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Abb. E.1-1

Algorithmus zum Management der PAVK im Stadium der Claudicatio intermittens

Abb. E.1-2

Algorithmus zur Behandlung der PAVK im Stadium der chronisch-kritischen Extremitätenischämie

Stadieneinteilung der PAVK nach FontaineFontaine-Klassifikation, PAVKRutherford-Klassifikation, PAVK und Rutherford

Tab. E.1-1
Fontaine-Klassifikation Rutherford-Klassifikation
Stadium Klinische Beschreibung Stadium Klinische Beschreibung Objektivierbare Kriterien
I Asymptomatisch 0 Asymptomatisch Erniedrigte Knöchelarteriendrücke, aber asymptomatisch
IIa Claudicatio intermittens, schmerzfreie Gehstrecke > 200 m 1 Geringe Claudicatio ­intermittens
2 Mäßige Claudicatio ­intermittens
IIb Claudicatio intermittens, schmerzfreie Geh­strecke < 200 m 3 Schwere Claudicatio ­intermittens
IIc Claudicatio intermittens und Läsion bei hämodynamisch nicht kritischer Extremitätenischämie
III Ischämischer Ruheschmerz 4 Ischämische Ruheschmerzen Knöchelarteriendruck < 50 mmHg, Zehenarteriendruck < 30 mmHg, anarche oder nicht ­pulsatile Volumen-Puls-Kurve an Vorfuß oder Großzehe Chronisch kritische Extremitätenischämie
IV Ulkus, Nekrose, ­Gangrän 5 Distale trophische ­Lä­sio­nen Knöchelarteriendruck < 70 mmHg, Zehen­arteriendruck < 50 mmHg, ­anarche oder nicht pulsatile Volumen-Puls-Kurve an Vorfuß oder Großzehe
6 Über das metatarsale Niveau hinausreichende trophische Läsion

Diagnostische Kriterien der chronisch-kritischen Extremitätenischämie

Tab. E.1-2
Kriterium Präsentation bei chronisch-­kritischer Extremitätenischämie Anmerkung
Anamnese Dauer der Symptome und klinischen Zeichen > 2 Wochen Morphin-Analgetika zur Schmerzkontrolle
Symptome Ruheschmerzen Zehe, Vorfuß Insbesondere bei Anheben der Extremität (während der Nacht, im Schlaf)
Ischämische Läsionen Periungual, Zehen, Ferse, über Knochenvorsprünge
Infektion Sekundäre Komplikationen
Hämodynamik Absoluter Knöchelarteriendruck < 50 mmHg Bei Ruheschmerz
< 70 mmHg Bei ischämischen Läsionen
Absoluter Zehenarteriendruck < 30 mmHg Bei Ruheschmerz
< 50 mmHg Bei ischämischen Läsionen
Volumen-Puls-Registrierung Anarche oder stumme Kurve an Vorfuß oder Zehe

Chronische periphere arterielle Verschlusskrankheit der unteren Extremität

Eva Freisinger (DGA, Münster)

Holger Lawall (DGA, Baden-Baden)

Holger Reinecke

Arteriosklerotisch bedingte periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK)

Definition

Im chronischenArteriosklerosePAVK Stadium der peripheren arteriellen VerschlusskrankheitVerschlusskrankheitarterielle, periphere (PAVK) (PAVKPAVK (Verschlusskrankheit, arterielle, periphere)) kommt es durch eine über Monate bis Jahre langsam zunehmende, zumeist arteriosklerotische Plaquebildung zu einer Lumeneinengung der peripheren Arterien (L1, L2, L3). Diese kann von leichten über hochgradige Stenosen bis hin zu einem kompletten Verschluss der betroffenen Arterien reichen, in deren Folge es zu einer passageren, unter Belastung auftretenden, oder auch permanenten Unterversorgung der davon abhängigen Gewebe mit Entwicklung ischämischer Ruheschmerzen bis hin zur Ausbildung von chronischen Wunden und Nekrosen (chronisch kritische Extremitätenischämie) kommt.
Zu etwa 95 % der Fälle sind die Arterien der unteren Extremität betroffen, während die PAVK der oberen Extremität mit 5 % eine untergeordnete Rolle spielt.
Seltenere Ursachen von Gefäßobstruktionen sind entzündliche Veränderungen der Gefäßwand, wie sie z. B. bei Vaskulitiden oder Kollagenosen auftreten. Auch Thromboembolien, z. B. aus dem Herzen (meist bei Vorhofflimmern), der Aorta oder proximalen Extremitätenarterien (meist bei Aneurysmen), können – dann allerdings meist zu einer akuten – arteriellen Durchblutungsstörung peripherer Arterien führen (› Beitrag E 3). Die Thrombangi­itis obliterans (TAO; › Abschnitt E 1.2) stellt eine Sonderform der chronischen PAVK dar und ist oftmals nur anhand der Anamnese bzw. mittels einer Bildgebung (Ultraschall bzw. i.a. Angiographie) und/oder histopathologischen Untersuchung von der arteriosklerotischen PAVK zu unterscheiden.

Pathophysiologie

Der zugrunde liegende Prozess der Arteriosklerose ist eine Systemerkrankung, die aber letztendlich in allen arteriellen Territorien gleich abläuft, unab­hängig davon, ob es sich um die zerebrovaskulären, koronaren, viszeralen oder eben auch peripheren arteriellen Gefäße handelt. Verschiedene Risiko­faktoren (s. u.) haben zwar in den einzelnen Ge­fäßstrombahnen unterschiedlich starken Einfluss, letztendlich sind es aber immer dieselben Prozesse, die schließlich zu einer zunehmenden Stenosierung bzw. einem Verschluss des Gefäßes durch eine rupturierte Plaque mit konsekutiver Atherothrombose führen. Die Obstruktion kann abhängig von der ­hämodynamischen Beeinträchtigung und evtl. ­vorhandener Kollateralisationsmöglichkeiten asymptomatisch verlaufen, zu belastungsabhängigen Schmerzen führen bzw. im fortgeschrittenen Krank­heits­sta­dium eine kritische Minderperfusion mit Ruheschmerzen bis hin zu chronischen Wunden und Nekrosen der betroffenen Extremität verursachen (L1, L2, L3). Für die Entwicklung einer kritischen Extremitätenischämie ist i. d. R. ein Mehretagenbefall oder ein Befall aller drei kruralen Arterien erforderlich.

Risikofaktoren

Die klassischen Risikofaktoren der Arteriosklerose sind (die Reihenfolge impliziert eine gewisse Gewichtung [L3]):
  • Nikotinabusus, v. a. für eine PAVK der Becken­arterien

  • Diabetes mellitus

  • Körperliche Inaktivität

  • Steigendes Lebensalter

  • Chronische Nierenerkrankung

  • Lipidstoffwechselstörungen (Hypercholesterin­ämie, Dyslipoproteinämie, Lp[a]-Erhöhung)

  • Arterielle Hypertonie

  • Adipositas

  • Positive Familienanamnese

  • Seltenere Ursachen, z. B. Hyperfibrinogenämie oder Hyperhomocysteinämie

Die Beseitigung bzw. Beendigung sowie die erfolgreiche medikamentöse Einstellung dieser Risikofaktoren nehmen eine entscheidende Rolle bei der Therapie ein (L2).

