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Mehr InformationenBI07-9783437228889.10001-8
10.1016/BI07-9783437228889.10001-8
I07-9783437228889
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Klassifikation der Arthrose (nach 3)
| I. Primär (idiopathisch) |
II. Sekundär |
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Empfehlungen der OARSI zur Behandlung der Kox- und Gonarthrose (mod. nach L3) Gonarthrose
| Empfehlung | SOR1 (95 %-CI) | |
| Allgemeine Empfehlungen | ||
| 1. | Die optimale Behandlung erfordert die Kombination aus nicht-medikamentösen und medikamentösen Therapiemodalitäten. | 96 % (93–99)Evidenzlevel: IV |
| Nicht-medikamentöse Therapie | ||
| 2. | Patienteninformation und Schulung über die Therapieziele sowie über die Bedeutung einer geänderten Lebensführung von körperlicher Aktivität, Gewichtsreduktion und anderen Maßnahmen zur Reduktion der Gelenkbelastung. Fokussierung vor allem auf Selbsthilfe und selbst initiierte Maßnahmen und weniger auf passive Anwendungen. | 97 % (95–99)Evidenzlevel: Ia (Schulung)Evidenzlevel: IV (selbst initiierte Maßnahmen) |
| 3. | Der Zustand der Patienten kann durch regelmäßige Telefonkontakte verbessert werden. | 66 % (57–75)Evidenzlevel: Ia |
| 4. | Patienten mit symptomatischer Kox- oder Gonarthrose profitieren von einer Überweisung an Physiotherapeuten zur Instruktion geeigneter Übungen. | 89 % (82–96)Evidenzlevel: IV |
| 5. | Patienten mit Kox- oder Gonarthrose sollten ermutigt werden, regelmäßig Übungen zur aeroben Muskelkräftigung und zur Verbesserung der Beweglichkeit durchzuführen. Für Patienten mit symptomatischer Koxarthrose können Bewegungsübungen im Wasser effektiv sein. | 96 % (93–99)Evidenzlevel: Ia (Knie)Evidenzlevel: IV (Hüfte)Evidenzlevel: Ib (Hüfte, Wasserübungen) |
| 6. | Patienten mit Kox- oder Gonarthrose sollten zur Gewichtsreduktion ermutigt werden und das Gewicht auf niedrigem Niveau halten. | 96 % (92–100)Evidenzlevel: Ia |
| 7. | Gehhilfen können Schmerzen bei Patienten mit Kox- oder Gonarthrose lindern. Patienten sollten in den Gebrauch der Gehhilfen eingewiesen werden. | 90 % (84–96)Evidenzlevel: IV |
| 8. | Bei Patienten mit Gonarthrose und leichter bis mäßiger Varus- oder Valgus-Instabilität können Bandagen den Schmerz reduzieren, die Stabilität verbessern und das Sturzrisiko mindern. | 76 % (69–83)Evidenzlevel: Ia |
| 9. | Alle Patienten mit Kox- oder Gonarthrose sollten in Bezug auf adäquates Schuhwerk beraten werden. Bei Patienten mit Gonarthrose können Einlagen die Schmerzen reduzieren und die Gehfähigkeit verbessern. Für einige Patienten mit medialer femorotibialer Arthrose kann eine Schuhaußenranderhöhung von Nutzen sein. | 77 % (66–88)Evidenzlevel: IV (Schuhwerk)Evidenzlevel: Ia (Schuhaußenranderhöhung) |
| 10. | Thermotherapie kann bei Kox- oder Gonarthrose die Symptome lindern. | 64 % (60–68)Evidenzlevel: Ia |
| 11. | TENS (transkutane elektrische Nervenstimulation) kann bei einigen Patienten mit Kox- oder Gonarthrose in der kurzfristigen Schmerzkontrolle helfen. | 58 % (45–72)Evidenzlevel: Ia |
| 12. | Akupunktur kann einen symptomatischen Nutzen bei Patienten mit Gonarthrose haben. | 59 % (47–71)Evidenzlevel: Ia |
| Medikamentöse Therapiemöglichkeiten | ||
| 13. | Paracetamol (bis zu 4 g/d) kann zu Beginn ein wirksames orales Analgetikum zur Behandlung leichter oder mäßiger Schmerzen bei Patienten mit Kox- oder Gonarthrose sein. Bei ausbleibender Wirkung oder starken Schmerzen und/oder Entzündungsaktivität sollten alternative medikamentöse Therapien erwogen werden auf der Basis von Wirksamkeit und Sicherheit sowie Begleitmedikation und Komorbiditäten. | 92 % (88–99)Evidenzlevel: Ia (Knie)Evidenzlevel: IV (Hüfte) |
| 14. | Bei Patienten mit symptomatischer Kox- oder Gonarthrose sollten nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAID, NSAR) mit der niedrigsten wirksamen Dosierung eingesetzt werden. Wenn möglich, sollte der langfristige Einsatz vermieden werden.2 | 93 % (88–99)Evidenzlevel: Ia |
| 15. | Topisch angewendete nichtsteroidale Antiphlogistika und Capsaicin können zusätzlich oder alternativ zu oralen Analgetika oder antiinflammatorischen Medikamenten wirksam sein. | 85 % (75–95)Evidenzlevel: Ia (NSAID)Evidenzlevel: Ia (Capsaicin) |
| 16. | Intraartikulär verabreichte Glukokortikoide können zur Behandlung der Kox- oder Gonarthrose verwendet werden und sollten insbesondere bei mäßigen bis starken Schmerzen in Betracht gezogen werden bei Patienten, die nicht befriedigend auf orale Medikamente ansprechen, und bei Patienten mit symptomatischer Gonarthrose mit Gelenkergüssen oder klinischen Zeichen eines lokalen Entzündungsprozesses. | 78 % (61–95)Evidenzlevel: Ia |
| 17. | Intraartikuläre Injektionen von Hyaluronsäurepräparaten können nützlich sein bei Patienten mit Kox- oder Gonarthrose. Sie sind im Vergleich zu intraartikulären Injektionen von Glukokortikoiden durch einen verzögerten Wirkeintritt, aber eine längere Wirksamkeit des symptomatischen Nutzens charakterisiert. | 64 % (43–85)Evidenzlevel: Ia |
