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BF01-9783437229640.10001-8

10.1016/BF01-9783437229640.10001-8

F01-9783437229640

Abb. F.1-1

Blutdruck-KategorienBlutdruckKategorien definiert anhand der Messungen in- und außerhalb der Praxis. Die Definitionen beziehen sich auf Patienten mit und ohne Therapie

Abkürzungen: PBD: Praxisblutdruck; HBD: häuslicher Blutdruck; ABPM: automatisierte Blutdruckmessung

Abb. F.1-2

Zielwerte für den systolischen und diastolischen Praxisblutdruck in Abhängigkeit von Alter und Komorbiditäten (Schmieder RE, adaptiert aus den ESH/ESC-Leitlinien 2018)

CNI: chronische Niereninsuffizienz; KHK: koronare Herzkrankheit; SA: Schlaganfall; TIA: transitorische ischämische Attacke

Abb. F.1-3

Mögliche Medikamentenkombinationen für die Therapie der arteriellen Hypertonie (mod. nach den ESC/ESH-Leitlinien 2018)

AB: Alpha-BlockerAlpha-Blocker, Hypertonie, arterielle; ACEI: Angiotensin-Converting-Enzyme-InhibitorACE-HemmerHypertonie, arterielle; ARB: AngiotensinrezeptorblockerAngiotensinrezeptorantagonistenHypertonie, arterielle; BB: Beta-BlockerBeta-BlockerHypertonie, arterielle; D: DiuretikumDiuretikaHypertonie, arterielle; KKB: Kalziumkanalblocker; MRA: Mineralokortikoid-RezeptorantagonistMineralokortikoidantagonistenHypertonie, arterielle; VHF: Vorhofflimmern

* Indapamid war das Hauptdiuretikum in HYVET (Hypertension in der Very Elderly Trial), Chlortalidon in SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) und CLICK (Chlorthalidone in Chronic Kidney Disease)

+ MRA sollten nach den Ergebnissen der PATHWAY-2-Studie (Prevention And Treatment of Hypertension With Algorithm based therapY-2) die 4. Medikamentenklasse sein

Klassifikation des Blutdrucks und Definition der Hypertoniegrade

Tab. F.1-1
Kategorie1 Systolisch (mmHg) Diastolisch (mmHg)
Optimal < 120 und < 80
Normal 120–129 und/oder 80–84
Hochnormal 130–139 und/oder 85–89
Hypertonie Grad 1 140–159 und/oder 90–99
Hypertonie Grad 2 160–179 und/oder 100–109
Hypertonie Grad 3 ≥ 180 und/oder ≥ 110
Isolierte systolische Hypertonie2 ≥ 140 und < 90

1

Die Blutdruckkategorie wird definiert gemäß dem Praxisblutdruck im Sitzen und durch den jeweils höchsten Blutdruckwert, sei er systolisch oder diastolisch

2

Die isolierte systolische Hypertonie wird gemäß den systolischen Werten in Grad 1, 2 oder 3 eingestuft

Definitionen der Hypertonie nach Praxis-, Langzeit- und häuslichen BlutdruckwertenPraxisblutdruckLangzeitblutdruckHypotonieorthostatischeBlutdruckmittelwert, häuslicher

Tab. F.1-2
Kategorie Systolisch (mmHg) Diastolisch (mmHg)
Praxisblutdruck 1 ≥ 140 und/oder ≥ 90
Langzeitblutdruck
Mittelwert tagsüber (oder wach) ≥ 135 und/oder ≥ 85
Mittelwert nächtlich (oder schlafend) ≥ 120 und/oder ≥ 70
24-h-Mittelwert ≥ 130 und/oder ≥ 80
Häuslicher Blutdruckmittelwert ≥ 135 und/oder ≥ 85
Orthostatische Hypotonie Abfall > 20 mmHg systolisch und/oder > 10 mmHg diastolisch nach 3 Minuten im Stehen

1

Praxisblutdruck beaufsichtigt (von der Ambulanzschwester einmalig gemessen) vs. unbeaufsichtigt (ruhiger Raum, automatisches Gerät, 3 Messungen in Folge, Ermittlung des Durchschnittwerts); bei der unbeaufsichtigten Messung können die Werte bis zu 10 mmHg systolisch niedriger sein

