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10.1016/BB02-9783437228872.10001-8
B02-9783437228872
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Abb. B.2-1
Sensitivität der verschiedenen Eisenparameter bei der Diagnostik des Eisenmangels
Abb. B.2-2
Empfohlene Folge von Labortests zur Abklärung eines Eisenmangels bei Anämie
EisengehaltEisengehalt in Lebensmitteln einiger Lebensmittel
| Lebensmittel | Eisengehalt (mg/100 g) |
| Schweineleber | 22,1 |
| Kakaopulver | 10,0 |
| Sojabohnen | 8,6 |
| Kalbsleber | 7,9 |
| Sonnenblumenkerne | 6,3 |
| Leberwurst | 5,3 |
| Haferflocken | 4,6 |
| Spinat | 4,1 |
| Rindfleisch | 3,2 |
| Schweinefleisch | 3,0 |
| Geflügel | 2,6 |
Ursachen eines Eisenmangels
| Ursache | Beispiele |
| Blutverlust |
|
| Erhöhter Bedarf |
|
| Verminderte Aufnahme |
|
Referenzwerte einzelner EisenparameterEisenparameter, Referenzwerte
| Parameter | Normalwert |
| KM – Speichereisen1 | 2 |
| KM – Sideroblasten | 15–60 % |
| Hämoglobin2 | Frauen: 12,3–15,4 g/dlMänner: 14,0–17,5 g/dl |
| MCV2 | 80–96 fl |
| MCH2 | 28–33 pg |
| Hypochrome Erythrozyten | < 2,5 % |
| Retikulozyten-Hämoglobin (CHr) | ≥ 26 pg |
| Ferritin2 | Frauen: 15–150 µg/lMänner: 30–400 µg/l |
| Transferrin | 200–400 mg/dl |
| Transferrinsättigung | 16–45 % |
| sTfR3 | 0,76–1,76 mg/dl |
| TfR-F-Index4 | Frauen: 0,6–3,8Männer: 0,2–3,7 |
| ZPP | ≤ 40 µmol/mol Häm |
KM: Knochenmark; ZPP: Zinkprotoporphyrin
1
Skala von 0–4
2
Referenzwerte laborspezifisch
3
Lösliche Transferrinrezeptoren. Die Referenzwerte sind testabhängig. Hier Dade Behring, Marburg, Deutschland
4
Tina-quant® sTfR-Assays von Roche Diagnostics, Mannheim, Deutschland
Beurteilung des Eisenstoffwechsels mit Ferritin, Hämoglobin und einem Parameter der eisendefizitären Erythropoese (Stadium-II-Test)
| Diagnose | Ferritin | Stadium-II-Test | Hb |
| Keine Störung | Normal | Normal | Normal |
| Speichereisenmangel | Erniedrigt | Normal | Normal |
| Eisendefizitäre Erythropoese | Erniedrigt | Pathologisch | Normal |
| Eisenmangelanämie | Erniedrigt | Pathologisch | Erniedrigt |
Ursachenabklärung eines Eisenmangels
| Diagnostik | Beispiele |
| Anamnese | Ernährung, Blutungen, Medikamente, Blutspenden, Infektionen, Menstruation, Operationen, Stuhlgang, Hämorrhoiden |
| Körperliche Untersuchung | Inspektion der Analregion, Palpation des Abdomens, rektale digitale Untersuchung |
| Laboruntersuchungen | Stuhluntersuchungen auf okkultes Blut |
| Funktionsuntersuchungen | Gastroskopie, Koloskopie, Sonographie des Abdomens |
| Erweiterte Diagnostik | MRT-Sellink, Helicobacter-Atemtest, Bronchoskopie, Endoskopiekapsel |
Eisenmangel und Eisenmangelanämie
Definition und Basisinformation
EisenmangelEisenmangelanämieAnämieEisenmangelEisenmangel ist definiert als Verminderung des Gesamtkörpereisens. Eine Eisenmangelanämie liegt vor, wenn die Hämoglobinkonzentration eisenmangelbedingt unter den alters- und geschlechtsspezifischen Normwert absinkt. Dieser beträgt nach WHO 13,0 g/dl für Männer und 12,0 g/dl für Frauen.
Der Eisenmangel ist weltweit die häufigste Mangelerkrankung und die häufigste Ursache einer Anämie. Die Prävalenz in Europa beträgt 5–10 %, bei Frauen im gebärfähigen Alter etwa 20 %. Weitere Risikogruppen sind Säuglinge, Kleinkinder und Jugendliche im Wachstum zwischen dem 13. und 15. Lebensjahr sowie Schwangere und Leistungssportler.
Physiologie des Eisenstoffwechsels: Der Eisenstoffwechselnormale Körperbestand an EisenEisenKörperbestand beträgt 3–5 g. Das meiste davon, etwa 3 g, ist im Hämoglobin (Hb) gebunden. Das Speichereisen beträgt bei Männern 500–1000 mg, bei prämenopausalen Frauen 200–400 mg. Das Eisen im Plasma und im Gewebe spielt mit 4 bzw. 8 mg mengenmäßig keine Rolle.
Der Eisengehalt des Körpers wird ausschließlich über die Aufnahme geregelt. Eine ausgewogene mitteleuropäische Kost reicht aus, um den Bedarf zu decken und den physiologischen Eisenverlust, der bei Männern und bei Frauen nach der Menopause bis zu 1 mg/d beträgt, auszugleichen. Bei Frauen in der Menstruationsperiode ist dies bei einem täglichen Verlust von 1–3 mg nicht immer der Fall. Eine Tagesration einer normalen mitteleuropäischen Kost enthält etwa 10–20 mg Eisen. Von dieser Menge werden bedarfsadaptiert 5–10 % resorbiert. Bei einem Eisenmangel kann der Anteil des aus der Nahrung resorbierten Eisens auf 20–30 % ansteigen.
Die beste Eisenquelle ist Fleisch, in dem das Eisen „transportgerecht“ in zweiwertiger Form und zu etwa 50 % als besonders gut aus dem Darm resorbierbares Hämeisen vorliegt. Der Eisengehalt im Gemüse ist mengenmäßig vergleichbar. Im Vergleich zu dem EisenEisenAufnahme im Fleisch ist das Eisen im Gemüse jedoch dreiwertig und damit schlechter aufzunehmen. Milch und Milchprodukte sind eisenarm (› Tab. B.2-1). Die Aufnahme von Eisen wird durch saure oder reduzierende Substanzen, z. B. Vitamin C, gefördert und durch Antazida oder Tannine gehemmt.