| 18. | Die Behandlung mit Glukosamin und/oder Chondroitin kann von symptomatischem Nutzen sein bei Patienten mit Gonarthrose. Bei ausbleibendem Wirkeintritt innerhalb von 6 Monaten sollte die Behandlung beendet werden.3 | 63 % (44–82)Evidenzlevel: Ia |
| 19. | Bei Patienten mit symptomatischer Gonarthrose können Glukosaminsulfat und Chondroitinsulfat strukturmodifizierende Effekte haben, während Diacerein strukturmodifizierende Effekte bei symptomatischer Koxarthrose haben kann.3 | 41 % (20–62)Evidenzlevel: Ib |
| 20. | Der Einsatz schwacher Opioide kann in Betracht gezogen werden für die Behandlung refraktärer Schmerzzustände bei Patienten mit Kox- oder Gonarthrose, wenn andere Medikamente unwirksam oder kontraindiziert sind. Stärkere Opioide sollten nur im Ausnahmefall bei schweren Schmerzzuständen eingesetzt werden. Nicht-medikamentöse und chirurgische Alternativen sollten in Betracht gezogen werden.4 | 82 % (74–90)Evidenzlevel: Ia (schwache Opioide)Evidenzlevel: IV (starke Opioide)Evidenzlevel: IV (nicht-medikamentöse und chirurgische Alternativen) |
| Operative Therapiemöglichkeiten | ||
| 21. | Bei Patienten mit Kox- oder Gonarthrose, die durch die Kombination nicht-medikamentöser und medikamentöser Therapien keine adäquate Schmerzerleichterung oder Funktionsverbesserung erfahren, sollte der künstliche Gelenkersatz erwogen werden. | 96 % (94–98)Evidenzlevel: III |
| 22. | Der unikondyläre Gelenkersatz am Knie (Schlittenprothese) ist wirksam bei Patienten mit Gonarthrose, die sich auf ein einzelnes Kompartiment beschränkt. | 76 % (64–88)Evidenzlevel: IIb |
| 23. | Osteotomien und gelenkerhaltende operative Interventionen sollten in Betracht gezogen werden bei jüngeren Patienten mit symptomatischer Koxarthrose bei Dysplasien. Für junge und körperlich aktive Patienten mit Symptomen einer unikompartimentellen Gonarthrose kann eine Tibiakopfosteotomie eine Therapiealternative darstellen, die einen künstlichen Gelenkersatz um ca. 10 Jahre verzögern kann. | 75 % (64–86)Evidenzlevel: IIb |
| 24. | Die Bedeutung der Gelenklavage oder arthroskopischen Gelenktoilette bei Gonarthrose wird kontrovers diskutiert. Obwohl einige Studien eine kurzfristige Beschwerdebesserung zeigten, schlugen andere vor, dass die Beschwerdebesserung einem Plazeboeffekt zuzuordnen ist. | 60 % (47–82)Evidenzlevel: Ib |
| 25. | Bei Patienten mit Gonarthrose kann die Arthrodese als letzte Rettung (salvage procedure) beim Versagen eines künstlichen Gelenkersatzes gesehen werden. | 69 % (57–82)Evidenzlevel: IV |
1
Die Stärke der Empfehlung (strength of recommendation [SOR]) wurde für die verschiedenen Empfehlungen auf einer visuellen Analogskala (0–100) aus 16 Expertenmeinungen ermittelt
2
Anmerkung des Autors: Es wird auf die Empfehlungen der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft (5) sowie der KBV (15) verwiesen
3
Anmerkung des Autors: Das ACR empfiehlt unter Vorbehalt, Glukosamin und Chondroitinsulfat nicht anzuwenden (12)
4
Anmerkung des Autors: In der kurzfristigen (4–12 Wochen) Behandlung von chronischen Schmerzen bei Arthrose sind opioidhaltige Analgetika eine medikamentöse Therapieoption (S3-Leitlinie; 11)
Arthrosen
7.1
Arthrosen allgemein
Definition und Basisinformation
Als weltweit häufigste Gelenkerkrankungen werden ArthrosenArthrose als heterogene Gruppe sich überlappender Erkrankungen definiert, die zwar unterschiedliche Ätiologien haben, aber zu ähnlichen biologischen und morphologischen Veränderungen an der funktionellen Gelenkeinheit führen und ein vergleichbares klinisches Erscheinungsbild zeigen (17). Trotz frustraner Reparaturversuche kommt es zu einem kontinuierlichen Verlust an Knorpelsubstanz. Schmerz, Steifigkeitsgefühl sowie Funktionseinschränkungen sind die Folgen. Mögliche Ursachen sind biomechanisch, biochemisch oder genetisch (19). Der Arthroseprozess kann sich auf ein einzelnes Gelenk beschränken oder als generalisierte Arthrose auch mehrere Gelenke betreffen (› Tab. I.7-1). Insbesondere in der Gruppe der sekundären Arthrosen, bei denen eine ungünstige Gelenkarchitektur zur Überlastung a priori intakten Gelenkknorpels führt, sind mechanische Faktoren von Bedeutung (Missverhältnis zwischen Belastung und Belastbarkeit der funktionellen Gelenkeinheit).
Primäre Arthrosen werden in lokalisierte und generalisierte Arthrosen (GOA, generalized osteoarthritis) mit dem Befall mehrerer Gelenke und mit epidemiologisch nachgewiesenen unterschiedlichen Verteilungsmustern untergliedert. Arthrosen der Hand sind besonders häufig mit Arthrosen anderer großer Gelenke assoziiert (7), wobei die Kombination mit einer Gonarthrose auffällt (13). Aber auch bei Koxarthrosen findet sich häufig eine Polyarthrose der Hand (10). Die Variabilität des Krankheitsbilds der Arthrose führte zu dem Konzept verschiedener Arthrose-Phänotypen, die jedoch bis zum jetzigen Zeitpunkt nicht endgültig präzisiert sind (19).
Bei der Analyse von Risikofaktoren bleiben häufig gelenkspezifische Unterschiede unberücksichtigt:
Allgemein anerkannte Risikofaktoren bei Arthrose
-
Geschlecht
-
Zunehmendes Alter
-
Übergewicht
-
Genetische Faktoren, familiäre Belastung
-
Postmenopausale Hormonumstellung (?)
