zwangsstörungen findet sich in Box 19.1.

19.3.4

Metakognitives Modell

Zwangsstörungenmetakognitives ModellIn den letzten Jahren werden zunehmend ungünstige Metakognitionen im Störungsverständnis von Zwangserkrankungen diskutiert. Basierend auf dem Self-Regulatory-Executive-Function-ModellSelf-Regulatory-Executive Function-Modell, Zwangsstörungen (S-REF-ModellZwangsstörungenS-REF-Modell) von Wells (2000) wird die Art des Denkens und nicht der Inhalt von Gedanken als entscheidend für die Entstehung und Aufrechterhaltung von Zwangsstörungen betrachtet (Abb. 19.2). Wells unterscheidet drei interagierende gedankliche Abstraktionsebenen:

  • 1.

    die Ebene der schnellen, automatischen Informationsverarbeitung,

  • 2.

    die metakognitive Ebene, die Gedanken auf der ersten Ebene bewertet, kontrolliert und steuert und

  • 3.

    die Ebene der grundlegenden Überzeugungen über sich selbst und die eigenen kognitiven Fähigkeiten.

Entscheidend für die Entstehung emotionaler Störungen ist seiner Ansicht nach die zweite Ebene. Hier sind dysfunktionale Metakognitionen bzgl. der Bedeutung und Kontrolle von Zwangsgedanken (z. B.: „Ich muss meine Gedanken zu 100 % kontrollieren“) und der Wichtigkeit von Zwangsritualen (z. B.: „Ich kann nur mit dem Zwang sicher sein“) angesiedelt. Die zweite Ebene wird durch übergeordnete Überzeugungen über die eigene Person und deren kognitive Fähigkeiten beeinflusst. Nicht nur die Verarbeitung von Gedanken, sondern auch die von spontan auftretenden EmotionenEmotion(en)Metakognitionen erfolgt unter dem Einfluss von Metakognitionen. Dadurch entwickeln Betroffene Anspannung, die sie aufgrund von ungeeigneten Bewältigungsstrategien (offene und verdeckte Rituale, Vermeidung, Sich-Sorgen und Grübeln) nicht adäquat beenden können. Zwangspatienten wählen als Kriterien für das Beenden von Ritualen multiple, subjektive Kriterien wie z. B.: „dass es sauber riecht“ oder „dass es genau richtig ist“ (Cougle et al. 2011; Wahl et al. 2008).
Wells nimmt des Weiteren zwei verschiedene Denkmodi an:

  • •

    Im Objektmodus werden Gedanken als Tatsachen und direktes Abbild der Realität betrachtet. So denken Zwangserkrankte z. B.: „Wenn ich etwas befürchte, dann wird es eintreten“.

  • •

    Im metakognitiven Modus ist die Person sich hingegen bewusst, dass ihre Gedanken lediglich ihren Bewertungen der Realität entsprechen und diese nicht darstellen.

MetakognitionenMetakognitionenAngststörungen zur Bedeutung von Gedanken und der Notwendigkeit, diese zu kontrollieren, sind nicht spezifisch für Zwangsstörungen, sondern können auch im Rahmen anderer Angststörungen vorkommen (Thompson-Hollands et al. 2013). Zwangspatienten geben jedoch mehr dysfunktionale Metakognitionen an als Gesunde und befinden sich in einem Zustand der ständigen Beschäftigung mit sich selbst („Ich kann meine Gedanken nicht ignorieren“) (Moritz et al. 2010b). Das Ausmaß der Metakognitionen bzgl. der Bedeutung von Gedanken und Ritualen korrelierte in Studien mit der Schwere der Zwangssymptome (Myers et al. 2005, 2009; Solem et al. 2009). Diese Beziehung fand sich unabhängig von der Tendenz, sich zu sorgen, oder von zwanghaften Überzeugungen wie Verantwortlichkeit und Perfektionismus. Letztere werden eher als Epiphänomene denn als ursächlich betrachtet.
Funktionalität unter Berücksichtigung systemischer Aspekte
ZwangsstörungenSyptomfunktionalitätDie ausgeprägte Therapieambivalenz wird vielfach mit einer hohen Funktionalität der Symptomatik erklärt. Darunter werden die Störung aufrechterhaltende intrapsychische und interpersonelle Faktoren verstanden mit langfristig positiven Konsequenzen oder dem Wegfall negativer Konsequenzen. Basierend auf der Analyse der Funktion von Zwangssymptomen bei stationären Patienten (Külz et al. 2010b) haben Kulla et al. (2015) einen Fragebogen zur Erfassung von Funktionalitäten entwickelt. Dieser unterscheidet intrapsychische (Emotionsregulation, Zwang als Bestätigung, Schutz vor Verantwortungsübernahme, Zwang als Beschäftigung) und interpersonelle Faktoren (Box 19.2). Plananalytische Fallkonzeptionen (Caspar 2007) sind ein besonders geeignetes Mittel zum Herausarbeiten und Darstellen von Funktionalität am Einzelfall.
Zwangsstörungenintrapsychische SymptomfunktionIntrapsychisch dienen Zwangssymptome vor allem zur Regulation von unangenehmen Emotionen wie etwa Angst, Traurigkeit, Scham und Schuldgefühlen oder Ärger. Viele Zwangspatienten haben – im Sinne einer AlexithymieAlexithymieZwangsstörungen – große Schwierigkeiten, Emotion(en)Zwangsstörungendie eigenen Gefühle überhaupt wahrzunehmen, zu benennen und von diffusen Körpersensationen abzugrenzen (Robinson und Freeston 2014). Aus Angst, von starken Gefühlen überwältigt zu werden und in einen inakzeptablen Zustand zu geraten, versuchen Betroffene mithilfe des Zwangs, das Gefühl von Kontrolle wiederherzustellen (Wheaton et al. 2012). Lebensgeschichtlich betrachtet gab es oft keine adäquaten Modelle für den Umgang mit starken Emotionen. Entweder hatten Gefühle keinen Platz, wurden nicht ernst genommen oder führten zu unkontrollierten Affektäußerungen.
ZwangsstörungenSelbstwerterlebenBei vielen Zwangspatienten liegt eine ausgeprägte Störung des Selbstwerterlebens vor. Vor dem Hintergrund von unsicheren Bindungserfahrungen und Verlustängsten haben sie Angst, allein und ohne Unterstützung von anderen unvollständig, lebensunfähig oder verloren zu sein. Kontrollen schaffen dann Sicherheit in einer unsicheren Welt (Doron et al. 2007; Melli et al. 2015). Zwänge treten oft in Bereichen auf, die für die eigene Selbstwertstabilisierung als bedeutsam betrachtet werden, z. B. das berufliche Umfeld.
Zwangsstörungen können davor schützen, Verantwortung für anstehende Entwicklungsschritte zu übernehmen. Eine Erstmanifestation in Übergangsphasen wie beim Eintritt ins Berufsleben, beim Auszug aus dem Elternhaus oder bei der Gründung einer Familie ist häufig. Dabei können tatsächlich Defizite bzgl. emotionaler, sozialer oder Problemlösekompetenzen vorliegen.
Viele Zwangspatienten sind nicht mehr in eine berufliche Tätigkeit eingebunden, haben möglicherweise ihre Schul- und Berufsausbildung nicht abgeschlossen und leben sozial isoliert. Der Zwang kann dann dazu dienen, leere Zeiten zu füllen und von Langeweile abzulenken.
Zwangsstörungeninterpersonelle SymptomfunktionDie interpersonelle Funktionalität von Zwangsstörungen wird hauptsächlich in der Regulierung von Autonomie-Abhängigkeits-KonfliktenZwangsstörungenAutonomie-Abhängigkeits-KonflikteAbhängigkeits-Autonomie-KonfliktZwangsstörungen gegenüber nahen Bezugspersonen gesehen. Expansive Selbstbehauptungswünsche dürfen aufgrund von Pflichterfüllung und der Angst, verlassen zu werden in einer Welt, der sich der Betroffene nicht gewachsen fühlt, nicht zugelassen werden. Das scheinbar prosoziale Verhalten des Zwangs dient als Abwehr aggressiver Impulse bei ambivalenten zwischenmenschlichen Empfindungen, die eine hohe moralische Instanz verbietet (Moritz et al. 2013). Der unterschwellig aggressive Interaktionsstil vieler Patienten schafft Distanz und sorgt für die Respektierung eigener Grenzen, verhindert aber gleichzeitig gefühlsbetonte, enge Beziehungen zu anderen.
Wichtige Bezugspersonen werden mit der Zeit unweigerlich in die Zwangssymptome einbezogen (Albert et al. 2010; Boeding et al. 2013). Anfänglich versuchen sie in guter Absicht, dem Betroffenen Erleichterung zu verschaffen, indem sie Kontrollen übernehmen, Rückversicherungen geben und im Extremfall das Leben um den Zwang herum organisieren. Mit der Zeit fühlt sich die Umgebung zunehmend belastet und in ihrer Autonomie beeinträchtigt, sodass an einem bestimmten Punkt die Unterstützung in feindliche Auseinandersetzungen umschlägt. Der Betroffene reagiert mit vermehrter Ängstlichkeit und Anspannung, die er durch weiteres Zwangsverhalten zu regulieren versucht.

Merke

Funktional sichert die Einbindung von Bezugspersonen einerseits Nähe und Bindung und dient andererseits der Konfliktregulation in Familie und Partnerschaft. Konflikte bleiben ungelöst, solange sich alle um die Bewältigung des Zwangs bemühen. Das befürchtete Auseinanderbrechen von Familienstrukturen und das Risiko, verlassen zu werden, können so vermeintlich vermieden werden.

Ebenso können Zwangsstörungen dazu dienen, sich von den Anforderungen der Umwelt abzugrenzen.
Bestimmte Familiendynamiken und Erziehungsstile verursachen zwar nicht kausal die Entstehung von ZwangsstörungenZwangsstörungenErziehungsstil, Familiendynamik, helfen aber im Einzelfall ihre Entwicklung zu verstehen und tragen zu deren Aufrechterhaltung bei. In Familienstudien wird ein von Überfürsorglichkeit und Ängstlichkeit geprägtes Klima beschrieben, in dem die Kinder wenig für unabhängiges und selbstsicheres Verhalten verstärkt werden (Barrett et al. 2002). Geringe soziale Unterstützung, Feindseligkeit, perfektionistische Leistungsansprüche und ein hohes Maß an elterlicher Kritik können in eine erhöhte Kritikempfindlichkeit münden (Steketee et al. 2007). Strenge und rigide Moralvorstellungen führen dazu, dass bestimmte Gefühle wie Ärger nicht gefühlt werden dürfen.