Epidemiologie und Prognose

Die Prävalenz der PAVK in der Gesamtbevölkerung liegt bei etwa 3–10 % (L2, 2). In Deutschland leiden nach aktuellen Erhebungen etwa 10–20 % der Allgemeinbevölkerung zwischen 70 und 75 Jahren an einer PAVK (3). Dabei hat die Prävalenz der PAVK in den letzten Jahren in Deutschland stetig zugenommen (4). Drei Viertel der Patienten sind asymptomatisch, aber nachweislich von den nachfolgend geschilderten kardiovaskulären Komplikationen ebenso bedroht wie symptomatische Patienten (5). Die Prävalenz der PAVK ist bei Männern und Frauen etwa gleich hoch (2). Frauen erkranken jedoch im Schnitt ca. 4 bis 6 Jahre später als Männer und befinden sich zunächst häufiger in asymptomatischen Krankheitsstadien. Ein Arztkontakt erfolgt bei weiblichen Patienten später, dann jedoch zumeist bereits in weit fortgeschritteneren Krankheitsstadien einschließlich der chronisch kritischen Ex­tremi­täten­isch­ämie.
Sowohl die Lebensqualität als auch das Überleben sind bei einer PAVK der unteren Extremität erheblich eingeschränkt in Abhängigkeit vom klinischen Stadium bzw. vom Ausmaß der Arteriosklerose. So belegen neuere Langzeitstudien aus Deutschland, dass trotz aller konservativen und interventionell operativen Maßnahmen nach 4 Jahren zwischen 15 und 60 % der Patienten mit einer PAVK der unteren Extremität verstorben sind (6). Dabei ist das Mortalitätsrisiko bereits im asymptomatischen Stadium um den Faktor 1,66 erhöht (HR: 1,66; 95 %-CI: 1,38–2,00; 7). Ferner liegt die Wahrscheinlichkeit, einen akuten Myokardinfarkt oder einen ischämischen Schlaganfall zu erleiden, bei etwa 2–4 % pro Jahr. Die Prognose im Stadium der Claudicatio intermittens wird angesichts geringer Krankenhaus-Amputationsraten (0,5 %) und geringer Kurzzeitsterblichkeit (< 1 %) häufig unterschätzt. Doch bereits hier ent­wickelt sich die PAVK zu etwa 20 % progressiv, davon bei einem Drittel dieser Pa­tien­ten innerhalb von 5 Jahren zur kritischen Extremitätenischämie (3). Das kumulative Amputationsrisiko von Claudicanten liegt neueren Studien zufolge zwischen 2 und 5 % über einen 4-Jahres-Zeitraum, die kumulative Sterblichkeit bei bis zu 20 % (6). Im Stadium der kritischen Extremitätenischämie ist das Amputationsrisiko innerhalb von 4 Jahren um den Faktor 3,11 gegenüber dem Stadium der Claudicatio intermittens erhöht (HR: 3,11; 95 %-CI: 2,76–3,49; p < 0,001; 6). Innerhalb eines Jahres überlebt nur ein Drittel der Patienten mit erhaltener Extremität, 30–60 % werden amputiert und 20–35 % versterben (3). Nach 10 Jahren sind fast 90 % der Patienten der Rutherford-Stadien 4 bis 6 (› Tab. E.1-1) verstorben (8; Norgren TASC II 2007). Die Prognose der kritischen Extremitätenischämie ist somit erheblich schlechter als die der meisten bösartigen Tumorerkrankungen heutzutage.
Alle an PAVK erkrankten Patienten gelten als chronisch krank und haben eine erhöhte Gefahr, neben einem Fortschreiten der Arteriosklerose im peripheren Gefäßbett auch eine kardiale, zerebrale oder viszerale Gefäßbeteiligung mit entsprechend schweren Komplikationen auszubilden (sog. Multivascular Disease). Eine dauerhafte stadiengerechte Therapie sowie eine konsequente Optimierung der Risikofaktoren sind somit unerlässlich.

Einteilung

Die PAVK der unteren Extremität wird in Abhängigkeit von den auftretenden klinischen Beschwerden eingeteilt. Diese Einteilung ist auch unmittelbar relevant für die Prognose der betroffenen Patienten. Es wird hier unterschieden zwischen Patienten,
  • die asymptomatisch sind,

  • die belastungsinduzierte Schmerzen einschließlich einer reduzierten Gehleistung (Claudicatio intermittens) haben,

  • die bereits in Ruhe Schmerzen haben sowie

  • die Gewebedefekte (z. B. Ulzerationen, Nekrosen, Gangrän) aufweisen.

Klassifikationen
Während in Europa überwiegend die sog. Fontaine-Klassifikation mit Stadien von 1 bis 4 gebräuchlich ist, wird im Angloamerikanischen die Rutherford-Klassifikation mit Einteilung von 0 bis 6 verwendet (› Tab. E.1-1). Dabei orientiert sich die Fontaine-Klassifikation rein an der klinischen Symptomatik, wohingegen diese in der Rutherford-Klassifikation um weitere objektivierbare Parameter (ABI-Messung, Großzehendruck, Oszillographie) ergänzt wird. Beide Klassifikationen haben, was Praktikabilität und Aussagekraft angeht, Vor- und Nachteile. Als Besonderheit ist zu erwähnen, dass bei Patienten mit bestehenden Gewebedefekten, die nur von belastungsinduzierten Schmerzen (und nicht Ruheschmerzen) begleitet werden, von einem sog. komplizierten Stadium IIb nach Fontaine gesprochen wird. Dieses hat eine etwas günstigere Prognose als das Stadium 4 nach Fontaine mit Gewebedefekten.
Chronisch-kritische Extremitätenischämie
Entscheidend Extremitätenischämie, chronisch-kritischefür die Prognose, aber auch für das therapeutische Vorgehen bei PAVK ist die Abgrenzung des Stadiums der kritischen Extremitätenischämie. Dabei sind das Auftreten von Ruheschmerzen (Fontaine III) sowie das Vorhandensein von Gewebedefekten, Nekrosen und Gangrän (Fontaine IV) in Kombination mit dem objektiven hämodynamischen Nachweis einer kritischen Durchblutungseinschränkung durch signifikant erniedrigte Knöchelarteriendrücke < 50 mmHg (< 70 mmHg bei Gewebedefekten) bzw. einer stummen oder anarchen Kurve der Registrierung der Volumen-Puls-Kurve am Vorfuß oder akral als kritische Extremitätenischämie zu werten (› Tab. E.1-2). Patienten im Stadium der kritischen Extremitätenischämie haben ein sehr hohes Risiko einer Amputation und eine massiv erhöhte Sterblichkeit (L1, L2, L3, 4, 6). Da die kritische Extremitätenischämie zumeist ebenfalls mit einer chronischen Herz- und Niereninsuffizienz sowie teils mit weiteren schweren Organfunktionsstörungen vergesellschaftet ist, gibt es Überlegungen, sie über die besonders schwere Durchblutungsstörung der Extremität hinaus als Multiorganerkrankung zu betrachten.