Eisen wird überwiegend im Duodenum, zu einem geringen Teil im oberen Jejunum resorbiert. Die Regelung der Aufnahme des anorganischen Eisens in die Mukosazelle erfolgt mithilfe eines komplexen Transportsystems. Die Passage aus dem Darmlumen durch die apikale Membran der Enterozyten wird pH-abhängig mithilfe eines speziellen Eisentransporters, des DMT-1 (divalent metal transporter 1)DMT-1 (divalent metal transporter 1), bewerkstelligt. Zuvor wird das dreiwertige Nahrungseisen durch eine Reduktase an der luminalen Darmmembran in zweiwertiges Eisen überführt. Der Transport durch die basale Membran der Enterozyten in das Portalblut erfolgt mithilfe eines anderen transmembranen Eisentransporters, Ferroportin 1des Ferroportin 1. Bevor das Eisen zu den Geweben transportiert werden kann, muss ein erneuter Valenzwechsel vollzogen werden. Für diesen Valenzwechsel, der zweiwertiges in dreiwertiges Eisen überführt, ist das Hephastein – eine kupferhaltige, transmembrane Ferroxidase an der basolateralen Membran der Enterozyten – zuständig.
Die Aufnahme des Hämeisens erfolgtHämeisen über einen Rezeptor, der an der luminalen Oberfläche der Enterozyten das Häm bindet. In der Darmzelle wird das Eisen durch eine Hämoxygenase aus dem Porphyrinring abgespalten. Eine zentrale Rolle bei der Regulation der Eisenaufnahme aus der Nahrung spielt das in der Leber gebildete Hepcidin. Es reduziert die Eisenaufnahme aus dem Darm in die Enterozyten und bremst die Eisenfreisetzung aus den Enterozyten in das portale Blut. Bei Eisenmangelanämie, gesteigerter Erythropoese oder Hypoxie wird die Hepcidin-Produktion in der Leber vermindert, um die Eisenaufnahme im Darm zu steigern.
Die Verteilung des aus den Enterozyten stammenden Eisens und der Eisentransport zu eisenspeichernden Zellen wie Hepatozyten und Makrophagen erfolgt durch Bindung des zweiwertigen Eisens an TransferrinTransferrin. Das in der Leber gebildete Apotransferrin ist in der Lage, zwei Atome Eisen zu binden. Unter physiologischen Bedingungen sind 16–45 % der Transferrinmoleküle im Plasma mit Eisen abgesättigt. Bei einer Eisenüberladung ist die Transferrinsättigung erhöht, bei einem Eisenmangel erniedrigt. Die Aufnahme des transferringebundenen Eisens in die Zellen wird über spezifische Transferrinrezeptoren (TfR1) vermittelt. Ihre Dichte auf der Zelloberfläche hängt vom Eisenbedarf der Zelle ab, dementsprechend weisen die Vorläuferzellen der Erythropoese eine besonders hohe Rezeptordichte auf (1). Bei einem Eisenmangel wird die Transferrinrezeptordichte hochreguliert. Jeder Transferrinrezeptor kann vier eisenbeladene Transferrinmoleküle binden.
Die Speicherung von EisenEisenSpeicherung erfolgt mithilfe des FerritinFerritins, dessen Plasmakonzentration gut mit den Eisenspeichern korreliert. An der Eisenspeicherung beteiligt ist auch das Hämosiderin, ein unlösliches Abbauprodukt des Ferritins, das mikroskopisch in den Makrophagen des Knochenmarks nachgewiesen werden kann.
Ursachen des Eisenmangels: Ein Eisenmangel entsteht bei einem Missverhältnis zwischen Eisenaufnahme und -bedarf. Dabei kann die Ursache in der ungenügenden Eisenzufuhr mit der Nahrung, im gesteigerten Bedarf oder im erhöhten Verlust des Eisens liegen (› Tab. B.2-2). Ganz überwiegend entsteht ein Eisenmangel durch einen vermehrten Verlust oder Verbrauch, nur selten durch Resorptionsstörungen.
Die Prävalenz des wachstumsbedingten Eisenmangels bei Säuglingen und Kleinkindern konnte durch den Zusatz von Eisen zur Babynahrung in den Industrieländern deutlich gesenkt werden. Bei Adoleszenten können das rasche Wachstum und das Einsetzen der Menarche die Eisenspeicher aufbrauchen.
Bei Frauen spielt der menstruationsbedingte Eisenverlust die wichtigste Rolle. Bei einer physiologischen Regelblutung gehen etwa 50 ml Blut und somit 25 mg Eisen monatlich verloren. Etwa 15 % aller Frauen verlieren durch die Menstruation sogar mehr als 80 ml Blut (2). Bei Frauen mit normaler Menstruation, die einen Eisenmangel entwickeln, scheint die kompensatorische Steigerung der enteralen Eisensubstitution nicht ausreichend zu sein, um den menstruationsbedingten Eisenverlust ausgleichen zu können.
In der Schwangerschaft bestehtSchwangerschaftEisenmangel sowohl durch den kindlichen Bedarf als auch durch die erhöhte mütterliche Erythrozytenmasse ein zusätzlicher Netto-Eisenbedarf von etwa 600 mg (3). Ein vermehrter Eisenbedarf während der Stillperiode wird i. d. R. durch die während der Laktation bestehende Amenorrhö ausgeglichen.
Unter Einnahme von oralen Antikoagulanzien, Aspirin oder anderen nichtsteroidalen Antiphlogistika können auch sonst gesunde Menschen durch chronische okkulte gastrointestinale Blutungen einen Eisenmangel entwickeln. Besonders gefährdet sind auch Blutspender. Deswegen darf gemäß dem Transfusionsgesetz die jährlich entnommene Blutmenge bei Frauen 2000 ml und bei Männern 3000 ml nicht überschreiten.
Verminderte Eisenaufnahme kann Folge einer Anorexie, einer strengen vegetarischen Kost, einer atrophischen oder Helicobacter-pylori-positiven GastritisHelicobacter-pylori-InfektionEisenresorptionHelicobacter-pylori-InfektionGastritis, einer Dauertherapie mit Antazida, einer Gastrektomie, einer bariatrischen Operation oder eines Parasitenbefalls des Darms sein. Beim Malassimilationssyndrom tritt ein Eisenmangel i. d. R. zusammen mit anderen Mangelerscheinungen auf.
