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10.1016/BD11-9783437229640.10001-8
D11-9783437229640
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Ursachen der Myokarditis (modifiziert nach 1; die häufigsten Formen sind hervorgehoben)
| Form | Ursachen | |
| Infektiös | Viral | Coxsackieviren, Parvovirus B19, humanes Herpesvirus 6 (HHV6), Zytomegalievirus, humanes Immundefizienzvirus (HIV), Adenovirus, Echovirus, Epstein-Barr-Virus (EBV), Hepatitis-B- und -C-Virus, Influenza-A- und -B-Virus, Mumpsvirus, Rubella-Virus, Varicella-Zoster-Virus, SARS-CoV-2 (selten) u. a. |
| Bakteriell | Borrelia burgdorferi, Brucella ssp., Chlamydia ssp., Leptospira interrogans, Coxiella burneti, Corynebacterium diphtheriae, Mycobacterium tuberculosis, Salmonella ssp. Staphylococcus ssp., Treponema pallidum, Streptococcus ssp., Haemophilus influenzae | |
| Protozoen | Toxoplasma gondii, Trypanosoma cruzi et brucei, Plasmodium ssp., Leishmania ssp., u. a. | |
| Pilze | Aspergillus, Candida ssp., Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Sporothrix schenckii, u. a. | |
| Immunmediiert | Allergene | 5-Aminosalizylsäure, Clozapin, Penicilline, Cephalosporine, Sulfonamide, Dobutamin, Lithium, Methyldopa, Diuretika und andere Medikamente |
| Autoantigene | Eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (EGPA), entzündliche Darmerkrankungen, Riesenzellmyokarditis, Polymyositis, Sarkoidose, Sklerodermie, systemischer Lupus erythematodes (SLE), Hyperthyreose, einheimische Sprue, Granulomatose mit Polyangiitis (GPA), Chagas-Krankheit | |
| Post-Vakzinierung | Papillomaviren, Varizella-Zoster, Influenza, Meningokokken, Typhus, Pocken, SARS-CoV-2 | |
| Toxisch | Medikamente, Drogen | Amphetamine, Anthrazykline, Katecholamine, Kokain, Cyclophosphamid, Schwermetalle, Alkohol, Arsen, Kohlenmonoxid |
| Physikalisch | Bestrahlung | |
| Verschiedenes | Skorpion-, Schlangen-, Spinnenbisse, Bienen- und Wespenstiche | |
Ursachen der Perikarditis (modifiziert nach L1)
| Form | Ursachen |
| Idiopathisch | |
| Primär erregerbedingt | Virusinfektionen: Coxsackieviren, Echoviren, Adenoviren, HIV, Influenza-A- und -B-, Mumps-, Varicella-Zoster-Virus, Hepatitis B, Parvovirus B19, Herpesviren (EBV, HHV6, CMV) |
| Tuberkulose | |
| Bakterielle Infektionen: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus ssp., gramnegative Bakterien, Neisseria (N.) meningitidis, N. gonorrhoeae, Tularämie, Legionella pneumophila, Borreliose, Coxiella burneti, Chlamydia ssp., Leptospira ssp., Mycoplasma ssp. | |
| Pilzinfektionen (sehr selten): Histoplasma ssp., Candida ssp., Blastomyces ssp., Aspergillus ssp. | |
| Parasiten (sehr selten): Echinococcus ssp., Toxoplasma ssp. | |
| Sekundäre Formen | Akuter Myokardinfarkt (early infarction pericarditis) |
| Metabolisch: unbehandelte Urämie, in Assoziation mit Hämolyse, Myxödem, ovariales Hyperstimulationssyndrom | |
| Tumorerkrankungen: Lungenkrebs, Brustkrebs, Leukämie, Morbus Hodgkin, Non-Hodgkin-Lymphome, primäre Tumoren des Perikards (meist Mesotheliome), paraneoplastisch | |
| Bestrahlung | |
| Autoimmunerkrankungen: akutes rheumatisches Fieber, SLE, rheumatoide Arthritis, Sklerodermie, Sharp-Syndrom, GPA, Periarteriitis nodosa, Sjögren-Syndrom, Granulomatose mit Polyangiitis | |
| Andere entzündliche Erkrankungen: Sarkoidose, entzündliche Darmerkrankungen, Morbus Whipple, Arteriitis temporalis | |
| Medikamente: Hydralazin, Procainamid, Phenytoin, Minoxidil, Doxorubicin, Penicillin, Amiodaron, GM-CSF, Anti-TNF-α-Substanzen | |
| Trauma: Hämoperikardium, Typ-A-Aortendissektion, Endomyokardbiopsie, Herzschrittmacherimplantation, Koronarperforation bei PCI, Ablationsprozeduren der Elektrophysiologie, Ösophagusruptur | |
| Verzögerte myokardiale-perikardiale Verletzungssyndrome: Dressler-Syndrom, Postperikardiotomiesyndrom | |
| Post-Vakzinierung: Varizella-Zoster, Influenza, Milzbrand, SARS-CoV-2 |
Vorgeschlagene antimikrobielle Regime für die initiale empirische Behandlung der infektiösen Endokarditis (IE) bei akut schwer erkrankten Patienten (vor Identifikation des Pathogens; nach L1) ProthesenendokarditisKlappenprothesenendokarditisNativklappenendokarditis
| Antibiotikum | Dosierung und Gebrauch | Evidenzniveau | Kommentare |
| Nicht-nosokomiale Nativklappenendokarditis oder späte Klappenprothesenendokarditis (≥ 12 Monate postoperativ) | |||
| Ampicillin | 12 g/d i. v. in 4 Dosen | B, V | Patienten mit blutkulturnegativer IE sollten gemeinsam mit einem Infektiologen behandelt werden |
| mit (Flu)cloxacillin oder Oxacillin | 12 g/d i. v. in 4 Dosen | ||
| mit Gentamicin1 | 3 mg/kg/d i. v. oder i. m. in 1 Dosis | ||
| Vancomycin2 | 30 mg/kg/d i. v. in 2 Dosen | B, V | Für Patienten, die Betalaktame nicht tolerieren |
| mit Gentamicin1 | 3 mg/kg/d i. v. oder i. m. in 1 Dosis | ||
| Frühe Klappenprothesenendokarditis (< 12 Monate postoperativ) oder nosokomiale oder gesundheitssystemassoziierte Endokarditis | |||
| Vancomycin2 | 30 mg/kg/d i. v. in 2 Dosen | B, V | Rifampicin wird nur bei Klappenersatzendokarditis empfohlen und sollte 3 bis 5 Tage später als Vancomycin und Gentamicin gestartet werden.Aufgrund der hohen MRSA-Prävalenz bei gesundheitssystemassoziierten Nativklappenendokarditiden > 5 % empfehlen manche Experten die Kombination von Cloxacillin mit Vancomycin, bis Staph. aureus endgültig identifiziert ist |
