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10.1016/BD11-9783437229640.10001-8
D11-9783437229640
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Ursachen der Myokarditis (modifiziert nach 1; die häufigsten Formen sind hervorgehoben)
Form | Ursachen | |
Infektiös | Viral | Coxsackieviren, Parvovirus B19, humanes Herpesvirus 6 (HHV6), Zytomegalievirus, humanes Immundefizienzvirus (HIV), Adenovirus, Echovirus, Epstein-Barr-Virus (EBV), Hepatitis-B- und -C-Virus, Influenza-A- und -B-Virus, Mumpsvirus, Rubella-Virus, Varicella-Zoster-Virus, SARS-CoV-2 (selten) u. a. |
Bakteriell | Borrelia burgdorferi, Brucella ssp., Chlamydia ssp., Leptospira interrogans, Coxiella burneti, Corynebacterium diphtheriae, Mycobacterium tuberculosis, Salmonella ssp. Staphylococcus ssp., Treponema pallidum, Streptococcus ssp., Haemophilus influenzae | |
Protozoen | Toxoplasma gondii, Trypanosoma cruzi et brucei, Plasmodium ssp., Leishmania ssp., u. a. | |
Pilze | Aspergillus, Candida ssp., Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Sporothrix schenckii, u. a. | |
Immunmediiert | Allergene | 5-Aminosalizylsäure, Clozapin, Penicilline, Cephalosporine, Sulfonamide, Dobutamin, Lithium, Methyldopa, Diuretika und andere Medikamente |
Autoantigene | Eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (EGPA), entzündliche Darmerkrankungen, Riesenzellmyokarditis, Polymyositis, Sarkoidose, Sklerodermie, systemischer Lupus erythematodes (SLE), Hyperthyreose, einheimische Sprue, Granulomatose mit Polyangiitis (GPA), Chagas-Krankheit | |
Post-Vakzinierung | Papillomaviren, Varizella-Zoster, Influenza, Meningokokken, Typhus, Pocken, SARS-CoV-2 | |
Toxisch | Medikamente, Drogen | Amphetamine, Anthrazykline, Katecholamine, Kokain, Cyclophosphamid, Schwermetalle, Alkohol, Arsen, Kohlenmonoxid |
Physikalisch | Bestrahlung | |
Verschiedenes | Skorpion-, Schlangen-, Spinnenbisse, Bienen- und Wespenstiche |
Ursachen der Perikarditis (modifiziert nach L1)
Form | Ursachen |
Idiopathisch | |
Primär erregerbedingt | Virusinfektionen: Coxsackieviren, Echoviren, Adenoviren, HIV, Influenza-A- und -B-, Mumps-, Varicella-Zoster-Virus, Hepatitis B, Parvovirus B19, Herpesviren (EBV, HHV6, CMV) |
Tuberkulose | |
Bakterielle Infektionen: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus ssp., gramnegative Bakterien, Neisseria (N.) meningitidis, N. gonorrhoeae, Tularämie, Legionella pneumophila, Borreliose, Coxiella burneti, Chlamydia ssp., Leptospira ssp., Mycoplasma ssp. | |
Pilzinfektionen (sehr selten): Histoplasma ssp., Candida ssp., Blastomyces ssp., Aspergillus ssp. | |
Parasiten (sehr selten): Echinococcus ssp., Toxoplasma ssp. | |
Sekundäre Formen | Akuter Myokardinfarkt (early infarction pericarditis) |
Metabolisch: unbehandelte Urämie, in Assoziation mit Hämolyse, Myxödem, ovariales Hyperstimulationssyndrom | |
Tumorerkrankungen: Lungenkrebs, Brustkrebs, Leukämie, Morbus Hodgkin, Non-Hodgkin-Lymphome, primäre Tumoren des Perikards (meist Mesotheliome), paraneoplastisch | |
Bestrahlung | |