Diagnose und Differenzialdiagnose
Symptome und Klinik
Das klinische Bild kommt durch eine Überlagerung der allgemeinen Symptome einer Blutarmut (u. a. Blässe der Konjunktiven, Müdigkeit, Konzentrationsstörungen, Tachykardie, Schwindel, Angina pectoris) mit den spezifischen Folgen des Eisenmangels zustande. Die Ausprägung der Symptome ist einerseits von der Schwere der Anämie, andererseits von der Geschwindigkeit ihrer Entstehung abhängig.
Zu den spezifischen Folgen eines Eisenmangels gehören trophische Störungen wie die vermehrte Brüchigkeit der Fingernägel und Haare, Mundwinkelrhagaden, eine Atrophie der Zungenschleimhaut mit Dysphagie sowie die verminderte Produktion von Hämoglobin. Besonders als Hämatologe muss man sich jedoch klarmachen, dass alle Zellen des Körpers Eisen benötigen, nicht nur die Erythropoese. Dementsprechend kann ein Eisenmangel alle Systeme des Körpers betreffen und verschiedene Symptome hervorrufen. So werden bei einem Eisenmangel auch Erschöpfungszustände, Konzentrationsstörungen, depressive Verstimmung, Schlafstörungen, Kopfschmerzen oder das Restless-Legs-Syndrom beobachtet.
In bestimmten Lebensabschnitten ist der Eisenmangel besonders problematisch. Bei Säuglingen und Kleinkindern können sich durch einen schweren chronischen Eisenmangel Wachstumsstörungen sowie neurologische und kognitive Defizite entwickeln, die auch irreversibel sein können. Während der Schwangerschaft scheint der fetale Organismus zwar bevorzugt versorgt zu werden, indem bei einem leichten bis mittelschweren Eisenmangel der Mutter kein signifikanter Abfall der fetalen Hämoglobinkonzentration beobachtet wird. Eine schwere Eisenmangelanämie der Schwangeren ist jedoch mit einer erhöhten Aborthäufigkeit, Frühgeburtlichkeit, fetalen Entwicklungsstörungen und einem erhöhten Risiko für mütterliche Infektionen vergesellschaftet.
Differenzialdiagnose der hypochrom-mikrozytären Anämie
Bei einer hypochrom-mikrozytären AnämieAnämiehypochrom-mikrozytäre müssen differenzialdiagnostisch folgende Erkrankungen berücksichtigt werden:
Differenzialdiagnose der mikrozytären Anämie
-
●
Eisenmangel.
-
●
Anämie der chronischen Erkrankungen (ACD).
-
●
Hämoglobinopathien, insbesondere Thalassämien.
-
●
Sideroblastische Anämien: Medikamente, hereditär.
-
●
Hypovitaminosen: Vitamin A, B6, C, D.
-
●
Kupfermangel.
-
●
Bleivergiftung.
-
●
Aluminiumintoxikation.
Einteilung des Eisenmangels
Es ist nicht sinnvoll, von „dem Eisenmangel“ zu sprechen, ohne dessen Ausprägung zu berücksichtigen. Abhängig vom Schweregrad werden drei Stadien unterschieden:
-
●
Speichereisenmangel
-
●
Eisendefizitäre Erythropoese
-
●
Eisenmangelanämie
Eine negative Eisenbilanz führt zunächst zu einem SpeichereisenmangelSpeichereisenmangel. Im Stadium I sind die Eisenspeicher reduziert, die Erythropoese wird jedoch noch genügend mit Eisen versorgt. Im Stadium II, der eisendefizitären Erythropoese,Erythropoeseeisendefizitäre ist die Versorgung der erythropoetischen Vorstufen im Knochenmark nicht mehr ausreichend, das Hämoglobin liegt jedoch noch im Normalbereich. Wird schließlich der Hämoglobin-Normalwert unterschritten, liegt Stadium III, die Eisenmangelanämie, vor.
Natürlich ist diese Stadieneinteilung des Eisenmangels sehr „erythropoeseorientiert“. Das hängt einerseits damit zusammen, dass bei der Beurteilung des Eisenstoffwechsels die Knochenmarkuntersuchung historisch eine Schlüsselrolle gespielt hat. Es ist aber insbesondere auf die Tatsache zurückzuführen, dass es genug Parameter gibt, um die Eisenversorgung der Erythropoese, zumindest bei anderweitig gesunden Personen, zuverlässig beurteilen zu können. Im Unterschied dazu können wir die Versorgung der anderen eisenabhängigen Systeme des menschlichen Organismus nicht labortechnisch erfassen, sondern deren Minderversorgung bei entsprechenden klinischen Symptomen und deren Besserung auf Eisengabe nur vermuten. Aufgrund dieser klinischen Beobachtungen wurde in den letzten Jahren die Frage gestellt: Gibt es einen „Eisenmangel ohne Anämie?“ Auf diese Frage gibt es eine eindeutige Antwort: natürlich, sogar zwei Stadien – den Speichereisenmangel und das Stadium der eisendefizitären Erythropoese. Dabei ist jedoch nicht ganz klar, ob alle Zellen des menschlichen Organismus gleichzeitig und in gleichem Ausmaß vom Eisenmangel getroffen werden. Die hohe TfR-Dichte auf den roten Vorstufen weist darauf hin, dass die Erythropoese bei einem Eisenmangel bevorzugt versorgt wird. Es gibt auch klinische Hinweise darauf, dass eisenmangelbedingte Störungen bereits zu einem Zeitpunkt auftreten können, zu dem die Erythropoese noch nicht eisendefizitär ist. Das beste Beispiel dafür ist das sog. EisenmangelsyndromEisenmangelsyndrom (Iron-Deficiency-Syndrom, IDSIron-Deficiency-Syndrom (IDS)), das bei niedrignormalen Eisenspeichern mit Ferritinwerten um 50 µg/l überwiegend bei Frauen im Menstruationsalter auftritt, durch Erschöpfungszustände, Konzentrationsstörungen, depressive Verstimmung, Schlafstörungen und Kopfschmerzen charakterisiert ist und nach Eisengabe verschwindet. Auch die funktionelle Besserung einer Herzinsuffizienz oder eines Restless-Legs-Syndroms nach intravenöser Eisengabe bei Patienten ohne Anämie deutet darauf hin, dass nicht alle Systeme des menschlichen Organismus hinsichtlich der Eisenversorgung einen so hohen Stellenwert wie die Erythropoese haben, die in der Mangelsituation anscheinend zu Lasten anderer Organsysteme mit Eisen versorgt wird.