Diagnostik

Anamnese und körperliche Untersuchung
Bereits eine sorgfältige Anamnese erlaubt bei Pa­tien­ten mit symptomatischer PAVK eine erste Schweregradabschätzung und erleichtert die Abgrenzung von möglichen Differenzialdiagnosen. So ist v. a. nach belastungsinduzierten Schmerzen beim Gehen mit oder ohne Limitierung der Gehstrecke zu fragen. Diese treten in Abhängigkeit von der betroffenen Gefäßetage zumeist in der Wade, aber auch in Oberschenkel- oder Glutealmuskulatur auf und sind durch kurzes Pausieren der Belastung i. d. R. rasch gebessert. Allerdings treten bei einem Teil der Patienten, insbesondere bei Frauen, auch atypische belastungsinduzierte Beschwerden auf, so etwa bei Komorbiditäten aus dem orthopädischen oder rheumatologischen Formenkreis (Osteoporose, Spinalkanalenge, Gelenkarthrose, Arthritiden), die das Vorliegen einer PAVK keinesfalls ausschließen. Weiterhin ist nach nächtlichen Wadenkrämpfen und Ruheschmerzen zu fragen, die durch Herabhängen der Extremität oder Bewegung gebessert werden und oft seitenspezifisch auftreten. Ebenso sollte nach Wunden oder Gewebedefekten mit ungewöhnlich schlechter Heilungstendenz in der Vorgeschichte gefragt werden. All dies gibt einen einfachen, aber wichtigen Hinweis auf das Vorliegen einer PAVK. Die Erhebung des Risikoprofils des Patienten ist ebenfalls essenziell zur Einschätzung der Prognose und konsequenten Umsetzung präventiver Maßnahmen (Konsensusempfehlung; L2).
Bei der körperlichen Untersuchung ist neben der Inspektion der Intaktheit der Haut (trophische Störungen, Ulzerationen, Nekrosen, Gangrän) obligat das Tasten der Pulse an Karotiden, Arm-, Leisten- und Kniekehlenarterien sowie der beiden Knöchelarterien (Aa. tibiales anterior et posterior) beidseits durchzuführen. Strömungsgeräusche bei der Auskultation der Leistengefäße, im Verlauf der Aa. femorales oder in der Kniekehle (A. poplitea), können ebenfalls ein Anhaltspunkt für eine vorliegende PAVK sein. Unauffällige Befunde schließen diese jedoch keinesfalls aus. Weiterhin geben (möglicherweise seitendifferente) Zeichen wie Haarverlust, Muskelatrophie, Uhrglasnägel oder Trommelschlegelfinger bzw. -zehen mit evtl. blasser fahler Hautfarbe sowie einer verzögerten Rekapillarisierung an den betroffenen Akren einen Hinweis auf das Vorliegen einer PAVK. Die einfach und schnell durchzuführende Lagerungsprobe nach Ratschow kann im Einzelfall hilfreich sein, im Stadium der kritischen Ischämie ist sie mittlerweile jedoch obsolet.
Apparative Untersuchungsmethoden
Dopplersonographische arterielle Verschlussdruckmessung
Die Erfassung auch asymptomatischer Patienten mit PAVK ist aus prognostischer Sicht außerordentlich wichtig und zuverlässig durch die nicht-invasive dopplersonographisch basierte arterielle Verschlussdruckmessung möglich (3, 9).
Hierbei wird am liegenden Patienten nach einer Ruhephase von mindestens 10 Minuten der systolische Blutdruck vergleichend an beiden Oberarmen sowie – bei Manschettenlage direkt supramalleolär – beidseits an A. tibialis posterior und A. tibialis anterior bzw. A. dorsalis pedis gemessen. Beweisend für eine PAVK ist eine Erniedrigung des Quotienten aus Knöchel- und Oberarmarteriendruck (sog. Knöchel-Arm-IndexKnöchel-Arm-Index, ankle-brachial indexankle-brachial index (ABI); ABIABI (Knöchel-Arm-Index)) unter 0,9. Dabei ist der niedrigste gemessene Fußarteriendruck (lowerABI) für die Diagnosestellung maßgeblich (5) und ermöglicht insbesondere bei Patienten mit Diabetes mellitus die wichtige Erfassung der Unterschenkelarterien (L2). Bei chronisch-kritischer Extremitätenischämie ist zudem der abolut gemessene Druckwert mit entscheidend. Fehlmessungen können sich durch Mediasklerose (ABI > 1,3), Weichteilveränderungen (z. B. Ödeme), kurzfristige Blutdruckschwankungen, Arrhythmien, Missverhältnis zwischen Manschettenbreite und Extremitätenumfang, willkürliche Muskelanspannung oder zu lockeren Manschettensitz ergeben. Die Behebung korrigierbarer Fehlerquellen und die Mittelwertbildung aus wiederholten Messungen können diese Fehlermöglichkeiten teilweise korrigieren. Normale systolische Blutdruckwerte an den Fußarterien schließen eine klinisch relevante arterielle Verschlusskrankheit nicht gänzlich aus. Bei normalen Ruhedrücken und typischer Claudicatio-Anamnese sollte dabei die Druckmessung nach einem Belastungstest wiederholt werden.
Die ABI-Messung ist aufgrund ihres geringen Aufwands, ihrer nicht-invasiven Durchführung und der hohen diagnostischen Aussagekraft mit einer Sensitivität von 95 % und einer Spezifität von 100 % (bei einem Cut-off < 0,9) sehr gut zum PAVK-Screening von Patienten mit entsprechenden Risikoprofilen geeignet (EmpfehlungsgradA; L2). Sie dient zudem als Parameter zur Abgrenzung einer chronisch-kritischen Extremitätenischämie (Knöchelarteriendruck < 50 mmHg ohne bzw. < 70 mmHg mit Wunden; › Tab. E.1-2) und erlaubt durch eine gute Korrelation mit der Mortalität eine orientierende pro­gnostische Einschätzung der Patienten (L1, L2, 2, 3). Bei sehr distalen Verschlussprozessen oder bei Nachweis inkompressibler Arterien bei Mediasklerose ist die Messung des Zehenarteriendrucks sinnvoll. Ein Zehenarteriendruck < 30 mmHg ohne bzw. < 50 mmHg mit Wunden zeigt ebenfalls eine kritische Durchblutungsstörung an.
Laufbanduntersuchung
Die schmerzfreie und absolute (maximale) Geh­strecke kann am besten unter standardisierten Bedingungen am Laufband evaluiert werden. An ­Untersuchungsprotokollen werden meist der „Constant-Load-Test“ (3,2 km/h, 12 % Steigung) oder das Gardner-Protokoll (3,2 km/h, Beginn in der Ebene, dann alle 2 Minuten Zunahme der Steigung um 2 %) verwendet. Steht kein Laufband zur Verfügung oder kann der Patient die Laufbandbelastung nicht durchführen, geht der Patient mit zwei Schritten pro Sekunde in der Ebene (entsprechend ca. 5 km/h). Registriert werden die Strecke bis zum Schmerzbeginn, die maximale Gehstrecke, die Schmerzlokalisation, der Grund des Abbruchs und sonstige Beschwerden, die während des Gehtests auftreten. Laufbandbelastung und Gehtest können mit einer unmittelbar nachgeschalteten dopplersonographischen Druckmessung kombiniert werden. Gemessen wird binnen 30–60 Sekunden nach Belastungsende am liegenden Patienten. Eine ausreichende Belastung vorausgesetzt, lassen sich so auch bei Ruhemessung nicht nachweisbare Stenosen mit fast 99-prozentiger Sensitivität durch einen Druckabfall nach Belastung erkennen. Alternativ kann die Belastung mit Kniebeugen, Zehenständen oder repetitiver Ischämie durch suprasystolischen Stau mit einer Blutdruckmanschette erfolgen (L2).
Farbkodierte Duplex-Sonographie (FKDS)
Die FKDS ist die bildgebende Methode der ersten Wahl zur Abklärung der Aorta und ihrer Äste sowie der peripheren Arterien (Evidenzklasse 1; L2). Sie ermöglicht eine exakte Lokalisation und Charakterisierung von Strombahnhindernissen, wenn keine besonderen Untersuchungserschwernisse (massive Adipositas, ausgeprägte Verkalkungen, ggf. Luftüberlagerung im abdominellen Bereich) vorliegen.
Sie gestattet die morphologische Darstellung der Gefäßwand und des perivaskulären Gewebes und erlaubt neben Aussagen zur Gefäßläsion (wie Lokalisation, Läsionslänge, Kollateralisierung etc.) die differenzialdiagnostische Abgrenzung arteriosklerotischer Veränderungen zu Vaskulitiden (Mediaverdickung, perivaskuläres Halo, Gefäßwandödem), aneurysmatischen Gefäßveränderungen oder Kompressionssyndromen. Durch die pw-Doppler-Messung und die Farbkodierung sind differenzierte Aussagen zur hämodynamischen Wirksamkeit von Stenosen und Verschlüssen möglich.
Schichtbildgebung
Weitere bildgebende Verfahren wie die Kernspintomographie mit Angiographie (MRA) und die Computertomographie mit Angiographie (Angio-CT, CTA) sind hilfreich, wenn die Duplex-Sonographie nicht verfügbar ist oder die Befunde nicht eindeutig sind. Die radiologische Diagnostik kann zudem im Einzelfall zur Planung vor einer invasiven Angiographie nützlich sein, z. B. bei Problemen des arte­riellen Zugangswegs oder speziellen Fragestellungen, etwa im aortoiliakalen Bereich. In der Regel ist eine MRA oder CTA vor einer operativen Revaskularisation indiziert.
Der Einsatz der MRA und/oder CTA bei PAVK setzt modernste Gerätetechnologie und die Verwendung von Kontrastmitteln voraus. Ihr genereller, primärer Einsatz ist derzeit – aufgrund der zumeist sehr guten Beurteilbarkeit mittels nicht-invasiver FKDS, nicht zuletzt aber auch aus Kostengründen – nicht gerechtfertigt.
Eine invasive intraarterielle digitale Subtraktionsangiographie (DSA) sollte nicht als rein diagnostische Maßnahme eingesetzt werden, da die nicht-invasiven Verfahren wie CTA oder MRA eine vergleichbare Sensitivität und Spezifität aufweisen. Selbstverständlich ist eine DSA dann indiziert, wenn in gleicher Sitzung eine katheterinterventionelle Therapie geplant ist.
Sonstige apparative Untersuchungsmethoden
Bei Mediasklerose bzw. als Screening können spezielle angiologische apparative Untersuchungsverfahren wie segmentale Oszillographie oder akrale Photoplethysmographie zur Registrierung von Volumen-Puls-Kurven in verschiedenen Ebenen und die Laser-Doppler-Flussmessung zur ergänzenden Abklärung einer PAVK in Betracht kommen.
Transkutane Sauerstoffpartialdruck-Messung
Die transkutane Sauerstoffpartialdruck-(tcPO2-)Messung erlaubt eine Differenzierung eines mit traumatisch bedingten Gewebedefekten komplizierten Fontaine-Stadiums II gegenüber einem Stadium IV und eine Beurteilung des Schweregrads ­einer kritischen Extremitätenischämie. So spricht man ab einem tcPO2 < 30 mmHg von einer kritischen Extremitätenischämie mit entsprechend eingeschränkter Prognose. Ab einem tcPO2 < 10 mmHg beträgt das Amputationsrisiko 90 %.
Labortests
Bei Erstdiagnose einer arteriellen Verschlusskrankheit sollten Laboruntersuchungen veranlasst werden, die behandelbare Risikofaktoren (Diabetes mellitus, Hyperlipidämie) oder relevante arteriosklerotische Organschäden (begleitende Nierenfunktionsstörung, Herzinsuffizienz) aufdecken, die für die Behandlung der arteriellen Verschlusskrankheit Bedeutung haben könnten. Weitere Labortests sind nur bei ungewöhnlicher Symptomatik angezeigt (frühes Manifestationsalter, Fehlen von Risikofaktoren für Arteriosklerose, Häufung thrombo­tischer Ereignisse in der Eigen- oder Familien­anamnese, ungewöhnliche Verschlusslokalisation, unerwartete Re-Verschlüsse nach Intervention). In diesen Fällen sollte zum einen nach einer nicht arteriosklerotischen, dann meist entzündlichen, Ätiologie gesucht werden, zum anderen an die Möglichkeit einer hereditären oder erworbenen Gerinnungsstörung (› Beitrag B 27, › Beitrag B 28) oder von Stoffwechseldefekten gedacht werden (Phospholipid-Antikörpersyndrom, Cholesterinembolien, Hyperhomocysteinämie etc.).