| mit Gentamicin1 | 3 mg/kg/d i. v. oder i. m. in 1 Dosis | ||
| mit Rifampicin | 900–1200 mg/d i. v. oder oral in 2–3 Dosen | ||
1
Nierenfunktion und Gentamicin-Konzentration im Serum einmal pro Woche kontrollieren. Wird Gentamicin als Einmaldosis verabreicht, sollte der Talspiegel < 1 mg/l und der Spitzenspiegel (1 Stunde nach Injektion) ungefähr bei 10–20 mg/l liegen
2
Vancomycin-Konzentrationen im Serum sollten bei ≥ 20 mg/l im Talspiegel liegen. Eine Vancomycin-AUC/MIC > 400 wird für MRSA-Infektionen empfohlen
Antimikrobielle Behandlung einer infektiösen Endokarditis durch orale Streptokokken und Streptococcus-bovis-Gruppe (nach L1)StreptokokkenEndokarditis
| Antibiotikum | Dosierung und Gebrauch | Behandlungsdauer (Wochen) | Evidenzniveau | Kommentare |
| Gegenüber Penicillin empfindliche Stämme (MIC ≤ 0,125 mg/dl) | ||||
| Standardbehandlung 4 Wochen | ||||
| Penicillin G | 12–18 Mio. U/d in 4–6 Einzeldosen oder kontiniuerlich | 4 | A, Ib | Bevorzugt bei Patienten > 65 Jahre oder mit eingeschränkter Nierenfunktion oder vestibulokochlearer Nervenstörung. Bei Klappenprothesenendokarditis 6 Wochen Behandlung empfohlen |
| oder Amoxicillin1 | 100–200 mg/kg/d i. v. in 4–6 Einzeldosen | 4 | ||
| oder Ceftriaxon2 | 2 g/d i. v. oder i. m. in 1 Dosis | 4 | ||
| Standardbehandlung 2 Wochen | ||||
| Penicillin G | 12–18 Mio. U/d in 4–6 Einzeldosen oder kontiniuerlich | 2 | A, Ib | Nur bei Patienten mit unkomplizierter Nativklappenendokarditis mit guter Nierenfunktion empfohlen |
| oder Amoxicillin1 | 100–200 mg/kg/d i. v. in 4–6 Einzeldosen | 2 | ||
| oder Ceftriaxon2 | 2 g/d i. v. oder i. m. in 1 Dosis | 2 | ||
| kombiniert mit Gentamicin3 | 3 mg/kg/d i. v. oder i. m. in 1 Dosis | 2 | ||
| Bei Patienten mit Betalaktam-Allergie | ||||
| Vancomycin4 | 30 mg/kg/d i. v. in 2 Dosen | 4 | A, V | Bei Klappenprothesenendokarditis 6 Wochen Behandlung empfohlen |
| Stämme mit relativer Resistenz gegenüber Penicillin (MIC 0,125–2 mg/l)5 | ||||
| Standardbehandlung | ||||
| Penicillin G | 24 Mio. U/d i. v. in 4–6 Einzeldosen oder kontinuierlich | 4 | A, Ib | Bei Klappenprothesenendokarditis 6 Wochen Behandlung empfohlen |
| oder Amoxicillin1 | 200 mg/kg/d i. v. in 4–6 Einzeldosen | 4 | ||
| oder Ceftriaxon2 | 2 g/d i. v. oder i. m. in 1 Dosis | 4 | ||
| kombiniert mit Gentamicin3 | 3 mg/kg/d i. v. oder i. m. in 1 Dosis | 2 | ||
| Bei Patienten mit Betalaktam-Allergie | ||||
| Vancomycin4 | 30 mg/kg/d i. v. in 2 Dosen | 4 | A, V | Bei Klappenprothesenendokarditis 6 Wochen Behandlung empfohlen |
| mit Gentamicin3 | 3 mg/kg/d i. v. oder i. m. in 1 Dosis | 2 | ||
1
Oder Ampicillin in gleicher Dosierung
2
Bevorzugt bei ambulanter Therapie
3
Nierenfunktion und Gentamicin-Konzentation im Serum einmal pro Woche kontrollieren. Wird Gentamicin als Einmaldosis verabreicht, sollte der Talspiegel < 1 mg/l und der Spitzenspiegel (1 Stunde nach Injektion) ungefähr bei 10–12 mg/l liegen
4
Vancomycin-Konzentrationen im Serum sollten bei 10–15 mg/l im Talspiegel liegen
5
Patienten mit penicillinresistenten Stämmen mit einer MIC > 2 mg/dl sollten wie Patienten mit Enterokokkenendokarditis behandelt werden
Antimikrobielle Behandlung einer infektiösen Endokarditis durch Enterokokken: Betalaktam- und gentamicinempfindliche Stämme (bei Resistenzen siehe 1, 2, 3; nach L1)EnterokokkenEndokarditis
| Antibiotikum | Dosierung und Gebrauch | Behandlungsdauer (Wochen) | Evidenzniveau | Kommentare |
| Amoxicillin4 | 200 mg/kg/d i. v. in 4–6 Dosen | 4–6 | A, Ib | Bei länger als 3 Monaten bestehenden Symptomen oder bei Prothesenendokarditis wird eine 6-wöchige Therapie empfohlen |
| mit Gentamcin5 | 3 mg/kg/d i. v. oder i. m. in 1 Dosis | 2–66 | ||
| Oder | ||||
| Ampicillin | 200 mg/kg/d i. v. in 4–6 Dosen | 6 | A, Ib | Die Kombination ist aktiv gegen Enterococcus faecalis (mit oder ohne High-Level- Aminoglykosidresistenz), daher dafür Mittel der Wahl. Nicht aktiv gegen E. faecium |
| mit Ceftriaxon | 4 g/kg/d i. v. oder i. m. in 2 Dosen | 6 | ||
| Oder | ||||
| Vancomycin7 | 30 mg/kg/d i. v. in 2 Dosen | 6 | A, V | |
| mit Gentamicin5 | 3 mg/kg/d i. v. oder i. m. in 1 Dosis | 6 | ||
1
Bei hochgradiger Resistenz gegen Gentamicin (MIC > 500 mg/l): Bei Empfindlichkeit gegen Streptomycin sollte Gentamicin gegen Streptomycin 15 mg/kg/d in 2 Dosen ausgetauscht werden
2
Betalaktam-Resistenz: Wenn durch Betalaktamase verursacht, sollten Betalaktam-Inhibitoren ergänzt werden, bei PBP5-Alterationen vancomycinbasierte Regime
3
Bei Multiresistenz gegen Aminoglykoside, Betalaktame und Vancomycin werden folgende Alternativen vorgeschlagen: Daptomycin 10 mg/kg KG/d plus Ampicilllin 200 mg/kg KG/d i. v. in 4–6 Dosen oder Linezolid 2 × 600 mg/d i. v. oder oral für > 8 Wochen (hämatologische Toxizität beachten) oder Quinupristin-Dalfopristin 3 × 7,5 mg/kg KG/d für > 8 Wochen. Quinuprustin-Dalfopristin ist nicht aktiv gegen E. faecalis
4
Oder Ampicillin in gleicher Dosierung wie Amoxicillin
5
Engmaschige Kontrollen der Serumkonzentrationen von Gentamicin und der Nierenfunktion empfohlen (› Tab. D.11-3).