Parameter des Eisenstoffwechsels
› Tab. B.2-3.
Blutbild: Die Erythrozyten sind in den Stadien II und III hypochrom (MCH < 28 pg) und mikrozytär (MCV < 80 fl). Im Ausstrichpräparat des peripheren Bluts weisen sie charakteristische Veränderungen auf. Bedingt durch den verminderten Gehalt an Hämoglobin wird die zentrale Aufhellung größer. Die Zellen weisen teilweise eine Ringform auf und werden als Anulozyten bezeichnet. Typisch ist auch das Auftreten sog. Zigarrenformen. Die absolute Retikulozytenzahl ist normal oder erniedrigt, die relative Zahl bei weiter bestehenden Blutungen als Ausdruck der gesteigerten Regeneration zeitweise erhöht. Häufig findet sich eine reaktive Vermehrung von Thrombozyten.
Hypochrome Erythrozyten: Einige Blutbildgeräte können den Hämoglobingehalt in jedem einzelnen Erythrozyten messen und den Anteil hypochromer Erythrozyten (HYPO) ermitteln. Bei Personen ohne Eisenmangel und im Stadium I liegt der Anteil hypochromer Erythrozyten (Hb-Gehalt < 28 pg) unter 2,5 %. Werte > 10 % gelten als beweisend für eine eisendefizitäre Erythropoese (1). Der Anstieg der HYPO tritt vor einer signifikanten Mikrozytose auf. Die Bestimmung der hypochromen Erythrozyten gilt als bester Parameter zur Erfassung des Eisenmangels bei mit Erythropoese-stimulierende Wachstumsfaktoren (rHu-EPO) substituierten Dialysepatienten (4).
Retikulozytenhämoglobin: Die Retikulozytenhämoglobinheute gängigen hochwertigen Blutbildgeräte sind in der Lage, Volumen und Hämoglobingehalt der Retikulozyten (CHr, content of hemoglobin in reticulocytes) zu beurteilen. Dies erlaubt eine Momentaufnahme der Eisenversorgung der Erythropoese, da nur die gerade gebildete Erythrozytenpopulation ausgewertet wird. CHr-Werte < 26 pg gelten als beweisend für eine eisendefizitäre Erythropoese. Da Retikulozyten nur 1–2 Tage im Blut zirkulieren, ist das CHr ein früher Parameter einer eisendefizitären Erythropoese.
Knochenmark: Die Untersuchung eines mit Berliner-Blau gefärbten Knochenmarkausstrichs gilt zur Beurteilung des Speichereisens als Goldstandard, wird jedoch zu diesem Zweck nur in Ausnahmefällen durchgeführt.
Das Serum-Eisen ist einem zirkadianen Rhythmus unterworfen und auch bei der Anämie der chronischen Erkrankungen (ACD) erniedrigt. Seine Bestimmung ist daher für die Diagnostik des Eisenmangels obsolet.
Die Ferritinkonzentration im Serum korreliert bei sonst gesunden Menschen mit dem Speichereisen. Ein Speichereisenmangel liegt vor, wenn die Ferritinkonzentration im Serum bei Männern < 20 µg/l und bei Frauen < 15 µg/l liegt. Ferritin ist zwar der sensitivste Labormarker, da durch ihn der Eisenmangel bereits im Stadium I erfasst werden kann, seine Aussagekraft wird jedoch durch seine Eigenschaft als Akute-Phase-Protein eingeschränkt. So führen entzündliche und maligne Erkrankungen, aber auch Lebererkrankungen, zu einem Anstieg des Ferritins, wodurch ein bestehender Eisenmangel maskiert werden kann. Bei der Bewertung sollte man sich deshalb vergewissern (BSG, CRP, klinisch), dass keine wesentliche Entzündung vorliegt (falsch hohe Ferritinwerte).
Die Transferrinsättigung ist Transferrinsättigungein Maß für das zur Verfügung stehende Eisen und ein Parameter der eisendefizitären Erythropoese. Unter physiologischen Bedingungen sind 16–45 % der Transferrinmoleküle im Plasma mit Eisen gesättigt. Bei einer Sättigung ≤ 15 % liegt meist eine eisendefizitäre Erythropoese vor. Bei akuten und chronischen Entzündungen kann die Transferrinsättigung trotz normaler Eisenspeicher erniedrigt sein, da das Serum-Eisen erniedrig ist. Außerdem unterliegt die Transferrinsättigung, wie das Serum-Eisen, zirkadianen Schwankungen. Sie ist daher nur aussagekräftig, wenn sie erhöht (V. a. Hämochromatose, Eisenüberladung) oder stark erniedrigt ist.
Transferrinrezeptoren findenTransferrinrezeptoren sich in geringer Konzentration auch frei im Serum. Die Konzentration der löslichen Transferrinrezeptoren (sTfR) hängt einerseits von der Aktivität der Erythropoese, andererseits vom Eisenstatus ab. Hohe sTfR-Werte werden bei eisendefizitärer Erythropoese, aber auch bei gesteigerter Erythropoese (Hämolyse, Thalassämie, Polycythaemia vera) ohne Eisenmangel gemessen (1, 3, 5, 6). Die praktische Bedeutung der sTfR-Bestimmung liegt in der Differenzialdiagnose der eisendefizitären Erythropoese. Bei einer Eisenverwertungsstörung im Rahmen einer ACD werden zumeist normale Werte gemessen. Ein Anstieg des sTfR bei einer ACD weist auf einen zusätzlichen Eisenmangel hin.
Der Einsatz von sTfR in der klinischen Praxis wird durch die Tatsache behindert, dass seine Referenzwerte testabhängig sind. Bei Verwendung des Tina-quant®-sTfR-Assays von Roche Diagnostics beträgt der Referenzbereich 2,2–5,0 mg/l für Männer und 1,9–4,4 mg/l für Frauen. Für den Dade-Behring-Test (BN ProSpec™ Nephelometer, Marburg) wird ein Referenzbereich von 0,76–1,76 mg/l angegeben. Erst durch eine internationale Standardisierung ist eine flächenhafte einheitliche Anwendung dieses Parameters zu erwarten.
TfR-F-Index: SensitivitätTfR-F-Index und Spezifität des sTfR als Parameter der eisendefizitären Erythropoese können durch eine parallele Bestimmung von sTfR und Ferritin und durch Ermittlung des sog. TfR-F-Index gesteigert werden (7, 8). Der TfR-F-Index entspricht dem Quotienten
TfR-F-Index = löslicher Transferrinrezeptor [mg/dl]/Log Serum-Ferritin [µg/l].