-
Angeborene/erworbene Gelenkdeformitäten
-
Gelenktrauma
-
Frühere Gelenkeingriffe (z. B. Meniskektomie)
-
Individuelle Gelenküberlastung (Beruf, Freizeit, Sport)
Studien der letzten Jahre haben insbesondere auf die Bedeutung genetischer Faktoren hingewiesen (21). Andererseits spielen Umweltfaktoren eine nicht unerhebliche Rolle bei der Manifestation einer Arthrose (6).
Nach wie vor unklar ist, warum bestimmte Gelenke, z. B. das Kniegelenk, häufig vom Arthroseprozess betroffen sind und andere, z. B. das obere Sprunggelenk, nur selten. Hier spielen lokale biomechanische Faktoren, die in der spezifischen makro- und mikroskopischen Gelenkanatomie begründet sind, eine wichtige Rolle, ebenso wie die biochemische und zellbiologische Variabilität zwischen verschiedenen Gelenken (4).
Symptomatik und klinisches Bild
Das Leitsymptom der Arthrose ist der Schmerz (Belastungs-, Anlauf-, Ruhe-, nächtlicher Schmerz). Die Morgensteifigkeit bei Arthrose dauert meist unter 30 Minuten (bei rheumatoider Arthritis über 30 Minuten). Gelenkspezifische Probleme sind Krepitation, Bewegungseinschränkung, Instabilität und Verplumpung der Gelenkkonturen, die zur Funktionseinschränkung führen. Häufig unberücksichtigt bleiben reaktive depressive Verstimmungen, Schlafstörungen und Verlust an Lebensqualität.
Ausgehend vom klinischen Erscheinungsbild werden stumme, aktivierte und dekompensierte Arthrosen unterschieden. Die aktivierte Arthrose ist durch einen synovialen Reizzustand mit schmerzhafter Ergussbildung und Überwärmung (Inflammation) charakterisiert.
Diagnostik und Differenzialdiagnostik
Die Säulen der Arthrosediagnostik sind nach wie vor Anamnese, klinische Untersuchung und Röntgenbefund. Anhand dieser Parameter wurden durch das American College of Rheumatology (ACR) Diagnosekriterien für die Polyarthrose der Hand sowie für die Kox- und Gonarthrose erarbeitet (1, 2, 3), die jedoch nur eingeschränkt geeignet sind, frühe Stadien zu erfassen. Aktuellere Arbeiten beschreiben statistisch detailliert die Bedeutung einzelner Symptome oder Risikofaktoren (25).
Anerkannte serologische Parameter der Arthrosediagnostik existieren bisher nicht. Auch korrelieren serologische Parameter nicht immer mit Konzentrationen in der Synovialflüssigkeit. Für die Gonarthrose und auch für Arthrosen der Hand werden laborchemische Untersuchungen von Blut, Urin oder Gelenkflüssigkeit nicht empfohlen (Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke IIb) und sollten nur unter differenzialdiagnostischen Erwägungen zum Ausschluss entzündlicher Gelenkerkrankungen oder Kristallarthropathien erfolgen (23, 26).
Die klassischen Röntgenveränderungen bei Arthrosen sind Gelenkspaltverschmälerung, subchondrale Sklerosierung, osteophytäre Anbauten und Geröllzysten. Die häufige Diskrepanz zwischen Röntgenbefund und klinischem Bild bzw. Beschwerdesymptomatik ist allgemein bekannt. Während fortgeschrittene Arthrosebefunde in bildgebenden Verfahren gut erkennbar sind, ist die kernspintomographische Darstellung initialer arthrotischer Knorpelveränderungen noch nicht endgültig gelöst.
Therapie – allgemeine Grundsätze
Die Therapie von Arthrosen umfasst prinzipiell nicht-medikamentöse und medikamentöse Therapieverfahren sowie invasive, chirurgische Maßnahmen, die kombiniert und an die individuellen Bedürfnisse angepasst zum Einsatz kommen sollten (Empfehlungsgrad A; L3, 16, 22, 26). Insbesondere die Therapieempfehlungen der Internationalen Fachgesellschaften zu konservativen Therapieverfahren wurden nach den Kriterien der evidenzbasierten Medizin aktualisiert (L1, L2, 10, 12). Erreichte Fortschritte in der Arthrosetherapie werden jedoch kritisch gesehen (8).
Zur Schmerztherapie favorisieren internationale Empfehlungen (Empfehlungsgrad A) und auch die Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft (5) Paracetamol als einfaches Analgetikum in der Dosierung von bis zu 4 g/d. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) verweist auf die Hepatotoxizität bei täglichen Dosierungen von über 6 g/d (15).
Die Wirksamkeit traditioneller nichtsteroidaler Antirheumatika (NSAR) und selektiver Cox-2-Hemmer (Coxibe) ist in zahlreichen randomisierten Studien auf höchstem Evidenzniveau dokumentiert, ebenso potenzielle Nebenwirkungen. Es wird auf die aktuelle kritische Stellungnahme (15) der KBV in Kooperation mit der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft zum Einsatz selektiver Cox-2-Hemmer verwiesen sowie auf die dort aufgeführten Kontraindikationen für NSAR und insbesondere auf das kardiovaskuläre Risikoprofil (5, 15). In der kurzfristigen (4–12 Wochen) Behandlung chronischer Schmerzen bei Arthrosen stellen auch opioidhaltige Analgetika eine medikamentöse Therapieoption dar (S3-Leitlinie; 11). Auf den Stellenwert opioidhaltiger Analgetika im Vergleich zu anderen medikamentösen und nicht-medikamentösen Therapieoptionen wird in dieser Leitlinie nicht detailliert eingegangen.
7.2
Fingerpolyarthrose (M15.-)
Definition und Basisinformation
Typische LokalisationenFingerpolyarthrose der meist primären Fingerpolyarthrose sind die Fingerend- (Heberden-Arthrose) und -mittelgelenke (Bouchard-Arthrose). Eine weitere häufige Arthroselokalisation an der Hand ist das Daumensattelgelenk (Rhizarthrose). Andere Lokalisationen sind Hinweis auf mögliche sekundäre Arthrosen wie z. B. die Arthrose der Fingergrundgelenke bei Hämochromatose. Eine weitere wichtige Differenzialdiagnose bei Veränderungen der Fingergelenke sind entzündlich-rheumatische Gelenkerkrankungen (rheumatoide Arthritis, Psoriasisarthropathie, etc.). Insbesondere die Heberden- und Bouchard-Arthrosen können einen erosiven Verlauf mit deutlicher Begleitsynovitis und Destruktion zeigen, sodass sich die Differenzialdiagnose der Pfropfarthritis ergibt.
