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Vorgehen bei ungünstiger Manifestation des CUP-Syndroms.

CUP-Syndrom – Krebserkrankung mit unbekanntem Primärtumor
Stand Dezember 2012
Definition und Basisinformation
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histologisch oder zytologisch gesicherter maligner Tumor
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Primärtumor unbekannt nach Abschluss der primären Diagnostik
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Inzidenz: 6–12/100.000/Jahr, entsprechend 2–4% aller Tumorerkrankungen (18, 52, 71, 84)
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Mortalität: 8,4 auf 100.000 (Todesursachenstatistik in Deutschland, 2010, ICD10 C80), damit an 7. Stelle der Todesursachen bei bösartigen Erkrankungen in Deutschland 1998–2010
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Altersgipfel 53–62 Jahre, Geschlechterverteilung m : w ca. 1 : 1 (1, 33, 71)
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Histologie: Adenokarzinom 40–60%, undifferenziertes Karzinom 15–30%, Plattenepithelkarzinom 15–20%, kleinzelliges/neuroendokrines Karzinom 3–5%, andere 1–3% (1, 59)
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Primärtumoren:
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Identifikation ante mortem 10–20%, selbst in Autopsieserien nur 50–85%
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Verteilung: Lunge 25–35%, Pankreas 15–25%, Leber/Gallenwege 10–15%, Kolon/Rektum 3–8%, Niere 3–5%, Ovar/Peritoneum 2–4%, andere je < 4% (61)
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Ausnahme: zervikale Lymphknotenmetastasen im oberen und mittleren Halsdrittel (ohne supraklavikuläre Lymphknoten). Primärtumorverteilung: Kopf-Hals-Tumoren 60–80%, Lunge 15–25%, Schilddrüse 5–10%; alle anderen zusammen < 5%
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Befallsmuster:
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primär lokalisiert (solitäre Metastase oder Befall einer Lymphknotenregion) 15–25%, primär disseminiert 75–85%
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befallene Organe: Lymphknoten 40–45%, Leber 30–40%, Skelett 25–35%, Lunge 20–30%, Pleura 5–15%, Peritoneum 5–10%, ZNS 5–10%, Nebennieren ca. 6%, Haut ca. 4% (1)
Diagnostik
Diagnostisches Basisprogramm (Empfehlungsgrad B; 2, 47, 86)
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Anamnese, körperliche Untersuchung (bei Männern inkl. Hodenpalpation, bei Frauen inkl. Mammauntersuchung)
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Histologie/Zytologie mit Immunhistologie
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CT-Thorax, CT des Abdomens mit Becken; besser: PET-CT
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obere Intestinoskopie
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3 × Hämoccult
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gynäkologische Untersuchung, Mammographie, vaginale und Mamma-Sonographie
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Tumormarker: LDH, AFP, bei Männern zusätzlich PSA, ß-hCG.
Weitere Diagnostik (über das Basisprogramm hinaus)
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Lokal begrenzte Manifestation (solitäre Metastase oder Befall einer Lymphknotenregion): intensive Diagnostik lokoregionär, Staging einschl. PET-CT (Empfehlungsgrad C; 70), Skelettszintigraphie, CMRT.
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Befall zervikaler Lymphknoten: PET-CT (Empfehlungsgrad B; 38, 76, 89), Panendoskopie mit Stufenbiopsien und diagnostischer bilateraler Tonsillektomie (Empfehlungsgrad B; 9, 21, 57); endoskopisch möglichst Narrrow-Band-Imaging (Empfehlungsgrad C; 78, 79).
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Befall axillärer Lymphknoten bei Frauen: Skelettszintigraphie, MRT der Mammae (Empfehlungsgrad B; 62).
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Neuroendokrine Tumoren (Grad I–II): Octreotid-Szintigraphie (Empfehlungsgrad B; 58, 65), nur wenn verfügbar: 68-Ga-Dotanoc-Rezeptor-PET-CT (Empfehlungsgrad C; 54, 68); ggf. explorative Laparoskopie/Laparotomie, wenn eine R0-Resektion der Metastase(n) möglich erscheint (Empfehlungsgrad B; 48, 88).