Merke

Da Gefühle jedoch unvermeidbar sind, entwickeln die Kinder Schamgefühle, fühlen sich selbst unzulänglich und versuchen dies durch Zwangsverhalten zu bewältigen. Vor dem Hintergrund dieser Erfahrungen kann sich ein unsicherer BindungsstilBindung(sbeziehungen)unsichereZwangsstörungenZwangsstörungenunsichere Bindung ausbilden, der den Umgang mit sich selbst, den eigenen Gefühlen und mit anderen beeinträchtigt (Doron et al. 2007).

19.3.5

Subgruppen von Zwangsstörungen

ZwangsstörungenZwangsstörungenSubgruppen zeigen klinisch ein sehr heterogenes Bild. Es gibt Hinweise auf Unterschiede in Bezug auf den Erkrankungsbeginn, das Ansprechen auf psychopharmakologische und psychotherapeutische Behandlungen, neurobiologische Korrelate wie auch die psychiatrische Komorbidität und mögliche Persönlichkeitsstile.
Bei der Einteilung in Subgruppen nach den dominierenden Zwangssymptomen konnten mittels Clusteranalyse fünf relevante Dimensionen identifiziert werden: ZwangsstörungenSymptomdimensionen

  • 1.

    Aggressive Zwangsgedanken und Kontrollrituale

  • 2.

    Kontaminationsgedanken und Waschrituale

  • 3.

    Sammeln und Horten

  • 4.

    Symmetrie

  • 5.

    Aversive Zwangsgedanken und mentale Rituale (Abramovitz et al. 2003)

Sammeln und Horten
ZwangsstörungenSammeln und HortenMittlerweile mehren sich die Hinweise, die Dimension „Sammeln und Horten“ als eigenständige Krankheitsentität zu betrachtenSammelzwängeHorten, die sowohl isoliert als auch zusammen mit Zwangs- und anderen psychiatrischen Störungen vorkommen kann (Pertusa et al. 2010; DSM 5). Durch die Anhäufung von Gegenständen, die für andere keinen besonderen Wert haben, und die Unfähigkeit, diese wegzuwerfen, kann es in der persönlichen Umgebung zu einem riesigen Durcheinander bis hin zur Vermüllung kommen. Beeinträchtigungen im täglichen Leben, im Beruf und in Beziehungen sind die Folge. Aufgrund von Defiziten der Informationsverarbeitung haben die Betroffenen Schwierigkeiten, Entscheidungen zu treffen und Kategorien zu bilden. Dies wird zusätzlich durch hohe perfektionistische Ansprüche und die Intoleranz von Unsicherheit erschwertZwangsstörungenIntoleranz von Unsicherheit. Sie haben irrige Annahmen über die Bedeutung von Besitz und fühlen sich den Gegenständen emotional verbunden (Gordon et al. 2013; Pertusa et al. 2010).
Das Anschaffen selbst ist nicht stressbesetzt, sondern erst das Wegwerfen. Dabei wird eher Trauer als Angst erlebt. Es besteht in der Regel wenig Einsicht in die Irrationalität des Tuns. Sammelzwänge treten familiär gehäuft auf, beginnen schleichend bereits in der Jugend und werden im mittleren Lebensalter oftmals im Zusammenhang mit stressbesetzten Lebensereignissen und Beziehungsproblemen klinisch sichtbar (Tolin et al. 2010). Vor dem Hintergrund von schwierigen Kindheitserlebnissen und Bindungsunsicherheit kann das Sammeln als Ersatz für soziale Beziehungen betrachtet werden.
Zwangsstörung und zwanghafte Persönlichkeitsstörung
Neurobiologie psychischer StörungenZwangsstörungenDas gleichzeitige Vorliegen einer ZwangsstörungZwangsstörungenmit zwanghafter Persönlichkeitsstörung mit einer zwanghaften Persönlichkeitsstörung wird von einigen Autoren in Anbetracht ausgeprägter funktioneller Beeinträchtigungen und häufig geringer Einsicht in die Irrationalität der Befürchtungen als Ausdruck des Schweregrades betrachtet (Coles et al. 2008; Lochner et al. 2011). Dabei besteht eine Assoziation zu den Zwangsdimensionen Sammeln und Horten, Symmetrie und Ordnung, Wiederholen und Zählen. Die Verbindung kann teilweise mit überlappenden diagnostischen Kriterien zwischen Zwangsstörungen und zwanghafter Persönlichkeitsstörung erklärt werden.
Affektive Motivation
Eine weitere Unterscheidung ist die affektive Motivation beim Ausführen von ZwangshandlungenZwangshandlungenaffektive Motivation. Das klassische kognitiv-behaviorale Modell erklärt diese in erster Linie mit dem Bedürfnis, Schaden zu verhindern. Etwa die Hälfte der Betroffenen kann jedoch keine konkreten Befürchtungen angeben (Summerfeldt 2004). Als Motivation für die Zwangsrituale wird in diesen Fällen ein Gefühl der Unvollständigkeit angenommen (Ecker et al. 2014; Summerfeldt 2004; Tolin et al. 2003). Darunter wird das quälende Gefühl verstanden, dass die eigenen Handlungen, Wahrnehmungen oder Erinnerungen als noch nicht abgeschlossen oder „nicht ganz richtig“ erlebt werden. Aus einem inneren Drang heraus wird die Handlung wiederholt, bis sich das „richtige“ Gefühl einstellt. Solche „Nicht-ganz-richtig“-Empfindungen werden als zwangsspezifische Form eines sensorischen Perfektionismus betrachtet, die auf der spezifischen Verarbeitung von taktilen, auditorischen oder visuellen Empfindungen beruhen (Summers et al. 2014).
Traumatische Erlebnisse
ZwangsstörungenZwangsstörungennach traumatischen Erlebnissen werden auch nach traumatischen Erlebnissen im späteren Leben beobachtet. Die Zwangsinhalte können, müssen inhaltlich aber nicht mit dem Trauma in Zusammenhang stehen. Oft handelt es sich um WaschzwängeWaschzwänge mit ausgeprägten Ekelgefühlen. Der Ekel bezieht sich anders als bei der PTBS (fremdbezogene Ekelgefühle) auf die eigene Person, die als schmutzig und unrein wahrgenommen wird (Real et al. 2011). Dissoziative Phänomene sind häufig mit traumatischen Erlebnissen verbunden.

Resümee

Zwangshandlungen werden eingesetzt, um eine innere Anspannung zu reduzieren oder einen vermeintlichen Schaden zu verhindern. Dies führt kurzfristig zu einem Spannungsabfall, langfristig jedoch zu einer Aufrechterhaltung der Problematik und zunehmendem Vermeidungsverhalten.

Ätiologisch spielen lerntheoretische Faktoren, die katastrophisierende Fehlbewertung von normalen aufdringlichen Gedanken, bestimmten Grundannahmen und Einstellungen sowie dysfunktionale Metakognitionen, welche die Art des Denkens und nicht den Inhalt betreffen, eine Rolle. Tiefenpsychologische Modelle verstehen Zwangsstörungen im Sinne der Angstregulation und der Konfliktabwehr. Intrapsychische und interpersonelle Funktionalitäten können zur Aufrechterhaltung beitragen.