Klinische Phänotypen der arteriellen Hypertonie

Tab. F.1-3
Phänotyp Definition
Primäre Hypertonie Keine zugrundeliegende Erkrankung
Sekundäre Hypertonie Zugrundeliegende Erkrankung
Kontrollierte Hypertonie Blutdruck im jeweiligen Zielbereich (abhängig von Komorbiditäten und Alter)
Unkontrollierte Hypertonie Blutdruck oberhalb des jeweiligen Zielbereichs (abhängig von Komorbiditäten und Alter)
Therapierefraktäre Hypertonie Blutdruck nicht im Zielbereich, trotz drei Antihypertensiva in der höchstmöglichen Dosis, darunter ein Diuretikum
Hypertensive Entgleisung Hypertonie Grad 3 ohne akute Endorganschädigung
Hypertensiver Notfall Hypertonie Grad 3 mit akuter Endorganschädigung
Akuter Endorganschaden Maligne Hypertonie, Enzephalopathie, akutes Koronarsyndrom, Lungenödem, Aortendissektion, schwere Präeklampsie/HELLP-Syndrom
Maligne Hypertonie Diastolischer Blutdruck > 130 mmHg, Papillenödem, sekundäre Nephrosklerose

Vergleich der ambulanten 24-h- und der häuslichen Blutdruckmessung (mod. aus den ESH/ESC-Leitlinien)

Tab. F.1-4
24-h-ABPM Häusliche Blutdruckmessung
Vorteile
  • Identifikation der Weißkittel- und der maskierten Hypertonie

  • Bessere prognostische Aussagekraft

  • Erfassung von nächtlichen Blutdruckwerten

  • Erfassung zusätzlicher prognostisch relevanter Phänotypen

  • Identifikation der Weißkittel- und der maskierten Hypertonie

  • Kostengünstig und breit anwendbar

  • Messung zu Hause (entspannter als in der Praxis)

  • Patient ist selbst in seine Blutdruckmessung involviert

Nachteile
  • Teuer und oft nicht überall verfügbar

  • Kann unangenehm sein

  • Potenzial für Fehlmessungen (z. B., wenn Gerät defekt)

  • Keine Erfassung nächtlicher Blutdruckwerte

Sekundäre Hypertonieursachen (bei positivem Screening-Test sind weitere diagnostische Maßnahmen erforderlich) HyperaldosteronismusHypertonie, arteriellePhäochromozytomHypertonie, arterielleHyperkortisolimusHypertonie, arterielleHyperthyreoseHypertonie, arterielleNierenarterienstenose, Hypertonie, arterielleHyperaldosteronismusHypertonie, arterielleNierenerkrankung(en)renoparenchymatöse, Hypertonie, arterielleSchlafapnoe(syndrom)Hypertonie, arterielleAortenisthmusstenoseHypertonie, arterielle

Tab. F.1-5
Diagnose Screening-Test
Endokrine Ursachen Hyperaldosteronismus Aldosteron-Renin-Quotient1
Phäochromozytom Plasma-(Nor-)Metanephrin
Hyperkortisolimus Kortisol um 8:00 Uhr
Hyperthyreose TSH
Renale Ursachen Renoparenchymatöse Nierenerkrankung eGFR und Urin-Stix
Nierenarterienstenose Duplexsonographie oder CT-Angiographie
Schlafapnoe Anamnese Schnarchen
Aortenisthmusstenose Systolischer Blutdruck rechts um 20 mmHg höher als links
Medikamenteninduziert Steroide, nichtsteroidale Antirheumatika, Calcineurininhibitoren, Amphetamine, Kokain, orale Kontrazeptiva, Östrogenersatztherapie, Anabolika, Chemotherapeutika (z. B. VEGF-/VEGFR-Inhibitoren, Tyrosinkinasehemmer), Sympathomimetika (Otriven Nasenspray, Diätpillen), Psychopharmaka (Fluoxetin, Clozapin, Lithium, trizyklische Antidepressiva), Kräuterheilmittel (Ephedra, Ginseng), Erythropoietin

1

Aldosteronantagonisten und Renininhibitor müssen für 4 bis 6 Wochen abgesetzt werden

Effekte1 der Allgemeinmaßnahmen auf die Einstellung des Blutdrucks

Tab. F.1-6
Modifikation Empfehlung Zu erwartende Blutdrucksenkung
Gewichtsabnahme Normalgewicht anstreben (BMI 18,5–24,9 kg/m2) bzw. BMI > 30 kg/m2 vermeiden. Taillenumfang < 102 cm (Männer) bzw. < 88 cm (Frauen) 3–10 mmHg
Diätetische Maßnahmen DASH2-Diät (kaliumreiche Diät mit viel Gemüse, Früchten und frischem Obst, Vollkornprodukte, fettarme Milchprodukte, Fisch, Geflügel, wenig rotes Fleisch, ungesättigte Fettsäuren) 8–14 mmHg
Alkoholkonsum < 30 g/d bei Männern, < 15 g/d bei Frauen. Rotwein bevorzugen 2–6 mmHg
Kochsalzrestriktion Natriumrestriktion auf 100 mEq/l (2 g Na+ oder 6 g Kochsalz) 2–8 mmHg
Körperliche Aktivität Regelmäßiger Ausdauersport (mindestens 30 Minuten, 5- bis 7-mal/Woche) 4–9 mmHg

