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MedizinweltInnere MedizinRationelle DiagnostikBuchkapitelAneurysmatische Erkrankungen der Arterien

BE07-9783437228780.10001-8

10.1016/BE07-9783437228780.10001-8

E07-9783437228780

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Intervalle sonographischer Verlaufsuntersuchungen bei AAA

Tab. E.7-1
AAA-Durchmesser Untersuchungsinteralle
Männer
3,0–3,9 cm Alle 2 Jahre
4,0–4,9 cm Jährlich
5,0–5,4 cm Alle 6 Monate
Frauen
3,0–3,9 cm Alle 2–3 Jahre
4,0–4,5 cm Alle 6 Monate
> 4,5 – 4,9 cm Alle 3 Monate

Einteilung der Prothesenleckagen nach ihrer Ätiologie

Tab. E.7-2
Typ Ätiologie
I Undichtigkeit an der Landezone der Stent-Graft-Prothese
Ia Undichtigkeit an der proximalen (aortalen) Landezone
Ib Undichtigkeit an der distalen (iliakalen) Landezone
II Retrograder Zufluss in den Aneurysmasack (Lumbalarterien, A. mesenterica inferior)
III Undichtigkeit an der Prothese
IIIa Dislokation an der Andockstelle innerhalb der Prothese
IIIb Defekt durch Materialfehler an der Prothese
IV Diffuse Undichtigkeit der Prothesenmembran (kommt kaum noch vor)
V Dysfunktion ohne direkten Leckagenachweis, Durchmesserzunahme der Aorta

Aneurysmatische Erkrankungen der Arterien

Ludwig Caspary (DGA, Hannover)

Anne Hinrichs (DGA)

7.1

Abdominelles Aortenaneurysma (AAA)

Definition und Basisinformation

Bei einemErkrankung(en)aneurysmatische, ArterienArterienerkrankungen, aneurysmatische abdominellen AortenaneurysmaAortenaneurysmaabdominelles Aneurysma/AneurysmenAorta abdominalishandelt es sich um eine Erweiterung der Bauchaorta auf mehr als 3 cm. Unterschieden werden supra-, juxta- und infrarenale Lokalisationen, Letzere ist weitaus am häufigsten. Bei etwa einem Fünftel der Patienten sind die Aortengabel bzw. die Beckenarterien mit betroffen. Der normale Durchmesser der abdominalen Aorta ist bei Männern weiter als bei Frauen und nimmt mit Alter und Körperlänge zu, liegt aber i.d.R. unter 2,2 cm. Geringere Aufweitungen über den Grenzdurchmesser hinaus werden als Aortenektasie bezeichnet. Die Genese ist meist degenerativ, kann aber auch entzündlich, infektiös, traumatisch oder Folge einer kongenitalen Bindegewebserkrankung (Marfan-Syndrom, Ehlers-Danlos-Syndrom) sein. Auch toxische Effekte oder medikamentöse Nebenwirkungen können eine Rolle spielen, z.B. durch Fluorchinolone (15). Die Prävalenz bei über 60-jährigen Männern beträgt 4–7%, bei Frauen 1%. Die jährliche Inzidenz bei über 65-jährigen Männern beträgt ca. 0,5%. Sie scheint in den letzten Jahren rückläufig zu sein. Neben Alter und männlichem Geschlecht sind KHK, PAVK und COPD als Risikoindikatoren relevant. Wichtigster Risikofaktor ist der (auch ehemalige) Nikotinkonsum, bei dessen Fortsetzung das Aneurysma auch rascher wächst (Empfehlungsgrad A; L2, 4, 20). Gering erhöht ist das Risiko bei der (diastolischen) Hypertonie, auch wenn diese behandelt wird. In der weißen Bevölkerung ist das AAA häufiger, dort liegt bereits der normale mittlere Durchmesser infrarenal über dem anderer Ethnien. Familiäre Häufungen kommen vor. In 5–10% der Fälle übersteigt der Durchmesser bei Diagnosestellung 5 cm.