19.3.6

Neurobiologische Erklärungsmodelle

Neurobiologische Ursachen
Studien weisen auf verschiedene neurobiologische Ursachen bei ZwangsstörungenZwangsstörungenneurobiologische Ursachen hin. Gut belegt ist ein Zusammenhang mit bestimmten Basalganglienerkrankungen (z. B. ZNS-Schädigungen nach Pallidumnekrosen oder infektiöse Schädigungen der Basalganglien nach Streptokokken-Infektionen im Kindesalter), bei denen gehäuft Zwangsstörungen zu beobachten sind. PET-Untersuchungen haben bei Zwangspatienten einen erhöhten Metabolismus v. a. im orbitofrontalen Kortex und Ncl. caudatus (Übersicht bei Karch und Pogarell 2011) sowie im Thalamus und anterioren zingulären Kortex gezeigt. Diese Bereiche sind Teil verschiedener frontostriatothalamischer Regelschleifen, die für den Menschen beim Erlernen neuer Gewohnheiten, der Ausführung von Handlungsroutinen und den exekutiven Funktionen von Bedeutung sind. Bei Zwangsstörungen wird davon ausgegangen, dass aufgrund einer Dysbalance die direkte exzitatorische Regelschleife gegenüber der indirekten inhibitorischen Regelschleife eine erhöhte Aktivität aufweist. Daraus folgt eine verminderte Filterfunktion der Basalganglien gegenüber kortikalen Informationen, was zu einer Verringerung der Flexibilität im Denken und Handeln führt und die automatisierten und stereotypen Verhaltensweisen innerhalb einer Zwangsstörung auslösen bzw. aufrechterhalten kann. Ahmari et al. (2013) unterstützen diese Befunde durch die Ergebnisse einer tierexperimentellen Studie an Mäusen, in der diese Hyperaktivität durch eine optogenetische Stimulationsmethode erzeugt wurde.
Auf Neurotransmitterebene kann bei Zwangsstörungen eine Dysfunktion der serotonergen Neurotransmission angenommen werden, die das selektive Ansprechen auf selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) im Gegensatz zu noradrenergen Antidepressiva erklärt (Piccinelli et al. 1995). Auch Dopamin und der exzitatorische Neurotransmitter Glutamat scheinen eine Bedeutung bei Zwangserkrankungen zu haben: Im präfrontalen Kortex von Zwangspatienten konnte eine dopaminerge Überaktivität nachgewiesen werden, die auch mit der Hyperaktivität der frontostriatothalamischen Regelschleifen in Verbindung steht.
Ein genetischer Einfluss bei Zwangsstörungen ist belegt (4- bis 6-fach erhöhtes Risiko bei Verwandten ersten Grades, ebenfalls an einer Zwangsstörung zu leiden; Grabe et al. 2006) In longitudinalen Zwillingsstudien lassen sich genetische Faktoren bei Zwangsstörungen von Umwelteinflüssen wie Erziehung deutlich abgrenzen (Krebs et al. 2015). Bezüglich des Zusammenhangs mit bestimmten Genen ist die Datenlage noch inkonsistent, eine schwache Assoziation zeigt sich nach einer kürzlichen Metaanalyse und Replikationsstudie zwischen einer früh beginnenden Zwangsstörung und dem LA-Allel des Serotonintransporters (Walitza et al. 2014).
Daneben werden immunologische Faktoren, insbesondere die Rolle der Anti-Basalganglien-Antikörper (AGBA), als mögliche Auslöser von Zwangsstörungen diskutiert. Pearlman et al. (2014) fassten in ihrer Metaanalyse die bisherigen Ergebnisse zusammen und fanden bei Zwangspatienten eine 5-fach erhöhte Odds-Ratio bei AGBA-Seropositivität. Allerdings war die Wahrscheinlichkeit für AGBA-Seropositivität damit nicht größer als bei anderen Störungen (Tourette-Syndrom, ADHS, PANDAS).
Neuropsychologische Befunde
Neuropsychologische Untersuchungen bei Patienten mit ZwangsstörungenZwangsstörungenneuropsychologische Befunde weisen mehrheitlich auf Defizite der frontostriatalen Funktionen hin, also Defizite der Inhibition von kognitiven und Verhaltensprozessen sowie der Kontrolle und Überwachung von Aufgaben und Verhalten (Chamberlain et al. 2005; Melloni et al. 2012; Millet et al. 2013). In Verhaltensexperimenten zeigen die Betroffenen Schwierigkeiten, begonnene Handlungsmuster zu unterbrechen und die Aufmerksamkeit auf einen anderen Fokus zu richten (Set-Shifting; Übersichten bei Chamberlain et al. 2005, Külz et al. 2004). Es finden sich Auffälligkeiten in Tests des visuell-räumlichen und des verbalen Gedächtnisses, bei denen organisatorische bzw. semantische Fertigkeiten erforderlich sind, um das dargebotene Material (Rey-Osterrieth-Figur, verbale Listen) effektiv zu encodieren und später wieder zu erinnern (Moritz et al. 2002).
Das Zweifeln von Zwangspatienten könnte sich demnach durch den Abruf von unzureichend organisierten Informationen erklären. Verstärkt wird dieses Verhalten durch eine generell langsamere Verarbeitungsgeschwindigkeit und eine detailorientierte und wenig ganzheitliche Verarbeitung. Leopold und Backenstrass (2015) wiesen in ihrer Metaanalyse zudem Unterschiede zwischen Subgruppen von Zwangspatienten nach: Patienten mit Wasch- und Reinigungszwängen (washer) schnitten bei 8 von 10 neuropsychologischen Tests besser ab als Patienten mit Kontrollzwängen (checker). Die exekutiven Dysfunktionen scheinen demnach bei Letzteren v. a. in den Bereichen Planung/Problemlösen und Inhibition deutlich stärker, im Bereich Set-Shifting mäßig stärker ausgeprägt zu sein. Diese Ergebnisse passen gut zu den klinischen Erfahrungen, dass checker tendenziell etwas weniger gut auf KVT mit Exposition ansprechen als washer.

Resümee

Zwangsstörungen gehen auch mit neurobiologischen Auffälligkeiten einher, wobei neben genetischen auch immunologische Faktoren diskutiert werden. Eine besondere Rolle spielen frontostriatothalamische Regelschleifen, wobei eine Dysbalance zwischen einer exzitatorischen und einer inhibitorischen Schleife vermutet wird. Auf Neurotransmitterebene gibt es Evidenz für Dysfunktionen in der serotonergen und dopaminergen Neurotransmission und Hinweise auf einen Einfluss des glutamatergen Systems.

Neuropsychologische Defizite, die sich v. a. in Bereichen der exekutiven Funktionen wie Inhibition, Set-Shifting und Flexibilität im Denken und Handeln zeigen, unterstützen dies.

19.4

Allgemeines zur Therapie

19.4.1

Therapeutische Haltung

Therapeutische BeziehungZwangserkranktePatienten mit ZwangsstörungenZwangsstörungentherapeutische Beziehung zeigen eine ausgeprägte Tendenz, ihre Schwierigkeiten zu verheimlichen. Wenn sie nach Jahren eine Therapie aufsuchen, sind sie meist demoralisiert und begegnen dem Therapeuten aufgrund ausgeprägter Schamgefühle und der Vorerfahrung von Kritik und Ablehnung mit Vorsicht. Der Therapeut sollte eine grundsätzlich wertschätzende Haltung und Interesse zeigen. Ein Patient fühlt sich verstanden, wenn er merkt, dass der Therapeut um die Erkrankung weiß und sich in die Erlebniswelt eines Zwangserkrankten einfühlen kann.
Der Therapeut verhält sich komplementär zu den wichtigsten Beziehungszielen des Patienten (Kap. 4), u. a. um ihm möglichst viele selbstwertfördernde Wahrnehmungen zu ermöglichen. Bei Patienten mit Zwangsstörungen ist das Bedürfnis nach Kontrolle besonders stark ausgeprägt, dessen vermeintliche Bedrohung sich in Feindseligkeit und Aggression gegenüber der Umwelt zeigt. Eine andere Variante stellen Fügsamkeit und Überangepasstheit dar. Wichtig ist darum, das Vorgehen gegenüber dem Patienten strukturiert und transparent zu gestalten und ihn in Entscheidungen einzubeziehen. Dies ist auch in Anbetracht eines weitschweifigen Gesprächsstils hilfreich, mit dem viele Zwangspatienten versuchen, die Kontrolle über Emotionen und Inhalte zu sichern. Zu berücksichtigen sind auch die meist ausgeprägten sozialen Defizite.
Obwohl die Betroffenen von ihren Zwängen extrem gequält werden, zeigen sie gegenüber Veränderungen eine ausgeprägte Ambivalenz. Dies ist auch nachvollziehbar, da die Sicherheit des Zwangs ihnen vertraut ist, nicht aber die Unsicherheit einer Welt ohne den Zwang. Der Therapeut sollte diese positive Absicht des Zwangs anerkennen und den Patienten selbstständig entscheiden lassen, anstatt über das weitere Vorgehen zu verhandeln. Viele Zwangspatienten zeigen eine ausgeprägte Tendenz, den Therapeuten in das Zwangssystem einzubinden und Verantwortung an ihn zu delegieren. Der Therapeut kann diese Mechanismen auf einer Metaebene verdeutlichen und mit dem Patienten Alternativen entwickeln.

19.4.2

Inhaltliche Ziele

Generell zeigen Patienten mit Zwangsstörungen ZwangsstörungenTherapiezielesowohl bzgl. ihrer Zwangssymptome als auch bzgl. ihrer Temperament- und Charaktereigenschaften Vermeidungstendenzen und Risikoscheue. Entsprechend gehört der Aufbau einer aktiveren Herangehensweise an Zwangssymptome und Probleme des Alltags zu den wichtigsten Zielen.

Merke

Aufgrund der Eigendynamik von Zwangsstörungen ist ein störungsorientiertes Vorgehen erforderlich. Die aktuellen Behandlungsleitlinien empfehlen kognitive Verhaltenstherapie (KVT) mit Exposition als Verfahren der Wahl mit der höchsten empirischen Evidenz (Hohagen et al. 2015).

Weitere Ziele sind die Reduktion von Zwangsgedanken und -handlungen, der Abbau von Vermeidungsverhalten und die Entwicklung eines adäquaten Umgangs mit Angst und Anspannung.
Um die Betroffenen für die Behandlung zu motivieren und die Therapieerfolge langfristig aufrechtzuerhalten, bedarf es der Bearbeitung der Funktionalitäten unter Zuhilfenahme der entsprechenden therapeutischen Techniken (z. B. Selbstwertstabilisierung, emotionale und soziale Kompetenz, interpersonelle Funktionalität). Hierzu gehören auch die Aufrechterhaltung bzw. Wiederherstellung der sozialen, familiären und beruflichen Bezüge.
Da eine Vollremission selten zu erreichen ist, sollten Akzeptanz und bessere Bewältigung der Restsymptome sowie eine Verbesserung der subjektiven Lebensqualität im Fokus stehen. Die Vermittlung eines individuellen Störungsmodells dient als Grundlage des Erwerbs von Fertigkeiten zur Rückfallprophylaxe.

19.4.3

Diagnostik und Therapieplanung

ZwangsstörungenDiagnostikAm Beginn steht eine ausführliche Diagnostik einschließlich Differenzialdiagnostik sowie Fragen zu Komorbidität und psychosozialer Situation. Die Einordnung des Zwangs in den biografischen Kontext mit der Frage nach Auslösern beim Erstauftreten kann einen wesentlichen Beitrag zum lerngeschichtlichen Verständnis der Störung liefern. Bedeutsam für die weitere Behandlung sind zudem die Erfassung von überdauernden Einstellungen, Schemata, relevanten Persönlichkeitsstilen und vorhandenen Ressourcen.
Eine detaillierte Problemanalyse auf Symptomebene dient dem Verständnis der individuellen Ausgestaltung der Zwangssymptomatik bzgl. Auslösern, Befürchtungen und Kriterien zur Beendigung der Rituale. Der Patient wird zur Selbstbeobachtung mithilfe von Verhaltensprotokollen angeleitet. Dies bringt ihn in eine aktive Rolle im therapeutischen Prozess. Fremdanamnese und Verhaltensbeobachtung in auslösenden Situationen können dies sinnvoll ergänzen.
Unter funktionsanalytischen Gesichtspunkten werden die Auswirkungen der Zwänge auf den Betroffenen und sein psychosoziales Umfeld betrachtet. Sichert der Zwang dem Betroffenen die Unterstützung der Familie oder schützt er ihn vor anstehenden Entwicklungsschritten, für die er sich nicht gewappnet fühlt? Benötigt er, bevor an den Zwängen etwas veränderbar ist, zuerst Alternativen, wie er diese Schwierigkeiten angehen kann, oder zumindest die Aussicht darauf?
Motivationsklärung und -aufbau spielen in Anbetracht der Ambivalenz von Anfang an eine große Rolle. Es gilt zu klären, weshalb der Patient gerade jetzt in Behandlung kommt, ob er selbst- oder fremdmotiviert ist.
ZwangsstörungenTherapiePlanungDie Therapieplanung basiert auf einem mit dem Patienten entwickelten alternativen Störungsmodell, das die aufrechterhaltenden Faktoren individuell erklärt. Die notwendigen Behandlungsschritte bzgl. der Zwangssymptomatik wie auch der übrigen Problembereiche werden davon abgeleitet. Es ist individuell zu entscheiden, ob diese parallel oder nacheinander angegangen werden und in welcher Reihenfolge. Im Einzelfall und bei stark ausgeprägter Funktionalität kann es sinnvoll sein, zunächst „am Symptom vorbei“ zu therapieren, um dem Patienten die notwendigen Kompetenzen zu vermitteln bzw. interpersonelle Verstrickungen zu klären.