1

Insgesamt kann der Blutdruck um 20 mmHg gesenkt werden

2

Diätetischer Ansatz zum Stopp von Hochdruck

Arterielle Hypertonie

Christos Chatzikyrkou (DGfN), Halberstadt

Peter R. Mertens (DGfN), Magdeburg

Definition(en) und epidemiologische Aspekte

Die deutsche HochdruckligaHypertoniearterielle hat die Leitlinien der Europäischen Fachgesellschaften für Hypertonie und Kardiologie übernommen (L1). Demnach liegt eine arterielle Hypertonie vor, wenn die systolischen Blutdruckwerte 140 mmHg und/oder die diastolischen Blutdruckwerte 90 mmHg übersteigen. Der Blutdruck wird hier anhand der Praxismessung in optimal, normal, hochnormal oder Grade 1 bis 3 klassifiziert (› Tab. F.1-1; Evidenzgrad I C). Ein wichtiger Bestandteil der Praxismessung ist die Erfassung einer orthostatischen Hypotonie (22), da diese vor allem bei Diabetikern und älteren oder fragilen Patienten mit Polypharmazie zu therapieassoziierten Komplikationen führen kann und mit unzureichender Medikamentenadhärenz vergesellschaftet ist (20).
Darüber hinaus wird im klinischen Alltag die Hypertonie nach den Praxis-, Langzeit- und häuslichen Blutdruckwerten definiert (› Tab. F.1-2). Einen besonderen Stellenwert hat die Selbstmessung zu Hause, die der Praxismessung überlegen ist. Bei der häuslichen Selbstmessung wird der Blutdruck eine Woche im Monat täglich morgens und abends in Ruhe gemessen und dokumentiert und der Mittelwert ermittelt. Die unbeaufsichtigte automatisierte Messung in der Praxis, wie in der SPRINT-Studie (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) praktiziert (45), könnte in Zukunft eine größere Rolle spielen, ist jedoch nicht einfach umzusetzen und daher bisher wenig verbreitet.
Zuletzt gibt es unterschiedliche Phänotypen der arteriellen Hypertonie, die oft synonym verwendet werden und zu Verwirrung führen (› Tab. F.1-3). Es wird zwischen der hypertensiven Entgleisung und dem hypertensiven Notfall unterschieden. Bei der Entgleisung ist die Krankenhausaufnahme nicht erforderlich, der hypertensive Notfall geht dagegen mit einer intensivmedizinischen Versorgung einher (3). Zu einer übersichtlichen Zusammenstellung der Hypertonie-Definitionen › Abb. F.1-1 (modifiziert nach 37).
Die arterielle Hypertonie ist weltweit der wichtigste modifizierbare Risikofaktor für kardiovaskuläre Mortalität und Morbidität (9). Die Inzidenz der Hypertoniker der Weltbevölkerung mit systolischen Blutdruckwerten > 140 mmHg ist zwischen 1990 und 2015 respektiv um 15 % angestiegen, die resultierende Mortalität um 33,5 % (21). Die häufigsten Todesursachen waren Herzinfarkt und Schlaganfall. Nichtsdestotrotz wird die arterielle Hypertonie oft nicht erkannt, nicht behandelt oder unzureichend kontrolliert. Eine interessante internationale epidemiologische Studie mit über 1,5 Millionen Teilnehmern zeigte, dass jeder Dritte nie den Blutdruck gemessen hatte. 34 % hatten die Diagnose Hypertonie erhalten, aber nur die Hälfte war unter Therapie und dem Rest war die Erkrankung nicht bewusst. Bei zwei Drittel aller therapierten Hypertoniker lagen die Werte > 140/90 mmHg. Nur 40 % der Patienten mit Monotherapie waren im Zielbereich (5).
Die Zahlen in Deutschland sind nicht wesentlich unterschiedlich: Bei fast 30 % liegen die Blutdruckwerte > 140/80 mmHg; 75 % der 70- bis 80-jährigen leiden an Hypertonie (überwiegend isolierte systolische Hypertonie); 20 % der Patienten wissen es nicht. Von denen, die es wissen, lassen sich nur 90 % behandeln. Von den behandelten Hypertonikern können nur 50 % ihren Blutdruck adäquat kontrollieren (40).