Differenzialdiagnostik der PAVK

Die arterielle Durchblutungsstörung ist in den symptomatischen Krankheitsstadien durch ein typisches, aber keineswegs spezifisches klinisches Beschwerdebild charakterisiert (s. o. „Anamnese und körperliche Untersuchung“). Schmerzen beim Gehen und in Ruhe können auch Folge neurologischer Erkrankungen (z. B. radikuläre Schmerzen, Poly­neuro­pathien, neurologische Systemerkrankungen, Myositiden), orthopädischer Erkrankungen (z. B. Bandscheibenprotrusionen, Spinalkanal­stenosen, Gon-/Koxarthrosen, Fußfehlstellungen), rheumatologischer Erkrankungen (z. B. Vaskulitiden, Arthritiden) und allgemeiner internistischer Krankheitsbilder sein. Zur differenzialdiagnostischen Abklärung und zur Wertung der Einzelerkrankungen bei Multimorbidität sind daher nicht selten auch weitere fachspezifische Abklärungen angezeigt.

Therapie

Therapieziele
Behandlungsziele bei der PAVK:
  • Hemmung der Progression des chronischen Prozesses der Arteriosklerose

  • Risikoreduktion peripherer, aber auch kardialer und zerebraler vaskulärer Ereignisse

  • Verbesserung von klinischen Parametern wie Belastbarkeit und Gehleistung, Schmerzreduktion und verbesserte Lebensqualität

  • Verbesserung klinischer Endpunkte wie Abheilung chronischer Wunden, Verringerung des Amputationsrisikos sowie der Mortalität