19.4.4

Formaler Behandlungsrahmen

ZwangsstörungenTherapieformaler RahmenDer chronische Verlauf von Zwangsstörungen mit Zu- und Abnahme der Symptomatik erfordert meist eine langfristige psychiatrische und psychotherapeutische Betreuung der Betroffenen (Fineberg et al. 2013; Hohagen et al. 2015). Die Akutbehandlung sollte primär im ambulanten Rahmen begonnen werden, um dem Patienten die Möglichkeit zu geben, neue Bewältigungsstrategien direkt in seinem gewohnten Umfeld auszuprobieren.
Falls dies aufgrund des Schweregrads wegen der Gefahr von Verwahrlosung und Schwierigkeiten, einen normalen Tagesablauf aufrechtzuerhalten, nicht mehr möglich ist, sollte eine vorübergehende intensivierte stationäre Behandlung erwogen werden. Weitere Indikationen für eine stationäre Therapie sind Suizidalität, das Vorliegen komorbider psychiatrischer Störungen, unzureichendes Ansprechen auf eine ambulante Behandlung bzw. fehlende wohnortnahe Behandlungsmöglichkeiten.
Durch Übungen außerhalb des Therapiezimmers, in der häuslichen Umgebung des Patienten, kann eine Generalisierung des Therapieerfolgs erreicht werden. Es wird empfohlen, eine intensivierte Behandlung über einen Zeitraum von etwa 2 Jahren fortzusetzen und dann in Abhängigkeit vom Zustandsbild langsam auszuschleichen, mit der Option einer erneuten Intensivierung des Therapieangebots bei Bedarf.

Resümee

Schamgefühlen, Vermeidungstendenzen und Ambivalenz kann mit einem strukturierten und transparenten Vorgehen und der Orientierung an Beziehungsmotiven begegnet werden. Wichtigste Therapieziele sind die Reduktion von Zwangssymptomen, der Abbau von Vermeidungsverhalten und die Entwicklung eines alternativen Umgangs mit Angst und Anspannung.

Als störungsorientiertes Verfahren der Wahl wird KVT mit Exposition und Reaktionsverhinderung empfohlen. Die Behandlung sollte primär ambulant beginnen und eine langfristige Perspektive berücksichtigen.

19.5

Spezifische Therapieverfahren

19.5.1

Psychoedukation

PsychoedukationZwangsstörungenZwangsstörungenPsychoedukationPatienten und Angehörigen werden systematisch und in klarer, verständlicher Sprache über die Erkrankung und ihre Behandlungsmöglichkeiten informiert. Psychoedukation wirkt Vorurteilen und Stigmatisierung entgegen und fördert zugleich den selbstverantwortlichen Umgang mit der Erkrankung. Der Austausch untereinander dient der emotionalen Entlastung und unterstützt den Einzelnen in der Krankheitsbewältigung und dem Entschluss zur Therapie. Inzwischen liegen verschiedene manualisierte Programme vor, die klinisch und in Studien bzgl. ihrer Anwendbarkeit überprüft wurden (Jónsson und Hougaard 2009). Psychoedukatives Vorgehen bei Zwangspatienten muss jedoch immer deren zwanghafte Tendenz berücksichtigen, alles bis ins letzte Detail verstehen zu wollen, was eine tiefere emotionale Auseinandersetzung behindern kann.

19.5.2

Kognitive Verhaltenstherapie

Kognitive VerhaltenstherapieZwangsstörungenZwangsstörungenkognitive VerhaltenstherapieVon der Vorstellung ausgehend, dass Zwangsphänomene ihren Ursprung in der katastrophisierenden Fehlbewertung von normalen aufdringlichen Gedanken des Bewusstseinsstroms nehmen, fördert KVT die Auseinandersetzung mit dysfunktionalen Grundannahmen und Überzeugungen, die diesen Fehlinterpretationen zugrunde liegen. Im Sinne eines „geleiteten Entdeckens“ werden Fragen und Gesprächstechniken so eingesetzt, dass es dem Patienten möglich wird, seine Probleme und die aufrechterhaltenden Bedingungen zu verstehen und eine neue, weniger belastende Sichtweise zu entwickeln, die er dann in Verhaltensexperimenten wie der Exposition überprüfen kann (Foa et al. 2005; Öst et al. 2015; Salkovskis 1999; Salkovskis et al. 1999).
Kognitive Techniken
Kognitive Techniken werden in der Behandlung von ZwangsstörungenZwangsstörungenkognitive Techniken in der Vor- und Nachbereitung der ExpositionExpositionstherapiekognitive Techniken wie auch isoliert angewandt.
Strategien auf der Symptomebene fördern die emotionale Distanzierung von den Zwangsinhalten. Indem der Patient lernt, seine Zwangsbefürchtungen zu Ende zu denken für den Fall, dass er die Zwangshandlung unterlassen würde, kann er sich mit der Irrationalität seiner Befürchtungen auseinandersetzen und die Gefahr wieder realistischer einschätzen. Es erfolgt eine Verschiebung der Problemdefinition vom Inhalt der befürchteten Konsequenzen zu der Einsicht, dass das Problem darin besteht, wie der Patient aufdringliche Gedanken bewertet und darauf reagiert. Er soll erkennen, dass die bisherigen Bewältigungsversuche, die Angst zwar kurzfristig mindern, sie langfristig aber aufrechterhalten. Dem gleichen Ziel dient die Vermittlung von biologischen und psychologischen Modellen. Auch ein innerer „Dialog mit dem Zwang“ kann dem Betroffenen emotionale Distanz verschaffen. Den zwanghaften Zielen werden eigene, persönlich wichtige Ziele gegenübergestellt.
Die Effektivität der beschriebenen Techniken ist häufig durch das Streben von Zwangspatienten eingeschränkt, 100-prozentige Sicherheit zu erreichen. Deshalb empfiehlt es sich, möglichst bald an einer Modifikation auf der Ebene der Grundannahmen anzusetzen. Die Einordnung dieser Grundannahmen in den biografischen Kontext schafft bei vielen Zwangspatienten Verständnis für die eigene Situation und erleichtert ihnen die Entwicklung eines flexibleren Umgangs damit.
Eine häufige dysfunktionale Grundannahme ist die Überschätzung der persönlichen Verantwortung (Salkovskis 1999; Salkovskis et al. 1999). Sie basiert auf der Vorstellung, dass man für ein Ereignis verantwortlich ist, sobald man es in irgendeiner Form beeinflussen kann. Eine derartige Beurteilung nach dem Alles-oder-nichts-Prinzip ist besonders problematisch, wenn sie im Nachhinein erfolgt. Durch Einbezug weiterer Einflussfaktoren kann der Patient feststellen, dass er nicht allein verantwortlich ist. Hierbei ist zu überprüfen, ob der Patient über die notwendigen Fertigkeiten im Umgang mit der jeweiligen Situation verfügt. Die Erwartung, einer Aufgabe nicht gewachsen zu sein, wie auch eingeschränkte Fertigkeiten verstärken das Verantwortungsgefühl und zwanghafte Verhaltensweisen. Gegebenenfalls benötigt der Patient entsprechende Unterstützung.
ZwangsstörungenPerfektionismusDas Streben nach PerfektionismusPerfektionismus, Zwangspatienten betrifft bei Zwangspatienten meist viele Lebensbereiche. Bevor an einer Lockerung perfektionistischer Ansprüche gearbeitet werden kann, ist es wichtig zu verstehen, welchen übergeordneten Zielen sie dienen:

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    Im zwischenmenschlichen Bereich kann es dabei um den Schutz vor Kritik und Ablehnung gehen, verbunden mit dem Wunsch, von allen gemocht zu werden. Zwangspatienten erleben sich selbst mit großer Scham als eine Zumutung für andere, ziehen sich zurück und können so keine korrigierenden Erfahrungen machen.

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    Perfektionismus kann bei Zwangspatienten auch dazu dienen, Schuld zu vermeiden. Falls durch ihre Unachtsamkeit ein Unglück geschehen würde, hätte im Leben nichts mehr eine Bedeutung, das Zusammensein mit anderen wäre ihnen unmöglich gemacht.