6
Einige Experten empfehlen die Gabe von Gentamicin für nur 2 Wochen (Empfehlungsgrad B, Evidenzstärke Ib)
7
Kontrolle der Serumkonzentration von Vancomycin (› Tab. D.11-3)
Antimikrobielle Behandlung einer infektiösen Endokarditis durch Staphylococcus spp. (nach L1) ProthesenendokarditisKlappenprothesenendokarditisNativklappenendokarditisStaphylokokken, Endokarditis, infektiöse
| Antibiotikum | Dosierung und Gebrauch | Behandlungsdauer | Evidenzniveau | Kommentare |
| Nativklappen | ||||
| Methicillinempfindliche Staphylokokken | ||||
| (Flu)cloxacillin oder Oxacillin | 12 g/d i. v. in 4–6 Dosen | 4–6 Wochen | A, Ib | Der Zusatz von Gentamicin wird aufgrund der Nephrotoxizität bei nicht nachgewiesenem klinischem Benefit nicht empfohlen |
| Alternative bei Staph. aureus | ||||
| Cotrimoxazol1 | Sulfamethoxazol 4800 mg/d und Trimethoprim 960 mg/d (i. v. in 4–6 Dosen) | 1 Woche i. v. + 5 Wochen oral | B, V | |
| mit Clindamycin | 1800 mg/d i. v. in 3 Dosen | 1 Woche | B, V | |
| Patienten mit Penicillinallergie oder methicillinresistente Staphylokokken | ||||
| Vancomycin2 | 30–60 mg/kg/d i. v. in 2 Dosen | 4–6 Woche | B, V | Cephalosporine (Cephazolin oder Cefotaxim 6 g/d i. v. in 3 Dosen) werden für penicillinallergische Patienten mit nicht-anaphylaktischen Reaktionen bei methicillinsensibler Endokarditis empfohlen |
| Alternative Therapie | ||||
| Daptomycin3 | 1 × 10 mg/kg/d i. v. | 4–6 Wochen | B, V | Daptomycin ist gegenüber Vancomycin bei MSSA- und MRSA-Bakteriämie mit einer Vancomycin-MIC > 1 mg/l überlegen |
| Alternative bei Staph. aureus | ||||
| Cotrimoxazol1 | Sulfamethoxazol 4800 mg/d und Trimethoprim 960 mg/d (i. v. in 4–6 Dosen) | 1 Woche i. v. + 5 Wochen oral | B, V | |
| mit Clindamycin | 1800 mg/d i. v. in 3 Dosen | 1 Woche | B, V | |
| Klappenprothesen | ||||
| Methicillinempfindliche Staphylokokken | ||||
| (Flu)cloxacillin oder Oxacillin | 12 g/d i. v. in 4–6 Dosen | ≥ 6 Wochen | A, Ib | Rifampicin sollte 3–5 Tage später als Gentamicin gestartet werden.Gentamicin kann in einer Einzeldosis verabreicht werden, um die Nephrotoxizität zu reduzieren |
| mit Rifampicin4 | 900–1200 mg/d i. v. oder oral in 2–3 Dosen | ≥ 6 Wochen | A, Ib | |
| und Gentamicin5 | 3 mg/kg/d i. v. oder i. m. in 1 oder 2 Dosen | 2 Wochen | A, Ib | |
| Patienten mit Penicillinallergie oder methicillinresistente Staphylokokken | ||||
| Vancomycin2 | 30–60 mg/kg/d i. v. in 2 Dosen | ≥ 6 Wochen | A, Ib | Cephalosporine (Cephazolin oder Cefotaxim 6 g/d i. v. in 3 Dosen) werden für penicillinallergische Patienten mit nicht-anaphylaktischen Reaktionen bei methicillinsensibler Endokarditis empfohlen.Rifampicin sollte 3–5 Tage später als Vancomycin und Gentamicin gestartet werden.Gentamicin kann in einer Einzeldosis verabreicht werden, um die Nephrotoxizität zu reduzieren |
| mit Rifampicin4 | 900–1200 mg/d i. v. oder oral in 2–3 Dosen | ≥ 6 Wochen | A, Ib | |
| und Gentamicin5 | 3 mg/kg/d i. v. oder i. m. in 1 oder 2 Dosen | 2 Wochen | A, Ib | |
1
Nierenfunktion und Cotrimoxazol-Serumkonzentration einmal pro Woche, bei Niereninsuffizienz zweimal pro Woche kontrollieren
2
Serumkonzentrationen von Vancomycin sollten < 20 mg/l im Talspiegel liegen. Eine Vancomycin-AUC/MIC > 400 wird für MRSA-Infektionen empfohlen
3
Einige Experten empfehlen den Zusatz von Cloxacillin (2 g/4 h i. v.) oder Fosfomycin (2 g/6 h i. v.) zu Daptomycin, um die Aktivität zu steigern und Daptomycin-Resistenzen zu vermindern
4
Rifampicin wird eine besondere Rolle bei Infektionen von prothetischem Material zugeschrieben, da es Bakterien von Fremdkörpern eradizieren kann
5
Nierenfunktion und Serumkonzentrationen von Gentamicin einmal pro Woche (bei Patienten mit Nierenfunktionseinschränkungen zweimal pro Woche) kontrollieren
Indikationen und Wahl des Zeitpunkts einer chirurgischen Therapie bei linksseitiger Nativklappen- oder Klappenprothesenendokarditis (nach L1) ProthesenendokarditisKlappenprothesenendokarditisNativklappenendokarditis
| Empfehlungen: Indikation zur chirurgischen Therapie | Zeitpunkt1 | Empfehlungsgrad | Evidenzstärke |
| A – Herzinsuffizienz | |||
| Aorten- oder Mitralklappen-IE2 mit schwerer akuter Insuffizienz, Klappenobstruktion oder Fistel mit in der Folge refraktärem Lungenödem oder kardiogenem Schock | Notfall | A | Ib |
| Aorten- oder Mitralklappen-IE mit schwerer Insuffizienz oder Klappenobstruktion mit symptomatischer Herzinsuffizienz oder echokardiographischen Zeichen einer schlechten hämodynamischen Toleranz | Dringend | A | Ib |
| B – Unkontrollierte Infektion | |||
| Lokal unkontrollierte Infektion (Abszess, falsches Aneurysma, Fistel, progrediente Vegetation) | Dringend | A | Ib |
| Infektion durch Pilze oder multiresistente Organismen | Dringend/elektiv | A | V |
| Persistierende positive Blutkulturen trotz adäquater antimikrobieller Therapie und adäquater Kontrolle septischer metastatischer Herde | Dringend | B | IIc |
| Klappenprothesenendokarditis durch Staphylokokken oder Nicht-HACEK-gramnegative Bakterien | Dringend/elektiv | B | V |
| C – Prävention einer Embolisierung | |||
| Aorten- oder Mitralklappen-IE mit persistierenden Vegetationen > 10 mm mit einem oder mehreren embolischen Ereignissen trotz adäquater antimikrobieller Therapie | Dringend | A | Ib |
| Native Aorten- oder Mitralklappen-IE mit Vegetationen > 10 mm, assoziiert mit schwerer Klappenstenose oder -insuffizienz und geringem OP-Risiko | Dringend | B | Ib |
| Isolierte sehr große Vegetationen (> 30 mm)3 | Dringend | B | Ib |
| Aorten- oder Mitralklappenendokarditis mit isolierten großen Vegetationen (> 15 mm) und keiner sonstigen Indikation für eine OP | Dringend | B | V |
1
Notfall: Operation innerhalb von 24 Stunden; dringend: Operation innerhalb weniger Tage; elektiv: Operation nach mindestens 1 oder 2 Wochen antimikrobieller Therapie
2
IE: infektiöse Endokarditis
3
Die chirurgische Therapie sollte bevorzugt werden, wenn bei der Prozedur die native Klappe erhalten werden kann
Kardiale Erkrankungen mit dem höchsten Risiko für eine infektiöse Endokarditis (IE), für die eine Prophylaxe bei Hochrisikoprozeduren empfohlen wird (nach L1)
| Empfehlungen für die Prophylaxe | Empfehlungsgrad | Evidenzstärke |
Antimikrobielle Prophylaxe sollte nur in Betracht gezogen werden bei Patienten mit dem höchsten Risiko für eine IE:
|
B | V |
| Antimikrobielle Therapie wird nicht länger empfohlen bei anderen Formen von Klappenerkrankungen oder angeborenen Vitien | C | V |
Empfohlene antimikrobielle Prophylaxe für zahnärztliche Risikoeingriffe: Einzeldosis 30–60 Minuten vor dem Eingriff (nach L1)Risikoeingriffe, zahnärztliche, Endokarditisprophylaxe
| Situation | Antibiotikum | Dosierung |
| Keine Allergie gegen Penicillin oder Ampicillin | Amoxicillin oder Ampicillin1 | 2 g p. o. oder i. v. |
| Allergie gegen Penicillin oder Ampicillin | Clindamycin | 600 mg p. o. oder i. v. |
1
Alternativ: Cephalexin 2 g i. v. oder 50 mg/kg KG bei Kindern, Cefazolin oder Ceftriaxon 1 g i. v. bei Erwachsenen oder 50 mg/kg KG i. v. bei Kindern. Cephalosporine sollten bei Patienten mit Anaphylaxie, Angioödem oder Urtikaria nach Einnahme von Penicillin oder Ampicillin aufgrund von möglichen Kreuzreaktionen nicht eingesetzt werden
Akute Karditiden
11.1
Myokarditis
Definition
MyokarditisKarditisakuteMyokarditis ist als Entzündung des Herzmuskels definiert. Man unterscheidet infektiöse, immunmediierte und toxische Formen (› Tab. D.11-1).