Risikofaktoren bei essenzieller Hypertonie

Bei 95 % der HypertonikerHypertoniearterielleessenzielleHypertoniearterielleprimäre ist keine alleinige Ursache erkennbar (essenzielle oder primäre Hypertonie; L1). Die Pathogenese der primären Hypertonie ist komplex und in ihrer Bedeutung schwer quantifizierbar (11). Zu den nicht beeinflussbaren Faktoren zählen Alter, Geschlecht und genetische Prädisposition. Trotz der eindrucksvollen statistischen Signifikanz einzelner genetischer Varianten scheinen genetische Faktoren nur einen kleinen Anteil (< 4 %) der interindividuellen Variation des Blutdrucks auszumachen. Dies beruht auf der multifaktoriellen Genese der Blutdruckregulation, mit Beteiligung von mehreren Organsystemen, sowie auf epigenetischen Modifikationen, sodass eine Umsetzung der Informationen durch genetische Untersuchungen in die klinische Praxis nicht durchführbar ist (18). Genetische Untersuchungen zur Abklärung der Hypertonie werden nicht empfohlen (L1; Evidenzgrad III C). Beeinflussbare Faktoren mit viel größerer Relevanz sind Übergewicht, körperliche Inaktivität, Alkoholkonsum und vermehrte Kochsalzaufnahme.

Diagnostik

Die Ziele der Diagnostik können wie folgt definiert werden: Sicherung der Diagnose, Klärung der Ursache, Beurteilung hypertensiver Folgeerkrankungen und Ermittlung weiterer kardiovaskulärer Risikofaktoren. Die BlutdruckmessungBlutdruckMessung soll im Sitzen nach einer Ruhepause von 5 Minuten ohne vorausgegangene seelische oder körperliche Belastung erfolgen. Beim ersten Besuch ist der Blutdruck an beiden Armen zu messen, später an dem Arm mit den höheren Werten. Die Feststellung eines Unterschieds im systolischen Blutdruck zwischen beiden Armen dient nicht nur zur objektiveren Diagnose und Nachsorge der Hypertonie, sondern hat auch per se eine prognostische Signifikanz, da er mit dem Ausmaß der Atherosklerose korreliert (15). Für die Diagnose der Hypertonie werden Messungen in der Praxis und zu Hause berücksichtigt. Die unbeaufsichtigte Blutdruckmessung in der Praxis nach dem Protokoll der SPRINT-Studie und die häusliche Selbstmessung mit Dokumentation der Werte werden favorisiert, wohingegen die Langzeitmessung aus gesundheitsökonomischen Gründen bislang nicht routinemäßig empfohlen (L1; Evidenzgrad I).
Eine ambulante 24-Stunden-Blutdruckmessung (24-h-ABPM) ist indiziert (Evidenzgrad I A)
  • bei Verdacht auf eine Praxishypertonie (hoher Blutdruck nur beim Arzt ohne Organschäden bzw. größere Unterschiede zwischen den Blutdruckwerten bei der Selbstmessung und bei der Praxismessung),

  • bei Verdacht auf eine nächtliche Hypertonie (sekundäre Hypertonie, z. B. autonome Dysregulation bei Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz, Schlafapnoe etc.),

  • zur Überprüfung und Optimierung der Therapie sowohl in Bezug auf hypertensive als auch hypotensive Werte,

  • zur Identifikation möglicher Ursachen von Nebenwirkungen (z. B. symptomatische Hypotonie).