Die Vorstellung, ausgegrenzt und einsam zu sein, erleben sie als massive Bedrohung ihrer inneren Struktur und ihres Selbstwerterlebens. Im Gespräch mit dem Therapeuten können Betroffene erkennen, dass es unmöglich ist, von allen gleichermaßen geschätzt zu werden und dass jegliches Handeln das Risiko von Fehlern mit sich bringt. Perfektionistische Verhaltensweisen können in Bezug auf ihre Kosten und Nutzen analysiert werden. Anhand von Verhaltensexperimenten bei denen der Patient ausprobiert, definierte Aufgaben weniger perfekt auszuführen, kann er neue Erfahrungen machen und alternative Standards entwickeln, die Zwischentöne zulassen. Dies wird nur gelingen, wenn der Patient sich in der Therapie in seinem Selbstwerterleben gestützt fühlt (z. B. Erfolgstagebuch, eigene Stärken erkennen, Feedback einholen) und er motiviert wird, sein Vermeidungsverhalten aufzugeben, um neue Beziehungserfahrungen und selbstwertfördernde Tätigkeiten wie z. B. Hobbys auszuprobieren. Die Zielsetzung wird so von der Vermeidung von Fehlern zur Verwirklichung eigener Wünsche und Ziele verschoben.
ZwangsstörungenIntoleranz von UnsicherheitEine weitere problematische Grundannahme ist die Intoleranz von Unsicherheit. Rational geführte Diskussionen führen meist nicht weiter. Stattdessen ist es hilfreich, die positive Bedeutung des Zwangs anzuerkennen und die Situation mit der Frage umzudeuten, inwieweit Neutralisationen tatsächlich Sicherheit verschaffen, und dies anhand von Verhaltensexperimenten zu überprüfen.
SelbstinstruktionenZwangsstörungenSelbstinstruktionen, die eine neugierige Probierhaltung erzeugen, können den Selbstabwertungen, mit denen Zwangspatienten sich oft begegnen, eine freundliche, mitfühlende und verständnisvolle Haltung entgegensetzen.
Exposition mit Reaktionsverhinderung
In der ExpositionExpositionstherapiemit ReaktionsverhinderungExpositionstherapieZwangsstörungen geht es darum, einen neuen Umgang mit dem Zwangsverhalten und den Sicherheitsstrategien zu erlernen (Craske et al. 2014). Dazu wird auf der Basis der erarbeiteten Verhaltensanalyse eine Hierarchisierung der auslösenden Situationen nach dem Ausmaß der damit verbundenen Anspannung vorgenommen. Die Konfrontation mit den jeweiligen Situationen kann in vivo oder in sensu, massiert im Sinne eines Floodings oder graduiert erfolgen.
Grundlage der Exposition ist die Beobachtung, dass bestimmte Situationen und deren Bewertung beim Patienten Angst oder Anspannung hervorrufen, die durch das Zwangsverhalten wieder abgebaut werden.

Merke

In der Exposition konfrontiert sich der Patient mit der gefürchteten Situation. Dabei wird er einen Spannungsanstieg verspüren und erfahren, dass nach einer gewissen Zeit die Anspannung auch ohne Ritual wieder nachlässt und die befürchteten Konsequenzen nicht eintreten. Je häufiger er das tut, umso mehr gewöhnt er sich an die Situation (Habituation).

Dabei ist es wichtig, zunehmend Vermeidungsverhalten oder andere Sicherheitsstrategien wie Rückversicherungen abzubauen. Die Exposition kann nicht nur Angst und Anspannung hervorrufen, sondern auch Gefühle von Ekel, Trauer, Wut, Ärger oder Leere. Der Patient lernt, diese Gefühle wahrzunehmen und zu benennen. Dank neuer Bewältigungsstrategien im Umgang mit den emotionalen, kognitiven und physiologischen Reaktionen Reaktionsmanagementmacht er die Erfahrung, dass er unangenehme Zustände entgegen seinen Erwartungen tolerieren kann und kommt so zu einer positiveren Beurteilung der eigenen Handlungsmöglichkeiten.
Durch die starke Gefühlsbeteiligung wird es im Sinne einer erweiterten Selbstexploration möglich, bislang unbewusste Konflikte, problematische Schemata oder aktuelle Problembereiche bewusst zu machen und zu bearbeiten. Entscheidend für das Gelingen sind eine stabile therapeutische Beziehung und dass der Patient das Therapierational verstanden hat. Vorab wird gemeinsam ein detailliertes Drehbuch erstellt, um Überraschungen zu vermeiden und etwaige Schwierigkeiten zu antizipieren.
ExpositionstherapiebegleiteteAnfänglich sollte die Exposition in Therapeutenbegleitung stattfinden. Der Therapeut fungiert als Modell, ermutigt den Patienten und unterstützt den emotionalen Prozess. Dazu überwacht er fortlaufend den Spannungsverlauf und fokussiert ihn auf das Erleben im gegenwärtigen Moment (Abb. 19.3).

Merke

Viele Zwangspatienten setzen unbewusst subtile Meidungsstrategien ein oder delegieren die Verantwortung an den Therapeuten. Deswegen sollte immer wieder betont werden, dass die Verantwortung für die Situation beim Patienten selbst liegt und er seine eigenen Standards entwickeln muss.

Für den Anfang eignet sich die Wahl einer mittelschweren, realistisch herstellbaren und alltagsrelevanten Situation. Dabei sollte genügend Zeit für die Übung eingeplant werden, damit der Patient einen signifikanten Spannungsabfall erleben kann, was unterschiedlich lange dauern kann. Es werden mit ihm Strategien im Umgang mit der Restspannung für die Stunden nach der Exposition vereinbart (z. B. soziale Unterstützung, Therapeutenkontakt, Beschäftigung).
ExpositionstherapieSelbstmanagementIm nächsten Schritt geht es darum, die Übungen im Selbstmanagement durchzuführen und auf weitere Situationen zu generalisieren. Gelegenheiten, die sich im Alltag ergeben, können als Chance für eine Exposition aufgegriffen werden. Besondere Bedeutung für den Transfer haben Expositionen im häuslichen Umfeld des Betroffenen. Oft wird erst vor Ort deutlich, wo und in welchem Umfang Alltagshandlungen zwangsbesetzt sind; zudem klärt die Beobachtung der häuslichen Situation vielfach lerngeschichtliche und funktionale Zusammenhänge auf.
Modifikationen der Therapie
Bei Zwangsgedanken
ZwangsgedankenExpositionstherapieDie Behandlung zielt auf die Neubewertung von intrusiven Gedanken, Bildern und Vorstellungen (z. B.: „Es könnte mir ein schlimmer Fehler unterlaufen sein“) und die Aufgabe von damit verbundenen Sicherheitsstrategien. Intrusive Gedanken und Ideen können durchaus der kreativen Problemlösung dienen, verlieren diesen Nutzen jedoch, wenn der Betroffene ihnen übermäßige Bedeutung zumisst und sich vornehmlich der Verhinderung eines vermeintlichen Risikos widmet und dadurch die Anforderungen der realen Situation aus den Augen verliert.
In einem ersten Schritt lernt der Patient, Zwangsgedanken anhand des begleitenden Affekts, des repetitiven Charakters und des Inhalts zu identifizieren und diese in Bezug auf Auslöser, Inhalt, begleitenden Affekt und Bewältigungsstrategien zu analysieren. Es wird unterschieden zwischen

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    sichtbaren Zwangshandlungen zur Neutralisation (z. B. Vermeiden von Situationen, Kontrollieren, Wegschauen, Rückfragen stellen) oder/und

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    Zwangshandlungen auf gedanklicher Ebene (z. B. Gegengedanken, Beten, Zählen, gedankliches Rekonstruieren).

Viele Patienten setzen das Auftreten von aggressiven GedankenZwangsgedankenGedanken-Handlungs-Fusion mit der Annahme gleich, ein schlechter Mensch zu sein (Gedanken-Handlungs-Fusion). Daher löst bereits das Aussprechen, das Aufschreiben und Zu-Ende-Denken im Gespräch mit dem Therapeuten oft ausgeprägte Scham- und Schuldgefühle aus. Wenn der Patient erlebt, dass der Therapeut sich von seinen Zwangsgedanken nicht verunsichern lässt und ihm mit der gleichen Wertschätzung begegnet wie zuvor, kann dies einen wesentlichen Beitrag zur Entmystifizierung der Intrusionen darstellen.
Genauso kann die Klärung der Entstehungsgeschichte der Zwangsgedanken für Entlastung sorgen. Zwangsgedanken entstehen häufig in einer Situation tiefgreifender Verunsicherung, für die keine adäquaten Bewältigungsmöglichkeiten verfügbar sind. Inhaltlich laufen sie dem Wertesystem massiv entgegen. Die Mitteilung, dass Gesunde in solchen Situationen ähnliche Intrusionen erleben, und auch, dass ZwangsgedankenZwangsgedankenPsychoedukation nicht in die Tat umgesetzt werden, ist von enormer Bedeutung (Psychoedukation). Intrusionen sind aber nicht nur lästig, sondern bei kreativen Aufgaben oder beim Problemlösen durchaus sinnvoll.
Offene und verdeckte Zwangshandlungen bzw. Vermeidungsverhalten stellen Ausgangspunkte für eine Exposition dar. Ziel dabei ist es nicht, sich an die Gedanken zu gewöhnen, sondern diese als ärgerliche und lästige Gedanken wahrzunehmen ohne ihnen weiter Beachtung zu schenken. Als effektiv haben sich auch Tonbandexpositionen erwiesen. Dabei werden die relevanten Zwangsgedanken und -bilder auf ein Endlostonband aufgenommen, das der Betroffene zunächst in Therapeutenbegleitung und später im Eigenmanagement anhört. Ziele sind die Neubewertung und das systematische Unterlassen von Neutralisation und Vermeidung und nicht die Gewöhnung an die Inhalte.
Bei Subgruppen
SammelzwängeTherapieWichtigster Bestandteil spezialisierter Programme zur Behandlung von krankhaftem Sammeln und Horten sind Expositionen bzgl. des Nicht-Anschaffens und Wegwerfens von Gegenständen (Steketee et al. 2010; Tolin et al. 2007). Den Betroffenen werden hierzu spezifische Strategien zur Entscheidungsfindung und Organisation der Aufbewahrung von Gegenständen sowie zum Problemlösen vermittelt. Mithilfe von kognitiven Interventionen werden Themen der „emotionalen Anhaftung“ und die Folgen des Wegwerfens bearbeitet. Da Sammeln den gesamten Tagesablauf bestimmen kann, ist es notwendig, den Tagesablauf neu zu strukturieren und vermiedene Alltagsaktivitäten allmählich wieder aufzunehmen. Entscheidend für den Erfolg der Behandlung sind in Anbetracht des Ich-syntonen Charakters die beständige Förderung von Therapiemotivation und eine ausreichend lange und intensive Behandlung (Muroff et al. 2014).
Zwangsstörungennach traumatischen ErlebnissenBei Patienten mit traumatischen Vorerlebnissen können in der Exposition dissoziative Verhaltensweisen auftreten. Aus Angst, emotional überflutet zu werden, können die Betroffenen sich nicht auf die Exposition einlassen. Dies verhindert eine anhaltende Lernerfahrung. Ratsam ist dann ein multimodales Vorgehen mit der zusätzlichen Vermittlung von antidissoziativen Strategien.
Selbsthilfe und internetbasierte Therapien
ZwangsstörungenSelbsthilfeansätzeDem Aufsuchen einer Psychotherapie können diverse Hürden entgegenstehen, z. B. mangelnde Verfügbarkeit von Therapieplätzen, zeitlicher und finanzieller Aufwand, Sprachprobleme, Scham und Angst vor Stigmatisierung. Selbsthilfeansätze können Wartezeiten überbrücken und bei motivierten Patienten einen ersten Schritt in Richtung Veränderung im Sinne eines Stufenmodells bzw. Stepped-Care-Ansatzes darstellen (Mataix-Cols und Marks 2006). Sie umfassen die Teilnahme an Selbsthilfegruppen, Bibliotherapie, Selbsthilfeprogrammen und internetbasierte Angebote. Bei komplexen und schwierigen Fällen bedarf es jedoch einer intensiveren Behandlung.