Symptomatik und klinisches Bild

Die große Mehrzahl der AAA ist asymptomatisch und wird durch eine Ultraschalluntersuchung oder ein CT zufällig entdeckt.
Klinische Zeichen können abdominelle Schmerzen mit oft gürtelförmiger Ausstrahlung in den Rücken und in das kleine Becken, bei Übergriff auf die Iliakalarterien auch in die Leisten sein. Mögliche weitere klinische Zeichen sind Folgen sekundärer Komplikationen wie Ischämien durch periphere Embolien, Thrombosen, Nierenaufstau, Fistelbildungen, Penetration in angrenzende Strukturen. Im Fall einer Ruptur treten heftige Schmerzen und Schocksymptomatik auf.
Der beim symptomatischen AAA auftretende abdominelle Schmerz muss von anderen Krankheitsbildern abgegrenzt werden (Erkrankung von Pankreas, Gallenblase, retroperitoneale und kardiale Erkrankungen sowie Erkrankungen der Wirbelsäule).

Diagnostik

Klinische Untersuchung
Große Aneurysmen können klinisch erkannt werden. Das Abdomen sollte mit der flachen Hand und geringem Druck auf der Bauchdecke palpiert werden, wobei man eine verstärkte oder verbreiterte arterielle Pulsation tastet. Aneurysmen können auch zu auskultierbaren Strömungsgeräuschen führen. Ein unauffälliger Untersuchungsbefund schließt ein Aneurysma aber nicht aus. Die Sensitivität fällt mit zunehmendem Bauchumfang deutlich ab.
Apparative Untersuchung
Diagnostik der Wahl ist die Sonographie des Abdomens. Sie ist bei älteren Männern, Rauchern, Hypertonikern, Patienten mit familiärem Auftreten von Aortenaneurysmen, arterieller Verschlusskrankheit und generalisierter Arteriosklerose auch als Screening-Methode sinnvoll (Empfehlungsgrad A; L1, L2, 2, 9). Für Männer über 65 Jahre fördert die gesetzliche Krankenversicherung in Deutschland seit 2018 eine einmalige Ultraschalluntersuchung der Bauchaorta als Vorsorgeleistung.
Die abdominelle Aorta wird im Längs- und Querschnitt dargestellt, Länge, Transversal- und Sagittaldurchmesser des AAA werden bestimmt. Für die Entscheidung zur Therapie ist der maximale Durchmesser entscheidend. Sicherste Messmethode zur Größenbestimmung in Folgeuntersuchungen ist die Leading-Edge-Methode (Abstand vom Außenwandreflex zum gegenüberliegenden Innenwandreflex). Die Sonographie ermöglicht eine Aussage zu Morphologie und Wandbeschaffenheit. Thrombusanteile und Flussverhältnisse in der Aorta lassen sich besser mit der Farbduplexsonographie darstellen, die damit auch zur Verlaufskontrolle vorteilhaft ist. Zur Therapieplanung müssen der Abstand des Aneurysmas von den Nierenarterienabgängen sowie die dortige Aortenweite bestimmt werden.
Die Computertomographie (CT) des Abdomens ist im Wesentlichen zur Operationsvorbereitung indiziert, selten bei unklarem Ultraschallbefund und nicht als Screening-Verfahren. Sie hat den zusätzlichen Vorteil der exakten Darstellung mit einbezogener anatomischer Strukturen in der Nachbarschaft. Gedeckte Ruptur, Dissektion, Wanddicke und Thrombusanteil können hier ebenfalls besser beurteilt werden. In einigen Fällen mit verdickter Aortenwand lässt eine verstärkte Kontrastmittelaufnahme eine Wandentzündung (inflammatorisches AAA) diagnostizieren. Bei Durchführung als Spiral-CT ergibt sich die Möglichkeit der 2- und 3-dimensionalen Erfassung des Aneurysmas mit deutlich verbesserter Detaildarstellung. Gleichzeitig ist eine Beurteilung der viszeralen und renalen Arterien möglich, wodurch sich i.d.R. eine zusätzliche Angiographie erübrigt. Für die Verfahrenswahl der invasiven Therapie (offen chirurgische vs. endovaskuläre Aneurysmaausschaltung) ist das Spiral-CT heute die Methode der Wahl, wobei geringe Schichtdicken (< 1,5 mm) angefordert werden müssen.
Die Magnetresonanztomographie (MRT) bildet eine Alternative zur CT, in der ohne jodhaltiges Kontrastmittel eine dreidimensionale Darstellung des Aneurysmas möglich ist. Wandkalzifikationen sind jedoch nicht darstellbar.
Die intraarterielle digitale Subtraktionsangiographie wird gelegentlich präoperativ durchgeführt, um assoziierte Gefäßstenosen oder -verschlüsse zu erfassen und in das Therapiekonzept einbinden zu können.
Weitere Diagnostik
Jeder Patient mit AAA muss internistisch durchuntersucht werden, v.a. die kardiale Abklärung ist aufgrund der hohen Koinzidenz einer KHK obligat. Vor allem bei suprarenalen Aneurysmaanteilen muss die Weite der thorakalen Aorta überprüft werden. Die Koinzidenz des AAA mit Aneurysmen der A. poplitea erfordert eine Abklärung dieses Gefäßbereichs.

