–

histologisch oder zytologisch gesicherter maligner Tumor

–

Primärtumor unbekannt nach Abschluss der primären Diagnostik

–

Inzidenz: 6–12/100.000/Jahr, entsprechend 2–4% aller Tumorerkrankungen (18, 52, 71, 84)

–

Mortalität: 8,4 auf 100.000 (Todesursachenstatistik in Deutschland, 2010, ICD10 C80), damit an 7. Stelle der Todesursachen bei bösartigen Erkrankungen in Deutschland 1998–2010

–

Altersgipfel 53–62 Jahre, Geschlechterverteilung m : w ca. 1 : 1 (1, 33, 71)

–

Histologie: Adenokarzinom 40–60%, undifferenziertes Karzinom 15–30%, Plattenepithelkarzinom 15–20%, kleinzelliges/neuroendokrines Karzinom 3–5%, andere 1–3% (1, 59)

–

Primärtumoren:

• –

  Identifikation ante mortem 10–20%, selbst in Autopsieserien nur 50–85%

• –

  Verteilung: Lunge 25–35%, Pankreas 15–25%, Leber/Gallenwege 10–15%, Kolon/Rektum 3–8%, Niere 3–5%, Ovar/Peritoneum 2–4%, andere je < 4% (61)

• –

  Ausnahme: zervikale Lymphknotenmetastasen im oberen und mittleren Halsdrittel (ohne supraklavikuläre Lymphknoten). Primärtumorverteilung: Kopf-Hals-Tumoren 60–80%, Lunge 15–25%, Schilddrüse 5–10%; alle anderen zusammen < 5%

–

Befallsmuster:

• –

  primär lokalisiert (solitäre Metastase oder Befall einer Lymphknotenregion) 15–25%, primär disseminiert 75–85%

• –

  befallene Organe: Lymphknoten 40–45%, Leber 30–40%, Skelett 25–35%, Lunge 20–30%, Pleura 5–15%, Peritoneum 5–10%, ZNS 5–10%, Nebennieren ca. 6%, Haut ca. 4% (1)

–

Anamnese, körperliche Untersuchung (bei Männern inkl. Hodenpalpation, bei Frauen inkl. Mammauntersuchung)

–

Histologie/Zytologie mit Immunhistologie

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CT-Thorax, CT des Abdomens mit Becken; besser: PET-CT

–

obere Intestinoskopie

–

3 × Hämoccult

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gynäkologische Untersuchung, Mammographie, vaginale und Mamma-Sonographie

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Tumormarker: LDH, AFP, bei Männern zusätzlich PSA, ß-hCG.

–

Lokal begrenzte Manifestation (solitäre Metastase oder Befall einer Lymphknotenregion): intensive Diagnostik lokoregionär, Staging einschl. PET-CT (Empfehlungsgrad C; 70), Skelettszintigraphie, CMRT.

–

Befall zervikaler Lymphknoten: PET-CT (Empfehlungsgrad B; 38, 76, 89), Panendoskopie mit Stufenbiopsien und diagnostischer bilateraler Tonsillektomie (Empfehlungsgrad B; 9, 21, 57); endoskopisch möglichst Narrrow-Band-Imaging (Empfehlungsgrad C; 78, 79).

–

Befall axillärer Lymphknoten bei Frauen: Skelettszintigraphie, MRT der Mammae (Empfehlungsgrad B; 62).

–

Neuroendokrine Tumoren (Grad I–II): Octreotid-Szintigraphie (Empfehlungsgrad B; 58, 65), nur wenn verfügbar: 68-Ga-Dotanoc-Rezeptor-PET-CT (Empfehlungsgrad C; 54, 68); ggf. explorative Laparoskopie/Laparotomie, wenn eine R0-Resektion der Metastase(n) möglich erscheint (Empfehlungsgrad B; 48, 88).

–

Neuroendokrine (kleinzellige) Tumoren (Grad III): Bronchoskopie (Empfehlungsgrad C; 45).

–

Medianes Überleben 6 bis 10 Monate, 1-Jahres-Überleben 25–40%, 5-Jahres-Überleben 5–15% (1, 20, 33, 60)

–

Definierte Subgruppen (günstige Prognose):

• –

  lokale (resezierbare) Erkrankung (solitäre Metastase; Befall nur einer Lymphknotenregion)

• –

  zervikale Lymphknotenmetastasen eines Plattenepithel- oder undifferenzierten Karzinoms

• –

  axilläre Lymphknotenmetastasen bei Frauen

• –

  extragonadale Keimzelltumoren (Männer, < 50 Jahre, wenig differenziertes Karzinom, retroperitoneal/mediastinal/pulmonal, rascher Progress, i12p)

• –

  neuroendokrine Karzinome

• –

  Frauen mit Peritonealkarzinose durch ein Adenokarzinom

• –

  kolontypisches Adenokarzinom (immunhistologisch CK7-, CK20+, CDX2+)

• –

  Kriterien für ein hormonsensibles Karzinom

• –

  Metastasen charakterisiert durch eine spezifische Histologie.

–

dem Vorliegen einer definierten Gruppe

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dem Befallsmuster

–

der Histologie/Immunhistologie

–

dem Zustand und dem Therapiewunsch des Patienten.

–

Resektion unter Einschluss suspekter Lungenanteile; anschließend Radiatio/Radiochemotherapie oder primäre Radiochemotherapie.

–

Exstirpation

–

anschließend Radiatio einschließlich der iliakalen Lymphabflusswege.

–

Exstirpation, wenn neurochirurgisch möglich

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Gamma-Knife oder stereotaktische Radiatio bei inoperablen Läsionen < 5 cm

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(Ganzhirn)Radiatio bei unvollständiger Resektion oder Satellitenherd(en) bzw. nach histologischem Befund.