Angesichts des sehr hohen Risikos der PAVK-Pa­tien­ten für schwerwiegende kardio- und zerebro­vaskuläre Ereignisse ist bei der PAVK die Verhin­derung der Progredienz der arteriosklerotischen Grunderkrankung durch konsequentes Risikofaktorenmanagement (Stadium I bis IV), die Gabe von Thrombozytenfunktionshemmern (Stadien II bis IV; für Stadium I gibt es keine generelle Empfehlung für Plättchenhemmer) sowie von Statinen (Stadien I bis IV; soweit nicht kontraindiziert) grundlegendes Element der Therapie (Empfehlungsklasse I; L1, L2, L3). Darüber hinaus ist das symptombe­zogene Therapieziel im Fontaine-Stadium II die Verbesserung von Gehleistung, Mobilität und Lebensqualität. In den Fontaine-Stadien III und IV (chronisch-kritische Extremitätenischämie) sind die Therapieziele v. a. Extremitätenerhalt, Schmerzreduktion und Erhalt der Lebensqualität insgesamt (L1, L2, L3).
Risikofaktorenmanagement und ­konservative Basistherapie
Nikotinabusus
Chronischer NikotinabususNikotinabusus, PAVK ist der stärkste Risikofaktor für die Entstehung und Progression der PAVK. Patienten, die ihren Nikotinkonsum fortsetzen, sind deutlich gefährdeter bzgl. der Progression ihrer Verschlusskrankheit sowie des Auftretens eines Herzinfarkts und Schlaganfalls. Auch die Besserung der Gehleistung bei Claudicatio-Patienten und die Amputationsraten korrelieren stark mit der Fortsetzung des Nikotinkonsums (10). Kritisch sind auch die neuen E-Zigaretten sowie das sog. Vaping zu sehen: Durch (nicht sachgemäße!) Nutzung sind durchaus den konventionellen Zigaretten ähnlich hohe Nikotinspiegel im Blut zu erzielen. Verlässliche Studiendaten zur genauen Risikoabschätzung dieser neuen Formen des Nikotinabusus fehlen derzeit jedoch. Auch das Konsumieren der Begleitsubstanzen, die möglicherweise kanzerogene Risiken bergen, als auch sog. Heat-not-burn-Geräte sind bisher wenig untersucht. Die Raucherentwöhnungsprojekte bei PAVK-Patienten der letzten Jahre zeigen leider, dass auch bei Einsatz medikamentöser (z. B. Nikotinkaugummi, -pflaster) und psychologischer Methoden allenfalls ein Viertel der Patienten eine mindestens 5-jährige Nikotinabstinenz erreichen konnten. Trotzdem ist eine möglichst voll­ständige und dauerhafte Nikotinabstinenz dringend erforderlich und in jedem Krankheitsstadium an­zuraten (Evidenzklasse 1; L1, L2) und aktiv durch Anbieten von Entwöhnungsprogrammen zu unterstützen (EmpfehlungsgradA; L2). Das American College of Cardiology hat nun daher eine Empfehlung herausgegeben (11), wie und zu welchen Zeitpunkten man Patienten bei der Einleitung und ­Aufrechterhaltung einer Nikotinabstinenz gezielt unterstützen kann.
Hyper- bzw. Dyslipoproteinämie und lipidsenkende Therapie
Nach den aktuellenHyperlipoproteinämiePAVKDyslipoproteinämiePAVK europäischen Leitlinien sind Patienten mit manifester PAVK aufgrund der insgesamt sehr hohen kardiovaskulären Ereignisraten der höchsten Risikogruppe („sehr hoch“) zuzu­ordnen. Der Einsatz lipidsenkender Medikamente orien­tiert sich am LDL-Zielkorridor, der in Abhängigkeit von LDL-Cholesterin-Ausgangswert und lipidsenkender Potenz der Medikation mit der Senkung des kardiovaskulären Risikos korreliert. Bei Vorliegen einer PAVK ist ein LDL-Cholesterinspiegel < 55 mg/dl (< 1,4 mmol/l) bzw. eine mindestens 50-prozentige Reduktion des LDL-Cholesterin-Ausgangswerts anzustreben (Empfehlungsklasse I; L4). Bei rezidivierendem kardiovaskulärem Ereignis innerhalb von 2 Jahren trotz maximaler lipidsenkender Sekundärprävention soll sogar ein LDL-Cholesterinwert < 40 mg/dl (< 1,0 mmol/l) angestrebt werden (L4). Diese Zielsetzung erfolgt in Analogie zu den Ergebnissen aus Studien von Patienten mit KHK und Subgruppenanalysen von Patienten mit gleichzeitig bestehender PAVK.
Zur effektiven Lipidsenkung sind – in Ergänzung zu Lebensstilmodifikationen – Statine und neuerdings auch Ezetimib und PCSK9-Hemmer indiziert.
Statine stellen weiterhin die erste Wahl der medikamentösen Therapie dar und sollten bis zur maximal verträglichen Dosis gesteigert werden, um das risikoadaptierte LDL-Cholesterin-Ziel zu erreichen. Diese Empfehlung basiert auf einer immensen Zahl von Studiendaten, die den Nutzen der Statingabe bei Patienten mit nachgewiesenen arteriosklerotischen Erkrankungen sowohl für die Verzögerung der Progredienz von Läsionen wie zur Reduktion von kardiovaskulären Ereignissen insgesamt eindeutig belegen (Empfehlungsklasse I; L5, 12). Der Nutzen besteht unabhängig vom Ausgangs-LDL-Cholesterin (EmpfehlungsgradA; L2), wobei jedoch ein Nutzen der Statingabe auch bei Patienten mit normalen oder sogar niedrig-normalen Cholesterinwerten nie untersucht wurde. Die Empfehlung gilt gleichermaßen für männliche wie für weibliche Patienten aller Altersstufen. Über den o. g. allgemein risikoreduzierenden Einfluss der Statine hinaus gibt es auch PAVK-spezifische Effekte. So konnte im amerikanischen REACH-Register gezeigt werden, dass die mit einem Statin behandelten Pa­tien­ten signifikant seltener eine Verschlechterung ihrer PAVK erlitten und die Notwendigkeit erneuter Revaskularisationsprozeduren und sogar Amputationen um bis zu 36 % reduziert werden konnte (13).
Ist trotz hinreichend dosierter Statingabe keine effektive LDL-Cholesterin-Reduktion zu erreichen, wird die Kombination mit Ezetimib empfohlen (Empfehlungsklasse I; L4). Sollte auch hierunter das entsprechende LDL-Cholesterin-Ziel nicht erreicht werden können, empfehlen die Leitlinien eine Hinzunahme der seit 2015 auf dem Markt eingeführten PCSK9-Inhibitoren (Evolocumab). In einer Subanalyse der FOURIER-Studie (Evolocumab) scheinen Patienten mit PAVK besonders von der zusätzlichen PCSK9-Hemmer-Therapie zu profitieren (14). Mit der Dreierkombination aus Statin, Ezetimib und PCSK9-Hemmer ist eine Senkung des LDL-Cholesterins um bis zu 85 % erreichbar, womit die überwiegende Mehrheit der Patienten eine effektive LDL-Cholesterin-Senkung erfahren dürfte. Für eine Kombination von Statinen mit anderen Lipidsenkern (Colestyramin, Colestipol, Colesevelam, Fibrate, Nikotinsäure) gibt es trotz günstigem Einfluss auf die Lipidwerte keine ausreichende Evidenz für eine Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse gegenüber der Monotherapie mit einem Statin, sodass eine Kombination nur in seltenen Fällen indiziert ist (Empfehlungsklasse IIb; L5). Für ausgewählte Patienten (u. a. mit familiärer Hypercholesterinämie, Lp[a]-Erhöhung) steht mit der LDL-­Lipidapherese zudem ein apparatives Verfahren bereit, das bei unzureichendem Erfolg einer rein diätetisch-medikamentösen Therapie eingesetzt werden kann.
Bei PAVK-Patienten mit Hypertriglyzeridämie und unzureichend gesenkten Triglyzeridspiegeln unter Statintherapie (Triglyzeride > 135 mg/dl bzw. > 1,5 mmol/l) kann gemäß der REDUCE-IT-Studie (15) eine Therapie mit Eicosapentaensäure (EPA [Vascepa®] 2 × 2 g/d) das kardiovaskuläre Ereignisrisiko signifikant senken und wird entsprechend in der ESC-Dyslipidämie-Leitlinie empfohlen (Empfehlungsklasse IIa; L4).
Arterielle Hypertonie
Die arterielle HypertonieHypertoniearteriellePAVK ist ein unabhängiger Risikofaktor für die Arteriosklerose und assoziiert mit dem Auftreten kardiovaskulärer Ereignisse und Endorganschäden einschließlich Myokardinfarkt, Schlaganfall, PAVK oder chronischer Niereninsuffizienz. Gemäß den aktuellen Leitlinien gelten Blutdruckwerte von systolisch < 120 mmHg und diastolisch < 80 mmHg als optimal (L6). Die Grenzwerte zur Definition der manifesten Hypertonie wurden im amerikanischen Raum von ursprünglich > 140/90 mmHg auf nunmehr > 130/80 mmHg gesenkt (L7), wohingegen die ursprünglichen Grenzwerte von > 140/90 mmHg im europäischen Raum (L8) beibehalten wurden. Bei manifester Hyper­tonie bedarf es in jedem Fall einer konsequenten medikamentösen Therapie und einer begleitenden Lebensstilmodifizierung (ausreichende körperliche Aktivität, Reduktion von Übergewicht etc.; Empfehlungsklasse I; L6). Ergänzend sollte bei Vorliegen hypertensiver Blutdruckwerte gezielt nach Hinweisen für eine sekundäre Hypertonie gefragt werden (z. B. Nierenarterienstenose im Rahmen einer viszeralen Manifestation der Arteriosklerose, ob­struktives Schlafapnoesyndrom insbesondere bei nächtlicher Hypertonie; Empfehlungsklasse I; L6).