Symptomatik und klinisches Bild
Die klinische Symptomatik ist sehr variabel. Abhängig vom Grad der myokardialen Beteiligung kann diese von den unten genannten asymptomatischen EKG-Veränderungen bis zum kardiogenen Schock oder plötzlichen Herztod reichen. Die Verdachtsdiagnose einer Myokarditis ergibt sich klinisch aus dem Vorliegen von EKG-Veränderungen (Sinustachykardie, Kammerendteilveränderungen) vor dem Hintergrund einer Infektanamnese mit influenzaähnlichen Symptomen wie Fieber, Gelenkschmerzen, körperlichem Schwächegefühl. Treten thorakale Schmerzen auf, liegt eine perikardiale Beteiligung im Sinne einer PerimyokarditisPerimyokarditis vor. Eine Myokarditis kann anhand der genannten Kriterien vermutet, aber letztlich nur in der Bildgebung durch die kardiale Magnetresonanztomographie (MRT) und histologisch durch die Endomyokardbiopsie (EMB) gesichert werden. Ein einfacher nicht-invasiver Test zur Diagnosesicherung einer Myokarditis steht also nicht zur Verfügung.
Diagnostik und Differenzialdiagnostik
Die EKG-Veränderungen reichen von häufig beobachteter Sinustachykardie, supraventrikulären und ventrikulären Arrhythmien über Rechts- oder Linksschenkelblock, SA- und AV-Blockierungen bis zu Pseudoinfarktbildern. In der Echokardiographie finden sich meist eine normale Kontraktilität, aber auch regionale, seltener globale Kinetikstörungen des linken Ventrikels. Mitunter ist auch schon echokardiographisch ein linksventrikuläres Wandödem nachweisbar. Die Wandbewegungsstörungen können den rechten Ventrikel mit einbeziehen. Mit der kardialen MRT (± Kontrastmittel), die in der Myokarditisdiagnostik fest etabliert ist, kann man entzündlich veränderte subepikardiale Myokardareale, ein fokales oder globales myokardiales Ödem (in der T1- und T2-Signalstärke) und Nekrosen oder Narben (Late Gadolinium Enhancement) nachweisen. Die Linksherzkatheteruntersuchung hat den wichtigsten Stellenwert bei der Abgrenzung gegenüber der koronaren Herzkrankheit (KHK) – insbesondere bei Vorliegen entsprechender Risikofaktoren. Klinische Zeichen, laborchemische Befunde und nicht-invasive Untersuchungen sind zusammen nicht ausreichend, um das tatsächliche Vorliegen histologischer Veränderungen in der EMB vorherzusagen.
Deshalb bleibt die EMB der Goldstandard zur Stellung der Diagnose einer Myokarditis. Durch führende Kardiopathologen wurden bereits 1987 die „Dallas-KriterienDallas-Kriterien, Myokarditis“ zur Bewertung der EMB hinsichtlich Veränderungen im Sinne einer Myokarditis etabliert. Danach werden der Befund eines entzündlichen Infiltrats mit begleitender Myozytennekrose (± Fibrose) als Myokarditis, der Nachweis eines entzündlichen Infiltrats (± Fibrose) als „Borderline-MyokarditisBorderline-Myokarditis“ und die Abwesenheit von entzündlichem Infiltrat und Myozytennekrose als Ausschluss einer Myokarditis bewertet.
Da die Aussagekraft der konventionellen Histologie limitiert ist, sollte die Aufarbeitung der EMB eine immunhistologische Analyse mit Quantifizierung der lymphozytären Infiltration des Myokards und der Quantifizierung der Expression von HLA-Antigenen beinhalten.
Neben dem Nachweis von Entzündungszellen im Myokard kann der Nachweis eines entzündlichen Agens in der EMB erfolgen. Häufigste Ursache einer Myokarditis bei nicht immunsupprimierten Patienten waren in den 1980er- und 1990er-Jahren in Mitteleuropa Enteroviren (insbesondere das Coxsackie-B-Virus), gefolgt von Adenovirus, Hepatitis-C-Virus, Zytomegalievirus und anderen Viren. In den letzten Jahren hat man zunehmend andere Viren (Parvovirus B19, HHV6) als Myokarditiserreger identifiziert. Die Aufarbeitung von Endomyokardbiopsien bei Myokarditisverdacht sollte also immer auch die Suche nach einem entzündlichen Agens mit molekularbiologischen Techniken (Polymerasekettenreaktion) einschließen. Eine umfangreiche serologische Virusdiagnostik ist im Gegensatz dazu nicht angezeigt.
Bei Patienten mit Myokarditis finden sich oft erhöhte Troponinwerte, die Myozytolysen anzeigen („acute myocardial injury“ gemäß Universal Definition of Myocardial Infarction, 2018). Die Kreatinkinaseaktivität (CK und CK-MB) ist seltener erhöht. Die herzspezifischen Marker Troponin T und Troponin I können Herzmuskelzelluntergänge also mit höherer Sensitivität auch im Rahmen der Myokarditis anzeigen und sollten deshalb regelhaft bestimmt werden. Die Höhe der Troponinwerte zeigt eine Korrelation zum immunhistologischen Befund. Die natriuretischen Peptide (BNP, proBNP) können hilfreich sein, die Entwicklung einer Herzinsuffizienz anzuzeigen.
Die Endomyokardbiopsie wird – nach Ausschluss anderer Ursachen – bei neu aufgetretener Herzinsuffizienz (innerhalb von 3 Monaten) und komplexen ventrikulären Arrhythmien oder höhergradigen AV-Blockierungen empfohlen (1, 2). Die Wahrscheinlichkeit, dass das Ergebnis der Biopsie die Behandlung beeinflussen wird, sollte gegeben sein. Die Verlegung in ein Zentrum, in dem das gesamte diagnostische Spektrum einschließlich EMB zur Verfügung steht, ist empfehlenswert. Die akuten Myokarditiden ohne begleitend auftretende Herzinsuffizienz, Arrhythmien oder AV-Blockierungen haben eine gute Prognose, der diagnostische Nutzen der Biopsie wäre hier im Hinblick auf eine Differenzialtherapie und auf mögliche schwerwiegende Komplikationen zu gering.
Für die klinische Praxis bietet die Kombination aus Klinik, EKG-Veränderungen, ± Troponin, angiographischem Ausschluss einer KHK bzw. sehr unwahrscheinlicher KHK zusammen mit typischen Veränderungen in der kardialen MRT ein ausreichendes Maß an diagnostischer Trennschärfe. Um pathogenetisch-ätiologische Therapieoptionen bei unklarem und vor allem rasch progredientem linksventrikulärem Pumpversagen aufzuspüren, bleibt die Durchführung der EMB aber unerlässlich (2, 4).
Therapie
Die Therapie der Myokarditis orientiert sich an der Grundkrankheit, insbesondere bei toxischen und immunmediierten Formen (› Tab. D.11-1).
Die supportive Therapie bei unkomplizierten Verläufen besteht neben der Vermeidung von nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) und einer hohen Alkoholaufnahme aus körperlicher Schonung, bis sich die EKG-Veränderungen zurückgebildet haben (Evidenzstärke IV).
Eine immunsuppressive Therapie ist nach der vorliegenden Datenlage nur bei seltenen autoreaktiven Formen wie der Riesenzellmyokarditis, der eosinophilen Myokarditis und bei Myokarditiden im Rahmen von Kollagenosen indiziert (Evidenzstärke Ib; 1). Im akuten Stadium einer Virusmyokarditis ist eine Immunsuppression kontraindiziert (3). Bei Vorliegen von Herzinsuffizienz, tachykarden oder bradykarden Arrhythmien muss das gesamte Spektrum der intensivmedizinisch-kardiologischen Behandlung angewendet werden (4). Eine pathogenetisch (z. B. Immunsuppression bei Riesenzellmyokarditis s. o.) oder ätiologisch orientierte Therapie kann in diesen Fällen nur anhand des Ergebnisses der EMB einschließlich einer immunhistologischen und virologischen Aufarbeitung erfolgen. Anders als bei der chronischen enterovirusassoziierten Myokarditis bzw. dilatativen Kardiomyopathie gibt es für den Einsatz von Interferon bei der akuten Enterovirus-Myokarditis des Erwachsenen keine kontrollierten Daten. Bei Versagen der konservativen Therapie kann ggf. – bei isoliertem linksventrikulärem Versagen – die Anwendung einer Mikroaxialpumpe (Impella CP bzw. Impella 5.0) oder die Implantation eines links- oder biventrikulären Assist-Systems als „bridging to recovery“ notwendig werden. Eine Herztransplantation ist im Stadium einer akuten viralen Myokarditis kontraindiziert, da es zur Infektion des Transplantats kommt (1, 2, 4).