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    Selbsthilfegruppen ermöglichen es, aus der sozialen Isolation herauszutreten, und ermutigen die Teilnehmer, dank Informationen und Modellwirkung Hilfe aufzusuchen.

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    Unter BibliotherapieBibliotherapie wird die Beschäftigung mit Ratgebern und Manualen verstanden. Sie helfen bei der diagnostischen Einordnung und geben Betroffenen und Angehörigen konkrete Instruktionen im Umgang mit den Zwangssymptomen. Im deutschsprachigen Raum existieren verschiedene computergestützte Selbsthilfeprogramme wie z. B. Talk to him und Chat with him von Christoph Wölk oder das Anti-Zwangstraining Brainy (Wölk und Seebeck 2002).

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    Das Metakognitive TrainingMetakognitive Therapie/Metakognitives TrainingZwangsstörungen von Moritz et al. (2010a) leitet Patienten an, ungünstige Denkstile wie z. B. Perfektionismus zu erkennen, zu modifizieren und im Alltag zu überprüfen.

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    Internetbasierte TherapieprogrammeZwangsstörungeninterbetbasierte Therapien basieren in der Regel auf herkömmlichen kognitiv-verhaltenstherapeutischen Ansätzen und fokussieren primär die Exposition als entscheidendes Therapieelement. Eine therapeutische Unterstützung in Form von Telefon-Support (Andersson et al. 2011, 2012, 2014) oder Mailkontakt (Herbst et al. 2014) fördern Adhärenz und Nutzen. Eine größere Zahl von Studien zeigt günstige und anhaltende Effekte (Berger 2015). Die Vorteile der internetbasierten Therapie werden in ihrer einfachen Zugänglichkeit, der Kosteneffektivität durch die Einsparung von Therapiezeit und auch der therapeutischen Unterstützung der Exposition per Telefon oder Mail gesehen.

Resümee

Kognitive Verhaltenstherapie fördert die Auseinandersetzung mit der dysfunktionalen Bewertung von Intrusionen des Bewusstseinsstroms und den zugrunde liegenden Grundannahmen und Einstellungen. Störungsspezifische Methoden wie die Exposition mit Reaktionsverhinderung und bestimmte kognitive Techniken werden eingesetzt, um eine neue, weniger belastende Sichtweise zu entwickeln. Entscheidend für die Motivation und langfristige Prognose sind Klärung und Bearbeitung von Funktionalitäten und die soziale Reintegration. Psychoedukation und Selbsthilfe wirken entstigmatisierend und fördern die Krankheitsbewältigung. Internetbasierte Therapien mit Therapeutenkontakt stellen flexible Alternativen dar.

19.5.3

Metakognitive Therapie

ZwangsstörungenMetakognitive TherapieDie metakognitive TherapieMetakognitive Therapie/Metakognitives TrainingZwangsstörungen setzt nicht an den Inhalten von Zwangsbefürchtungen an, sondern an den metakognitiven Bewertungen von Intrusionen, Ritualen und Stoppkriterien. Mithilfe von Gedankenprotokollen werden die Patienten angeleitet, dysfunktionale Metakognitionen zu erkennen („Welche Bedeutung haben diese Gedanken für Sie?“) und sich bewusst zu werden, dass sie, sobald sie die metakognitiven Überzeugungen aufgeben, die Zwangsgedanken als einfache mentale Ereignisse werten können.
Eine Modifikation der Metakognitionen wird durch verbale Reattributionsstrategien erreicht, die Dissonanz erzeugen und angenommene Mechanismen hinterfragen („Wie erklären Sie sich, dass Ihre Gedanken in Objekte übergehen können? Wie oft ist das schon passiert?“). Kurze 5-minütige Expositionen haben das Ziel, die Richtigkeit von Metakognitionen zu überprüfen. Wenn die befürchtete Katastrophe nicht eintritt, wird dies auf das Nichtzutreffen der Metakognition („Wenn ich dies denke, passiert es“) attribuiert. Habituation spielt dabei keine Rolle.
Eine weitere Strategie ist die Einführung von distanzierter Achtsamkeit. Dabei lernen Patienten, mentale Prozesse distanziert zu beobachten und Gedanken vorbeiziehen zu lassen, ohne auf Rumination, Gedankenunterdrückung, Rituale oder Neutralisation zurückzugreifen. Maladaptive Bewältigungsstrategien wie Rituale oder Selbstbeobachtung werden einer Kosten-Nutzen-Analyse unterzogen und durch funktionale Strategien wie distanzierte Achtsamkeit ersetzt. Dazu gehört auch die Veränderung von internen Stoppkriterien.

Merke

In ersten Therapiestudien sagen Veränderungen der Metakognitionen den Behandlungserfolg unabhängig von Verantwortlichkeit und Perfektionismus voraus (Fisher und Wells 2005b, 2008; Myers und Wells 2013; Solem et al. 2009). Der entscheidende Vorteil der metakognitiven Therapie liegt im Verzicht auf eine inhaltliche Auseinandersetzung mit den Zwangsbefürchtungen.

19.5.4

Achtsamkeitsbasierte Psychotherapie

PsychotherapieachtsamkeitsbasierteAchtsamkeitsbasierte TherapieverfahrenZwangsstörungenZwangsstörungenachtsamkeitsbasierte PsychotherapieDas Konzept der Achtsamkeit kommt ursprünglich aus der buddhistischen Tradition und meint das absichtsvolle, nichtwertende Gewahrwerden des gegenwärtigen Augenblicks. Achtsamkeit kann gefördert werden durch Mediation, achtsame Körperwahrnehmung, Yoga und informelle Übungen im Alltag.
Im Rahmen von Zwangsstörungen kann Achtsamkeit vielfältige Prozesse unterstützen (Fairfax 2008). Die Wahrnehmung wird von der Einengung auf zwangsrelevante Aspekte auf innere und äußere Prozesse ausgedehnt. Patienten erhalten so Zugang zu eigenen Gedanken, Gefühlen, Empfindungen, Bedürfnissen und Stresserleben.
Achtsamkeitsbasierte Ansätze versuchen nicht den Inhalt von ZwangsgedankenZwangsgedankenReiz-Reaktions-Ketten zu modifizieren, sondern setzen an der Entwicklung einer offenen und akzeptierenden Haltung gegenüber den mentalen Prozessen im Sinne einer Disidentifikation an. Durch die Unterbrechung von starren Reiz-Reaktions-Ketten (Abb. 19.4) entsteht ein Freiraum für die Entwicklung alternativer Verhaltensweisen im Umgang mit zwanghaften Intrusionen (z. B. Atemraum, Exposition, Fortfahren mit einer Handlung, Beschäftigung).
In der Exposition kann Achtsamkeit die Vermeidung von negativen emotionalen Zuständen verringern und dadurch die Habituation erleichtern. Achtsamkeit fördert eine freundliche und mitfühlende Haltung sich selbst und dem eigenen Erleben gegenüber. Dies kann dazu beitragen, selbstkritische Tendenzen abzuschwächen, den eigenen Selbstwert zu verbessern und die Einstellung gegenüber schambesetzten Zwangsinhalten zu normalisieren.
Ein 8-wöchiges achtsamkeitsbasiertes Gruppenprogramm hat sich in einer ersten Pilotstudie bewährt (Hertenstein et al. 2012). Klinisch eignen sich achtsamkeitsbasierte Ansätze zur Begleitung der Expositionstherapie, zur Generalisierung von Therapiefortschritten, in der Rückfallprophylaxe und insbesondere im Umgang mit Zwangsgedanken und Unvollständigkeitsgefühlen.

19.5.5

Acceptance-and-Commitment-Therapie (ACT)

Acceptance-and-Commitment-Therapie (ACT)ZwangsstörungenZwangsstörungenAcceptance-and-Commitment-TherapieAchtsamkeits- und akzeptanzbasierten Verfahren ist gemeinsam, dass die Betroffenen lernen sollen, Gedanken und Gefühle zu akzeptieren, sie nicht zu bewerten und in der Folge nicht zu neutralisieren (Eiffert und Forsyth 2005). Grundsätzlich ist das Hauptziel der ACT, den Patienten darin zu unterstützen, einem erfüllten, werteorientierten Leben näher zu kommen und weniger Energie in die Kontrolle von unangenehmen Gefühlen und Gedanken zu investieren. Rigides Denken und Verhalten, wie es bei Patienten mit Zwängen häufig vorkommt, soll zugunsten eines flexibleren Umgangs mit dem eigenen Erleben und der Umwelt verändert werden.
Ziel ist es, eine innere Freiheit zu erreichen, die es ermöglicht, das zu spüren und zu akzeptieren, was in dem Moment da ist, und sein Verhalten nach eigenen Werten auszurichten. Der ACT-Ansatz unterstützt letztlich die Ziele der Exposition und den Abbau von Vermeidungsverhalten.
Eine RCT belegt die Wirksamkeit von ACT als primärem Therapieverfahren bei Zwangsstörungen im Vergleich mit einer Kontrollgruppe (Twohig et al. 2010). Damit ist ACT neben KVT das einzige Therapieverfahren, für das eine positive Studie bei Zwangsstörungen vorliegt, Vergleichsstudien liegen aber noch nicht vor (Öst 2014).