Autoimmunerkrankungen: akutes rheumatisches Fieber, SLE, rheumatoide Arthritis, Sklerodermie, Sharp-Syndrom, GPA, Periarteriitis nodosa, Sjögren-Syndrom, Granulomatose mit Polyangiitis | |
Andere entzündliche Erkrankungen: Sarkoidose, entzündliche Darmerkrankungen, Morbus Whipple, Arteriitis temporalis | |
Medikamente: Hydralazin, Procainamid, Phenytoin, Minoxidil, Doxorubicin, Penicillin, Amiodaron, GM-CSF, Anti-TNF-α-Substanzen | |
Trauma: Hämoperikardium, Typ-A-Aortendissektion, Endomyokardbiopsie, Herzschrittmacherimplantation, Koronarperforation bei PCI, Ablationsprozeduren der Elektrophysiologie, Ösophagusruptur | |
Verzögerte myokardiale-perikardiale Verletzungssyndrome: Dressler-Syndrom, Postperikardiotomiesyndrom | |
Post-Vakzinierung: Varizella-Zoster, Influenza, Milzbrand, SARS-CoV-2 |
Vorgeschlagene antimikrobielle Regime für die initiale empirische Behandlung der infektiösen Endokarditis (IE) bei akut schwer erkrankten Patienten (vor Identifikation des Pathogens; nach L1) ProthesenendokarditisKlappenprothesenendokarditisNativklappenendokarditis
Antibiotikum | Dosierung und Gebrauch | Evidenzniveau | Kommentare |
Nicht-nosokomiale Nativklappenendokarditis oder späte Klappenprothesenendokarditis (≥ 12 Monate postoperativ) | |||
Ampicillin | 12 g/d i. v. in 4 Dosen | B, V | Patienten mit blutkulturnegativer IE sollten gemeinsam mit einem Infektiologen behandelt werden |
mit (Flu)cloxacillin oder Oxacillin | 12 g/d i. v. in 4 Dosen | ||
mit Gentamicin1 | 3 mg/kg/d i. v. oder i. m. in 1 Dosis | ||
Vancomycin2 | 30 mg/kg/d i. v. in 2 Dosen | B, V | Für Patienten, die Betalaktame nicht tolerieren |
mit Gentamicin1 | 3 mg/kg/d i. v. oder i. m. in 1 Dosis | ||
Frühe Klappenprothesenendokarditis (< 12 Monate postoperativ) oder nosokomiale oder gesundheitssystemassoziierte Endokarditis | |||
Vancomycin2 | 30 mg/kg/d i. v. in 2 Dosen | B, V | Rifampicin wird nur bei Klappenersatzendokarditis empfohlen und sollte 3 bis 5 Tage später als Vancomycin und Gentamicin gestartet werden.Aufgrund der hohen MRSA-Prävalenz bei gesundheitssystemassoziierten Nativklappenendokarditiden > 5 % empfehlen manche Experten die Kombination von Cloxacillin mit Vancomycin, bis Staph. aureus endgültig identifiziert ist |
mit Gentamicin1 | 3 mg/kg/d i. v. oder i. m. in 1 Dosis | ||
mit Rifampicin | 900–1200 mg/d i. v. oder oral in 2–3 Dosen |
1
Nierenfunktion und Gentamicin-Konzentration im Serum einmal pro Woche kontrollieren. Wird Gentamicin als Einmaldosis verabreicht, sollte der Talspiegel < 1 mg/l und der Spitzenspiegel (1 Stunde nach Injektion) ungefähr bei 10–20 mg/l liegen
2
Vancomycin-Konzentrationen im Serum sollten bei ≥ 20 mg/l im Talspiegel liegen. Eine Vancomycin-AUC/MIC > 400 wird für MRSA-Infektionen empfohlen
Antimikrobielle Behandlung einer infektiösen Endokarditis durch orale Streptokokken und Streptococcus-bovis-Gruppe (nach L1)StreptokokkenEndokarditis
Antibiotikum | Dosierung und Gebrauch | Behandlungsdauer (Wochen) | Evidenzniveau | Kommentare |
Gegenüber Penicillin empfindliche Stämme (MIC ≤ 0,125 mg/dl) | ||||
Standardbehandlung 4 Wochen | ||||