Anerkannte Risikofaktoren für Arthrosen an der Hand sind weibliches Geschlecht, Alter über 40 Jahre, Postmenopause, familiäre Belastung, Übergewicht, hohe Knochenmasse, kräftige Unterarmmuskulatur, Gelenkinstabilitäten, frühere Verletzungen, Überlastung (23).
Lokalisationen
Heberden-Arthrose
Definition und Basisinformation: degenerativeHeberden-Arthrose Veränderungen der distalen Interphalangealgelenke (DIP) mit Knotenbildung. Betroffen sind zumeist ältere Patienten, häufig zuerst das DIP des Zeigefingers. Eine familiäre Häufung als Hinweis auf eine genetische Prädisposition ist ausgeprägt. Häufig assoziiert mit Gon-, aber auch Koxarthrosen.
Klinische Symptomatik: anfangs Steifigkeits- und Spannungsgefühl in den betroffenen Gelenken, Bewegungs-, selten Ruheschmerzen. Häufig Einschränkung der Beugefähigkeit. Gelegentlich lokale Entzündungszeichen mit Kapselschwellung und Druckempfindlichkeit. Im Verlauf kommt es zu einer harten Schwellung, zu Achsfehlstellungen und Beugekontrakturen.
Röntgenbefunde: subchondrale Sklerosierung, Verschmälerung des Gelenkspalts, osteophytäre Ausziehungen an den Gelenkrändern und Geröllzysten, Flexionsstellung und Achsabweichung (zumeist nach radial).
Differenzialdiagnose: Psoriasisarthritis, rheumatoide Arthritis, subluxierende Arthropathie bei Kollagenosen, Trommelschlegelfinger bei hypertropher Osteoarthropathie.
Bouchard-Arthrose
Definition und Basisinformation: ArthroseBouchard-Arthrose der proximalen Interphalangealgelenke (PIP). Zumeist sind mehrere Mittelgelenke gleichzeitig befallen. Oft und relativ früh findet sich eine Begleitsynovitis.
Klinische Symptomatik: Steifigkeits- und Spannungsgefühl in den betroffenen Gelenken, Bewegungs- und Ruheschmerz, oft lokale Reizung (Druckschmerz!). Im weiteren Verlauf harte Schwellungen mit meist geringen Achsfehlstellungen. Gelegentlich Instabilitäten.
Röntgenbefunde: subchondrale Sklerosierung, Verschmälerung des Gelenkspalts, osteophytäre Ausziehungen an den Gelenkrändern, Geröllzysten, Fehlstellungen.
Differenzialdiagnose: rheumatoide Arthritis, Pfropfarthritis (!), Arthritiden bei Kollagenosen, seltener postinfektiöse Arthritiden, Psoriasisarthritis.
Rhizarthrose
Definition und Basisinformation: ArthroseRhizarthrose des 1. Karpometakarpalgelenks (Daumensattelgelenk). Zumeist beidseitig, oft in Kombination mit Heberden- und Bouchard-Arthrose. Vorwiegend betroffen sind Frauen nach der Menopause (als sekundäre, posttraumatische Arthrose nach Rolando- und Bennet-Frakturen).
Klinische Symptomatik: belastungsabhängiger Schmerz (Oppositionsbewegung des Daumens). Lokaler Druckschmerz, zunehmender Ruheschmerz. Kapselschwellung, sichtbare Auftreibung der Gelenkregion. Schmerzhafte Bewegungseinschränkung. Adduktionskontraktur, Subluxation, Krepitation.
Röntgenbefunde: subchondrale Sklerosierung, Verschmälerung des Gelenkspalts. In fortgeschrittenen Stadien Subluxation der Basis des Os metacarpale I nach dorsoradial, osteophytäre Ausziehungen der Gelenkflächen, Geröllzysten. Häufig auch arthrotische Veränderungen an den an das Os trapezium angrenzenden Handwurzelknochen (peritrapeziale Arthrose).
Differenzialdiagnose: isolierte interkarpale Arthrosen (z. B. STT-Arthrose: Skaphoid, Trapezium, Trapezoideum), Tendovaginitis de Quervain, Arthritis der Karpometakarpal- und Interkarpalgelenke (rheumatoide Arthritis, etc.) sowie Kristallopathien (Chondrokalzinose).
Therapie
Verlauf, Ausprägungsgrad, klinischer und röntgenologischer Befund und insbesondere die Schmerzsymptomatik sowie das Alter des Patienten und eventuelle Begleiterkrankungen bestimmen die Wahl der Therapie. Wichtig sind die Aufklärung des Patienten (Chronizität des Leidens) sowie der Hinweis auf präventive Maßnahmen (Gelenkschutz/Ergotherapie). Physiotherapeutische Maßnahmen sollen frühzeitig noch erhaltene Funktionen aufrechterhalten.
Medikamentöse Therapie
In leichten Fällen topische nichtsteroidale Antiphlogistika (Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke Ia; 12, 16), z. B. Diclofenac, Ibuprofen, Etofenamat, etc. Langzeittherapie ist hier empfehlenswert. Bei stärkerer Beschwerdesymptomatik, insbesondere bei Auftreten von Aktivierungszuständen, systemische Gabe von NSAR oder Coxiben für wenige Tage (siehe Empfehlungen der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft sowie der KBV; 5, 15). Bei Fällen mit lokaler Entzündungssymptomatik (Differenzialdiagnose: Pfropfarthritis) ist die Indikation zur intraartikulären Kortikoidinjektion zu überprüfen. Die Dosis richtet sich nach der Größe des betroffenen Gelenks, bis zu max. 5 mg (maximal drei Injektionen im Verlauf von wenigen Monaten). Die Wirksamkeit sog. chondroprotektiver Substanzen bei der Polyarthrose der Hand ist nach wie vor umstritten (› Beitrag I 7.3).