Die mittleren Blutdruckwerte bei der 24-h-ABPM korrelieren besser mit den Folgeschäden und der Prognose des Patienten als die Gelegenheitsmessung (16, 23). Deswegen sollte die Indikation großzügig gestellt werden. Die Selbstmessung des Blutdrucks durch den Patienten erhöht die Compliance und hat eine bessere prognostische Aussagekraft als die Praxismessung (8). Zu weiteren Vor- und Nachteilen der ambulanten Langzeit- und der häuslichen Blutdruckmessung › Tab. F.1-4. Eine Basisdiagnostik (Anamnese, körperliche Untersuchung und Routinelabor) ist bei jedem Patienten mit mehrfach gemessenen Werten über dem Blutdruckzielwert (› Abb. F.1-2) angezeigt.
Die Anamnese umfasst Fragen nach familiärer Belastung für kardiovaskuläre Erkrankungen, Dauer der bestehenden Hypertonie, Hochdruckkrisen, Begleitsymptomatik (Palpitationen, Gesichtsblässe, Kopfschmerzen, Sehstörungen, Atemnot, Ödeme, Angina pectoris, Claudicatio), Komorbiditäten, insbesondere Diabetes mellitus und metabolisches Syndrom, Fettstoffwechselstörungen, Medikamente, Ernährung (Diätanamnese, Salzkonsum), Nikotinabusus, Alkoholkonsum, Genussmittel (insbesondere Lakritze), körperliche Aktivität und Beschwerden assoziiert mit einem Schlafapnoesyndrom (Schlafanamnese, Schnarchen, Müdigkeit/Schläfrigkeit tagsüber).
Die körperliche Untersuchung beinhaltet die Bestimmung des BMI (Body Mass Index) und die Messung des Taillenumfangs, die vergleichende Erhebung des Pulsstatus an allen Extremitäten und die Auskultation von Herz, Karotiden und Abdomen sowie bei schwerer Hypertonie eine Beurteilung des Augenhintergrunds.
Im Routinelabor sollten folgende Parameter untersucht werden: Hämoglobin und/oder Hämatokrit, Nüchternblutzucker und HbA1c, Lipide, Triglyzeride, Serumkalium und -natrium, Harnsäure, Serumkreatinin und eGFR, Leberwerte, Urinstatus, Albumin/Kreatinin-Quotient im Urin (Evidenzgrad IA). Ein 12-Kanal EKG ist obligatorisch zur Aufdeckung einer linksventrikulären Hypertrophie (Evidenzgrad IB).
Eine weiterführende Diagnostik sollte in Abhängigkeit von Blutdruckhöhe, Alter, Endorganschäden, Begleiterkrankungen und den Ergebnissen der Basisdiagnostik erfolgen (Empfehlungsgrad C). Viele Fachgesellschaften empfehlen bei Patienten mit milder Hypertonie oder mit Normotension unter ein bis zwei Antihypertensiva keine weiterführende Diagnostik, es sei denn, es liegen richtungweisende Befunde vor (L1).
Ausschluss sekundärer Hypertonieformen: PatientenHypertoniearteriellesekundäre sollten auf eine sekundäre Hochdruckursache untersucht werden, wenn eine therapieresistente Hypertonie (s. u.) existiert oder eine Hypertonie im jungen Alter (< 30 Jahre) auftritt. Das Erkennen sekundärer Hochdruckursachen ist wichtig, da Patienten wegen der zugrundeliegenden Erkrankung eventuell gefährdet sind (z. B. Phäochromozytom) und/oder einer kurativen Behandlung zugeführt werden können. Zu den wichtigsten Screening-Tests › Tab. F.1-5. Sollten diese positiv sein, sind weiterführende Untersuchungen erforderlich. Bei den sekundären Hypertonieformen kann eine kausale Therapie durchgeführt werden. In dieser Hinsicht muss aber betont werden, dass eine länger bestehende Hypertonie sich selbst perpetuiert, sodass der Blutdruck nicht immer auf das Ausgangsniveau abfallen kann. In den meisten Fällen wird eine antihypertensive Therapie weiterhin benötigt, der Blutdruck kann jedoch besser und mit weniger Antihypertensiva eingestellt werden.