Therapie

Angesichts einer perioperativen Mortalität von 2,7 (13) bis 5,8% (21) muss sich die elektive, prophylaktische Sanierung des asymptomatischen AAA am mutmaßlichen Rupturrisiko orientieren. Dieses ist bei Männern gering, solange der maximale Querdurchmesser 5,5 cm nicht überschreitet; für Frauen steigt das Rupturrisiko ab 5,0 cm (22). Unterhalb dieser Grenzwerte ist eine konservative Therapie angezeigt (Empfehlungsgrad A; L1, L2, 7). Der Patient sollte informiert werden, dass die Erkrankung derzeitig relativ ungefährlich ist und er – über eine Nikotinkarenz hinaus – seine Lebensgewohnheiten nicht einzuschränken braucht. Er muss aber zu regelmäßigen Ultraschallkontrollen sowie zu prompter vorzeitiger Wiedervorstellung bei auffälligen Beschwerden bereit sein. Die Intervalle sonographischer Verlaufsuntersuchungen werden in der aktuellen deutschen Leitlinie wie folgt angegeben (› Tab. E.7-1). Bei Größenkonstanz können die Intervalle verlängert werden (Empfehlungsgrad B; L2).
Eine Indikation zur operativen Sanierung besteht

  • ●

    bei der unbehandelt praktisch regelhaft tödlichen Ruptur als Notfalleingriff,

  • ●

    bei Symptomatik (Penetrationsschmerz) wegen des dann deutlich erhöhten Rupturrisikos,

  • ●

    bei peripherer Embolisation aus dem Aneurysma,

  • ●

    wenn der Querdurchmesser 5,5 cm (Männer) oder 5,0 cm (Frauen; 22) übersteigt,

  • ●

    bei rascher Expansion (des Querdurchmessers um > 0,7 cm in 6 Monaten oder > 1,0 cm in 1 Jahr).

Bei der Indikationsstellung muss die postoperative Mortalität berücksichtigt werden. Diese ist bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz und mit schwerer COPD so hoch, dass elektive Eingriffe kaum empfohlen werden können (11).
Das operative Verfahren besteht in der Implantation eines Protheseninterponats als Rohrprothese oder als Gabelprothese zwischen Aorta und Iliakalarterien. Als Alternative hat sich die transluminale endovaskuläre Implantation ummantelter Stents (Stent-Graft-Prothese) etabliert. Typischerweise erfordert diese Intervention eine ausreichende Durchgängigkeit der Beckenarterien und einen ausreichenden Abstand des Aneurysmas von den Nierenarterienabgängen als Landezone. Spezialanfertigungen der Prothesen mit Fenestrierungen und Verzweigungen erlauben mittlerweile auch einen weiter proximalen Einsatz, wobei Nieren- und Viszeralarterien endovaskulär angeschlossen werden. In erfahrenen Händen sind Mortalität und Frühkomplikationsrate geringer als nach operativen Eingriffen (Empfehlungsgrad A; 3). Der früh postoperative Vorteil wird durch spätere Komplikationen (Endoleckagen, Prothesenverschiebungen, auch Rupturen, notwendige Konversion zur offenen OP) nivelliert. Im Langzeitverlauf sind die Methoden gleichwertig (Empfehlungsgrad A; 3, 13, 16, 21). Die Mortalität über 5–6 Jahre belief sich dabei auf 33–42%. Todesfälle durch Aneurysmaruptur lagen unter 5%, ereigneten sich aber deutlich häufiger nach Stent-Graft-Prothese. Wegen der höheren Spätmortalität und der deutlich aufwendigeren Nachkontrolle wird bei Patienten mit einer Lebenserwartung von über 10 Jahren vermehrt wieder die klassische OP eingesetzt. In die Entscheidung über die Wahl des Verfahrens muss der Patient mit einbezogen werden.
Die konservative Therapie zielt v.a. auf Risikofaktoren der Atherosklerose (Typ-2-Diabetiker haben allerdings kein erhöhtes Risiko für Aneurysmen). Beim noch nicht operationsbedürftigen AAA verlangsamt eine Beendigung des Nikotinkonsums das Fortschreiten der Erkrankung (Empfehlungsgrad A; L1, L2, 20), ebenso die konsequente Einstellung einer vorhandenen Hypertonie, mit möglichem Vorteil von ACE-Hemmern (23), AT1-Antagonisten und Betablockern. Die Anwendung von Statinen reduziert offenbar Progress und Rupturrate des Aneurysmas (Empfehlungsgrad B; L2, 17, 23), jedenfalls auch die Frequenz kardiovaskulärer Ereignisse. Deretwegen ist auch die Gabe eines Thrombozytenfunktionshemmers indiziert.
Entgegen verbreiteten Empfehlungen sollte die körperliche Aktivität nicht eingeschränkt, sondern gefördert werden (14).