–

atypische Resektion, Schnellschnitt, ggf. Lobektomie, systematische hiläre ± mediastinale Lymphadenektomie.

–

Resektion in kurativer Intention

–

ggf. anschließend Radiatio

–

bei ungünstiger Lokalisation primäre definitive (nicht palliative!) Radiatio.

–

Resektion; lokal ablative Therapieverfahren

–

palliative Chemotherapie, wenn keine lokoregionäre Therapie durchführbar ist, s.u., disseminierte Erkrankung.

–

Resektion, ggf. anschließend Radiatio.

–

3–9% aller Tumoren im HNO-Bereich, 70–90% Männer

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50% Plattenepithelkarzinom, 35% undifferenziertes Karzinom, immunhistologisch fast immer als Plattenepithelkarzinom zuzuordnen (CK 5/6, CK 14, p63)

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lokoregionäre Primärtumoren in 70–80% (Kopf-Hals-Bereich, gelegentlich Schilddrüse), ca. 15–25% Lungenkarzinome

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5-Jahres-Überleben bei N1-Befall 61%, N2-Befall 51%, N3-Befall 26%; extrakapsuläre Ausbreitung (EA+) 57%, EA- 82% (5).

–

Bei N1-Stadien ohne zusätzliche Risikofaktoren: funktionelle Neck Dissektion (FND) mit anschließender postoperativer Bestrahlung oder primäre definitive Radiatio (Empfehlungsgrad B; L1)

–

Bei N2-Stadien ohne zusätzliche Risikofaktoren: funktionelle Neck Dissektion (FND) mit anschließender postoperativer Bestrahlung oder primäre definitive Radiatio oder FND mit anschließender kombinierter Radiochemotherapie (Empfehlungsgrad C; L1, 3, 5, 7, 11)

–

Bei N3-Stadien oder zusätzlichen Risikofaktoren (Befall von zwei oder mehr Lymphknoten, extranodale Ausbreitung, R1-Resektion): FND, anschließend kombinierte postoperative Radiochemotherapie (Empfehlungsgrad C; L1, 3, 5, 7, 11). Alternativ kann eine neoadjuvante Radiochemotherapie vor FND sinnvoll sein.

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Bei Adenokarzinom: FND mit postoperativer Radiatio (Empfehlungsgrad C; L1). Kuration selten, aber 2-Jahres-Überleben ca. 50%.

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als lokalisierte Form sehr selten, meist parallel disseminierte Erkrankung

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Adeno- oder undifferenziertes Karzinom 65%, Lungenkarzinom als Primärtumor 50%

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„Virchow-Drüse“: Magenkarzinom, aber auch Keimzelltumor u.v.a. möglich.

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Plattenepithel-, undifferenziertes und Adenokarzinom: LK-Exstirpation, anschließend Radiatio

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neuroendokrines (kleinzelliges) Karzinom: s.u., solitäre Metastase eines neuroendokrinen (kleinzelligen) Karzinoms.

–

bei Frauen in 75%, bei Männern gelegentlich Mammakarzinom als Primärtumor

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sonst häufig Lungenkarzinom, gelegentlich amelanotisches Melanom, malignes Lymphom, Weichteilsarkom (Immunhistologie!)

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5-Jahres-Überleben 50–88%.

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Axilladissektion (Level I + II)

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Ablatio Mammae oder Quadrantenresektion ist nicht erforderlich

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adjuvante Chemotherapie wie bei nodal-positivem Mammakarzinom

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anschließend Bestrahlung (inkl. der ipsilateralen Mamma) wie nach brusterhaltender Therapie (Empfehlungsgrad C; 62)

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anschließend antihormonelle Therapie bei rezeptorpositivem Tumor.

–

Axilladissektion

–

anschließend Bestrahlung inkl. der infra- und supraklavikulären Lymphknotenregionen.

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Platin-Taxan-basierte Chemotherapie, z.B. Carboplatin AUC = 5/Paclitaxel 175 mg/m², Wiederholung Tag 22 (Empfehlungsgrad B; 29, 36)

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Gemcitabin 1000 mg/m², Irinotecan 100 mg/m², Tag 1 + 8, Wiederholung Tag 22 (Empfehlungsgrad B; 14)

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„Französisches Regime" (Cave: Toxizität): Cisplatin 100 mg/m² Tag 1, Gemcitabin 1250 mg/m², Tag 1 + 8, Wiederholung Tag 22

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Bei Komorbidität oder schlechtem AZ (Empfehlungsgrad C; Evidenzstärke V – Expertenmeinung): Monotherapie z.B. mit Gemcitabin 1000 mg/m², Tag 1, 8, 15, Wiederholung Tag 29.

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Gemcitabin 1000 mg/m², Irinotecan 100 mg/m², Tag 1 + 8, Wiederholung Tag 22 (nach Platin-Taxan-basierter First-Line-Therapie)

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Gemcitabin 1000 mg/m², Tag 1, 8, 15, Wiederholung Tag 29

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Erlotinib 150 mg p.o. fortlaufend, Bevacizumab 10 mg/kg Tag 1, Wiederholung Tag 15.

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kombinierte Radiochemotherapie, z.B. Cisplatin/5-Fluorouracil, möglichst plus Bestrahlung

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bei Komorbidität oder schlechtem AZ lokale Radiatio, ggf. ergänzend z.B. Carboplatin AUC = 2/Paclitaxel 50 mg/m² wöchentlich.

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konsequente analgetische Therapie, bei Bedarf analgetische Radiatio

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konsequente Bisphosphonat- bzw. Denusomab-Therapie.

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bei kurativer Therapieintention: intensive Nachsorge

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bei palliativer Therapieintention: symptomorientierte Nachsorge.