Therapie

Zielblutdruckwerte
Ziel jeder Bluthochdrucktherapie ist die Prävention von tödlichen und nicht tödlichen kardiovaskulären Komplikationen. Eine aktuelle Analyse der BPLTTC (Blood Pressure Lowering Treatment Trialists‘ Collaboration) zeigt, dass die pharmakologische Reduktion des Blutdrucks bis auf Werte von 115 mmHg systolisch und 75 mmHg diastolisch in allen Altersgruppen die kardiovaskuläre Mortalität und Morbidität drastisch reduziert (39). Diese Befunde wurden bei den älteren Hypertonikern – einer Gruppe, bei der die Evidenz hinsichtlich Zielwerte inkonsistent ist – von einer anderen auch rezenten randomisiert kontrollierten Studie bestätigt. In dieser Studie war die Senkung des systolischen Blutdrucks auf < 130 und > 110 mmHg (Mittelwert 126,7/76,4 mmHg) überlegen im Vergleich zu der Senkung auf < 150 und > 130 mmHg (Mittelwert 135,9/79,2 mmHg; 47). Die europäischen Fachgesellschaften für Kardiologie und Hypertonie haben 2018 eine gemeinsame Leitlinie zur Behandlung der arteriellen Hypertonie veröffentlicht, auf der sich auch die Empfehlungen der Deutschen Hochdruckliga stützen. Der Grenzwert ≥ 140/90 mmHg zur Definition des Bluthochdrucks in der Praxismessung wurde beibehalten. Die Interventionsgrenzen und die Zielwerte wurden jedoch etwas angepasst. Zum Beispiel wird bei Patienten mit sehr hohem kardiovaskulärem Risiko ein Therapiebeginn bereits bei hochnormalen Blutdruckwerten (135–139/85–89 mmHg) empfohlen, wobei bei Patienten mit leichtgradiger Hypertonie und ohne kardiovaskuläre Vorerkrankungen die Blutdrucksenkung nicht unbedingt mit einem besseren Outcome vergesellschaftet ist und somit eine Therapie nicht immer erforderlich ist (34). Ein besonderes Augenmerk der aktualisierten Leitlinien ist auf die Adhärenz gerichtet. Hierzu wird ausdrücklich die Vereinfachung der pharmakologischen Therapie mittels Anwendung von Zwei- oder Dreifach-Kombinationspräparaten in fester Dosierung empfohlen.
Die Ergebnisse der SPRINT-Studie haben zu neuen Diskussionen über Blutdruckzielwerte und Blutdrucktherapie geführt. Diese Studie legt nahe, dass bei nicht-diabetischen Patienten mit höherem kardiovaskulärem Risiko die Blutdrucksenkung auf einen stringenten systolischen Zielwert < 120 mmHg im Vergleich zu einem konventionellen Therapieziel < 140 mmHg mit einem besseren Abschneiden assoziiert ist (45). Darüber hinaus hat eine Subanalyse der SPRINT-Studie die positiven Effekte der stringenten Blutdruckeinstellung auch für Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz bestätigt (12). Dies wurde trotz des gehäuften Auftretens von akuten Nierenschäden erreicht. Ein wichtiger Kritikpunkt (oder Vorteil) der SPRINT-Studie war die Standardisierung der Blutdruckmessung. Diese erfolgte nach mindestens 5-minütiger Ruhe mit einem automatischen Messgerät in einem ruhigen Raum ohne Anwesenheit ärztlichen oder nicht-ärztlichen Personals. Dabei wurden drei Messungen in Folge durchgeführt und der Durchschnitt ermittelt, sodass der Weißkitteleffekt minimiert werden konnte.
Eine stringentere systolische Blutdruckeinstellung bei Patienten mit vaskulären Komorbiditäten oder Diabetes mellitus soll auch den diastolischen Blutdruck berücksichtigen. Dabei sollte versucht werden, einen zu niedrigen diastolischen Blutdruck und v. a. einen zu hohen Pulsdruck zu vermeiden, da diese negative Auswirkungen auf die myokardiale Perfusion haben (41). Zu den von den aktuellen Leitlinien empfohlenen Zielwerte › Abb. F.1-2, zum therapeutischen Algorithmus › Abb. F.1-3.
Allgemeinmaßnahmen
Grundsätzlich sollte bei allen Patienten versucht werden, den Blutdruck mit Allgemeinmaßnahmen zu senken. Im Vordergrund stehen Gewichtsreduktion, salzarme Diät (< 6 g/d), moderater Alkoholkonsum, regelmäßige körperliche Aktivität mit dynamischer Belastung und Abbau von Stressfaktoren (› Tab. F.1-6). Die Allgemeinmaßnahmen führen selbst zu einer Blutdruckreduktion und unterstützen die Wirksamkeit antihypertensiver Medikamente. Am besten belegt ist die langfristige Wirkung der Gewichtsreduktion bei Übergewichtigen (ca. –0,5 bis –2,0 mmHg/kg KG). Die Wirkung der übrigen Maßnahmen ist individuell unterschiedlich. Die Effektivität einer kochsalzreduzierten Diät lässt sich insbesondere bei Patientenkollektiven mit Empfindlichkeit gegenüber einem hohen Salzkonsum wie Hypertoniker mit Adipositas, Diabetes mellitus, chronischer Niereninsuffizienz und hohem Alter aufzeigen. Eine kochsalzarme Diät kann ferner die blutdrucksenkenden Effekte der Antihypertensiva verstärken und muss insbesondere bei Patienten mit therapierefraktärer Hypertonie berücksichtigt werden. Die regelmäßige körperliche Aktivität hat zusätzliche positive kardiovaskuläre Auswirkungen und senkt die Gesamtmortalität. Der Alkoholkonsum jenseits einer Schwelle von etwa 30 g/d bei Männern und 15 g/d bei Frauen führt dosisabhängig zum Blutdruckanstieg. Ein moderater Alkoholkonsum kann hingegen die kardiovaskuläre Mortalität reduzieren. Koffein steigert akut den Blutdruck, hat aber nur bei exzessivem Genuss (> 6 Tassen/d) einen Langzeiteffekt.