Nachsorge

Bei operierten Patienten liegt der Schwerpunkt in der konsequenten Therapie der Begleiterkrankungen, der Gabe eines Thrombozytenfunktionshemmers sowie in der jährlichen sonographischen Kontrolle von Aorta und Prothese. Stent-Grafts müssen erheblich intensiver kontrolliert werden (L2, 6), da in bis zu 25% mit Leckagen zu rechnen ist. Diese werden nach der Ätiologie unterschieden (› Tab. E.7-2).
Bei regelrechter Prothesenfunktion nimmt der Gesamtdurchmesser des Aneurysmas üblicherweise ab. Dies lässt sich ausreichend mit der Farbduplexsonographie überprüfen, die auch zum Nachweis relevanter Leckagen der Typen I–III eine hohe Sensitivität hat. Diese lässt sich durch Ultraschallkontrastmittel steigern (1, 6, 10). Die Kontrastmittel-CT sollte aus Strahlenschutzgründen nur in unklaren Fällen erfolgen (Empfehlungsgrad C; L1). Sinnvoll ist sie bei Nachweis einer Leckage oder wenn ein Anstieg des Aortendurchmessers eine solche befürchten lässt. Leckagen oder auch Dislokationen von Stent-Graft-Prothesen werden zunehmend endovaskulär angegangen, die Konversion zum offenen Eingriff liegt mittlerweile bei < 10%.

7.2

Poplitealarterienaneurysma

Definition und Basisinformation

Zweithäufigste Lokalisation von AneurysmenAneurysma/AneurysmenPoplitealarterien sind die PoplitealarterienPoplitealarterienaneurysma, oft mit beidseitigem Befall. Die Koinzidenz zu aortalen Aneurysmen liegt bei bis zu 20%. Eine Ruptur ist äußerst selten, Hauptrisiko sind akuter Verschluss und thromboembolische Komplikationen. Bei über 60-jährigen Männern beträgt die Prävalenz 1%, Frauen sind sehr selten betroffen (8). Es gibt Hinweise auf eine erhöhte Prävalenz bei Vorhofflimmern (5).

Diagnostik

Bereits die B-Bild-Sonographie stellt das Aneurysma in seiner vollen Ausdehnung dar. In der Farbdopplersonographie lassen sich Hämodynamik und thrombotische Anteile beurteilen. Untersuchungen der Gegenseite und der Bauchaorta sind zwingend. Gesucht wird auch nach Hinweisen auf periphere Embolien (dopplersonographische Druckmessung). Zur Therapieplanung wird die CT-Angiografie bevorzugt.