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Neuroendokrine (kleinzellige) Tumoren (Grad III): Bronchoskopie (Empfehlungsgrad C; 45).
Prognose
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Medianes Überleben 6 bis 10 Monate, 1-Jahres-Überleben 25–40%, 5-Jahres-Überleben 5–15% (1, 20, 33, 60)
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Definierte Subgruppen (günstige Prognose):
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lokale (resezierbare) Erkrankung (solitäre Metastase; Befall nur einer Lymphknotenregion)
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zervikale Lymphknotenmetastasen eines Plattenepithel- oder undifferenzierten Karzinoms
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axilläre Lymphknotenmetastasen bei Frauen
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extragonadale Keimzelltumoren (Männer, < 50 Jahre, wenig differenziertes Karzinom, retroperitoneal/mediastinal/pulmonal, rascher Progress, i12p)
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neuroendokrine Karzinome
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Frauen mit Peritonealkarzinose durch ein Adenokarzinom
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kolontypisches Adenokarzinom (immunhistologisch CK7-, CK20+, CDX2+)
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Kriterien für ein hormonsensibles Karzinom
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Metastasen charakterisiert durch eine spezifische Histologie.
Therapie
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dem Vorliegen einer definierten Gruppe
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dem Befallsmuster
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der Histologie/Immunhistologie
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dem Zustand und dem Therapiewunsch des Patienten.
Definierte Gruppen
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Resektion unter Einschluss suspekter Lungenanteile; anschließend Radiatio/Radiochemotherapie oder primäre Radiochemotherapie.
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Exstirpation
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anschließend Radiatio einschließlich der iliakalen Lymphabflusswege.
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Exstirpation, wenn neurochirurgisch möglich
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Gamma-Knife oder stereotaktische Radiatio bei inoperablen Läsionen < 5 cm
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(Ganzhirn)Radiatio bei unvollständiger Resektion oder Satellitenherd(en) bzw. nach histologischem Befund.
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atypische Resektion, Schnellschnitt, ggf. Lobektomie, systematische hiläre ± mediastinale Lymphadenektomie.
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Resektion in kurativer Intention
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ggf. anschließend Radiatio
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bei ungünstiger Lokalisation primäre definitive (nicht palliative!) Radiatio.
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Resektion; lokal ablative Therapieverfahren
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palliative Chemotherapie, wenn keine lokoregionäre Therapie durchführbar ist, s.u., disseminierte Erkrankung.
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Resektion, ggf. anschließend Radiatio.
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3–9% aller Tumoren im HNO-Bereich, 70–90% Männer
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50% Plattenepithelkarzinom, 35% undifferenziertes Karzinom, immunhistologisch fast immer als Plattenepithelkarzinom zuzuordnen (CK 5/6, CK 14, p63)
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lokoregionäre Primärtumoren in 70–80% (Kopf-Hals-Bereich, gelegentlich Schilddrüse), ca. 15–25% Lungenkarzinome
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5-Jahres-Überleben bei N1-Befall 61%, N2-Befall 51%, N3-Befall 26%; extrakapsuläre Ausbreitung (EA+) 57%, EA- 82% (5).
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Bei N1-Stadien ohne zusätzliche Risikofaktoren: funktionelle Neck Dissektion (FND) mit anschließender postoperativer Bestrahlung oder primäre definitive Radiatio (Empfehlungsgrad B; L1)
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Bei N2-Stadien ohne zusätzliche Risikofaktoren: funktionelle Neck Dissektion (FND) mit anschließender postoperativer Bestrahlung oder primäre definitive Radiatio oder FND mit anschließender kombinierter Radiochemotherapie (Empfehlungsgrad C; L1, 3, 5, 7, 11)
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Bei N3-Stadien oder zusätzlichen Risikofaktoren (Befall von zwei oder mehr Lymphknoten, extranodale Ausbreitung, R1-Resektion): FND, anschließend kombinierte postoperative Radiochemotherapie (Empfehlungsgrad C; L1, 3, 5, 7, 11). Alternativ kann eine neoadjuvante Radiochemotherapie vor FND sinnvoll sein.