Medikamentöse Therapie
Eine Vielzahl von Studien hat gezeigt, dass zum Erreichen des Zielblutdrucks die meisten Patienten eine Zwei- bis Dreifachkombination benötigen. Darüber hinaus kann die rasche Blutdruckkontrolle bereits kurzfristig zu einer Abnahme der kardialen Letalität und Morbidität führen. Daher wird als Initialtherapie die Kombination aus zwei niedrig dosierten Antihypertensiva bevorzugt eingesetzt. Eine interessante Studie, die dieses Konzept bestätigt und in Einklang mit den Leitlinien ist, wurde 2021 publiziert: eine Vierfachpille mit niedrig dosierten Antihypertensiva war einer Monotherapie mit Irbesartan überlegen (13). Die Therapie der Hypertonie zeigt somit Ähnlichkeiten zur Behandlung einer Herzinsuffizienz: Es ist besser, mit niedrig dosierten Kombinationen von Wirkstoffen initial zu behandeln anstatt eine Medikamentenklasse zuerst aufzudosieren und dann mit einer anderen zu kombinieren.
Die meisten Antihypertensiva können miteinander kombiniert werden, wenngleich bestimmte Kombinationen wegen der synergistischen Wirkungsweise besonders sinnvoll sind. Die Kombination von ACE-HemmernACE-HemmerHypertonie, arterielle und AT1-AntagonistenAngiotensinrezeptorantagonistenHypertonie, arterielle erbrachte keinen therapeutischen Vorteil im Vergleich zur Monotherapie (46). Die Kombination eines RAAS-BlockersRAAS-Blocker, Hypertonie, arterielle mit einem Kalziumantagonisten oder Diuretikum kann als gleichwertig angesehen werden und sollte in Abhängigkeit von Begleiterkrankungen und den sich daraus ergebenden spezifischen Indikationen und Kontraindikationen benutzt werden (29). Bei der Auswahl des DiuretikumsDiuretikaHypertonie, arterielle sollte zum einen die Nierenfunktion (Schleifendiuretika bei einer GFR < 30 ml/min) und zum anderen die Signifikanz der tubulären Natriumkanäle in der Pathogenese der essenziellen Hypertonie berücksichtigt werden. Daher sollte ein Diuretikum ein unabdingbarer Bestandteil einer Dreifachkombination sein (19). Obwohl sie in der Praxis bislang selten eingesetzt werden, existieren für Chlortalidon und Indapamid die solidesten Daten (2, 6, 33). Signifikante blutdrucksenkende Effekte von Chlortalidon wurden auch bei Patienten mit Hypertonie und chronischer Niereninsuffizienz (eGFR < 40 ml/min/1,73 m2) gezeigt (14). In einer aktuellen randomisierten kontrollierten Studie aus China hat sich das antihypertensive Potenzial von Chlortalidon auch bei Patienten mit fortgeschrittener Niereninsuffizienz (eGFR 15–30 ml/min/1,73m2), einer Gruppe, für die Thiaziddiuretika generell nicht empfohlen werden (19), bewährt (47).
Analysen der ACCOMPLISH(Avoiding Cardiovascular Events through Comedication Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension)-Studie haben gezeigt, dass bei adipösen Hypertonikern (BMI > 30 kg/m2) die diuretikabasierte Kombinationstherapie der Kombination aus Benazepril und Amlodipin nicht unterlegen war. Bei den normal- und übergewichtigen Hypertonikern (BMI < 30 kg/m2) war jedoch die Amlodipin-Benazepril-Kombination eindeutig überlegen (42). Die guten Ergebnisse der Diuretika in der Gruppe der adipösen Hypertoniker, einem Kollektiv, bei dem diese Substanzklasse aufgrund der metabolischen Nebenwirkungen eher zurückhaltend eingesetzt wird, können teilweise auf den erhöhten Volumenstatus und die Salzsensitivität dieser Patienten zurückgeführt werden (24).
Auch ältere Hypertoniker können von einer medikamentösen antihypertensiven Therapie profitieren, wie durch die HYVET- (Hypertension in the Very Elderly Trial; 6) und die SPRINT-Studien (44) gezeigt wurde. Die Teilnehmer beider Studien waren ältere (> 80 bzw. > 75 Jahre), aber relativ gesunde und fitte Patienten mit Hypertonie. Die Ergebnisse dieser Studien sollten deshalb nicht auf alle Patienten übertragen werden. Bei den älteren Patienten mit vielen vaskulären und nicht-vaskulären Komorbiditäten („fragile Senioren“) sollte die antihypertensive Therapie vorsichtig eingeleitet, engmaschig kontrolliert oder unter Umständen sogar pausiert werden. Zu den gebrechlichen Patienten gehören: Pflegeheimbewohner, Patienten mit Herzinsuffizienz, kognitiver Einschränkung, Orthostase, ungewolltem Gewichtsverlust (> 10 % in den letzten 6 Monaten) oder reduzierter Lebenserwartung (< 3 Jahre; 1, 27, 38).
Therapieresistente Hypertonie