Mit Blick auf die Hypertonieeinstellung soll hier auf andere Kapitel in diesem Werk verwiesen werden (› Beitrag F 1). Die Auswahl der Antihypertensiva aus den fünf großen Substanzklassen (Diuretika, Betablocker, Kalziumantagonisten, ACE-Hemmer und Angiotensinrezeptorenblocker), sei es als Mono- oder Kombinationstherapie, sollte unter Berücksichtigung der spezifischen Indikationen und Kontraindikationen erfolgen. Für die PAVK ist in diesem Zusammenhang festzuhalten, dass die früher gängige Hypothese, dass Betablocker bei Pa­tien­ten mit PAVK kontraindiziert seien, nicht mehr aufrechterhalten werden kann (Empfehlungsklasse IIb; L6). Es gibt mittlerweile genügend Studien, die belegen, dass Betablocker eine nachweisliche Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse bei PAVK-Patienten bewirken, ohne dabei zu einer Verschlechterung der Gehstrecke zu führen. Darüber hinaus besteht mit Blick auf die Auswahl möglicher Antihypertensiva bei PAVK eine Empfehlung insbe­sondere zum Einsatz von ACE-Hemmern und ­Kal­zium­ant­ago­nisten, da hierfür eine größere Effektivität zur Verzögerung einer Progression der Arteriosklerose nachgewiesen wurde (Empfehlungsklasse IIa; L6). Im Hinblick auf das Therapieziel ist jedoch anzumerken, dass auch ein (zu) niedriger Blutdruck < 120 mmHg systolisch und < 60 mmHg diastolisch bei PAVK-Patienten mit erhöhten PAVK-assoziierten Komplikationsraten einhergeht (Re-Analyse der ALLHAT [Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to prevent Heart Attack Trial]; 16), was insbesondere bei Patienten mit kritischer Extremitätenischämie bedacht werden sollte.
Management weiterer Risikofaktoren
Bezüglich der Ziele und Therapiemöglichkeiten weiterer Risikofaktoren, z. B. Diabetes mellitus, wird auf die entsprechenden Kapitel verwiesen (› Beitrag H 4). Zu erwähnen ist an dieser Stelle die EMPA-REG-Outcome-Studie (17), die eine günstige Wirkung des Diabetes-Medikaments Empagliflozin (SGLT-2-Inhibitor) auf Amputationsraten und Gesamtsterblichkeit von PAVK-Patienten nahelegt. Eine abschließende Bewertung dieser Beobachtung und daraus abgeleitete Empfehlungen gibt es aufgrund widersprüchlicher Registerdaten (18) aktuell noch nicht.
Auch für GLP-1-Analoga ist eine Reduktion von kardiovaskulären Ereignissen bei Diabetikern mit und ohne vaskuläre Vorerkrankungen beschrieben (SUSTAIN-Studie, REWIND-Studie). Die Deutsche Diabetes Gesellschaft und europäische Diabetesgesellschaften empfehlen deshalb bei diabetischen Patienten mit vaskulären Folgekomplikationen wie z. B. der PAVK primär nach Metformin die Gabe von SGLT-2-Inhibitoren und GLP-1-Analoga.
Thrombozytenaggregationshemmung
Zur konservativenThrombozytenaggregations-/-funktionshemmerPAVK Basistherapie aller Patienten mit PAVK gehört in den Stadien II bis IV die obligat durchzuführende Thrombozytenaggregationshemmung (Empfehlungsklasse I; L2). Grundsätzlich stehen hierfür zwei Substanzen, Azetylsalizylsäure (ASS; Dosis 100 mg/d) und Clopidogrel (Dosis 75 mg/d), zur Verfügung. Die Gabe von ASS 100 mg ist zwar historisch fest verwurzelter Standard in der Therapie von KHK und zerebraler AVK (cAVK), für die Therapie der PAVK ist ASS 100 mg jedoch nicht zugelassen und somit Off-Lable-Use. Die Therapie mit ASS 100 mg stellt dennoch einen bestimmungsgemäßen Gebrauch dar und ist in nationalen und internationalen Leitlinien derzeit gleichwertig zu Clopidogrel empfohlen (L2).
Clopidogrel als einzig zugelassener Thrombozytenaggregationshemmer für die Indikation PAVK führt zu einer signifikanten Risikoreduktion kardiovaskulärer Endpunkte. So konnten die Daten der ­CAPRIE-Studie an knapp 20.000 Teilnehmern belegen, dass Clopidogrel 75 das relative Risiko für schwere kardiovaskuläre Ereignisse gegenüber ASS 100 bei Patienten mit PAVK um weitere 24 % senken konnte.
Orale Antikoagulation
Neuerdings wird auch ein Nutzen direkter oraler Antikoagulanzien (DOAKs) zur medikamentösen Sekundärprävention kardiovaskulärer Ereignisse diskutiert. So zeigte die COMPASS-Studie an kardiovaskulär vorbelasteten Patienten einen günstigen Einfluss von niedrig dosiertem Rivaroxaban (2 × 2,5 mg/d in Kombination mit ASS 100 mg/d) auf den kumulativen Endpunkt bestehend aus kardiovaskulärem Tod, Schlaganfall oder akutem Herzinfarkt (19). Eine PAVK-Subgruppenanalyse der Studie an knapp 7500 Patienten legt bei einer relativen Risikoreduktion (RRR) der kardiovaskulären Event-Rate von 31 %, der schwerwiegenden Extremitäten-bezogenen Endpunkte von 46 % und der Major-Amputationen von 70 % einen besonderen Benefit der PAVK-Patienten von der additiven DOAK-­Therapie nahe (duales Wirkprinzip; 20). Ähnlich günstige Einflüsse von Rivaroxaban zeigte die kürzlich veröffentlichte VOYAGER-PAD-Studie (21) auch für den postinterventionellen und postoperativen mittelfristigen Verlauf der Kombi­nation von Rivaroxaban 2 × 2,5 mg/d und ASS 100 mg/d. Bei der dualen Therapie von akut revaskularisierten Patienten kam es im Verlauf von 3 Jahren zu einer absoluten Risikoreduktion von 2,6 % von Revaskularisation, akuter Ischämie, kardiovaskulären und zerebrovaskulären Ereignissen (NNT 39). Diese Wirkung konnte auch bei Patienten beobachtet werden, die initial nach der Revaskularisation (endovaskuläre Intervention) zusätzlich Clopidogrel zu ASS erhielten.
Das Risiko für schwere und fatale Blutungen war unter diesem Therapieregime nicht erhöht.
Körperliche Inaktivität
Die WHO hat im Jahre 2012 eine Initiative gestartet, in der sie auf die dramatischen Auswirkungen von körperlicher Inaktivität hingewiesen hat. Untersuchungen aus über 120 Ländern der Welt zeigen, dass in vielen Ländern mehr als die Hälfte der Bevölkerung körperlich inaktiv ist. Als körperliche Inaktivität wurde hierbei weniger als dreimal pro Woche 30 Minuten irgendeine Art von anhaltender körperlicher Bewegung gewertet (22). Auf der Basis dieser Daten schätzt die WHO die Auswirkung von körperlicher Inaktivität mittlerweile ähnlich hoch ein wie die des Nikotinabusus, da die Prävalenz höher ist. Sie bezeichnet beide Risikofaktoren als „globale Killer“ und sieht es als vordringlichste Aufgabe aller Gesundheitssysteme an, Rauchen und körperliche Inaktivität konsequent zu bekämpfen.
Spezifische Therapie bei Patienten mit Claudicatio intermittens
Strukturiertes Gehtraining
Bei Patienten mit Claudicatio intermittensClaudicatio intermittens ist der Nutzen eines strukturierten Gehtrainings gut belegt. Durchgeführt über einen Zeitraum von mindestens 3 Monaten an mindestens 5 Tagen pro Woche über jeweils einen Zeitraum von 30 bis 60 Minuten lassen sich die schmerzfreie und die maximale Gehstrecke etwa verdoppeln. Dieser Effekt ist vergleichbar dem Effekt einer Revaskularisation, wie mehrere randomisierte Studien zeigen konnten (23, 24). Strukturiertes Gehtraining kann zudem die kardiovaskuläre Mortalitätsrate um knapp ein Viertel senken (25). Dementsprechend ist ein tägliches Gehtraining die primäre Therapie zur Verbesserung des funktionellen Status bei PAVK in den Stadien I bis II nach Fontaine (L1, L2). Allerdings könnte nur etwa ein Drittel der Patienten einem strukturierten Gehtraining zugeführt werden, was an der noch geringen Verfügbarkeit von Gefäßsportgruppen, der fehlenden Bereitschaft von Pa­tien­ten oder an Komorbiditäten liegen kann, die die Teilnahme verhindern.
Cilostazol
CilostazolCilostazol ist ein Phosphodiesteraseinhibitor und wurde ursprünglich zur Behandlung der Herzinsuffizienz entwickelt. Einige kleinere Studien erbrachten schließlich den Hinweis darauf, dass Cilostazol bei Patienten mit PAVK zu einer moderaten Verlängerung der Gehstrecke führen kann. Nach einem plötzlichen Todesfall unter Einnahme von ­Cilostazol ist diese, rein die Lebensqualität ver­bessernde, Indikation jedoch kritisch abzuwägen. Entsprechend wurde ein Rote-Hand-Brief der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft herausgegeben. Demnach soll Cilostazol nur noch sehr eingeschränkt bei ausgewählten Patienten zur Verlängerung der Gehstrecke verabreicht werden.
Revaskularisation
Die endovaskuläre Therapie hat bei Patienten mit Claudicatio intermittens wie auch kritischer Extremitätenischämie in den letzten Jahren dramatische Fortschritte gemacht. Immer weiterentwickelte katheterbasierte Technologien erlauben immer minimal-invasivere Verfahren mit sehr hoher Erfolgs­rate (L1, L2). Dazu gekommen ist ein breites Spek­trum an Spezialgerätschaften, die auch die Reka­nalisation von langjährigen und langstreckigen Verschlüssen in fast allen Fällen erlauben. Bei der Versorgung der Patienten sind allerdings das Sta­dium der PAVK und der hiermit verbundene Leidensdruck des Pa­tien­ten maßgeblich für die Empfehlung zu einer invasiven Therapie (L2). Allerdings zeigt eine aktuelle Metaanalyse von über 320.000 revaskularisierenden Eingriffen (endovaskulär und operativ) im Verlauf von 4 Jahren eine immer noch hohe Rate von 20% an Re-Interventionen (37). Deshalb muss gerade im Stadium der Claudicatio die Indikation zur Revaskularisation kritisch abgewogen werden.
In der Summe sollte man jeden Patienten im Sta­dium des Belastungsschmerzes auf die guten The­rapieerfolge unter konsequentem Gehstrecken­training (s. o.) als Bestandteil der Basistherapie ­hinweisen und entsprechend dazu ermutigen. Bei Versagen der konservativen Therapie oder der Unmöglichkeit zur Durchführung eines strukturierten Gehtrainings kann den Patienten auch die Möglichkeit invasiver Therapieverfahren (endovaskulär, operativ) angeboten werden, insbesondere im Stadium IIb nach Fontaine mit deutlich eingeschränkter Gehstrecke und Limitierung der Alltagstätigkeiten sowie bei hohem Leidensdruck des Patienten. Dabei sollte man die verschiedenen Verfahren (medikamentös/konservativ, Gehtraining, Katheterintervention, Operation) keinesfalls als konkurrierende Verfahren ansehen, sondern als sich ergänzende Optionen eines einheitlichen Versorgungskonzepts zum Nutzen des Patienten und des potenziellen Risikos des Eingriffs (› Abb. E.1-1).