Penicillin G | 12–18 Mio. U/d in 4–6 Einzeldosen oder kontiniuerlich | 4 | A, Ib | Bevorzugt bei Patienten > 65 Jahre oder mit eingeschränkter Nierenfunktion oder vestibulokochlearer Nervenstörung. Bei Klappenprothesenendokarditis 6 Wochen Behandlung empfohlen |
oder Amoxicillin1 | 100–200 mg/kg/d i. v. in 4–6 Einzeldosen | 4 | ||
oder Ceftriaxon2 | 2 g/d i. v. oder i. m. in 1 Dosis | 4 | ||
Standardbehandlung 2 Wochen | ||||
Penicillin G | 12–18 Mio. U/d in 4–6 Einzeldosen oder kontiniuerlich | 2 | A, Ib | Nur bei Patienten mit unkomplizierter Nativklappenendokarditis mit guter Nierenfunktion empfohlen |
oder Amoxicillin1 | 100–200 mg/kg/d i. v. in 4–6 Einzeldosen | 2 | ||
oder Ceftriaxon2 | 2 g/d i. v. oder i. m. in 1 Dosis | 2 | ||
kombiniert mit Gentamicin3 | 3 mg/kg/d i. v. oder i. m. in 1 Dosis | 2 | ||
Bei Patienten mit Betalaktam-Allergie | ||||
Vancomycin4 | 30 mg/kg/d i. v. in 2 Dosen | 4 | A, V | Bei Klappenprothesenendokarditis 6 Wochen Behandlung empfohlen |
Stämme mit relativer Resistenz gegenüber Penicillin (MIC 0,125–2 mg/l)5 | ||||
Standardbehandlung | ||||
Penicillin G | 24 Mio. U/d i. v. in 4–6 Einzeldosen oder kontinuierlich | 4 | A, Ib | Bei Klappenprothesenendokarditis 6 Wochen Behandlung empfohlen |
oder Amoxicillin1 | 200 mg/kg/d i. v. in 4–6 Einzeldosen | 4 | ||
oder Ceftriaxon2 | 2 g/d i. v. oder i. m. in 1 Dosis | 4 | ||
kombiniert mit Gentamicin3 | 3 mg/kg/d i. v. oder i. m. in 1 Dosis | 2 | ||
Bei Patienten mit Betalaktam-Allergie | ||||
Vancomycin4 | 30 mg/kg/d i. v. in 2 Dosen | 4 | A, V | Bei Klappenprothesenendokarditis 6 Wochen Behandlung empfohlen |
mit Gentamicin3 | 3 mg/kg/d i. v. oder i. m. in 1 Dosis | 2 |
1
Oder Ampicillin in gleicher Dosierung
2
Bevorzugt bei ambulanter Therapie
3
Nierenfunktion und Gentamicin-Konzentation im Serum einmal pro Woche kontrollieren. Wird Gentamicin als Einmaldosis verabreicht, sollte der Talspiegel < 1 mg/l und der Spitzenspiegel (1 Stunde nach Injektion) ungefähr bei 10–12 mg/l liegen
4
Vancomycin-Konzentrationen im Serum sollten bei 10–15 mg/l im Talspiegel liegen
5
Patienten mit penicillinresistenten Stämmen mit einer MIC > 2 mg/dl sollten wie Patienten mit Enterokokkenendokarditis behandelt werden
Antimikrobielle Behandlung einer infektiösen Endokarditis durch Enterokokken: Betalaktam- und gentamicinempfindliche Stämme (bei Resistenzen siehe 1, 2, 3; nach L1)EnterokokkenEndokarditis
Antibiotikum | Dosierung und Gebrauch | Behandlungsdauer (Wochen) | Evidenzniveau | Kommentare |
Amoxicillin4 | 200 mg/kg/d i. v. in 4–6 Dosen | 4–6 | A, Ib | Bei länger als 3 Monaten bestehenden Symptomen oder bei Prothesenendokarditis wird eine 6-wöchige Therapie empfohlen |
mit Gentamcin5 | 3 mg/kg/d i. v. oder i. m. in 1 Dosis | 2–66 | ||
Oder | ||||
Ampicillin | 200 mg/kg/d i. v. in 4–6 Dosen | 6 | A, Ib | Die Kombination ist aktiv gegen Enterococcus faecalis (mit oder ohne High-Level- Aminoglykosidresistenz), daher dafür Mittel der Wahl. Nicht aktiv gegen E. faecium |
mit Ceftriaxon | 4 g/kg/d i. v. oder i. m. in 2 Dosen | 6 | ||
Oder | ||||
Vancomycin7 | 30 mg/kg/d i. v. in 2 Dosen | 6 | A, V | |