Bei Personen mit Speichereisenmangel ist der TfR-F-Index erhöht. Er erlaubt die Diagnose eines Eisenmangels auch bei Patienten mit chronischen Erkrankungen, wenn eine Steigerung der Erythropoese ausgeschlossen werden kann. Da die sTfR-Normwerte assayabhängig sind, ist zwangsläufig auch der Referenzbereich des TfR-F-Index vom verwendeten Testverfahren abhängig. Bei Verwendung des Tina-quant®-sTfR-Assays von Roche Diagnostics beträgt der Referenzbereich 0,2–3,7 für Männer und 0,6–3,8 für Frauen.
Zinkprotoporphyrin (ZPP): InZinkprotoporphyrin der letzten Phase der Hämsynthese wird unter dem Einfluss des Enzyms Ferrochelatase Eisen in das Protoporphyrin IX eingebaut. Bei einem Eisenmangel gibt es einen alternativen Stoffwechselweg, in dem Zink statt Eisen eingebaut wird, sodass statt Häm das ZPP entsteht. Die intraerythrozytäre ZPP-Konzentration beträgt bei Gesunden aller Altersstufen ≤ 40 µmol/mol Häm. Personen mit Speichereisenmangel weisen normale ZPP-Werte auf, solange die Erythropoese ausreichend mit Eisen versorgt wird. Mit Beginn der eisendefizitären Erythropoese steigt die ZPP-Konzentration kontinuierlich an, in schweren Fällen bis auf Werte von 1000 µmol/mol Häm. Allerdings wird dabei nicht nur der absolute Eisenmangel erfasst, sondern auch Eisenverwertungsstörungen bei ACD, bei MDS oder bei einer Bleivergiftung. Das ZPP kann daher als ein Screeningparameter des Eisenstoffwechsels genutzt werden.
Hepcidin: AngesichtsHepcidin seiner Schlüsselrolle bei der Regulierung des Eisenstoffwechsels ist Hepcidin auch diagnostisch und differenzialdiagnostisch interessant. Es erlaubt die Abgrenzung des absoluten Eisenmangels, bei dem die Synthese von Hepcidin reduziert ist, vom funktionellen Eisenmangel bei chronischen Erkrankungen (ACD), die mit einem erhöhten Hepcidin-Spiegel vergesellschaftet sind. Außerdem könnte die Hepcidin-Bestimmung auch bei der problematischen Diagnose eines zusätzlichen absoluten Eisenmangels bei ACD behilflich sein, da Hepcidin stärker vom absoluten Eisenmangel als vom funktionellen Eisenmangel bei ACD beeinflusst zu sein scheint. Die Messung des Hepcidins, für die inzwischen Testverfahren kommerziell zur Verfügung stehen, wird in Zukunft wahrscheinlich eine wichtige Rolle spielen. Bisher ist die Messung jedoch nicht standardisiert, sodass die ermittelten Werte abhängig sind von der verwendeten Methode (ELISA, Massenspektrometrie) und dem verwendeten Standard bzw. von der jeweiligen Fähigkeit, neben dem bioaktiven Hepcidin-25 auch die Isoformen Hepcidin-20 und Hepcidin-22 zu erfassen.
Beurteilung des Eisenstatus: DenEisenstatus, Beurteilung „besten Eisenparameter“ gibt es nicht. Alle Tests haben ihre Vorteile und ihre speziellen Probleme. Durch Verständnis der einzelnen Parameter und deren gezielten Einsatz kann man sich jedoch ein genaues Bild über den Eisenstatus verschaffen. Die einzelnen Tests messen nicht „den Eisenmangel“, sondern sind als Parameter der Eisenspeicher bzw. der eisendefizitären Erythropoese zu sehen (› Abb. B.2-1).
Praktisches Vorgehen
Nach Feststellung einer Anämie oder bei klinischem Verdacht auf eine Eisenstoffwechselstörung hängt die Wahl der Laborparameter von der Fragestellung und von der Verfügbarkeit der einzelnen Labortests ab. Als Erstlinienparameter des Eisenstoffwechsels wird in der klinischen Praxis das Serum-Ferritin verwendet. Mit einem diagnostischen Panel bestehend aus Ferritin, Blutbild mit MCV und CRP lässt sich ein Eisenmangel als Ursache einer Anämie in den meisten Fällen hinreichend sicher feststellen (› Abb. B.2-2).
Bei der Interpretation der Ferritinwerte ist zu berücksichtigen, dass diese bei entzündlichen und malignen Erkrankungen, in der Schwangerschaft sowie bei Lebererkrankungen normale oder erhöhte Werte aufweisen und damit ein Eisenmangel maskiert werden kann. In einer solchen klinischen Situation, die bei onkologischen Patienten besonders häufig vorkommt, ist ergänzend zum Ferritin einer der Stadium-II-Parameter zu bestimmen. Diese Parameter erfassen zwar im Gegensatz zum Ferritin den Eisenmangel erst bei einer eisendefizitären Erythropoese, funktionieren jedoch auch bei entzündlichen und malignen Erkrankungen.
Durch Kombination von Ferritin, Hämoglobin und einem „Stadium-II-Parameter“ kann man den Eisenstoffwechsel einer Person eindeutig beurteilen und bei einem Eisenmangel dessen Stadieneinteilung durchführen (› Tab. B.2-4).
Nach Feststellung eines Eisenmangels ist zunächst dessen Ursache zu ermitteln. In erster Linie muss ein chronischer Blutverlust aus einer neoplastischen Blutungsquelle ausgeschlossen werden. Dies gilt auch für Adoleszente und Frauen im Menstruationsalter, bei denen zunächst (und meist zu Recht) eine nicht-maligne Ursache angenommen wird. Wenn die Anamnese nicht eindeutig ist oder wenn nach erfolgreicher Substitutionstherapie wieder ein Eisenmangel auftritt, muss eine weitere Abklärung erfolgen.
Erste Schritte der Ursachenermittlung sind eine gezielte Anamnese sowie die körperliche Untersuchung. Als Screeningmethode für eine gastrointestinale Blutung ist der Test auf okkultes Blut (3-mal) etabliert. Etwa die Hälfte aller Patienten mit einem Kolonkarzinom weist jedoch einen negativen Test auf. Daher muss beim Verdacht auf eine chronische gastrointestinale Blutung immer eine endoskopische Abklärung mittels Gastro- und Koloskopie erfolgen. Bei Nachweis einer Makro- oder Mikrohämaturie ist eine urologische, bei Periodenstörung oder vaginaler Blutung nach der Menopause eine gynäkologische Abklärung notwendig (› Tab. B.2-5).