Resümee

Die metakognitive Therapie setzt an der Bewertung von Intrusionen, Ritualen und Stoppkriterien unter Zuhilfenahme von Reattributionstechniken, Verhaltensexperimenten und distanzierter Achtsamkeit an. Der Patient soll Zwangsphänomene als einfache mentale Ereignisse erkennen. Achtsamkeitsbasierte Techniken fördern eine offene und akzeptierende Haltung gegenüber mentalen Prozessen, womit eine Disidentifikation von starren Reiz-Reaktions-Ketten erreicht werden soll.

19.5.6

Einbeziehung von Angehörigen

ZwangsstörungenEinbeziehung von AngehörigenAngehörige sollten möglichst frühzeitig in die Behandlung einbezogen werden. Sie können wertvolle Informationen für die Therapieplanung liefern. Angehörige wollen in der Regel das Beste für den Betroffenen, geraten jedoch mit der Zeit in einen Zyklus aus feindlicher Ablehnung und Überforderung. Die Wertschätzung dieser Bemühungen sowie Informationen zum Krankheitsbild sollen für Entlastung von Schuld und Scham sorgen. Die Stärkung noch funktionierender Bereiche fördert die positive Erlebnisqualität mit dem Betroffenen und wirkt auch in gewisser Weise dem Zwang entgegen. Gleichzeitig sollten die Angehörigen ermutigt werden, die eigenen Grenzen zu wahren und sich ggf. selbst Hilfe zu suchen.
Einbindung in das Zwangssystem und interpersonelle Funktionalität erfordern Interventionen auf Störungs- und Beziehungsebene, wie sie in einem Ansatz zur partnerbasierten KVT beschrieben werden (Abramowitz et al. 2013; Belus et al. 2014).
Auf Störungsebene werden konkrete Strategien im Umgang mit Zwangssituationen erarbeitet. Statt sich einbinden zu lassen, die Ausführung der Zwangshandlung zu unterbrechen oder Kritik zu üben, was die Anspannung weiter verstärkt, werden Angehörige und Betroffene zu einem kommunikativen und problembewältigenden Vorgehen befähigt. Je nach Situation können partnerassistierte Expositionen zusätzlich sinnvoll sein.
Wenn Stressoren vorliegen, welche die Beziehung unabhängig von der Zwangsstörung belasten, kann die Vermittlung von kommunikativen und Problemlösetechniken zu einer Reduktion des allgemeinen Stresserlebens und somit indirekt auch der Zwänge beitragen. Interpersonelle Funktionalitäten wie Autonomie-Abhängigkeits-Konflikte lassen sich meist nur gemeinsam klären und bearbeiten. Viele Paare haben Schwierigkeiten im Umgang mit Intimität und haben es aufgrund der ständigen Beschäftigung mit dem Zwang versäumt, gemeinsame Vorstellungen von der Partnerschaft zu entwickeln und zu verwirklichen. Bindungsunsicherheit, kommunikative Defizite und fehlende Modelle begünstigen dies. Die therapeutische Unterstützung dieses Prozesses fördert die Überwindung der Zwänge und die partnerschaftliche Zufriedenheit (Belus et al. 2014).
Bei jungen Patienten kann es darum gehen, dass das familiäre System sie auf ihrem Weg in die Selbstständigkeit unterstützt.

Resümee

Angehörige können wertvolle diagnostische Hinweise geben und benötigen Unterstützung im Umgang mit konkreten Zwangssituationen. Interventionen auf Beziehungsebene können indirekt entlastend wirken.

19.6

Psychopharmakotherapie in Kombination mit Psychotherapie

Die pharmakologische Behandlung stellt bei ZwangsstörungenZwangsstörungenPsychopharmakotherapie trotz vorhandener Wirksamkeitsnachweise außer bei einer schweren komorbiden Depression nur die Therapie der 2. Wahl dar. In der Akutbehandlung und mehr noch in der längerfristigen Behandlung erweist sich Psychotherapie bei Zwangsstörungen gegenüber einer Therapie mit Psychopharmaka als überlegen (Cuijpers et al. 2013; Hohagen et al. 2015). Nach den aktuellen S3-Leitlinien zur Behandlung von Zwangsstörungen sollte daher eine medikamentöse Monotherapie nur in folgenden Fällen eingesetzt werden:

  • •

    KVT wird vom Patienten abgelehnt oder kann wegen der Schwere der Symptomatik nicht eingesetzt werden.

  • •

    KVT ist wegen langer Wartezeiten oder mangelnder Ressourcen nicht verfügbar.

  • •

    Der Patient zeigt durch die Gabe von Medikamenten eine erhöhte Bereitschaft, sich auf psychotherapeutische Maßnahmen einzulassen.

Nach derzeitigem Wissensstand zählen hoch dosierte selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIsSSRI (selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer)Zwangsstörungen) sowie ClomipraminClomipramin, Zwangsstörungen in der Behandlung einer Zwangsstörung zu den einzigen ZwangsstörungenSSRI, hoch dosierteMedikamenten, die nachweislich wirksam sind (Tab. 19.1). Aufgrund ihres besseren Nebenwirkungsprofils und ihrer niedrigeren Dropout-Rate sind von SSRIs Clomipramin vorzuziehen. Insgesamt kommt es nach 2–3 Monaten Behandlung mit einem SSRI zu einer Reduktion der Symptomatik um ca. 20–40 %; erste Verbesserungen der Symptomatik sind frühestens nach 4 Wochen zu erkennen. Das Wirkungsmaximum wird meist nach 6–8 Wochen erreicht. Eine erfolgreiche Pharmakotherapie sollte 1–2 Jahre fortgesetzt werden, bevor sie langsam ausgeschlichen werden kann.
Bei Therapieresistenz auf SSRI hat sich eine Dosiserhöhung (z. B. Sertralin 400 mg statt 200 mg) oder die Kombination eines SSRI mit Clomipramin bewährt. Auch eine Augmentationstherapie mit einem Antipsychotikum kann erwogen werden: In einer Metaanalyse von Dold et al. (2016) ergab sich eine signifikant höhere Wirksamkeit einer Augmentation von SRIs mit Antipsychotika gegenüber Placebo. Besonders Aripiprazol, Haloperidol und Risperidon waren in Studien signifikant wirksamer als Placebo, allerdings ist der Effekt insgesamt nur mäßig ausgeprägt. Wenn nach 6 Wochen keine Wirksamkeit eingetreten ist, sollte das Antipsychotikum wieder abgesetzt werden.
ZwangsstörungenAntipsychotikaInteressant sind neuere Daten zu Amisulprid aus einer offenen Studie. Zu empfehlen sind atypische AntipsychotikaAntipsychotikaZwangsstörungen bei Therapieresistenz insbesondere dann, wenn ausgeprägte magische Befürchtungen oder Tics vorliegen. Antipsychotika können zahlreiche Nebenwirkungen wie Müdigkeit, Gewichtszunahme sowie extrapyramidalmotorische Nebenwirkungen hervorrufen, weswegen nur bei klarer Therapieresistenz ein zeitlich begrenzter Versuch unternommen werden sollte. In Einzelfällen können atypische Antipsychotika, insbesondere ClozapinClozapinZwangssymptome, Zwangssymptome neu induzieren oder eine bereits vorhandene Zwangssymptomatik verschlechtern, wobei dies meist bei Patienten mit Psychosen oder bipolaren Störungen beobachtet wurde (Schirmbeck et al. 2015).
Neue Entwicklungen im Bereich der Pharmakotherapie bei Zwängen sind v. a. der Einsatz von antiglutamaterg wirkenden SubstanzenZwangsstörungenantiglutamaterge Substanzen wie z. B. Memantin oder Riluzol. Bislang gibt es außer Fallberichten und kleineren Studien mit unterschiedlichen Ergebnissen keine RCTs, die eine Wirksamkeit bei Zwangsstörungen belegen können (Pallanti et al. 2014). Eine gewisse Bedeutung für die Therapie könnte auch die Substanz D-Cycloserin erlangen. CycloserinD-CycloserinZwangsstörungen ist ein Antibiotikum aus der Tuberkulosebehandlung. Es gibt Hinweise auf eine Verstärkung der Wirkung von Angstexpositionen und Lernvorgängen, insbesondere eine Beschleunigung des Extinktionslernens. Präklinische Studien weisen darauf hin, dass die Wirkung der Substanz über eine Beeinflussung von NMDA-Rezeptoren in der Amygdala vermittelt wird.
Eine medikamentöse Behandlung von ZwangsstörungenZwangsstörungenKombinationsbehandlung sollte immer in Kombination mit einer Psychotherapie, im besten Fall zusammen mit KVT mit Exposition und Reaktionsverhinderung zum Einsatz kommen. Beim Vorliegen von Zwangsgedanken bzw. bei komorbiden depressiven Symptomen hat sich eine Kombinationsbehandlung in einer Studie gegenüber einer alleinigen Psychotherapie als wirksamer erwiesen (Hohagen et al. 1998). Foa et al. (2005) konnten dagegen keine höhere Wirksamkeit einer Kombinationsbehandlung aus hochintensiver Expositionstherapie und Clomipramin gegenüber einer alleinigen Expositionstherapie nachweisen, sodass die Datenlage zur Kombinationsbehandlung nicht konsistent ist.
SSRIs zeigen in der Behandlung von Zwängen einen dosisabhängigen Effekt, weswegen in Leitlinien empfohlen wird, bis zur höchsten zugelassenen Dosis zu steigern. Durch die Einnahme ist daher mit einer Vielzahl von unerwünschten Nebenwirkungen zu rechnen (z. B. Übelkeit, Schlafstörungen, Unruhe), die sich nachteilig auf die Compliance der Patienten auswirken. Gegen Psychopharmaka in der Behandlung von Zwängen ist zudem einzuwenden, dass die Medikamenteneinnahme begleitend zur Exposition keine Selbstwirksamkeitserfahrungen möglich macht bzw. Patient und Therapeut die Effekte nicht eindeutig einer der Therapieformen zuschreiben können. Deshalb ist es bei einer Kombinationstherapie von Vorteil, die beiden Verfahren sequenziell einzuführen.
In den letzten Jahren wurden darüber hinaus einige neue tierexperimentelle Studien über Anpassungsprozesse des Gehirns nach Gabe von SSRIs veröffentlicht. So konnte gezeigt werden, dass die Serotonintransporter-Bindung im ZNS bei jugendlichen Primaten, die in der Adoleszenz über 12 Monate Fluoxetin erhalten hatten, 1 Jahr nach Absetzen des Medikaments erhöht war (Shrestha et al. 2014), was als Hinweis auf gegenregulatorische Prozesse im ZNS gedeutet wird. Sollten ähnliche Prozesse auch beim Menschen stattfinden, wäre dies ein möglicher Hinweis für ungünstige Langzeitwirkungen einer Antidepressiva-Gabe.