mit Gentamicin5 | 3 mg/kg/d i. v. oder i. m. in 1 Dosis | 6 |
1
Bei hochgradiger Resistenz gegen Gentamicin (MIC > 500 mg/l): Bei Empfindlichkeit gegen Streptomycin sollte Gentamicin gegen Streptomycin 15 mg/kg/d in 2 Dosen ausgetauscht werden
2
Betalaktam-Resistenz: Wenn durch Betalaktamase verursacht, sollten Betalaktam-Inhibitoren ergänzt werden, bei PBP5-Alterationen vancomycinbasierte Regime
3
Bei Multiresistenz gegen Aminoglykoside, Betalaktame und Vancomycin werden folgende Alternativen vorgeschlagen: Daptomycin 10 mg/kg KG/d plus Ampicilllin 200 mg/kg KG/d i. v. in 4–6 Dosen oder Linezolid 2 × 600 mg/d i. v. oder oral für > 8 Wochen (hämatologische Toxizität beachten) oder Quinupristin-Dalfopristin 3 × 7,5 mg/kg KG/d für > 8 Wochen. Quinuprustin-Dalfopristin ist nicht aktiv gegen E. faecalis
4
Oder Ampicillin in gleicher Dosierung wie Amoxicillin
5
Engmaschige Kontrollen der Serumkonzentrationen von Gentamicin und der Nierenfunktion empfohlen (› Tab. D.11-3).
6
Einige Experten empfehlen die Gabe von Gentamicin für nur 2 Wochen (Empfehlungsgrad B, Evidenzstärke Ib)
7
Kontrolle der Serumkonzentration von Vancomycin (› Tab. D.11-3)
Antimikrobielle Behandlung einer infektiösen Endokarditis durch Staphylococcus spp. (nach L1) ProthesenendokarditisKlappenprothesenendokarditisNativklappenendokarditisStaphylokokken, Endokarditis, infektiöse
Antibiotikum | Dosierung und Gebrauch | Behandlungsdauer | Evidenzniveau | Kommentare |
Nativklappen | ||||
Methicillinempfindliche Staphylokokken | ||||
(Flu)cloxacillin oder Oxacillin | 12 g/d i. v. in 4–6 Dosen | 4–6 Wochen | A, Ib | Der Zusatz von Gentamicin wird aufgrund der Nephrotoxizität bei nicht nachgewiesenem klinischem Benefit nicht empfohlen |
Alternative bei Staph. aureus | ||||
Cotrimoxazol1 | Sulfamethoxazol 4800 mg/d und Trimethoprim 960 mg/d (i. v. in 4–6 Dosen) | 1 Woche i. v. + 5 Wochen oral | B, V | |
mit Clindamycin | 1800 mg/d i. v. in 3 Dosen | 1 Woche | B, V | |
Patienten mit Penicillinallergie oder methicillinresistente Staphylokokken | ||||
Vancomycin2 | 30–60 mg/kg/d i. v. in 2 Dosen | 4–6 Woche | B, V | Cephalosporine (Cephazolin oder Cefotaxim 6 g/d i. v. in 3 Dosen) werden für penicillinallergische Patienten mit nicht-anaphylaktischen Reaktionen bei methicillinsensibler Endokarditis empfohlen |
Alternative Therapie | ||||
Daptomycin3 | 1 × 10 mg/kg/d i. v. | 4–6 Wochen | B, V | Daptomycin ist gegenüber Vancomycin bei MSSA- und MRSA-Bakteriämie mit einer Vancomycin-MIC > 1 mg/l überlegen |
Alternative bei Staph. aureus | ||||
Cotrimoxazol1 | Sulfamethoxazol 4800 mg/d und Trimethoprim 960 mg/d (i. v. in 4–6 Dosen) | 1 Woche i. v. + 5 Wochen oral | B, V | |
mit Clindamycin | 1800 mg/d i. v. in 3 Dosen | 1 Woche | B, V | |
Klappenprothesen | ||||
Methicillinempfindliche Staphylokokken | ||||
(Flu)cloxacillin oder Oxacillin | 12 g/d i. v. in 4–6 Dosen | ≥ 6 Wochen | A, Ib | Rifampicin sollte 3–5 Tage später als Gentamicin gestartet werden.Gentamicin kann in einer Einzeldosis verabreicht werden, um die Nephrotoxizität zu reduzieren |