Therapie

Eine Operationsindikation besteht bei peripheren Embolisationen und bei lokalen Beschwerden. Bei einem Durchmesser > 2,0–2,5 cm wird teilweise auch eine rein prophylaktische Sanierung empfohlen (Empfehlungsgrad C; L1). Wichtiger Parameter scheint der Nachweis wandständiger Thromben zu sein (3). Bei der OP wird der betroffene Gefäßabschnitt mit einem (vorzugsweise Venen-)Bypass überbrückt. Eine Stent-Graft-Versorgung ist in dieser Lokalisation möglich, sie wird gegenüber dem offenen chirurgischen Verfahren mittlerweile als gleichwertig angesehen (18). Da die relevanten Komplikationen thromboembolisch sind, stellt die orale Antikoagulation eine Alternative zu Eingriffen dar, besonders wenn sie bereits anderweitig indiziert ist. Beim Verschluss eines Poplitealarterienaneurysmas richtet sich die Behandlung nach dem klinischen Stadium (› Beitrag E 3).

7.3

Andere Aneurysmen

7.3.1

Degenerative Aneurysmen

SeltenerAneurysma/Aneurysmendegenerative finden sich arteriosklerotisch bedingte Aneurysmen anderer Lokalisation (Iliakal-, Femoral-, Arm- sowie Viszeralarterien). Neben Rauchen und Hypertonie als Risikofaktoren scheint eine individuelle Disposition zu bestehen. Gelegentlich werden sie als pulsierender Tumor oder durch thromboembolische Komplikationen symptomatisch, zunehmend aber auch zufällig sonographisch oder bei sonstiger Schnittbilddiagnostik entdeckt.
Treten periphere Aneurysmen multilokulär auf, ist eine systematische Suche nach anderen Aneurysmen an Aorta und Extremitätenarterien indiziert. Hierfür hat sich die Farbduplexsonographie bewährt. Wird eine Sanierung für erforderlich erachtet, kommt – abhängig von den anatomischen Voraussetzungen – neben chirurgischen Verfahren auch die Ausschaltung durch Stent-Graft oder interventionelle Embolisation zum Einsatz. Bei Iliakalaneurysmen wird eine Interventionsindikation ab einer Weite von 3,5–4,0 cm gesehen (Empfehlungsgrad B; 12), bei exzentrischer Ausbildung und peripheren Komplikationen eher.
Die Maximalvariante degenerativer Gefäßwanderweiterungen stellt die aneurysmatische Form der Atherosklerose dar. Hierbei sind ganze Segmente der Iliakal- und Femoralarterien inhomogen erweitert. Die Flussgeschwindigkeiten in diesen Arterien sind stark reduziert. Wandständige Thrombosierungen und Embolien stellen eine Indikation zur Dauerantikoagulation dar. Eine operative Gefäßrekonstruktion kommt nur bei lokalisierten Komplikationen (akuter Verschluss, Ruptur) infrage und ist wegen ungünstiger Voraussetzungen für eine Anastomosierung häufig nicht möglich.

7.3.2

Aneurysmen bei entzündlichen Erkrankungen

Die BeteiligungAneurysma/Aneurysmenbei entzündlichen Erkrankungen der Gefäßwand im Rahmen verschiedener entzündlicher ErkrankungenErkrankung(en)entzündliche, Aneurysmen (z.B. Morbus Behçet, Riesenzellarteriitis, Periaortitis, Polyarteriitis nodosa, Takayasu-Arteriitis) kann zum Auftreten einzelner oder multipler, oft auch peripher gelegener Aneurysmen führen. Die Behandlung richtet sich vorrangig nach der Grunderkrankung. Für Interventionen gelten dieselben Indikationskriterien wie bei den degenerativen Formen. Vor Eingriffen sollte die Entzündung weitestgehend therapiert sein. Hierbei können Aneurysmen sich auch wieder zurückbilden.