Therapie
Das Ziel der Therapie in den Stadien II und III ist die nachhaltige Normalisierung der Hämoglobinkonzentration und des Gesamtkörpereisens. Sie besteht in zwei Maßnahmen, die i. d. R. parallel eingeleitet werden.
Beseitigung der Ursache oder der Mitursachen
Dazu gehören die Beseitigung chronischer Blutverluste, z. B. durch gynäkologische Maßnahmen bei Hypermenorrhö, v. a. bei Myomen, die Behandlung einer Refluxkrankheit mit Protonenpumpenhemmern, Polypenabtragung und Behandlung von Hämorrhoiden oder die erfolgreiche Behandlung einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung, aber auch eine Umstellung der Ernährungsgewohnheiten bei streng vegetarischer Ernährung und Verbesserung der Eisenresorption: bei Nachweis einer Helicobacter-pylori-positiven Gastritis durch Eradikation (9), bei Malassimilationssyndromen durch deren Behandlung.
Medikamentöse Substitution
Jeder EisenmangelEisensubstitution, der das Stadium der eisendefizitären Erythropoese erreicht hat, ist eine Indikation zur Eisengabe. Ein alleiniger Speichereisenmangel muss dagegen nur in der Schwangerschaft, bei dialysepflichtigen Patienten oder bei Hochleistungssportlern behandelt werden sowie bei Patienten, die nach einer zuvor behandelten Eisenmangelanämie erneut entleerte Eisenspeicher aufweisen oder anderweitig symptomatisch sind.
Der Eisenbedarf kannEisenbedarf, Ganzoni-Formel nach der folgenden Ganzoni-Formel Ganzoni-Formel, Eisenbedarfgeschätzt werden:
Eisenbedarf in mg = Hb-Defizit (Soll-Hb – Patienten-Hb) × Körpergewicht (kg) × 2,4 + Speichereisen (250–500 mg).
Nach Möglichkeit soll Eisen oral substituiert werden. Dabei werden jedoch nur 5–10 % der Dosis aufgenommen, was bei der Berechnung des Bedarfs zu beachten ist. Zur oralen Eisensubstitution stehen zahlreiche Präparate zur Verfügung, zweiwertige Eisenpräparate sollten bevorzugt werden. Diese liegen als Salze vor, entweder als Sulfat, Gluconat, Chlorid oder Fumarat. Der Anteil an zweiwertigem Eisen pro Dragee schwankt in den im Handel befindlichen Präparaten zwischen 25 und 100 mg, die Anfangsdosis der peroralen Eisensubstitution beträgt 50–100 mg Fe2+ pro Tag. Die Einnahme sollte vorzugsweise nüchtern, mindestens ½–1 Stunde vor oder nach dem Essen erfolgen. Da die orale Eisengabe die Hepcidin-Konzentration regulatorisch erhöht und damit die Eisenaufnahme aus dem Darm für die nächsten 24 Stunden inhibiert, sollte deshalb die Tagesdosis nicht gesplittet, sondern einmal täglich verabfolgt werden. Um die Eisenaufnahme zu optimieren, wird sogar eine Substitution jeden 2. Tag diskutiert.
Das Hauptproblem der oralen Eisensubstitution liegt in der schlechten Verträglichkeit der Eisenpräparate. Viele Patienten klagen 1–2 Stunden nach oraler Einnahme v. a. bei einer Anfangsdosis von über 50 mg/d auf nüchternen Magen über gastrointestinale Beschwerden und Übelkeit. Diese Beschwerden korrelieren mit dem Anteil an ionisiertem Eisen im oberen Gastrointestinaltrakt und weisen darauf hin, dass die orale Eisensubstitution trotz des physiologischen Aufnahmewegs offensichtlich „nicht ganz physiologisch“ ist. Um die gastrointestinalen Nebenwirkungen zu minimieren, kann die Einnahme zunächst versuchsweise vor dem Schlafengehen erfolgen. Sind die Beschwerden nach einwöchiger Einnahme immer noch vorhanden, sollte das Eisen mit den Mahlzeiten eingenommen werden, wodurch die Resorption des Eisens jedoch deutlich vermindert wird. Obstipation und seltener Diarrhöen sind weitere Nebenwirkungen einer oralen Eisensubstitution. Bei anhaltender Unverträglichkeit sollte nach Ausschöpfen der o. g. Kompromisse zunächst ein anderes Präparat verabreicht werden.
Therapiekontrolle und Dauer der Substitution: Die Wirkung der Eisensubstitution ist 14 Tage nach deren Beginn anhand des Anstiegs der Retikulozyten und des Hämoglobins zu überprüfen. Das Hämoglobin sollte nach 4 Wochen um 1–2 g/dl angestiegen sein. Weitere Kontrollen erfolgen alle 4 Wochen bis zur Normalisierung des Hämoglobinwerts. Um auch die Eisenspeicher etwas aufzufüllen, sollte die Eisensubstitution mindestens 3 Monate nach Verschwinden der Anämie fortgesetzt werden. Ziel ist neben der Normalisierung des Hämoglobins ein Ferritinwert von 50–100 µg/l. Bei Frauen in der Menstruationsperiode ist nach einem Rezidiv u. U. eine langzeitige Substitution mit niedriger Dosis erforderlich. In Ausnahmefällen – wie beim Morbus Osler – kann eine lebenslange niedrig dosierte Substitution erforderlich sein.
Parenterale Substitution: Patienten, die zwei verschiedene orale Eisenpräparate nicht vertragen haben, eine Eisenresorptionsstörung aufweisen oder bei denen eine orale Medikation nicht ausreicht, sollten intravenös substituiert werden (10). Auch Tumorpatienten und insbesondere diejenigen, die zur Korrektur einer tumor- oder chemotherapiebedingten Anämie Erythropoese-stimulierende Wachstumsfaktoren erhalten, sollten grundsätzlich intravenös substituiert werden.