mit Rifampicin4 | 900–1200 mg/d i. v. oder oral in 2–3 Dosen | ≥ 6 Wochen | A, Ib | |
und Gentamicin5 | 3 mg/kg/d i. v. oder i. m. in 1 oder 2 Dosen | 2 Wochen | A, Ib | |
Patienten mit Penicillinallergie oder methicillinresistente Staphylokokken | ||||
Vancomycin2 | 30–60 mg/kg/d i. v. in 2 Dosen | ≥ 6 Wochen | A, Ib | Cephalosporine (Cephazolin oder Cefotaxim 6 g/d i. v. in 3 Dosen) werden für penicillinallergische Patienten mit nicht-anaphylaktischen Reaktionen bei methicillinsensibler Endokarditis empfohlen.Rifampicin sollte 3–5 Tage später als Vancomycin und Gentamicin gestartet werden.Gentamicin kann in einer Einzeldosis verabreicht werden, um die Nephrotoxizität zu reduzieren |
mit Rifampicin4 | 900–1200 mg/d i. v. oder oral in 2–3 Dosen | ≥ 6 Wochen | A, Ib | |
und Gentamicin5 | 3 mg/kg/d i. v. oder i. m. in 1 oder 2 Dosen | 2 Wochen | A, Ib |
1
Nierenfunktion und Cotrimoxazol-Serumkonzentration einmal pro Woche, bei Niereninsuffizienz zweimal pro Woche kontrollieren
2
Serumkonzentrationen von Vancomycin sollten < 20 mg/l im Talspiegel liegen. Eine Vancomycin-AUC/MIC > 400 wird für MRSA-Infektionen empfohlen
3
Einige Experten empfehlen den Zusatz von Cloxacillin (2 g/4 h i. v.) oder Fosfomycin (2 g/6 h i. v.) zu Daptomycin, um die Aktivität zu steigern und Daptomycin-Resistenzen zu vermindern
4
Rifampicin wird eine besondere Rolle bei Infektionen von prothetischem Material zugeschrieben, da es Bakterien von Fremdkörpern eradizieren kann
5
Nierenfunktion und Serumkonzentrationen von Gentamicin einmal pro Woche (bei Patienten mit Nierenfunktionseinschränkungen zweimal pro Woche) kontrollieren
Indikationen und Wahl des Zeitpunkts einer chirurgischen Therapie bei linksseitiger Nativklappen- oder Klappenprothesenendokarditis (nach L1) ProthesenendokarditisKlappenprothesenendokarditisNativklappenendokarditis
Empfehlungen: Indikation zur chirurgischen Therapie | Zeitpunkt1 | Empfehlungsgrad | Evidenzstärke |
A – Herzinsuffizienz | |||
Aorten- oder Mitralklappen-IE2 mit schwerer akuter Insuffizienz, Klappenobstruktion oder Fistel mit in der Folge refraktärem Lungenödem oder kardiogenem Schock | Notfall | A | Ib |
Aorten- oder Mitralklappen-IE mit schwerer Insuffizienz oder Klappenobstruktion mit symptomatischer Herzinsuffizienz oder echokardiographischen Zeichen einer schlechten hämodynamischen Toleranz | Dringend | A | Ib |
B – Unkontrollierte Infektion | |||
Lokal unkontrollierte Infektion (Abszess, falsches Aneurysma, Fistel, progrediente Vegetation) | Dringend | A | Ib |
Infektion durch Pilze oder multiresistente Organismen | Dringend/elektiv | A | V |
Persistierende positive Blutkulturen trotz adäquater antimikrobieller Therapie und adäquater Kontrolle septischer metastatischer Herde | Dringend | B | IIc |
Klappenprothesenendokarditis durch Staphylokokken oder Nicht-HACEK-gramnegative Bakterien | Dringend/elektiv | B | V |
C – Prävention einer Embolisierung | |||
Aorten- oder Mitralklappen-IE mit persistierenden Vegetationen > 10 mm mit einem oder mehreren embolischen Ereignissen trotz adäquater antimikrobieller Therapie | Dringend | A | Ib |