Autorenadresse
Priv.-Doz. Dr. med. Holger H. Sigusch
Heinrich-Braun-Klinikum Zwickau gGmbH
Klinik für Innere Medizin I
Karl-Keil-Str. 35
08060 Zwickau
11.2
Perikarditis
Definition
Das PerikardPerikardPerikarditis ist ein fibroelastischer Sack bestehend aus dem viszeralen und parietalen Anteil, der durch den „Perikardraum“ separiert ist. Der Perikardraum enthält bei Gesunden ca. 15–50 ml Flüssigkeit. Die Perikarditis ist ein entzündungsbedingtes Syndrom des Perikards, das durch thorakale Schmerzen, ein perikarditisches Reibegeräusch, serielle EKG-Veränderungen und das mögliche Auftreten eines Perikardergusses charakterisiert ist. Man unterscheidet idiopathische, primär erregerbedingte und sekundäre Formen in der Folge anderer Erkrankungen (› Tab. D.11-2; L1).
Symptomatik und klinisches Bild
Der thorakale Schmerz ist meist das Leitsymptom einer akuten Perikarditis. Die Schmerzlokalisation ist retrosternal, präkordial oder epigastral mit Ausstrahlung in die Halsregion oder in den linken Arm, ähnlich dem Schmerz ischämischer Syndrome. Der Schmerzcharakter ist aber häufiger scharf und pleuritisch, seltener dumpf und abschnürend. Husten, tiefe Inspiration und liegende Position führen zur Schmerzverstärkung, sitzende Position und Nachvornebeugen zur Linderung des Schmerzes.
Das perikardiale Reibegeräusch (kratzend, hochfrequent, in > 90 % tri- oder biphasisch) ist das pathognomonische klinische Zeichen einer Perikarditis. Weitere klinische Befunde sind abhängig vom Ausmaß und von der hämodynamischen Relevanz eines begleitenden Perikardergusses bzw. bei sekundärer Genese von der Grunderkrankung.
Diagnostik und Differenzialdiagnostik
Serielle EKG-Ableitungen sind hilfreich bei der Diagnostik einer akuten Perikarditis. Man unterscheidet dabei vier Stufen. Die erste Stufe während des akuten Schmerzes ist nahezu beweisend für eine akute Perikarditis mit konkaver nach oben gerichteter ST-Elevation in allen Ableitungen außer V1, positiven T-Wellen in den Ableitungen mit ST-Hebung und einer Senkung des PR-Intervalls in allen Ableitungen außer aVR. Stufe 2 zeigt eine T-Wellen-Abflachung und einen Rückgang der ST-Elevation gefolgt von Stufe 3 mit T-Negativierungen (kein R-Verlust oder Ausbildung von Q) und einem normalisierten EKG in Stufe 4 (Monate oder Jahre später).
EKG-Veränderungen treten bei etwa 90 %, alle vier Phasen der EKG-Veränderungen bei etwa 50 % aller Patienten mit akuter Perikarditis auf. Die EKG-Veränderungen in Stufe 1 müssen differenzialdiagnostisch abgegrenzt werden gegenüber dem Syndrom der frühen Repolarisation, das bei gesunden jungen Männern auftritt, und dem akuten Myokardinfarkt.
Durch die Echokardiographie werden begleitende Perikardergüsse und eventuelle Charakteristika, die für eine Pericarditis constrictiva sprechen könnten, registriert. Das Röntgenbild des Thorax kann auf eine zugrunde liegende Erkrankung – Bronchialkarzinom, pulmonale Metastasen, Hinweise auf eine Tuberkulose – deuten, liefert aber für die unkomplizierte Perikarditis i. d. R. wenig Informationen, außer bei Komplikationen durch einen großen Perikarderguss (> 200 ml), der dann röntgenologisch und – exakter – echokardiographisch erfasst werden kann.
Laborchemisch kann neben erhöhten Entzündungszeichen (CRP, beschleunigte BSG) auch ein positives Troponin I oder T nachweisbar sein. Ein erhöhtes Troponin (bei ca. 30 % aller Fälle von akuter Perikarditis) spricht dann für das Vorliegen einer myokardialen Beteiligung im Sinne einer Perimyokarditis bzw. Myoperikarditis, die in der Klinik als „Mischformen“ häufig angetroffen werden.
Therapie
Zunächst muss ermittelt werden, ob die vorliegende Perikarditis durch eine zugrunde liegende Erkrankung bedingt ist, um Möglichkeiten einer spezifischen Therapie auszuschöpfen (z. B. Dialyse bei urämischer Perikarditis).
Die Allgemeinmaßnahmen bei akuter Perikarditis sollten aus körperlicher Schonung (Bettruhe während der Initialphase mit Fieber und Schmerz), klinischer Beobachtung (Myokardinfarkt? Zeichen einer Perikardtamponade?) und analgetischer Therapie bestehen. Effektiv sind NSAR wie Azetylsalizylsäure (4 bis 6 Einzeldosen à 500 mg), Indometacin (4 bis 6 Einzeldosen à 25–50 mg) oder, bei breitem Dosierungsbereich und guter Verträglichkeit, bevorzugt Ibuprofen (3 bis 4 Einzeldosen à 300–600 mg; Empfehlungsgrad B). Colchicin (2 × 0,5 mg/d bei Patienten mit einem Körpergewicht > 70 kg; sonst 1 × 0,5 mg) wird in Kombination mit NSAR empfohlen, um die Rezidivrate zu verringern und eine rasche Beschwerdefreiheit zu erzielen (Empfehlungsgrad A; 2). Bei starken Schmerzen, die nicht innerhalb von 48 Stunden auf NSAR (s. o.) und Colchicin ansprechen, können besonders bei Kollagenosen, autoreaktiven oder urämischen Formen Glukokortikoide (z. B. Prednisolon 50–100 mg/d aufgeteilt in 2 Dosen oder im Rahmen einer Perikardiozentese lokal appliziert) hilfreich sein. Nach einigen Tagen Beschwerdefreiheit werden die antiinflammatorischen Substanzen ausgeschlichen. Die Gabe von Colchicin sollte bei einer akuten Perikarditis jedoch über 3 Monate erfolgen. Der Einsatz von IL1-Rezeptorantagonisten bei colchicinresistenter Perikarditis scheint in klinischen Studien erfolgversprechend (2). Antibiotika kommen nur bei dokumentierter bakterieller Infektion infrage. Eine Perikardtamponade muss rasch mittels Perikardiozentese behandelt werden.
Eine laufende orale Antikoagulation und eine antithrombozytäre Therapie erhöhen das Risiko für eine Perikardtamponade nicht. Dennoch empfiehlt sich eine sorgfältige Indikationsstellung.
Die viralen und idiopathischen Formen sind i. d. R. nach 2 bis 6 Wochen selbstlimitierend – mit assoziierter guter Prognose. Man geht davon aus, dass etwa 10 % aller Patienten nach einer Phase einer akuten Perikarditis eine vorübergehende milde konstriktive Hämodynamik entwickeln, die normalerweise innerhalb von 3 Monaten spontan verschwindet. Das Risiko, nach einer akuten idiopathischen Perikarditis über einen Beobachtungszeitraum von 6 Jahren dauerhaft eine Pericarditis constrictiva zu entwickeln, ist mit < 0,5 % gering (1).