Nicht-medikamentöse Therapie
Physikalische Therapie: Die Wärmetherapie ist bei schmerzhaften Affektionen ohne Zeichen eines entzündlichen Aktivierungszustands indiziert (Fangokneten, lokale Bäder mit verschiedenen Zusätzen, warme Wickel, Bestrahlung [Infrarot], verschiedene Formen der Elektrotherapie). Bei aktivierten Arthroseformen kommt gelegentlich eine Kryotherapie in Betracht. Von einzelnen Autoren wird auch eine Röntgenschmerzbestrahlung empfohlen.
Krankengymnastische Behandlung mit dem Ziel, beginnende oder bereits etablierte Kontrakturen zu beheben oder zumindest zu vermindern. Die Funktion soll verbessert werden. Dabei kommen auch manuelle Techniken zur Anwendung. Periartikuläre Befunde werden hauptsächlich mit „deep friction“ unter Eisabdeckung behandelt. Hinzu kommen Dehnungen und Bewegungen im warmen Wasser als Selbstbehandlung.
Orthopädische Hilfsmittel: Für die Rhizarthrose ist bei hartnäckigen Schmerzzuständen eine Daumenorthese als ergänzende, vorbeugende Maßnahme (Kontrakturen) in Betracht zu ziehen. Gelegentlich ist auch die Verordnung einer Fingerschiene bei hochgradigen Reizzuständen und destruierenden Formen der Langfingerarthrose angezeigt.
Operative Therapie
Die Indikation zur Operation bei Arthrosen an der Hand sowie die Wahl des operativen Verfahrens werden durch Lokalisation, aktuellen klinischen und röntgenologischen Befund sowie Anamnese bestimmt. Die operative Behandlung der Rhizarthrose gliedert sich in Maßnahmen ohne Knochenresektion (sog. Cheilotomie, Gelenktoilette, Denervierung zur Schmerzausschaltung) und solche, die mit einer Knochenresektion einhergehen. Bei fortgeschrittenen Rhizarthrosen wird das Os trapezium reseziert und autologes Sehnengewebe als Platzhalter interponiert; verschiedene operative Variationen sind beschrieben (als Überblick siehe 18). Arthrodesen oder Osteotomien des 1. Mittelhandknochens sind bei Rhizarthrosen unüblich.
Die operative Therapie der Heberden- und Bouchard-Arthrosen bietet sich gelegentlich bei therapieresistenten, hoch schmerzhaften Befunden an, die oftmals mit Instabilität des betroffenen Gelenks einhergehen. In diesen Fällen kann eine Arthrodese des betroffenen Mittel- oder Endgelenks indiziert sein. Prinzipiell können an den Fingermittelgelenken auch arthroplastische Eingriffe indiziert sein, die jedoch eine Entscheidung im Einzelfall erfordern. Bei Studien zu operativen Interventionen handelt es sich zumeist um Beobachtungsstudien, da verblindete, randomisierte Studien nicht realistisch durchführbar sind und somit eine Kategorisierung entsprechend den Kriterien der evidenzbasierten Medizin nicht aussagekräftig ist.
7.3
Kox- und Gonarthrose
Basisinformation
Bei einer rein radiologischen Definition des Krankheitsbilds Arthrose als Diagnosekriterium für epidemiologische Studien spielen Kox- und Gonarthrose im Vergleich zur Fingerpolyarthrose eine zahlenmäßig untergeordnete Rolle, sie sind jedoch aufgrund der klinischen Symptomatik mit Schmerz, Funktions- und Mobilitätseinschränkung von weitaus größerer, klinischer Bedeutung.
7.3.1
Koxarthrose (M16.-)
Definition und Basisinformation
Degenerativer, nicht entzündlichKoxarthrose bedingter Gelenkdestruktionsprozess der Hüfte mit unterschiedlich stark schmerzhafter Bewegungseinschränkung, belastungsabhängigem Schmerz und Gehbehinderung. Eine primäre Koxarthrose (Ursache unbekannt) findet sich bei etwa 20 % aller Patienten mit Hüftgelenkarthrose. In der überwiegenden Zahl handelt es sich um sekundäre Arthrosen mit bekannter Ursache (residuelle Hüftdysplasie, Epiphyseolysis capitis femoris, Morbus Perthes, Hüftkopfnekrose, Koxitis, posttraumatisch, etc.).
Klinische Symptome und Befund
Anfänglich Ermüdungserscheinungen, Schweregefühl in der betroffenen Extremität, Schmerzen in der Endphase der Bewegung (Abduktion). Muskuläre Beschwerdesymptomatik: hüftumgreifende Muskulatur (Cave: pseudoradikuläre Symptomatik!). Bewegungseinschränkung für Streckung, Beugung, Abduktion, insbesondere Innenrotation. Weiterer Verlauf: Anlaufschmerzen, belastungsabhängiger Schmerz, später auch Ruheschmerz, gelegentlich Schmerzempfindung an der Oberschenkelinnenseite bis zum Knie. Zunehmende Insuffizienz der Glutealmuskulatur (Abduktion) mit positivem Trendelenburg-Zeichen und „Duchenne“-Hinken. Spätstadien: zunehmende Bewegungseinschränkung (Innenrotation), Adduktions- und Beugekontraktur (Thomas-Handgriff) mit kompensatorischer Hyperlordosierung der Lendenwirbelsäule, funktionelle Beinverkürzung durch Kontrakturen.
Diagnostik und Differenzialdiagnostik
Röntgenbefund: anfänglich Verschmälerung des Gelenkspalts; konzentrisch (primäre Koxarthrose oder sekundär bei entzündlichen Vorerkrankungen); superolateral (Coxa valga, residuelle Hüftdysplasie – Dysplasie-Koxarthrose) oder mediokaudal (Coxa vara, Protrusions-Koxarthrose) bei biomechanisch induzierter Koxarthrose. Weiterhin subchondrale Sklerosierung, Osteophyten, subchondrale Zystenbildung.
Sonographie: Da das Hüftgelenk von einem kräftigen Muskelmantel umgeben ist, ist der Ergussnachweis klinisch i. d. R. nicht möglich. Ultraschallgesteuerte Punktion. Synoviaanalyse: hellgelb, Viskosität normal; Leukozyten 200–2000/μI, Granulozyten weniger als 30 %, Gesamteiweiß normal.