Uneinheitliche Datenlage bei Paclitaxel-freisetzenden Ballons und Stents. Angesichts vergleichsweise hoher Re-Stenose-Raten von 20–30 % haben die medikamentös beschichteten Stents und Ballons in der endovaskulären Behandlung der femoro-­poplitealen PAVK zu einer signifikanten Reduktion der Re-Stenoserate auf 10–15 % innerhalb von 2 Jahren und somit zu einer erheblichen Prognosebesserung geführt. Durch eine kürzlich veröffentlichte Metaanalyse (26) sind die zumeist mit dem Wirkstoff Paclitaxel beschichteten Devices in Verdacht geraten, mit einer erhöhten Langzeitsterblichkeit einherzugehen. Aktualisierte Auswertungen auf Grundlage der im Wesentlichen selben randomisierten Studien haben dieses Ergebnis bekräftigt (1). Ihr Einsatz wird seither kritisch diskutiert und seitens der Zulassungsbehörden unter erweiterte Auflagen (u. a. erweiterte Aufklärungspflicht) gestellt. Sehr aktuelle Analysen von umfangreichen deutschen und US-amerikanischen Krankenkassendaten (u. a. der Einsatz von über 23.000 Paclitaxel-Devices an rund 65.000 Pa­tien­ten in Deutschland über einen Beobachtungszeitraum von bis zu 11 Jahren; 27; 5989 mit Paclitaxel-Kathetern behandelte Patienten aus den USA; 28) ergaben hingegen keinen Hinweis auf eine Übersterblichkeit durch die Anwendung Paclitaxel-beschichteter Devices. Eine abschließende Bewertung der Sicherheitsbedenken steht angesichts der widersprüchlichen Datenlage derzeit noch aus.
Spezifische Therapie bei Patienten mit ­kritischer Extremitätenischämie
Revaskularisationsverfahren
Im GegensatzExtremitätenischämie, chronisch-kritische zum Stadium II, in dem die Gefäß­revaskularisation elektiv ist, müssen in den Sta­dien III und IV immer eine gefäßmedizinische Diagnostik und auch eine Revaskularisation angestrebt werden (L1, L2). Bei kritischer Extremitätenischämie ist eine schnelle und ausreichende Revaskularisation unabhängig von den eingesetzten Behandlungstechniken effektiv in der Verhinderung von Amputationen und in der Verbesserung der Lebensqualität. Wegen der differenzialtherapeutischen Komplexität verschiedener Verfahren der Revaskularisation sollte der Patient möglichst in einem Gefäßzentrum behandelt werden, in dem neben Erfahrungen in der konservativen Therapie auch interventionell-angiologische und gefäßchirurgische Expertisen mit Dauerbereitschaft zur Verfügung stehen (L2).
Wenn sowohl endovaskuläre als auch operative Behandlungsverfahren aufgrund geeigneter Gefäßanatomie und Lokalisation möglich sind, sollte wegen der geringeren Invasivität zunächst der interventionellen Therapie der Vorzug gegeben werden (EmpfehlungsgradA; L1, L2; › Abb. E.1-2). Operative Behandlungen sind mit höherer Mortalität, höherer Morbidität und höheren Kosten verbunden. Interventionelle Verfahren ziehen dagegen häufiger Folgebehandlungen – zumeist interventioneller Art – nach sich. Nicht selten kann auch eine Kombina­tion von endovaskulären und gefäßchirurgischen Maßnahmen notwendig sein (sog. Hybrideneingriff), z. B. eine endovaskuläre Revaskularisation der Beckenarterien mit nachfolgender Anlage eines femoro-kruralen/-pedalen Bypasses oder die chirurgische Femoralis-TEA mit nachfolgender endovaskulärer Revaskularisation der Beinarterien. Hierbei sind auch aufwendigere Eingriffe mit erhöhter Komplikationsrate und Mortalität und weniger günstigen Langzeitergebnissen gerechtfertigt. So sind in dieser Situation auch Interventionen bei längerstreckigen Läsionen im Unterschenkelbereich bis zum Fuß gerechtfertigt. Analog dazu sind im operativen Bereich aufwendigere, bis weit in die Peripherie reichende Rekonstruktionen indiziert (z. B. kruro-pedaler Bypass; L2).
Insbesondere vor einer drohenden Amputation sollte immer eine aktuelle gefäßmedizinische Untersuchung inklusive Durchführung einer vaskulären Bildgebung erfolgen, wozu die Angiographie als diagnostischer Goldstandard zugleich die Möglichkeit einer endovaskulären kathetergestützten Therapie bietet. Aktuellen Studiendaten zufolge besteht hier noch ein erhebliches Versorgungsdefizit, denn eine entsprechende Diagnostik wird derzeit trotz der hohen Evidenz und ausgewiesenen Empfehlung nationaler und internationaler Leitlinien nur bei etwa einem Drittel der Patienten vor einer Amputation durchgeführt (6, 29).
Alprostadil
In der ESPECIAL-Studie wurde die Wirkung des Prostaglandinanalogons AlprostadilAlprostadil an knapp 1000 Patienten mit kritischer Extremitätenischämie und chronischen Läsionen untersucht (30). Im randomisierten Vergleich ließ sich kein Nutzen für die Gabe von Alprostadil nachweisen. In Zusammenschau mit den bereits zuvor bestehenden, sehr diskrepanten Studienergebnissen wird die Gabe von Alprostadil bei kritischer Extremitätenischämie im Stadium IV nach Fontaine immer mehr verlassen. Im Vordergrund steht hier die unbedingte Notwendigkeit zur Revaskularisation (s. u.).
Spezielle konservative Therapie bei kritischer Extremitätenischämie
Die kritische Extremitätenischämie (Ruheschmerz und/oder Nekrosen) erfordert –  nach bzw. zusätzlich zu einer vorrangigen Revaskularisation – ein konsequentes diagnostisches und therapeutisches Eingreifen und einen multidisziplinären Behandlungsansatz, um den Verlust der Extremität zu vermeiden (› Abb. E.1-2). Neben der vorrangig durchzuführenden kausalen revaskularisierenden Therapie stehen Allgemeinmaßnahmen wie eine suffi­ziente Schmerztherapie und Lokalmaßnahmen im Vordergrund: Hierzu gehören eine adäquate Extremitätenlagerung (leichte Senkung des Fußendes, Wattepolster mit frei liegender Ferse, Schaumgummiringe zur Polsterung der Knöchelregion), eine fachgerechte Wundversorgung (Entfernung nekrotischen Gewebes, Eröffnung putrider Retentionshöhlen, Drainage durch Einlegen von Laschen) und ggf. eine systemische antibiotische Therapie. Die topische Anwendung von Antibiotika, Wachstumsfaktoren u. a. ist nicht in kontrollierten Studien geprüft und wegen der Möglichkeit lokalallergischer Reaktionen und Resistenzbildung nicht zu befürworten. Die systemische Antibiose ist bei den Patienten indiziert, bei denen eine die Umgebung einnehmende Infektion eines Ulkus oder einer feuchten Gangrän nachweisbar ist bzw. sofern systemische Infektionszeichen bestehen.
Sonstige konservative Maßnahmen: Der Nutzen einer Applikation angiogenetischer Wachstumsfaktoren konnte nicht belegt werden, weswegen dieser Therapieansatz mittlerweile verlassen wurde. Auch die intraarterielle oder intramuskuläre Gabe von Stamm- und Progenitorzellen ist bislang noch ein experimentelles Behandlungsverfahren, ein Nutzen konnte insbesondere in randomisierten doppelblinden Studien nicht gezeigt werden (31).
Eine Rückenmarkstimulation kann den Analgetikabedarf der Patienten senken, ist jedoch nicht in der Lage, die Amputationsrate und die Mortalität der Patienten positiv zu beeinflussen. Ebenso konnte in evidenzbasierten Studien kein therapeutischer Gewinn einer CT-gesteuerten lumbalen Sympathikolyse bei Patienten im Fontaine-Stadium IV gezeigt werden.
Außenseitermethoden
Für die Behandlung peripher-arterieller Durchblutungsstörungen durch Außenseitermethoden fehlen bislang ausreichende Wirksamkeitsnachweise. Dies liegt darin begründet, dass theoretische und pathogenetische Plausibilität fehlen, die Studien nur an kleinen Patientenzahlen durchgeführt wurden oder ein ungünstiges Nutzen-Risiko-Verhältnis besteht.
Die in der Praxis am häufigsten eingesetzten Außenseitermethoden sind die Ozontherapie, die hämatogene Oxidationstherapie, die Sauerstoff-Mehrschritt-Therapie nach Manfred von Ardenne und die Chelattherapie. Keine dieser Methoden ist in ihrer Wirksamkeit evaluiert. Wegen dokumentierter, in einigen Fällen tödlicher Nebenwirkungen ist von der Chelattherapie in jedem Fall abzuraten.
In den letzten Jahren wurde von mehreren Zentren im Stadium der kritischen Extremitätenischämie die hyperbare Oxygenierung (HBO) empfohlen. Dabei steigt der im Plasma gelöste O2-Anteil bzw. der plasmatische Sauerstoffpartialdruck, wovon eine Zunahme der Sauerstoffsättigung auch im isch­ämi­schen Gewebe erwartet wird. Es wird außerdem argumentiert, dass HBO antibiotisch bei den oftmals begleitenden Infektionen wirkt und zu einer Neovaskularisierung anregt. In einer Nutzenbewertung im Auftrag des G-BA hat das IQWIG im Dezember 2015 einen nachweisbaren Zusatznutzen für Wundheilung der HBO festgestellt – aber nicht für eine Verringerung von Minor- oder Major-Amputationen (32). In einer größeren randomisierten und verblindeten Studie, die nach dieser Nutzenbewertung erschienen ist, konnte hingegen wiederum kein Nutzen der HBO dokumentiert werden, auch nicht mit Blick auf Wundheilung (33).