Etwa 20–30 % aller Patienten erfahren nach einer initialen Phase rezidivierende Perikarditisphasen mit thorakalen Schmerzen und erforderlicher erneuter antiinflammatorischer Behandlung, die dann über Monate sehr langsam reduziert werden sollte. Bei refraktären Fällen führt auch eine Perikardektomie häufig nicht zur Beschwerdefreiheit, sodass eine prolongierte Behandlung (6 Monate oder länger) mit Colchicin (2 × 0,5 mg/d bzw. 1 × 0,5 mg/d, s. o.) nach den vorliegenden Daten erfolgversprechend erscheint (Empfehlungsgrad B).
Nachsorge
Bei der Nachsorge müssen rezidivierende Phasen der Perikarditis wie auch die Entwicklung einer Pericarditis constrictiva (s. o.) beachtet werden.
Autorenadresse
Priv.-Doz. Dr. med. Holger H. Sigusch
Heinrich-Braun-Klinikum Zwickau gGmbH
Klinik für Innere Medizin I
Karl-Keil-Str. 35
08060 Zwickau
11.3
Infektiöse Endokarditis und Endokarditisprophylaxe
Definition
Mikrobiell verursachte („infektiöse“) EndokarditidenEndokarditisinfektiöse sind endovaskuläre, vorzugsweise durch Bakterien verursachte Infektionen kardiovaskulärer Strukturen. Betroffen sind vorrangig die nativen Herzklappen, aber auch intrakardial implantierte Fremdmaterialien. Die infektiöse Endokarditis verläuft unbehandelt letal. Die Inzidenz liegt bei etwa 30 : 1.000.000, wobei in den letzten Jahrzehnten zunehmend akute bis foudroyante und weniger subakute (früher als „Endocarditis lentaEndocarditis lenta“ bezeichnete) Verlaufsformen beobachtet werden. Die Inzidenz von ProthesenendokarditidenProthesenendokarditis liegt bei 5,2 % innerhalb der ersten 10 Jahre nach Implantation. Die häufigsten Endokarditiserreger sind grampositive Mikroorganismen wie Staphylokokken (44 %), Streptokokken (12 %) und Enterokokken (16 %) (1). Infektionen mit gramnegativen Mikroorganismen, Pilzen und anderen Erregern wie Chlamydia spp., Coxiella spp., Brucella spp. oder Bartonella spp. sind in Deutschland vergleichsweise selten. Die Letalitätsrate hängt von klinischen Faktoren, vom ursächlichen Erreger, aber auch vom Zeitpunkt der Diagnosestellung und von der Einleitung einer adäquaten Therapie ab. Die aktuell berichtete Letalitätsrate liegt in Europa bei ungefähr 17 % (1).
Diagnostik
Trotz niedriger Inzidenz muss eine mikrobiell verursachte Endokarditis differenzialdiagnostisch bei jedem Patienten mit ungeklärtem Fieber oder neu entstandenen/nicht sicher zuzuordnenden Herzgeräuschen frühzeitig erwogen werden. Grundlagen der Diagnosestellung sind Anamnese, klinische Untersuchung, Nachweis eines Erregers und der bildgebende Nachweis einer endokardialen Beteiligung.
Anamnese und klinische Untersuchung
Anamnestisch bedeutsam ist die Frage nach prädisponierenden Faktoren wie einer durchgemachten Endokarditis, vorbestehenden Vitien, Herzklappenprothesen, stattgehabtem rheumatischem Fieber, i. v. Drogenabusus, nach invasiven Eingriffen mit potenziell sekundärer Bakteriämie oder regelmäßige Inanspruchnahme von Pflege oder medizinischen Maßnahmen.
Das klinische Bild ist variabel mit Symptomen wie Fieber, subfebrilen Temperaturen, Kopfschmerzen, Abgeschlagenheit, Gewichtsverlust, Appetitlosigkeit, Nachtschweiß, Myalgien und Arthralgien. Unklare neurologische Ereignisse können Erstsymptom einer Endokarditis sein. Bei der klinischen Untersuchung steht die Auskultation zur Erfassung eines neu aufgetretenen oder aggravierten Klappengeräuschs im Vordergrund. Eine fortschreitende Dys- bzw. Orthopnoe ist als Zeichen einer schweren Klappendestruktion zu werten. Weitere Hinweise auf klinische Komplikationen sind unspezifische Bewusstseinsstörungen bzw. fokal neurologische Ausfälle als Zeichen einer zentralen Embolisierung von Vegetationsmaterial und Zeichen einer peripheren Mikro- oder Makroembolie wie Roth-Flecken, Janeway-Läsionen, Osler-Knötchen und Splinter-Hämorrhagien. Bei der Rechtsherzendokarditis sieht man Befunde einer pulmonalen Embolisierung.
Bei den Laboruntersuchungen finden sich eine Leukozytose mit Linksverschiebung, eine Erhöhung des CRP und des Procalcitonins, eine Beschleunigung der BSG sowie eine Anämie.
Bildgebung
Die Echokardiographie ist das derzeit sensitivste Werkzeug zum Nachweis typischer endokarditischer Vegetationen. Dabei ist die transösophageale Untersuchung der transthorakalen Untersuchung in nahezu allen Fragestellungen überlegen. Allerdings ist die Spezifität der Echokardiographie bezüglich einer floriden Endokarditis gering. Die Indikationsstellung zur Echokardiographie sowie die Ergebnisse der Untersuchung müssen daher stets im klinischen Gesamtkontext beurteilt werden.
Bei Verdacht auf eine akut verlaufende Endokarditis ist eine echokardiographische Untersuchung unmittelbar, ansonsten binnen 24 Stunden, durchzuführen. Bei negativem Befund in der transösophagealen Echokardiographie (TEE) und weiter bestehendem klinischem Verdacht sollte die Untersuchung innerhalb von 5 bis 7 Tagen wiederholt werden, um eine Endokardbeteiligung mit hinreichender Sicherheit ausschließen zu können. Bei Nachweis einer Staphylococcus-aureus-Bakteriämie, insbesondere bei gleichzeitig vorliegenden Risikofaktoren wie i. v. Drogenabusus, kardiales Implantat, Hämodialyse etc., ist aufgrund der vergleichsweise hohen Inzidenz einer Endokarditis die Indikation zur Echokardiographie eher großzügig zu stellen.
Neben dem Vegetationsnachweis dient die Echokardiographie der Kontrolle der linksventrikulären Funktion, der Schweregradbeurteilung von Regurgitationen, dem Nachweis von Komplikationen wie Abszessbildung, Sehnenfädenabrissen, Prothesenteilausrissen, Segelperforationen oder intrakardialen Shunts und Fisteln und der Verlaufskontrolle des Befunds unter antimikrobieller Therapie. Bei nachgewiesener florider Endokarditis ist daher eine wöchentliche echokardiographische Verlaufskontrolle empfehlenswert, bei klinischer Befundverschlechterung möglichst umgehend.
Als neuere Bildgebungsmodalitäten kommen dem FDG-PET/CT und dem SPECT/CT mit radioaktiv markierten Leukozyten in den 2015 aktualisierten Leitlinien der ESC eine gewichtigere Rolle bei der Diagnostik entzündlicher Läsionen im Bereich von Klappenprothesen zu (L1). Auch der Nachweis peripherer embolischer Ereignisse in CT oder MRT wird als bedeutsamer Hinweis auf eine Endokarditis gewertet.
Erregernachweis/Blutkulturdiagnostik
Standardverfahren zum Erregernachweis ist die Blutkultur. Der Befund eines – auch seltenen – Erregers in mindestens zwei Blutkulturen sichert bei gleichzeitigem echokardiographischem Nachweis der Endokardbeteiligung die ätiologische Diagnose. Insbesondere bei Bakteriämie mit Streptokokken, Staphylococcus (Staph.) aureus, Enterokokken sowie Bakterien der HACEK-Gruppe (Bakterien der Gattungen Aggregatibacter aprophylus [früher Haemophilus], Aggregatibacter actinomycetemcomitans [früher Actinobacillus], Cardiobacterium, Eikenella und Kingella) muss an eine Endokarditis gedacht werden.