Kernspintomographie: Sie ist indiziert zur Differenzialdiagnostik, wenn das Beschwerdebild oder eine Veränderung eines Beschwerdebilds nicht durch den Krankheitsverlauf einer Arthrose erklärbar ist. Insbesondere indiziert bei klinischem Verdacht zur frühen Diagnose von Hüftkopfnekrose und transitorischer Osteoporose oder auch von Erkrankungen der Synovialis.
Differenzialdiagnose
Insertionstendopathien, Musculus-piriformis-Syndrom, Bursitis trochanterica, Koxitis, Hüftkopfnekrose, transitorische Osteoporose, Ermüdungsbruch des Schenkelhalses. Lumboischialgie (Wurzelreizsyndrom), pseudoradikulär ausstrahlende Schmerzsyndrome der Lendenwirbelsäule/Kreuz-Darmbein-Gelenke. Leistenhernie, periphere arterielle Verschlusskrankheit.
Therapie
Prävention sekundärer Arthrosen: Vermeidung der Entstehung sog. präarthrotischer Deformitäten (residuelle Hüftdysplasie, Morbus Perthes, Epiphyseolysis capitis femoris) durch gezielte Behandlung im entsprechenden Erkrankungsalter (z. B. sonographisches Screening der Hüftreifung im Säuglingsalter). Frühbehandlung entzündlich-rheumatischer Erkrankungen zur Vermeidung des Einmündens in eine Arthritis-Arthrose.
Die Therapie richtet sich primär nach dem Stadium und dem klinischen Bild, das nicht zwingend mit röntgenologisch feststellbaren Veränderungen korreliert. Gering röntgenologisch veränderte Hüftgelenke können stark schmerzhafte Affektionen zeigen. Umgekehrt bietet oftmals ein fortgeschrittener Röntgenbefund ein klinisch blandes Bild mit geringem Leidensdruck für den Patienten. Da Arthrosen lebensbegleitende Erkrankungen sind, sollten Therapiepläne individuell angepasst, langfristig ausgelegt und multimodal konzipiert sein.
Von der Osteoarthritis Research Society International (OARSI) wurden sowohl evidenz- als auch erfahrungsbasierte (Expertenmeinung) Therapieempfehlungen zur Behandlung der Kox- und Gonarthrose erarbeitet (› Tab. I.7-2; L3), die nach wie vor Gültigkeit haben (L1, 12).
Medikamentöse Therapie
Zur Schmerzlinderung, insbesondere bei Aktivierungszuständen, Anwendung von NSAR unter strenger Berücksichtigung von Kontraindikationen (› Abschnitt I 7.1, „Therapie“). Muskelrelaxanzien können indiziert sein, wenn muskuläre Beschwerden im Vordergrund stehen. Sog. Chondroprotektiva sind nach wie vor umstritten. Es existieren keine eindeutig gesicherten Empfehlungen für Glukosamin und Chondroitinsulfat. Auch die intraartikuläre Injektion von Hyaluronsäurepräparaten ist ein wissenschaftlich nicht endgültig aufgearbeitetes Therapieverfahren.
Nicht-medikamentöse Behandlung
Patientenschulung und Gesundheitserziehung: Aufklärung der Patienten über das Krankheitsbild sowie ein alltagsgerechtes Verhalten und Beratung für sportliche Aktivitäten. Risikofaktorintervention (Übergewicht).
Physiotherapie: in allen Stadien indiziert. Insbesondere in den Anfangsstadien von besonderem Wert zum Erhalt der Beweglichkeit und zur Kräftigung der hüftumgreifenden Muskulatur (Kontrakturprophylaxe!). Auch dann indiziert, wenn die Arthrose weitgehend stumm ist – Prophylaxe!
Physikalische Therapie: bei klinisch manifesten oder „dekompensierten“ Verlaufsformen Wärmeanwendungen (Sulfomoorbäder, Schwefelbäder, Fango-Packungen, Elektrotherapie, etc.). In Phasen von Aktivierungszuständen ist die Wärmeapplikation kontraindiziert.
Orthopädische Hilfsmittel: Pufferabsatz zur Stoßdämpfung, Weichbettungen, ggf. Ausgleich von Beinlängendifferenzen, Fritz-Stock.
Ergotherapie: Bei fortgeschrittenen Befunden ergotherapeutische Beratung (hohe Sitzmöbel, erhöhter Toilettensitz, An- und Ausziehhilfen, etc.).
Operative Therapie
Eine Beurteilung operativer Behandlungsverfahren nach den Kriterien der evidenzbasierten Medizin ist im Gegensatz zu nicht-invasiven Interventionen problematisch, da verblindete und plazebokontrollierte Studien hierzu i. d. R. nicht möglich sind. Eine Kategorisierung der Evidenz nach diesen Kriterien spiegelt den klinischen Wert und die Bedeutung beispielsweise der Hüftendoprothetik nicht wider (› Tab. I.7-2).
Korrigierende Osteotomien sind indiziert bei einer gestörten Gelenkarchitektur mit deutlichen Fehlstellungen und noch nicht fortgeschrittenem Arthroseprozess. Sie können am koxalen Femurende und auch im Pfannenbereich (residuelle Hüftdysplasie) durchgeführt werden. Wichtig ist, rechtzeitig an gelenkerhaltende Korrekturosteotomien zu denken. Bei fortgeschrittenen Befunden bleibt der endoprothetische Gelenkersatz. Er ist indiziert, wenn Röntgenbild und klinische Untersuchung fortgeschrittene Arthrosebefunde objektivieren und der Leidensdruck entsprechend ausgeprägt ist. In der Regel wird eine Totalendoprothese indiziert sein mit Ersatz der femoralen und azetabulären Komponente. Es werden zementfreie, zementierte und hybride Implantate angeboten. Aktuell werden minimal-invasive Operationstechniken diskutiert, wobei vergleichende Studien keine zweifelsfreien Vorteile belegen. Ebenfalls werden neue, schenkelhalserhaltende Prothesenmodelle diskutiert, deren Überlegenheit oder Gleichwertigkeit nur durch langfristige Verlaufsstudien evaluiert werden kann. Einzelne Modelle wurden vom Hersteller zwischenzeitlich vom Markt genommen. Allgemein verbindliche Aussagen sind hierzu nicht möglich.