Für die intravenöse Substitution stehen mehrere Originalpräparate zur Verfügung. Bei diesen handelt es sich um kolloidal gelöste Nanopartikel, die aus einem polymeren Eisen(III)-haltigen Kern und aus einer Kohlenhydrathülle bestehen. Durch die Kohlenhydratverpackung werden toxische Konzentrationen von freiem, ungebundenem Eisen im Blut vermieden und eine kontrollierte Freigabe des Eisens ermöglicht. Die Kohlenhydrathülle ist jedoch keine reine Verpackung, sie ist von erheblicher Bedeutung für die pharmakologischen Eigenschaften der Präparate und auch für deren Verträglichkeit. So sind die gefürchteten allergischen und anaphylaktischen Reaktionen der intravenösen Eisenpräparate in erster Linie auf deren Kohlenhydratanteil zurückzuführen. Besonders problematisch ist in diesem Zusammenhang das früher verwendete hochmolekulare Dextran.
In Deutschland sind mehrere dextranfreie, intravenös applizierbare Originalpräparate zugelassen: der Eisen(III)-Glukonat-Komplex (Ferrlecit®), der Eisen(III)-Hydroxid-Saccharose-Komplex (Venofer®) und die Eisencarboxy-Maltose (Ferinject®). Bei diesen Komplexen besteht eine lineare Korrelation zwischen Molekularmasse und Stabilität und damit der maximal applizierbaren Eisenmenge. Für das niedrig molekulare Ferrlecit® beträgt die täglich applizierbare Dosis nur 62,5 mg, sodass dieses Präparat trotz guter Verträglichkeit (3,5 unerwünschte Ereignisse [AEs]/1 Mio. 100-mg-Äquivalenzdosen) zunehmend an Bedeutung verliert und durch stabilere Präparate ersetzt wird. Weltweit am häufigsten wurde bei der intravenösen Eisensubstitution bisher wohl der Eisen(III)-Hydroxid-Saccharose-Komplex verwendet. Dieser erlaubt die Applikation von 200 mg Eisen in einer Sitzung und ist ähnlich komplikationsarm (USA: 3,5 AEs/1 Mio. 100-mg-Äquivalenzdosen) wie Eisen-Glukonat. In Europa liegt die berichtete Komplikationsrate allerdings etwas höher (12,6 AEs/1 Mio. 100-mg-Äquivalenzdosen). Dies wird jedoch den Nachahmer-Präparaten zugeschrieben, die im Unterschied zu den USA in Europa als Generikum des Originalpräparats Venofer® zugelassen wurden. Diese Nachahmer unterscheiden sich zum Teil erheblich vom Original und sind mit diesem bezüglich Wirkung und Sicherheit nicht gleichzusetzen. Ferinject® erlaubt dank der hohen Stabilität eine Applikation von bis zu 1000 mg Eisen, was i. d. R. die Korrektur des Eisenmangels in einer einzigen Sitzung ermöglicht. Die Inzidenz von akuten Überempfindlichkeitsreaktionen ist bei vorschriftsmäßiger Handhabung bezüglich Dosis und Infusionsgeschwindigkeit nach den bisherigen Erfahrungen gering.
Bei zu schneller intravenöser Applikation können alle Eisenpräparate die Transferrin-Bindungskapazität überfordern und durch das freie, ungebundene Eisen eine Flush-Symptomatik hervorrufen. Diese Nebenwirkung kann durch eine protrahierte Gabe vermieden werden, sodass die intravenöse Eisengabe vorzugsweise als Kurzinfusion erfolgen sollte. Für das Ferrlecit® wird vom Hersteller empfohlen, den Inhalt einer 5-ml-Ampulle mit 62,5 mg in 100–250 ml 0,9 % NaCl zu verdünnen und über 20–30 Minuten zu infundieren. Die empfohlene Verdünnungsmenge für 200 mg Venofer® beträgt maximal 200 ml 0,9 % NaCl, die Infusionszeit mindestens 30 Minuten. Von dem wesentlich stabileren Ferinject® können bis zu 200 mg als Bolusinjektion über 1–2 Minuten verabreicht werden, eine Testdosis ist nicht erforderlich. Höhere Einzeldosen werden als Kurzinfusion appliziert: 200–500 mg in maximal 100 ml 0,9 % NaCl über mindestens 6 Minuten, 500–1000 mg in maximal 250 ml 0,9 % NaCl über mindestens 15 Minuten. Höhere Verdünnungen mit weniger als 2 mg/ml sollen aus Stabilitätsgründen vermieden werden.
Im Jahr 2013 hat die Europäische Arzneimittelagentur (EMA) in einem Risikobewertungsverfahren festgestellt, dass der Nutzen der intravenösen Eisenpräparate deren mögliche Risiken überwiegt, wenn entsprechende Vorsichtsmaßnahmen eingehalten werden. Dazu gehört eine vorschriftsmäßige Anwendung entsprechend der Gebrauchsanweisung. Außerdem soll die Infusion nur vorgenommen werden, wenn in der Erkennung und Behandlung anaphylaktischer Reaktionen geschulte Fachkräfte unverzüglich verfügbar sind und die kardiopulmonale Reanimation durch eine entsprechende Ausrüstung sichergestellt ist. Der Patient soll während der Infusion überwacht werden, nach erfolgter Eisengabe wird außerdem eine Nachbeobachtungszeit von 30 Minuten empfohlen. In der Schwangerschaft sollen intravenöse Eisenpräparate nur angewandt werden, wenn sie zwingend notwendig sind; die Gabe vor dem 2. Trimenon ist kontraindiziert. Eine Überempfindlichkeitsreaktion nach intravenöser Eisengabe stellt eine Kontraindikation für eine erneute Therapie mit jeglichen intravenösen Eisenpräparaten dar. Außerdem ist zu beachten, dass Patienten mit allergischen, immunologischen und inflammatorischen Erkrankungen sowie solche mit Asthma bronchiale, Ekzemen und anderen atopischen Erkrankungen in der Vorgeschichte ein erhöhtes Risiko einer Überempfindlichkeitsreaktion aufweisen.
Eisensubstitution während der Schwangerschaft
BeiSchwangerschaftEisensubsitution festgestellter Schwangerschaft sollte neben dem Hämoglobinwert auch eine Ferritinbestimmung erfolgen. Bei der Beurteilung des Hämoglobins muss berücksichtigt werden, dass in der Schwangerschaft andere Referenzwerte gelten. Bedingt durch eine Vermehrung des Plasmavolumens fällt das Hämoglobin während der Schwangerschaft ab, mit dem Nadir im 2. Trimenon. Als unterer Referenzwert der Hämoglobinkonzentration werden im 1. und 3. Trimenon 11,0 g/dl, im 2. Trimenon 10,5 g/dl angesehen. Eine Anämie stellt abhängig vom Schweregrad einen wichtigen Risikofaktor für die mütterliche und fetale Morbidität dar. Dazu gehören insbesondere bei Hämoglobinwerten < 9 g/dl gehäufte Aborte, Frühgeburten und Wachstumsretardierung des Feten sowie kardiovaskuläre Belastung und Infektionen der Mutter.