Grundsätzlich sollten Blutkulturen vor Einleitung einer antimikrobiellen Therapie entnommen werden. Wegen der für eine Endokarditis charakteristischen kontinuierlichen Bakteriämie muss ein optimaler Zeitpunkt, z. B. eine Fieberspitze, zur Abnahme der Blutkulturen nicht abgewartet werden:
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Insgesamt werden drei bis fünf Blutkultursets (aerob/anaerob) innerhalb von einigen Stunden unabhängig vom Verlauf der Körpertemperatur durch Punktion der Kubitalvene entnommen.
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Kontroll-Blutkulturen werden bei nachgewiesener Endokarditis in den ersten Tagen nach Therapiebeginn zur Überprüfung der Effektivität der antibiotischen Therapie entnommen. Persistierend positive Blutkulturen zeigen ein erhöhtes In-Hospital-Sterblichkeitsrisiko an und sollten daher Anlass sein, ein frühzeitiges chirurgisches Vorgehen zu erwägen.
Die Hauptursache negativer Blutkulturen ist in einer antibiotischen Vorbehandlung zu sehen. Bei Patienten mit antimikrobieller Vorbehandlung innerhalb der letzten 14 Tage ist daher individuell nach klinischer Gesamtbewertung über eine Unterbrechung der Antibiotikagabe zu entscheiden, um die Sensitivität der mikrobiologischen Diagnostik zu verbessern.
In Fällen einer „kulturnegativen“ EndokarditisEndokarditiskulturnegative ist auch an seltene, kulturell schwer oder nicht nachweisbare Erreger wie Chlamydien (z. B. Chlamydia psittaci), Rickettsien (Coxiella burneti, Q-Fieber-Endokarditis) sowie an Bartonellen und Mykoplasmen zu denken. Hier sind entsprechende serologische Nachweisverfahren indiziert. Die mikrobiologische bzw. molekularbiologische (PCR) Untersuchung von intraoperativ entnommenem Klappengewebe oder Gewebe aus peripheren Abszessen kann ebenfalls hilfreich sein.
Für die Therapieplanung ist die Bestimmung der Antibiotikaempfindlichkeit (Bestimmung der minimalen Hemmkonzentration [MIK]) des nachgewiesenen Erregers unerlässlich. Um im Fall einer Medikamentenallergie weitere Testungen durchführen zu können, sollte der Erreger über mindestens 1 Jahr asserviert werden.
Die Verdachtsdiagnose „infektiöse Endokarditis“ sollte dem mikrobiologischen Labor mitgeteilt werden, damit eine verlängerte Bebrütungszeit (bis zu 30 Tagen) zum Nachweis langsam wachsender Erreger gewährleistet ist und ggf. zusätzliche Diagnoseverfahren durchgeführt werden können.
Integrierte Diagnosekriterien
Kombinierte mikrobiologische, klinische, histopathologische und echokardiographische Diagnose-Scores wie die sog. Duke-Kriterien – heute in ihrer Modifikation von Li et al. (2) – werden verbreitet in der Klinik angewendet. In den 2015 aktualisierten europäischen Leitlinien werden die diagnostischen Kriterien zur Verbesserung der Sensitivität um neue Bildgebungsmodalitäten zum Nachweis von kardialen/vaskulären Infektionsherden und/oder infektiösen Embolien erweitert: PET/CT und MRT (L1). Aufgrund systematischer Probleme ersetzt die Anwendung diagnostischer Kriterien im Einzelfall allerdings nicht die klinische Beurteilung, um die Diagnose Endokarditis zu bestätigen oder zu verwerfen. In schwierigen Fällen sollte Kontakt mit einem Referenzzentrum mit besonderer Expertise in der Diagnostik und Therapie der infektiösen Endokarditis aufgenommen werden (L1).
Therapie
Antimikrobielle Therapie
Grundsätzlich erfolgt die Therapie der infektiösen Endokarditis unter stationären Bedingungen mittels intravenöser Verabreichung bakterizider Antibiotika. In einigen definierten, unkomplizierten Fällen kann diese auch ambulant erfolgen. Hierzu sei auf die aktuellen Leitlinien verwiesen (L1). Eine dänische Studie legt nahe, dass bei unkomplizierter Endokarditis einer initial intravenösen Antibiotikagabe eine perorale Therapie folgen kann (3). Dieses Therapieregime scheint auch nach 3,5 Jahren Nachbeobachtung einer rein intravenösen Antibiotikagabe nicht unterlegen zu sein (4). Allerdings kann eine allgemeine Empfehlung für den Alltag noch nicht daraus abgeleitet werden.
Bei akuten Erkrankungsformen, bei hämodynamischer Instabilität, bei großen Vegetationen oder bei Verdacht auf eine Prothesenendokarditis sollte möglichst umgehend eine kalkulierte antimikrobielle Therapie (› Tab. D.11-3) eingeleitet werden. Bei einem klinisch stabilen Patienten kann meist das Ergebnis der mikrobiologischen Diagnostik abgewartet werden, um dann eine gezielte Therapie durchzuführen.
Zur empfohlenen Therapie der häufigen Endokarditiserreger › Tab. D.11-4, › Tab. D.11-5, › Tab. D.11-6. Insbesondere bei Infektionen mit Betalaktam-Antibiotika-empfindlichen Staph.-aureus-Stämmen sollte eine Therapie mit staphylokokkenwirksamen Penicillinderivaten erfolgen, da sie im Vergleich zur Gabe von Vancomycin bessere Erfolgsaussichten mit weniger unerwünschten Wirkungen hat. Gentamicin wird zumindest bei der Staphylokkokenendokarditis aufgrund der Nephrotoxizität nicht empfohlen. Bei Betalaktam-allergischen Patienten wird das zyklische Lipopeptid Daptomycin als mögliche Alternative empfohlen.
Management und chirurgische Therapie
Der Rückgang und die Normalisierung der unspezifischen Inflammationsparameter sind aussagekräftige Parameter einer erfolgreichen Behandlung. Nach Beendigung der empfohlenen Antibiotikatherapie und Normalisierung der Entzündungsparameter ist eine orale Anschlusstherapie nicht indiziert. Zur Erfassung eines Frührezidivs wird die Abnahme von Blutkulturen 4 und 8 Wochen nach Therapieende empfohlen.
Bei NativklappenendokarditidenNativklappenendokarditis kann es durch eine therapeutische Antikoagulation zu vermehrten zerebralen Blutungen kommen. Gegen eine allgemeine Thromboseprophylaxe (Low-Dose-Heparin) oder die Fortsetzung einer indizierten Thrombozytenfunktionshemmung bestehen – außer im Fall einer intrakraniellen Blutung – allerdings keine Bedenken. Bei Patienten mit mechanischem Klappenersatz sollte die orale Antikoagulation unverzüglich auf eine intravenöse Dauerinfusion mit Heparin umgestellt werden.
Bei einer gesicherten infektiösen Endokarditis ist in jedem Fall die frühzeitige Information des Herzchirurgen erforderlich, damit bei akuter Verschlechterung des Patienten eine unmittelbare Intervention eingeleitet werden kann. Insbesondere komplizierte Endokarditisfälle (embolische Komplikationen, Abszessbildung, Pumpversagen, Device-Infektion, etc.) sollen in spezialisierten Referenzzentren behandelt werden (L1), die sich durch einen direkten Zugriff auf eine Herzchirurgie und der Durchführung interdisziplinärer Konferenzen von Experten (dem sog. Endokarditis-Team) mit umfassenden Kompetenzen im Bereich der Kardiologie, Kardiochirurgie, Infektiologie, Neurologie, Neurochirurgie und Bildgebung auszeichnen.
Zur Vorbereitung einer operativen Sanierung sollte eine aktuelle TEE und – abhängig von Alter und Risikoprofil – ggf. eine Koronarangiographie durchgeführt werden.