Nachsorge und Rehabilitation
Als lebensbegleitende Erkrankung erfordern Arthrosen entsprechend langfristige Therapieplanungen, wobei die Therapie dem aktuellen Beschwerdebild anzupassen ist.
Nach dem endoprothetischen Gelenkersatz werden im Anschluss an die unmittelbare postoperative Rehabilitation jährliche klinische Kontrollen empfohlen. Radiologische Kontrollen hängen vom Verlauf des klinischen Bilds ab und sind in den ersten Jahren bei klinisch blandem Verlauf nicht zwingend erforderlich. Vorzüge einzelner Implantate, die unmittelbar postoperativ einen rascheren Belastungsaufbau ermöglichen sollen, relativieren sich, wenn eine sechswöchige Teilbelastungsphase in Relation zu einer geforderten Mindeststandzeit von 10 Jahren gesetzt wird.
7.3.2
Gonarthrose (M17.-)
Definition und Basisinformation
Das Knie ist das am häufigsten von ArthrosenGonarthrose betroffene große Gelenk. Frauen sind deutlich häufiger betroffen als Männer. Häufig bilateraler Befund. Degenerativ, nicht-entzündlich bedingter Gelenkdestruktionsprozess des Kniegelenks, gekennzeichnet durch Schmerz (v. a. Belastungs- und Anlaufschmerz), Bewegungseinschränkung und Gehbehinderung. Die Gonarthrose ist oftmals von Fehlstellungen und Instabilität begleitet. Es wird eine primäre Gonarthrose (unklare Ursache) von einer sekundären Arthrose (bekannte Ursache; Achsfehlstellungen, metabolische Erkrankungen, posttraumatisch, postinfektiös) unterschieden. Im Vordergrund stehen die biomechanisch erklärbaren, auf dem Boden einer Achsfehlstellung (Genu varum, Genu valgum) entstandenen Gonarthrosen. Betroffen sind vor allem ältere Frauen. Häufig ist die Gonarthrose mit einer Polyarthrose der Finger assoziiert, sodass systemische, evtl. auch genetisch bedingte prädisponierende Faktoren einer generalisierten Arthrose diskutiert werden.
Symptomatik und klinisches Bild
Der anatomischen Gliederung des Kniegelenks entsprechend werden eine mediale und eine laterale femorotibiale und eine femoropatellare (retropatellare) Arthrose unterschieden. Bei Beteiligung aller Kompartimente: Pangonarthrose. Klinische Kriterien sind Knieschmerz, tastbare Osteophyten, Morgensteifigkeit von mindestens 30 Minuten und Krepitation bei aktiver Bewegung.
Beginn meist im 5. Lebensjahrzehnt (nach Einsetzen der Menopause). Anfänglich Steifigkeitsgefühl, endphasiger Bewegungsschmerz, später Belastungsschmerz. Schmerzen beim Treppensteigen (Treppabgehen – Retropatellararthrose). Häufig Schwellung und Ergussbildung, mit starken Ruheschmerzen verbunden (aktivierte Arthrose!). Im fortgeschrittenen Verlauf Instabilitätsgefühl, zunehmende Gangunsicherheit. Klinisch schon in frühen Stadien Achsabweichungen (Genu varum deutlich häufiger als Genu valgum), Druckschmerz medialer und lateraler Gelenkspalt, eingeschränkte Verschieblichkeit der Patella, synovialer Reizzustand, ggf. Ergussbildung (bei aktivierter Arthrose), Patella-Anpressschmerz (Zohlen-Zeichen), Krepitation. Druckempfindlichkeit an den Sehneninsertionsstellen (z. B. Pes anserinus). Im weiteren Verlauf kann es auch zur Ausbildung von Poplitealzysten (Baker-Zyste) kommen.
Diagnostik und Differenzialdiagnostik
Die Diagnose der Gonarthrose erfolgt i. d. R. klinisch, unterstützt durch Röntgenbefunde: Osteophyten an den Knorpel-Knochen-Grenzen, subchondrale Sklerosierung, Gelenkspaltverschmälerung, später Geröllzysten. Der Nachweis eines Gelenkergusses kann klinisch erfolgen („tanzende Patella“). Die Synoviaanalyse dient meist differenzialdiagnostischen Erwägungen (› Abschnitt I 7.3.1).
Bei einem komplexen Gelenkaufbau umfasst die Differenzialdiagnose Affektionen aller am Aufbau synovialer Gelenke beteiligter Strukturen: Meniskusläsionen, Bandläsionen, vorderes Knieschmerzsyndrom, Patellaspitzensyndrom, Insertionstendopathien, Bursitiden, Chondrokalzinose, Chondrose, aseptische Knochennekrosen einschließlich Osteochondrosis dissecans und Osteonekrosen (Morbus Ahlbäck).
Therapie
Von der EULAR (European League against Rheumatism; 14), dem ACR und der OARSI (L3; › Tab. I.7-2) wurden evidenzbasierte Therapieempfehlungen zur Behandlung der Gonarthrose erarbeitet und auch aktualisiert (L1, 9, 12, 24). Wie für die Koxarthrose gilt auch für die Gonarthrose, dass eine Beurteilung operativer Behandlungsverfahren nach den Kriterien der evidenzbasierten Medizin im Gegensatz zu nicht-invasiven Interventionen problematisch ist, da verblindete und plazebokontrollierte Studien hierzu i. d. R. nicht möglich sind.
Nicht-medikamentöse Therapie
Patientenschulung und Gesundheitserziehung: › Abschnitt I 7.3.1.
Physiotherapie: Die krankengymnastische Behandlung ist in allen Stadien indiziert: Kräftigung der Knie bewegenden und stabilisierenden Muskulatur, Kontrakturprophylaxe und -behandlung. Die Physiotherapie ist insbesondere auch in stummen Phasen der Gonarthrose als Präventivmaßnahme von besonderem Wert. Insbesondere die Kräftigung der Kniestreckmuskulatur (M. quadriceps) bessert Funktion und Beschwerdesymptomatik.