Entsprechend dem steigenden Eisenbedarf manifestiert sich der Eisenmangel i. d. R. nicht vor Beginn des 2. Trimenons, die negative Eisenbilanz wird durch einen kontinuierlichen Abfall des Ferritinwerts deutlich. Um einer Eisenmangelanämie vorzubeugen, ist in solchen Fällen (spätestens bei einem Ferritinrückgang < 30 µg/l) eine Eisensubstitution empfehlenswert. Diese erfolgt vorzugsweise oral mit einem Fe2+-Präparat, beginnend mit 50 mg/d. Diese Dosis erwies sich als ausreichend, um bei 90 % der Schwangeren einen Eisenmangel bzw. bei 95 % eine Eisenmangelanämie zu vermeiden. Die Dosis kann jedoch bis zu 200 mg/d gesteigert werden.
Bei Unverträglichkeit der oralen Eisenpräparate, bei fehlender Compliance oder bei einer fortgeschrittenen bzw. progredienten Anämie kann im 2. und 3. Trimenon nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung auch eine intravenöse Eisensubstitution erfolgen. Im 1. Trimenon ist die intravenöse Eisengabe streng kontraindiziert. Für die parenterale Eisensubstitution in der Schwangerschaft galt bisher Venofer® als das Medikament der Wahl. Mit diesem Präparat besteht auch bei dieser Indikation weltweit die größte Erfahrung.
Auch Ferinject® ist für die intravenöse Eisensubstitution im 2. und 3. Trimenon der Schwangerschaft zugelassen, wurde jedoch bisher bei dieser Indikation seltener eingesetzt. Dies lag einerseits an der guten Erfahrung mit Venofer®, insbesondere jedoch an der in der Fachinformation vorliegenden Warnung, dass das aus Eisencarboxymaltose freigesetzte Eisen die Plazentaschranke überschreiten und die Anwendung während der Schwangerschaft Auswirkungen auf die Skelettentwicklung des Feten haben können. Dieser Warnung lagen tierexperimentelle Ergebnisse an einem Kaninchen-Modell zugrunde, in dem maternal toxische Dosierungen der Substanz mit Skelettanomalien des Feten assoziiert waren. Inzwischen wurden mehrere klinische Studien an insgesamt rund 600 Schwangeren publiziert, in denen die Effektivität und Verträglichkeit von Ferinject® in der Schwangerschaft und post partum untersucht wurden (11, 12). Das Medikament war effektiver als Venofer®, indem Dosen bis zu 1000 mg in einer Sitzung appliziert werden konnten. Es wurden keine unerwünschten Effekte auf den Feten bzw. auf das Neugeborene beobachtet. Anhand dieser Studien wird Ferinject® inzwischen in einigen Ländern für die intravenöse Eisensubstitution in der Schwangerschaft und post partum als das Medikament der ersten Wahl angesehen (13). Die Höchstdosis beträgt auch in der Schwangerschaft 1000 mg (Maximum: 20 mg/kg KG, bezogen auf das Gewicht der Schwangeren vor Beginn der Schwangerschaft). Bei einem Bedarf > 1000 mg muss das Intervall zwischen den Eisensubstitutionen mindestens 7 Tage betragen.
Bei einer Eisenmangelanämie mit einer Hämoglobinkonzentration < 6 g/dl ist aufgrund des signifikant schlechteren fetalen Outcomes eine Transfusion von Erythrozytenkonzentraten zu erwägen.
Eisensubstitution bei renaler Anämie
Bei der Therapie der renalen AnämieAnämierenaleEisensubstitution spielt die Substitution mit rHu-EPO eine zentrale Rolle (› Beitrag G 12). Für das Ansprechen bzw. den ökonomischen Einsatz von rHu-EPO ist eine optimale Eisenversorgung der Erythropoese notwendig (14). Als bester Indikator einer eisendefizitären Erythropoese gelten hypochrome Erythrozyten (HYPO) > 10 %. Steht dieser Parameter nicht zur Verfügung, sind ein Ferritinabfall < 100 µg/l zu vermeiden und ein Ferritinwert > 200 µg/l anzustreben.
Vor Beginn der rHu-EPO-Therapie soll der Ferritinwert mindestens 200 µg/l betragen. Bei Prädialysepatienten und bei Personen mit Peritonealdialyse kann eine orale Substitution versucht werden. Bei dialysepflichtigen Patienten soll die Eisensubstitution generell parenteral erfolgen. Zur Sicherstellung der Eisenversorgung der Erythropoese sollten in der Korrekturphase 1000 mg von dreiwertigem Eisen innerhalb eines Zeitraums von 6–12 Wochen verabreicht werden. Die Substitution erfolgt vorzugsweise während der Dialyse. In der Erhaltungsphase beträgt der Eisenbedarf eines Hämodialysepatienten 1–3 g/Jahr. Die Erhaltungstherapie soll deshalb mit einer monatlichen Gabe von etwa 100 mg dreiwertigen Eisens beginnen und im weiteren Verlauf dem individuellen Bedarf angepasst werden. Als Verlaufsparameter sollte alle 3 Monate eine Bestimmung des Ferritins und der HYPO erfolgen. Bei einem Ferritinabfall < 100 µg/l bzw. bei Anstieg der HYPO werden innerhalb der nächsten 2 Wochen 200–500 mg dreiwertigen Eisens appliziert und die nachfolgende Erhaltungstherapie intensiviert. Bei einem Ferritinwert > 600 µg/l wird die Erhaltungstherapie für 3 Monate ausgesetzt.
Autorenadressen
Prof. Dr. med. Jan Hastka
III. Medizinische Klinik
Hämatologie und Onkologie
Universitätsmedizin Mannheim
Theodor-Kutzer-Ufer 1–3
68167 Mannheim
Prof. Dr. med. Georgia Metzgeroth
III. Medizinische Klinik
Hämatologie und Onkologie
Universitätsmedizin Mannheim
Theodor-Kutzer-Ufer 1–3
68167 Mannheim
Prof. Dr. med. Norbert Gattermann
Universitätsklinikum Düsseldorf
Hämatologie-Onkologie und klinische Immunologie
Moorenstraße 5
40225 Düsseldorf
Literatur
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