Zu den Indikationen für die chirurgische Therapie einer aktiven infektiösen Endokarditis › Tab. D.11-7. Bei einer akuten zerebralen Embolie sollte, nach Ausschluss einer Re-Perfusionsblutung, die Operation möglichst ohne Verzögerung vor Eintreten einer schweren Blut-Hirn-Schrankenstörung durchgeführt werden. Nach einer akuten Hirnblutung sollte die Operation möglichst um 1 Monat verschoben werden.
Bei Infektion einer Klappenprothese weniger als 1 Jahr post operationem sind koagulasenegative Staphylokokken, gefolgt von Staph. aureus und Enterokokken die häufigsten Erreger. Das Keimspektrum bei einer späteren Klappenprotheseninfektion entspricht dagegen weitgehend dem bei Infektion nativer Klappen. Während Prothesenendokarditiden durch penicillinsensible Streptokokken zunächst eine konservative Therapiestrategie rechtfertigen, ist in den meisten Fällen eine frühzeitige Re-Operation zu empfehlen.
Nach prothetischem Klappenersatz ist postoperativ die Komplettierung der i. d. R. insgesamt für 4 bis 6 Wochen empfohlenen antimikrobiellen Therapie erforderlich, beginnend am ersten Tag der Wirksamkeit der Medikation, nicht der Operation. Wird intraoperativ dagegen eine aktive Entzündung mittels positiver Kulturen der Klappen nachgewiesen, ist ein voller Therapiezyklus von 4 bis 6 Wochen notwendig.
Prophylaxe
Als EndokarditisprophylaxeEndokarditisprophylaxe bezeichnet man die prophylaktische Gabe von Antibiotika zur Vermeidung infektiöser Endokarditiden im Rahmen von medizinischen Eingriffen mit Bakteriämierisiko. Dieses Konzept war allerdings seit seiner Einführung umstritten, da seine Effektivität in prospektiven randomisierten Studien nie bewiesen werden konnte. Eine Cochrane-Metaanalyse der vorhandenen Evidenz aus dem Jahr 2004 kommt zu dem Schluss, dass es unklar ist, ob die prophylaktische Gabe von Penicillin bei Zahneingriffen im Hinblick auf die Vermeidung einer Endokarditis effektiv, ineffektiv oder möglicherweise aufgrund der Nebenwirkungen sogar schädlich ist (5). Zudem lassen Schätzungen zum Risiko einer Endokarditis nach medizinischen Eingriffen vermuten, dass auch bei Annahme einer 100-prozentigen Effektivität der Prophylaxe die Behandlung von mehreren zehntausend Patienten erforderlich wäre, um einen einzigen Endokarditisfall zu verhindern.
Daher wurde in nationalen und internationalen Leitlinien, die in der Folgezeit erschienen sind (L1–L3), eine Prophylaxe mit Antibiotika nur noch für Patienten mit einem hohen Risiko für einen besonders schweren Verlauf oder einen letalen Ausgang einer möglichen infektiösen Endokarditis empfohlen (› Tab. D.11-8; Empfehlungsgrad B, Evidenzstärke V; L1). Die Anzahl der Risikoeingriffe, nach denen noch eine Prophylaxe empfohlen wird, wurde ebenfalls deutlich reduziert. Sie beschränkt sich auf zahnärztliche Eingriffe mit Manipulation der Gingiva, der periapikalen Zahnregion oder mit Perforation der oralen Mukosa. Keine Antibiotikaprophylaxe wird jedoch bei Eingriffen am Respirationstrakt, an Haut- und Weichteilen, am Gastrointestinal- (inkl. Gastro- und Koloskopie mit Biopsie) und Urogenitaltrakt (inkl. Zytoskopie) empfohlen.
Generell gilt: Bei Eingriffen an infiziertem Gewebe ist der Infekt zu behandeln. Bei Patienten mit der höchsten Wahrscheinlichkeit eines schweren oder letalen Verlaufs einer infektiösen Endokarditis sollten je nach Infektionsort typische Endokarditiserreger durch das Antibiotikaregime erfasst werden (z. B. Gastrointestinaltrakt: Enterokokken).
Mit diesen Empfehlungen wird versucht, der geringen Effizienz und der fraglichen Effektivität einer antimikrobiellen Prophylaxe in der Praxis Rechnung zu tragen, ohne gleichzeitig Patienten mit einer besonders schlechten Prognose einer möglicherweise vermeidbaren Gefährdung auszusetzen. In erster Linie werden zur Endokarditisprophylaxe Aminopenicilline und bei Penicillinunverträglichkeit Clindamycin empfohlen (› Tab. D.11-9).
Da sich zudem bei der überwiegenden Mehrheit der Endokarditisfälle keine klassischen Risikoprozeduren in der Anamnese finden lassen und bereits alltägliche orale Manipulationen wie Zähneputzen, Verwendung von Zahnseide und das Kauen von Nahrung, besonders in Abhängigkeit vom Zahnstatus, zu transitorischen Bakteriämien führen können, sprechen die aktuellen Leitlinien eine generelle Empfehlung für die Einhaltung einer guten Mundhygiene aus.
Eine 2014 publizierte epidemiologische Studie legt einen überproportionalen Anstieg neu aufgetretener Endokarditisfälle seit 2008 nahe (6). Die Rate an Endokarditiden bedingt durch Streptokokken, auf die die Prophylaxe hauptsächlich abzielt, ist jedoch stabil geblieben (7), während sich ein vermehrtes Auftreten von Endokarditiden bedingt durch Staph. aureus nachweisen lässt (8), das eher im Zusammenhang mit nosokomialen oder gesundheitssystemassoziierten Infektionen zu sehen ist. Daher bleiben die Empfehlungen zur eingeschränkten Endokarditisprophylaxe in der aktuell gültigen Version der Leitlinien von 2015 im Vergleich zur vorherigen Version unverändert (L1). Diese Einschätzung wird in einem Positionspapier aus dem Jahr 2021 der amerikanischen Fachgesellschaft weiterhin geteilt (L3).
Autorenadresse
Dr. med. Björn Plicht
Medizinische Klinik III – Klinik für Kardiologie
Klinikum Westfalen Standort Dortmund
Am Knappschaftskrankenhaus 1
44309 Dortmund
Literatur
1.
Caforio AL, Pankuweit S, Arbustini E, et al.: Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management and therapy of myocarditis: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J 34 (2013) 2636–2648.
2.
Cooper LT, Baughman KL, Feldman AM, et al.: The role of endomycardial biopsy in the management of cardiovascular disease. A scientific statement from the American Heart Association, the American College of Cardiology, and the European Society of Cardiology. Eur Heart J 28 (2007) 3076–3093.
3.
Mason JW, O’Connell JB, Herskowitz A, et al.: A clinical trial of immunosuppressive therapy for myocarditis. The Myocarditis Treatment Trial Investigators. N Engl J Med 333 (1995) 269–275.
4.
4. Kociol RD, Cooper LT, Fand JC, et al.: Recognition and initial management of fulminant mycarditis. A scientific statement from the American Heart Association. Circulation 141 (2020) e69–e92.
Leitlinien
L1.
Adler Y, Charron P, Imazio M, et al.: 2015 ESC Guideline for the diagnosis and management of pericardial diseases. The Task Force for the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: The European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). https://academic.oup.com/eurheartj/article/36/42/2921/2293375.
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2.
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Leitlinien
L1.
Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al.: 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis. Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehv319.
L2.
Naber CK, Al-Nawas B, Baumgartner H, et al.: Positionspapier: Prophylaxe der infektiösen Endokarditis. Kardiologe 1 (2007) 243–250.
L3.
Wilson WR, Gewitz M, Lockhart PB, et al. Prevention of Viridans Group Streptococcal Infective Endocarditis: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation May 18;143(20) (2021) e963–e978.
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4.
Bundgaard H, Ihlemann N, Gill SU, et al.: Long-Term Outcomes of Partial Oral Treatment of Endocarditis. N Engl J Med 380(14) (2019) 1373–1374.
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Duval X, Delahaye F, Alla F, et al.: Temporal trends in infective endocarditis in the context of prophylaxis guideline modifications: three successive population-based surveys. J Am Coll Cardiol 59 (2012) 1968–1976