7.3.3

Infektiöse „mykotische“ Aneurysmen

Definition und Basisinformation
Die infektiös bedingten AneurysmenAneurysma/AneurysmenmykotischeAneurysma/Aneurysmeninfektöse werden auch als mykotisch bezeichnet, wobei Bakterien (meist Staphylokokken oder gramnegative Erreger) die Hauptverursacher sind. Mykotische Aneurysmen finden sich zu 85% extraaortal. Ihre Prädilektionsstellen sind mittelgroße Arterien (z.B. Iliakal-, Mesenterialgefäße, auch Hirnarterien). Ein Teil dieser Aneurysmen findet sich paravasal (Aneurysma falsum, › Abschnitt E 7.3.4). Die Träger sind häufig immunkompromittiert (z.B. Diabetes mellitus, maligne Erkrankungen, Drogenabusus). Die Erkrankung kann auch durch fortgeleitete Infekte (z.B. paravertebraler Abszess) in der Umgebung oder durch Septikämie (Klappenendokarditis) entstehen.
Symptomatik und klinisches Bild
Leitsymptom ist Fieber unklarer Ursache. An den Extremitätenarterien können sich infektiöse Aneurysmen als pulsierende Tumoren bemerkbar machen. Daneben demaskiert sich das mykotische Aneurysma durch lokale Komplikationen (z.B. Harnstau bei Iliakalaneurysma) oder periphere Embolien. Todesursachen sind Rupturen der Aneurysmen sowie septische Komplikationen (Endokarditis).
Diagnostik
Der Nachweis gelingt im Extremitätenbereich oft sonographisch; viszerale Aneurysmen können mit CT oder MRT nachgewiesen werden. Die Gefäße müssen vollständig nach möglichen weiteren Aneurysmen abgesucht werden. Eine Echokardiographie zum Ausschluss einer verursachenden oder als Komplikation eingetretenen Endokarditis ist obligat. Der Keimnachweis aus der Blutkultur soll ggf. mehrfach versucht werden.
Therapie
Die antibiotische Therapie ist nur Erfolg versprechend, wenn sie erregergezielt und mit gut gewebegängigen Substanzen durchgeführt wird. Die Sanierung erfolgt operativ. Während bis vor Kurzem die lokale Ausschaltung des Aneurysmas nebst weiträumiger extraanatomischer Gefäßrekonstruktion als Therapie der Wahl galt, gibt es inzwischen Berichte über erfolgreiche In-situ-Rekonstruktionen wie auch endovaskuläre (Stent-Graft-)Behandlungen nach vorangegangener hoch dosierter gezielter Antibiose (19). Die früher hohe mittelfristige Letalität des Krankheitsbilds konnte so deutlich gesenkt werden. Regelmäßige sonographische und laborchemische Kontrollen sind notwendig, um Rezidive frühzeitig zu erkennen.

7.3.4

Aneurysmata falsa (spuria)

Als Aneurysmata falsa Aneurysma/Aneurysmenfalsum (spuriumwerden paravaskuläre Hämatome bezeichnet, in denen über eine persistierende Verbindung zum benachbarten Gefäß ein Blutfluss nachweisbar ist. Eine eigentliche Arterienwand fehlt, entsprechend besteht eine erhöhte Rupturgefahr. Die Genese ist infektiös oder traumatisch, häufig als Folge von Eingriffen am Gefäß.
Das Aneurysma spurium nach großkalibrigen Gefäßpunktionen ist auf eine Hämatombildung und unzureichende Kompression nach dem Eingriff zurückzuführen. Derartige Aneurysmen lassen sich oft sekundär mit einem Kompressionsverband oder mittels erneuter manueller oder gezielter sonographischer Kompression zur vollständigen Thrombosierung bringen. Alternativ ist die Injektion von Thrombin möglich. Bleiben diese Maßnahmen erfolglos, sollte das Aneurysma bei drohenden Komplikationen (Ruptur!) operativ beseitigt werden.
Nach Anlage einer Gefäßprothese sind Naht- oder Anastomosenaneurysmen AnastomosenaneurysmaNahtaneurysmanicht selten. Sie können thromboembolische Komplikationen induzieren und die periphere Hämodynamik so verschlechtern, dass eine operative Korrektur angezeigt ist. Auch bei diesem Indikationsbereich werden zunehmend perkutane interventionelle Eingriffe mit Stent-Einlage durchgeführt.
Autoren
PD Dr. med. Ludwig Caspary
Angiologische Praxis Luisenstraße
Luisenstr. 10/11
30159 Hannover
Dr. med. Anne Hinrichs
Vivantes Netzwerk GmbH
Aroser Allee 72–76
13407 Berlin

Leitlinien

L1.

Anderson JL, Halperin JL, Albert NM, et al.: Management of patients with peripheral artery disease (compilation of 2005 and 2011 ACCF/AHA guideline recommendations): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 127 (2013) 1425–1443.

L2.

Debus S, Heidemann F, Gross-Fengels W, et al.: S3-Leitlinie zu Screening, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Bauchaortenaneurysmas. AWMF-Registernummer 004-14, 2018.

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