Resümee

Psychopharmaka sind in der Behandlung von Zwangsstörungen nur als Therapie der 2. Wahl anzusehen und sollten immer in Kombination mit einer Psychotherapie zum Einsatz kommen. Eine Kombination mit hoch dosierten SSRIs oder mit Clomipramin hat sich v. a. beim Vorliegen von Zwangsgedanken und bei komorbider schwerer Depression als wirksamer als alleinige KVT herausgestellt.

19.7

Evidenz

PsychotherapieWirksamkeit(snachweise)ZwangsstörungenDie Übersicht der Wirksamkeitsbefunde für Psychotherapie bei Zwangsstörungen beruht auf den S3-Leitlinien für Zwangsstörungen (Hohagen et al. 2015), verschiedenen systematischen Übersichtsarbeiten und Metaanalysen der Cochrane Collaboration (Suchzeitraum bei PubMed bis April 2015) sowie anderen bis April 2015 (PubMed-Suche April Woche 3, 2015) publizierten RCTs. Die Beurteilung der Qualität der Wirksamkeitsnachweise erfolgt anhand definierter und international gültiger Evidenzkriterien.
Tab. 19.2 gibt einen Überblick über den Evidenzgrad der relevanten psychotherapeutischen Maßnahmen in der Behandlung von Zwangsstörungen.
Für analytische und tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie bzw. Gesprächspsychotherapie liegen keine Wirksamkeitsnachweise aus RCTs vor. Maina et al. (2010) haben in einer RCT die Wirksamkeit einer Kombination aus dynamischer Kurzzeittherapie und Psychopharmaka mit Psychopharmaka allein über einen Zeitraum von 12 Monaten bei Zwangspatienten mit komorbider Depression verglichen. Eine Kombinationsbehandlung brachte in Bezug auf die Y-BOCS-Werte und die Hamilton Rating Scale of Depression keine zusätzlichen Effekte. Eine Kombinationstherapie mit psychodynamischer Psychotherapie scheint nach dieser Studie keine Effekte in der Behandlung von Zwangsstörungen zu haben.
Erste kontrollierte Studien finden sich für die Wirksamkeit der Inference Based TherapyInference Based Therapy, Zwangsstörungen (O'Connor et al. 2005) und für den Einsatz von Kundalini-YogaKundalini-Yoga, Zwangsstörungen (Shannahoff-Khalsa et al. 1999), die jedoch nicht die Kriterien eines Evidenzgrades Ia und IIa erfüllen und somit nur mit IIIa („bislang keine ausreichenden Wirksamkeitsnachweise“) eingestuft werden können. Im Folgenden werden diejenigen Psychotherapieansätze kurz dargestellt, für die empirische Wirksamkeitsnachweise mit einem Evidenzgrad von Ia bis IIa vorliegen.
Kognitive VerhaltenstherapieWirksamkeit(snachweise)ZwangsstörungenNach der früher strikten Trennung der Kognitiven Therapie (KT) und der Verhaltenstherapie (VT) hat sich heute die Behandlung der Zwangsstörung aus einer Kombination beider Verfahren, der Kognitiven Verhaltenstherapie (KVT), bewährt. In der KVT werden neben kognitiven Techniken wie kognitiven Umstrukturierungen vor allem Konfrontationsübungen (Expositionen mit Reaktionsverhinderung) eingesetzt, die sich in der Behandlung der Zwangsstörung als Therapie der 1. Wahl etablieren konnten. Gemäß den S3-Leitlinien (Hohagen et al. 2015) gibt es zwischen diesen drei Verfahren keine signifikanten Wirksamkeitsunterschiede (u. a. Rosa-Alcázar et al. 2008; Anholt 2008), sodass alle drei Verfahren gleichermaßen empfohlen werden.
Erst eine neuere RCT zeigt auf, dass Exposition mit Reaktionsverhinderung gegenüber einer rein kognitiven Therapie überlegen ist (McKay et al. 2015).

Merke

Trotz der nachgewiesenen Wirksamkeit von KT, VT und KVT in einer Vielzahl von RCTs und Metaanalysen (u. a. Gava et al. 2007; Jónsson und Hougaard 2009; Hofman und Smits 2008) werden diese Verfahren in der Praxis nur bei weniger als der Hälfte der Patienten evidenzbasiert angewandt (Külz et al. 2010). Dies ist einerseits auf die Einstellung vieler Therapeuten in Bezug auf Konfrontationsverfahren im Allgemeinen und andererseits auf den damit verbundenen hohen Aufwand zurückzuführen.

KT, VT und KVT konnten sich in den bisherigen Studien sowohl gegenüber Wartelistenkontrollen als auch gegenüber Treatment as Usual (TAU), Entspannungstrainings und medikamentösen Therapien beweisen und können damit als wirksam mit dem Evidenzgrad Ia eingestuft werden. Als Outcome-Maße wurden bei den einbezogenen Studien die Y-BOCS-Werte nach der Behandlung herangezogen, wobei eine Reduktion von mindestens 10 Punkten bzw. eine Reduktion auf Werte < 14 als Erfolg zu bewerten sind (Fisher und Wells 2005a). Als weniger erfolgreich zeigen sich die Ergebnisse dagegen, wenn die klinische Signifikanz der Symptomreduktion betrachtet wird: In einer Zusammenschau verschiedener Studien (Übersicht bei Hohagen et al. 2015) erreichten 61 % der Patienten in der VT-Behandlung und 53 % in der KT-Behandlung das geforderte Kriterium, aber nur 25 bzw. 21 % waren nach der Behandlung vollständig symptomfrei. Daher sollte ein Fokus in Zukunft auf der Frage liegen, welche Veränderungen im KVT-Vorgehen die Ergebnisse auch in diesem Bereich verbessern können.
Acceptance-and-Commitment-Therapie (ACT)ZwangsstörungenEine Erweiterung der KVT, die als möglicherweise wirksam (IIa) eingestuft werden kann, ist die Acceptance-and-Commitment-Therapie (ACT) nach Hayes et al. (1999), die zur sog. Dritten Welle der VT gezählt wird. Twohig et al. (2010) verglichen die Wirksamkeit von ACT mit progressiver Muskelrelaxation, wobei mehr Patienten der ACT-Gruppe sowohl kurzfristig als auch nach 3 Monaten eine größere Symptomreduktion aufwiesen. Ost (2014) untersuchte in einer großen Metaanalyse von über 60 RCTs die Wirksamkeit von ACT über verschiedene Störungen hinweg und schätzte die ACT bei Zwangsstörungen als „vielleicht wirksam“ ein, sodass hier noch weitere Studien notwendig sind. Kritisch diskutiert wird auch der Anspruch von ACT, wirklich Neues einzuführen.

Resümee

Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass KVT mit Exposition und Reaktionsverhinderung, ergänzt durch kognitive Techniken, als die derzeit am besten untersuchte und wirksamste Methode gilt. Vor der Durchführung von Wirksamkeitsuntersuchungen zu anderen therapeutischen Verfahren ist es wünschenswert, dass diese wirksame Intervention sich auch in der Praxis etabliert und flächendeckend als Therapie der 1. Wahl angewendet wird. Daneben ist es möglich, Ergänzungen zur KVT, insbesondere für Patienten, die auf das herkömmliche Vorgehen nur wenig oder gar nicht ansprechen, auf ihre Wirksamkeit hin zu untersuchen. Dazu bedarf es weiterer RCTs. Das derzeit vielversprechendste Verfahren scheint dabei die ACT zu sein.

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Fisher and Wells, 2005

P.L. Fisher A. Wells Experimental modification of beliefs in obsessive-compulsive disorder: a test of the metacognitive model Behav Res Ther 43 2005 821 829

Hohagen et al., 2015

F. Hohagen A. Wahl-Kordon B. Lotz-Rambaldi S3-Leitlinie Zwangsstörungen 2015 Springer Berlin, Heidelberg

Melloni et al., 2012

M. Melloni C. Urbistondo L. Sedeno The extended fronto-striatal model of obsessive-compulsive disorder: convergence from event-related potentials, neuorpsychology and neuroimaging Front Hum Neurosci 6 2012 1 24

Moritz et al., 2010

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Ost et al., 2015

L.G. Ost A. Havnen B. Hansen G. Kvale Cognitive behavioral treatments of obsessive-compulsive disorder: a systematic review and meta-analysis of studies published 1993–2014 Clin Psychol Rev 40 2015 156 169

Pertusa et al., 2010

A. Pertusa R.O. Frost M.A. Fullana Refining the diagnostic boundaries of compulsive hoarding: a critical review Clin Psychol Rev 30 2010 371 386

Robinson and Freeston, 2014

L.J. Robinson M.H. Freeston Emotion and internal experience in obsessive compulsive disorder: reviewing the role of alexithymia, anxiety sensitivity and distress tolerance Clin Psychol Rev 34 2014 256 271

Salkovskis, 1999

P.M. Salkovskis Understanding and treating obsessive-compulsive disorder Behav Res Ther 37 1999 29 52

Schwartz et al., 2013

C. Schwartz S. Schlegl A.K. Kuelz U. Voderholzer Treatment-seeking in OCD community cases and psychological treatment actually provided to treatment-seeking patients: a systematic review J Obsessive Compuls Relat Disord 2 2013 448 456

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