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Bei Adenokarzinom: FND mit postoperativer Radiatio (Empfehlungsgrad C; L1). Kuration selten, aber 2-Jahres-Überleben ca. 50%.
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als lokalisierte Form sehr selten, meist parallel disseminierte Erkrankung
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Adeno- oder undifferenziertes Karzinom 65%, Lungenkarzinom als Primärtumor 50%
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„Virchow-Drüse“: Magenkarzinom, aber auch Keimzelltumor u.v.a. möglich.
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Plattenepithel-, undifferenziertes und Adenokarzinom: LK-Exstirpation, anschließend Radiatio
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neuroendokrines (kleinzelliges) Karzinom: s.u., solitäre Metastase eines neuroendokrinen (kleinzelligen) Karzinoms.
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bei Frauen in 75%, bei Männern gelegentlich Mammakarzinom als Primärtumor
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sonst häufig Lungenkarzinom, gelegentlich amelanotisches Melanom, malignes Lymphom, Weichteilsarkom (Immunhistologie!)
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5-Jahres-Überleben 50–88%.
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Axilladissektion (Level I + II)
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Ablatio Mammae oder Quadrantenresektion ist nicht erforderlich
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adjuvante Chemotherapie wie bei nodal-positivem Mammakarzinom
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anschließend Bestrahlung (inkl. der ipsilateralen Mamma) wie nach brusterhaltender Therapie (Empfehlungsgrad C; 62)
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anschließend antihormonelle Therapie bei rezeptorpositivem Tumor.
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Axilladissektion
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anschließend Bestrahlung inkl. der infra- und supraklavikulären Lymphknotenregionen.
Ungünstige Manifestationen
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Platin-Taxan-basierte Chemotherapie, z.B. Carboplatin AUC = 5/Paclitaxel 175 mg/m2, Wiederholung Tag 22 (Empfehlungsgrad B; 29, 36)
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Gemcitabin 1000 mg/m2, Irinotecan 100 mg/m2, Tag 1 + 8, Wiederholung Tag 22 (Empfehlungsgrad B; 14)
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„Französisches Regime" (Cave: Toxizität): Cisplatin 100 mg/m2 Tag 1, Gemcitabin 1250 mg/m2, Tag 1 + 8, Wiederholung Tag 22
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Bei Komorbidität oder schlechtem AZ (Empfehlungsgrad C; Evidenzstärke V – Expertenmeinung): Monotherapie z.B. mit Gemcitabin 1000 mg/m2, Tag 1, 8, 15, Wiederholung Tag 29.
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Gemcitabin 1000 mg/m2, Irinotecan 100 mg/m2, Tag 1 + 8, Wiederholung Tag 22 (nach Platin-Taxan-basierter First-Line-Therapie)
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Gemcitabin 1000 mg/m2, Tag 1, 8, 15, Wiederholung Tag 29
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Erlotinib 150 mg p.o. fortlaufend, Bevacizumab 10 mg/kg Tag 1, Wiederholung Tag 15.
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kombinierte Radiochemotherapie, z.B. Cisplatin/5-Fluorouracil, möglichst plus Bestrahlung
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bei Komorbidität oder schlechtem AZ lokale Radiatio, ggf. ergänzend z.B. Carboplatin AUC = 2/Paclitaxel 50 mg/m2 wöchentlich.
Skelettmetastasierung
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konsequente analgetische Therapie, bei Bedarf analgetische Radiatio
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konsequente Bisphosphonat- bzw. Denusomab-Therapie.
Nachsorge
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bei kurativer Therapieintention: intensive Nachsorge
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bei palliativer Therapieintention: symptomorientierte Nachsorge.
Leitlinien
L1.
Head and Neck Cancer; http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/head-and-neck.pdf, NCCN Guidelines Version I.2012 (2012) 27. June.L2.
Neuroendocrine Tumors; http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/neuroendocrine.pdf, NCCN Guidelines Version I.2012 (2012) 27. June.L3.
Occult Primary; http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/occult.pdf, NCCN Guidelines Version I.2012 (2012) 27. June.Literatur
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
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60.
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