Thrombangiitis obliterans (TAO)

Definition und Basisinformation

Die Thrombangiitis obliteransThrombangiitis obliterans (TAOTAO; Morbus Winiwarter-BuergerMorbus Winiwarter-Buerger, Buerger-SyndromBuerger-Syndrom) ist eine nicht-arteriosklerotische multilokuläre, segmentale, schubweise verlaufende entzündliche Gefäßerkrankung im Sinne einer Panangiitis der kleinen und mittelgroßen Arterien und Venen, die zu einer sekundä­ren Thrombosierung des Gefäßlumens führt. Die Ätiologie ist nicht bekannt, postuliert wird die pathogenetische Rolle vasokonstriktorisch wirkender IgG-Antikörper (34). Die betroffenen Patienten sind fast ausnahmslos starke Raucher. Der Anteil der Patienten mit TAO am Gesamtkrankengut der PAVK beträgt in Westeuropa etwa 2 %, in Japan 16–66 %, in Indien 40–60 % und unter Ashkenazi-Israeliten bis zu 80 % (L9). Männer erkranken etwa viermal häufiger als Frauen. Die Lebenserwartung der betroffenen Patienten entspricht derjenigen der Normalbevölkerung. Allerdings beträgt die 5-Jahres-Amputationsrate 20–30 %.

Klinik und Diagnostik

Die Diagnose der TAO ist eine klinische. Laborbefunde sind nicht richtungweisend. Das Manifesta­tions­alter liegt in den meisten Fällen vor dem 40. Lebensjahr. Typischerweise klagen die Patienten über Kältegefühl, Parästhesien, Schmerzen im Bereich der Füße und/oder der Hände. Häufig stellen sich die Betroffenen bereits mit akralen Nekrosen vor. Angiographische Untersuchungen können den klinischen Verdacht auf das Vorliegen einer TAO untermauern (u. a. segmentale Verschlüsse peripherer Lokalisation, Befall mehrerer Extremitäten der oberen und unteren Extremität, korkenzieherartige Kollateralen).

Therapie

Wichtigste Maßnahme ist die strenge Nikotinabstinenz. Der völlige Verzicht auf Nikotinkonsum kann in einem überwiegenden Teil der Fälle die Krankheit zum Stillstand bringen. Für den konservativen Ansatz ist aufgrund der vorliegenden Stu­dien die Behandlung mit Prostanoiden heute die medikamentöse Therapie der Wahl. Angewendet werden das stabile Prostazyklinanalogon Iloprost und Alprostabil (L9).
Zwei Fallserien konnten bei gegenüber der Standardtherapie refraktären Patienten den Nutzen einer Plasmapheresebehandlung mit Immunadsorp­tion belegen (35, 36), weswegen einige Zentren in Deutschland diese Therapie bei TAO-Patienten im Rahmen individueller Heilversuche anbieten.
Bei trophischen Läsionen kommt eine strukturierte lokale Wundbehandlung zum Einsatz. Die klinische Wirksamkeit von Thrombozytenfunktionshemmern, Antikoagulanzien, Steroiden und Immunsuppressiva ist nicht erwiesen. Pathophysiologisch erscheint der Einsatz von Thrombozytenfunktionshemmern jedoch sinnvoll. Der Einsatz der Fibrinolyse wird kontrovers diskutiert, kann allenfalls im Frühstadium erwogen werden. Rekonstruktive interventionelle und gefäßchirurgische Eingriffe sind im akuten Stadium mit einer hohen Rate von Akutkomplikationen behaftet (Vasospasmus, akuter Verschluss) und werden nur bei unmittelbar drohendem Gliedmaßenverlust empfohlen. Eine CT-gesteuerte Sympathikolyse kann in Erwägung gezogen werden, auch hier fehlen aber ausreichende Daten zur klinischen Wirksamkeit.

Autorenadressen

Dr. med. Eva Freisinger
Universitätsklinikum Münster
Klinik für Kardiologie I – Koronare Herzkrankheit, Herzinsuffizienz und Angiologie
Albert-Schweitzer-Campus 1
Gebäude A1
48149 Münster
Dr. med. Holger Lawall
Gemeinschaftspraxis Prof. Dr. med. Curt Diehm/Dr. med. Holger Lawall
Lindenweg 1
76275 Ettlingen
Prof. Dr. med. Holger Reinecke
Universitätsklinikum Münster
Klinik für Kardiologie I – Koronare Herzkrankheit, Herzinsuffizienz und Angiologie
Albert-Schweitzer-Campus 1
Gebäude A1
48149 Münster

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