Native Aorten- oder Mitralklappen-IE mit Vegetationen > 10 mm, assoziiert mit schwerer Klappenstenose oder -insuffizienz und geringem OP-Risiko | Dringend | B | Ib |
Isolierte sehr große Vegetationen (> 30 mm)3 | Dringend | B | Ib |
Aorten- oder Mitralklappenendokarditis mit isolierten großen Vegetationen (> 15 mm) und keiner sonstigen Indikation für eine OP | Dringend | B | V |
1
Notfall: Operation innerhalb von 24 Stunden; dringend: Operation innerhalb weniger Tage; elektiv: Operation nach mindestens 1 oder 2 Wochen antimikrobieller Therapie
2
IE: infektiöse Endokarditis
3
Die chirurgische Therapie sollte bevorzugt werden, wenn bei der Prozedur die native Klappe erhalten werden kann
Kardiale Erkrankungen mit dem höchsten Risiko für eine infektiöse Endokarditis (IE), für die eine Prophylaxe bei Hochrisikoprozeduren empfohlen wird (nach L1)
Empfehlungen für die Prophylaxe | Empfehlungsgrad | Evidenzstärke |
Antimikrobielle Prophylaxe sollte nur in Betracht gezogen werden bei Patienten mit dem höchsten Risiko für eine IE:
|
B | V |
Antimikrobielle Therapie wird nicht länger empfohlen bei anderen Formen von Klappenerkrankungen oder angeborenen Vitien | C | V |
Empfohlene antimikrobielle Prophylaxe für zahnärztliche Risikoeingriffe: Einzeldosis 30–60 Minuten vor dem Eingriff (nach L1)Risikoeingriffe, zahnärztliche, Endokarditisprophylaxe
Situation | Antibiotikum | Dosierung |
Keine Allergie gegen Penicillin oder Ampicillin | Amoxicillin oder Ampicillin1 | 2 g p. o. oder i. v. |
Allergie gegen Penicillin oder Ampicillin | Clindamycin | 600 mg p. o. oder i. v. |
1
Alternativ: Cephalexin 2 g i. v. oder 50 mg/kg KG bei Kindern, Cefazolin oder Ceftriaxon 1 g i. v. bei Erwachsenen oder 50 mg/kg KG i. v. bei Kindern. Cephalosporine sollten bei Patienten mit Anaphylaxie, Angioödem oder Urtikaria nach Einnahme von Penicillin oder Ampicillin aufgrund von möglichen Kreuzreaktionen nicht eingesetzt werden
Akute Karditiden
11.1
Myokarditis
Definition
Symptomatik und klinisches Bild
Diagnostik und Differenzialdiagnostik
Therapie
Autorenadresse
11.2
Perikarditis
Definition
Symptomatik und klinisches Bild
Diagnostik und Differenzialdiagnostik
Therapie
Nachsorge
Autorenadresse
11.3
Infektiöse Endokarditis und Endokarditisprophylaxe
Definition
Diagnostik
Anamnese und klinische Untersuchung
Bildgebung
Erregernachweis/Blutkulturdiagnostik
-
Insgesamt werden drei bis fünf Blutkultursets (aerob/anaerob) innerhalb von einigen Stunden unabhängig vom Verlauf der Körpertemperatur durch Punktion der Kubitalvene entnommen.
-
Kontroll-Blutkulturen werden bei nachgewiesener Endokarditis in den ersten Tagen nach Therapiebeginn zur Überprüfung der Effektivität der antibiotischen Therapie entnommen. Persistierend positive Blutkulturen zeigen ein erhöhtes In-Hospital-Sterblichkeitsrisiko an und sollten daher Anlass sein, ein frühzeitiges chirurgisches Vorgehen zu erwägen.
Integrierte Diagnosekriterien
Therapie
Antimikrobielle Therapie
Management und chirurgische Therapie
Prophylaxe
Autorenadresse
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