Die therapieresistente HypertonieHypertoniearterielletherapieresistente wird definiert als ein Praxisblutdruck außerhalb des Zielbereichs (> 140/90 mmHJg) trotz der Einnahme von mindestens drei Antihypertensiva aus unterschiedlichen Gruppen in der optimalen oder bestmöglichen verträglichen Dosierung unter Einschluss eines Diuretikums. Die therapieresistente Hypertonie betrifft zwar nur ca. 10 % der Patienten mit Bluthochdruck in der Allgemeinbevölkerung, kommt jedoch in speziellen Patientenkollektiven wie Patienten mit Nierenkrankheiten, nach Transplantation und Senioren viel häufiger vor (36). Die therapieresistente Hypertonie sollte nicht mit der pseudoresistenten Hypertonie verwechselt werden. Letztere hat klar definierte Ursachen wie mangelnde Adhärenz, Weißkitteleffekt, fehlerhafte Messung, Mediakalzifikation (Mönckeberg-Sklerose) oder eine unzureichende medikamentöse Therapie (L1). Registeranalysen haben gezeigt, dass bei Patienten mit vermeintlich therapierefraktärer Hypertonie wichtige Medikamentenklassen wie ACE-Hemmer oder Thiaziddiuretika nicht verordnet wurden (28). Darüber hinaus hat sich die Therapietreue der Patienten auch unter den Bedingungen einer randomisierten kontrollierten Studie oft als mangelhaft erwiesen (4).
AldosteronantagonistenAldosteronantagonisten, Hypertonie, arterielle, therapierefraktäre sollten bei der therapieresistenten Hypertonie bevorzugt eingesetzt werden. Bei Patienten mit therapieresistenter Hypertonie hat Spironolacton als fünftes Medikament in einer mittleren Dosierung von 25–50 mg/d und unabhängig vom Aldosteron-Renin-Quotienten zu einer signifikanten Reduktion des systolischen und diastolischen Blutdrucks – um 16/9 mmHg in der 24-h-ABPM und um 14/7 mmHg in der Praxismessung – geführt. Die Blutdrucksenkung war besonders ausgeprägt bei Patienten mit Adipositas (17). Eine im Lancet publizierte randomisierte kontrollierte Studie hat diesen therapeutischen Ansatz bei Patienten mit gesicherter therapierefraktärer Hypertonie prospektiv untersucht. Alle Patienten wurden zu Beginn der Studie mit einem Thiaziddiuretikum, einem ACE-Hemmer oder Angiotensinrezeptorblocker und einem Kalziumantagonisten behandelt. Der Aldosteronantagonist Spironolacton war als Viertlinientherapie dem Beta-Blocker Bisoprolol und dem peripheren Alpha-Blocker Doxazosin überlegen. Die besten Effekte des Aldosteronantagonisten wurden bei den Patienten mit den niedrigsten Reninspiegeln beobachtet (43). Jedoch ist die Dosierung des Aldosteronantagonisten vorsichtig zu wählen, da als Nebenwirkung Hyperkaliämien auftreten können. Bei einer Spironolacton-Dosierung von 25 mg/d war in der RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study) ein positiver Effekt auf die Herzfunktion nachweisbar, unter einer Dosierung von 50 mg/d kam es zu vermehrten Komplikationen durch Hyperkaliämien (30).
Die HYGIA-Studie führte zu einer intensiven Diskussion über die optimale Einnahmezeit der Antihypertensiva. Diese Studie postulierte, dass die abendliche Einnahme der Tagesdosis von mindestens einem Antihypertensivum (chronotrope Therapie) zu einer signifikanten Kontrolle des Blutdrucks mit konsekutiver Reduktion der kardiovaskulären Komplikationen führt (25). Die Methodologie wurde jedoch kontrovers diskutiert (10), sodass bis zum Abschluss laufender Studien die chronotrope Therapie nicht empfohlen wird (37). Dies ist umso wichtiger, wenn man bedenkt, dass vor allem bei älteren Patienten die exzessive nächtliche Blutdrucksenkung zu entgegengesetzten Ergebnissen führen kann (32). Einer abendlichen Gabe von Antihypertensiva sollte immer eine Langzeitmessung vorausgehen.
Neben der medikamentösen Therapie kommen bei der Behandlung einer therapieresistenten Hypertonie auch neuere invasive Verfahren in Betracht. Derzeit werden die renale SympathikusdenervationSympathikusdenervation, renale, Hypertonie, arterielle und die BarorezeptorstimulationBarorezeptorstimulation, Hypertonie, arterielle untersucht. Bei ersterem Verfahren werden durch eine Katheterablation die afferenten sympathischen Nervenfasern in den Nierenarterien getrennt. Bei der Barorezeptorstimulation werden Elektroden im Bereich der Karotisgabel implantiert, um über eine chronische Stimulation der Barorezeptoren eine Hemmung der zentralen Sympathikusaktivität zu erreichen (26, 35).
Der Stellenwert der renalen Denervation wurde nach der Publikation der SYMPLICITY HTN-3-Studie in Frage gestellt (7), obwohl eine sekundäre Analyse die Ergebnisse relativiert hat (31). In der Tat haben neuere Studien, die noch nicht in die Leitlinien eingeflossen sind, positive Effekte bei Patienten mit und ohne antihypertensive Therapie gezeigt (37).

Autorenadressen

PD Dr. med. Christos Chatzikyrkou
PHV Dialysezentrum Halberstadt
Gleimstr. 5
38820 Halberstadt
Prof. Dr. med. Peter R Mertens
Klinik für Nieren- und Hochdruckkrankheiten, Diabetologie und Endokrinologie
Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg
Leipziger Str. 44
39120 Magdeburg

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