Physikalische Therapie: Thermotherapie. Abhängig vom klinischen Bild. Bei klinisch manifesten dekompensierten Zuständen ohne Aktivierungszustand ist eine Wärmebehandlung (Sulfomoorbäder, Schwefelbäder, Fango-Packungen, Elektrotherapie) indiziert. In Phasen der Aktivierung sind Kälteanwendungen (Eispackungen, Kaltluft) zu empfehlen.
Orthopädische Hilfsmittel: Zum Ausgleich von Fehlstellungen sind Schuhzurichtungen mit Schuhranderhöhungen (Außenranderhöhung bei Genu varum, Innenranderhöhung bei Genu valgum, Negativabsätze bei Retropatellararthrose) zu empfehlen, außerdem die Verordnung von Pufferabsätzen, Weichbettung. Gehstock. Gelegentlich sind kompressive, seitlich schienenverstärkte Kniebandagen indiziert.
Medikamentöse Therapie
Im Anfangsstadium bei geringer Symptomatik ist die Therapie mit antiphlogistischen Externa (z. B. Diclofenac, Piroxicam, Ibuprofen, Etofenamat) möglich. Im Weiteren ist die Gabe systemischer nichtsteroidaler Antiphlogistika, insbesondere bei Aktivierungszuständen (Synovitis, Erguss), erfolgversprechend. Injektionen mit Kortison-Kristallsuspensionen sind bei fortgeschrittenen Gonarthrosen mit Aktivierungszuständen indiziert (maximal drei Injektionen im Abstand von 2–4 Wochen. Cave Infektionsgefahr!). Bei schmerzhaften Gonarthrosen sind positive Effekte durch intraartikuläre Injektion von Hyaluronsäurepräparaten beschrieben, wobei für diese Effekte weiterhin randomisierte, plazebokontrollierte Studien gefordert werden. Das ACR empfiehlt unter Vorbehalt, Glukosamin und Chondroitinsulfat nicht anzuwenden (12). Auch die OARSI spricht keine eindeutig positive Empfehlung aus (L1).
Operative Therapie
Minimal-invasive Verfahren: Arthroskopisch durchgeführte Operationen dienen der Gelenktoilette und sind indiziert zur Sanierung begleitender Meniskusläsionen, zur Entfernung freier Gelenkkörper, zum Abtragen störender osteophytärer Randwulstungen oder zur Knorpelglättung. Die arthroskopisch durchgeführte Lavage führt insbesondere bei häufigen Aktivierungszuständen zu einer vorübergehenden Besserung der Beschwerdesymptomatik (Ausspülen von Detritus). Aktuell propagierte Verfahren des Tissue-Engineerings haben ihren Einsatz bei umschriebenen Knorpeldefekten. Fortgeschrittene degenerative Veränderungen stellen die wichtigste Kontraindikation dar (20).
Gelenkerhaltende Operationen (Osteotomien): Für die Gelenkerhaltung sind beim isolierten Befall des medialen oder lateralen femorotibialen Kompartiments (Genu varum – mediale femorotibiale Arthrose; Genu valgum – laterale femorotibiale Arthrose) kniegelenknahe Osteotomien zur Achskorrektur indiziert. Varisierende Osteotomien werden zumeist suprakondylär und valgisierende Osteotomien im Tibiakopfbereich durchgeführt. Diese Osteotomien sind bei noch nicht sehr weit fortgeschrittenen unikompartimentellen Arthrosen angezeigt.
Endoprothetischer Gelenkersatz: Er wird zunehmend häufiger bei fortgeschrittenen Arthroseprozessen durchgeführt. Die Knieendoprothetik liefert hierbei der Hüftendoprothetik vergleichbare Langzeitergebnisse. Man unterscheidet Schlittenprothesen (unikompartimenteller femorotibialer Gelenkersatz), den isolierten Femoropatellargelenkersatz (selten indiziert!) und den Oberflächenersatz des gesamten Femorotibialgelenks und des Femoropatellargelenks (sog. kondyläre Knieprothesen). Schlittenprothesen sind nur bei weitgehend erhaltener Gelenkintegrität und bei örtlich begrenzten medialen oder lateralen Arthrose-Destruktionsprozessen indiziert (z. B. Morbus Ahlbäck). Am häufigsten verwendet werden die sog. kondylären Prothesen. Da sie konstruktionstechnisch keine feste Koppelung zwischen femoraler und tibialer Komponente haben, werden sie als nicht geführte Knieprothesen („non-constrained“) bezeichnet. Ihre Implantation setzt voraus, dass Achsdeformitäten korrigiert werden können und gleichzeitig der Bandhalt ausreichend stabil ist bzw. balanciert werden kann. Totalendoprothesen (gekoppelte Prothese, „constrained“) werden bei erheblichen Achsabweichungen, schwersten Kontrakturen, ligamentärer Insuffizienz und großen Knochendefekten eingesetzt.
Arthrodesen des Kniegelenks spielen aufgrund ihrer schlechten funktionellen Ergebnisse in der Ära der Endoprothetik nur noch eine sehr weit untergeordnete Rolle, z. B. nach fehlgeschlagener endoprothetischer Versorgung mit rezidivierenden, therapierefraktären Infektionen.
Nachsorge und Rehabilitation
› Abschnitt I 7.3.1.
Autorenadresse
Dr. med. Sebastian Braun (DGOOC, DGOU)
Klinik für Orthopädie (Friedrichsheim)
Universitätsklinikum Frankfurt, Goethe Universität
Marienburgstr. 2
60528 Frankfurt am Main
Prof. Dr. rer. nat. Frank Zaucke (DGOOC, DGOU)
Klinik für Orthopädie (Friedrichsheim)
Universitätsklinikum Frankfurt, Goethe Universität
Marienburgstr. 2
60528 Frankfurt am Main
Univ.-Prof. Dr. med. Andrea Meurer (DGOOC, DGOU)
Klinik für Orthopädie (Friedrichsheim)
Universitätsklinikum Frankfurt, Goethe Universität
Marienburgstr. 2
60528 Frankfurt am Main
Leitlinien
L1.
Bannuru RR, Osani MC, Vaysbrot EE, et al.: OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage 27 (2019) 1578–15897.
L2.
National Institute for Health and Care Excellen Osteoarthritis – Care and management in adults. Clinical guideline CG177 (2014).
L3.
Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, et al.: OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis Cartilage 16 (2008) 137–162.
Literatur
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