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MedizinweltInnere MedizinRationelle DiagnostikBuchkapitelErworbene hämorrhagische Diathesen

B9783437228391000422

10.1016/B9783437228391000422

9783437228391

Elsevier GmbH

Einteilung der erworbenen hämorrhagischen Diathesen.

Tabelle B.28-1
Auslöser/Ursache
Störungen des plasmatischen Gerinnungssystems und der Fibrinolyse
Bildungsstörungen:
– Vitamin-K-Mangel Vitamin-K-Antagonisten, Cholestase, Antibiotikatherapie, Darmresektion
– Proteinsynthesestörungen schwere Lebererkrankung, Asparaginase, Vincristin + Nebennierenrindensteroide
Umsatzstörungen:
– DIC Sepsis, Schock, Polytrauma, Leberzellzerfall, akute Leukämien, metastasierende Tumoren, Massivbluttransfusion
– antikörpervermittelt Lymphome, Antikörper gegen Gerinnungsfaktoren (v.a. F VIII), im Rahmen von Autoimmunerkrankungen wie Lupus erythematodes disseminatus oder Vaskulitis, monoklonale Gammopathien, postpartal, spontan
Verdünnungskoagulopathien Hyperfibrinolyse Massivbluttransfusionen, Plasmaersatz durch Albumin oder Volumenersatzstoffe metastasierende Tumoren, operative Eingriffe an Lunge oder Prostata, thrombolytische Therapie, geburtshilfliche Komplikationen, fortgeschrittene Lebererkrankung, Lebertransplantation
Thrombozytäre hämorrhagische Diathesen
Thrombozytopathie medikamentös, insbesonderre Plättchenhemmstoffe wie z.B. Azetylsalizylsäure oder Glykoprotein-IIb/IIIa-Hemmer, hämatologische Systemerkrankung, z.B. Leukämie, chronisch myeloproliferative Erkrankungen (auch bei Thrombozytose), Urämie, Lebererkrankungen, Paraproteinämien, disseminierte intravasale Gerinnung, Thrombolysetherapie
Thrombozytopenie bei Bildungsstörung hämatologische Systemerkrankung, Knochenmarkinfiltration durch Malignome, Speicherkrankheiten oder Infektionen, Vitamin-B12-/Folsäuremangel, Zytostase, Bestrahlung, Leberzirrhose
Umsatzstörungen:
– immunologisch idiopathisch-thrombozytopenische Purpura (s. Beitrag B 3), Kollagenosen, Posttransfusionspurpura, medikamentös, z.B. Heparin (HIT Typ II)
– nicht-immunologisch disseminierte intravasale Gerinnung, thrombotisch-thrombozytopenische Purpura, Blutung, Hypersplenismus, portale Hypertonie, extrakorporaler Kreislauf (z.B. Hämofiltration), Infekt, medikamentös
Vaskuläre hämorrhagische Diathesen Vaskulitis, metabolische Purpura, Dysproteinämie, Infekt, Amyloidose, medikamentös

Diagnostik und Therapie erworbener Hämostasestörungen.

Tabelle B.28-2
Krankheitsbild bzw. Ursache Hämostaseologischer Leitbefund Therapie bei Blutungsneigung
Störungen der plasmatischen Gerinnung und der Fibrinolyse
– Vitamin-K-Mangel Quick-Wert ↓↓
aPTT ↑
(FII, VII, IX, X, PC, PS ↓)		 ohne Blutung: 10 mg Phytomenadion (Konakion®)
p.o., bei Resorptionsstörung i.v. oder s.c.
bei Blutung: Substitution mit GFP bzw. PPSB + 20 mg
Phytomenadion (Konakion®) i.v. in Infusion
– Asparaginase Fibrinogen ↓
Quick-Wert ↓
PC ↓, AT ↓ usw.		 Fibrinogen < 1g/l, Quick-Wert < 30%, AT, < 50%:
500–1000 ml GFP bzw. Fibrinogen/AT-Konzentrat
– disseminierte intravasale Gerinnung Thrombozyten ↓,
AT ↓, Fibrinogen ↓,
D-Dimere ↑		 GFP (AT-Konzentrat, Heparin) s.Tab. B.28-4
– primäre Hyperfibrinogenolyse Fibrinogen ↓, FgDP ↑,
α2-Antiplasmin ↓		 200000–500000 E Aprotinin/10 min, 50–200000 E/h, evtl. Fibrinogenkonzentrat
– Immunkoagulopathien aPTT ↑
Quick-Wert ↓, meist faktorenspezifischer
Inhibitor, vor allem gegen
F VIII-C, dann F VIII-C ↓		 akut: bei F-VIII-C-Inhibitor: rFVIIa, aktiviertes PPSB (FEIBA®, Autoplex®), Plasmapharese, Immunadsorption, sonst Inhibitor-abhängig
chronisch: Prednison 1–2 mg/kg KG/Tag oder äqui-valente Menge eines anderen Glukokortikoids, Cyclophosphamid (Endoxan®), Azathioprin (Imurek®)
– monoklonale Gammopathie TZ ↑,
funktionelles Fibrinogen ↓		 Therapie der Grundkrankheit, Plasmapherese, symptomatisch
thrombozytäre hämorrhagische Diathesen
– Thrombopathie: medikamentös (z.B. Azetylsalizylsäure, GPIIb/IIIa-Hemmer, nicht steroidale Antirheumatika) BLZ ↑, PFA 100™ pathologisch Absetzen, DDAVP (Minirin®) 0,4 μg/kg KG in 50 ml 0,9% NaCl/30 min, ggf. TK, ausreichend hämostatisch wirksame Plättchenzahl in Abhängigkeit von der HWZ des Medikaments meist nach 3–5 Tagen erreicht
– Urämie BLZ ↑ Dialyse, DDAVP (Minirin®), Ultima ratio: TK
– cMPS klinisch, BLZ ↑ TK bei Blutung
– Thrombozytopenie Thrombozyten ↓ Therapie mit TK bei Blutung
Megakaryozyten ↓ Prophylaxe mit TK bei Thrombozytenzahlen von 10–20 × 109/l
Thrombozyten ↓
Megakaryozyten ↑		 Kortikosteroide, i.v. IgG-Präparate, TK nur im Notfall (s. ITP)
– Posttransfusionspurpura Thrombozyten ↓ i.v. IgG-Präparate, evtl. Plasmapherese
vaskuläre hämorrhagische Diathesen BLZ ↑, Rumpel-Leede + je nach Grunderkrankung:

  • –

    Medikamente absetzen

  • –

    Therapie der Grundkrankheit

  • –

    Glukokortikoide

  • –

    Plasmapherese usw.

AT = Antithrombin; BLZ = Blutungszeit; cMPS = chronisch myeloproliferatives Syndrom; GFP = gefrorenes Frischplasma; GP = Glycoprotein; PPSB = Prothrombinkomplexpräparat; TK = Thrombozytenkonzentrat

Therapeutisches Prozedere bei Überdosierung oraler Antikoagulanzien.

Tabelle B.28-3
INR: International Normalized Ratio ist eine international einheitliche Skala, die weitgehend unabhängig von der Thromboplastinzeit und dem verwendeten Thromboplastinreagens ist. Die INR entspricht dem Wert, der bei der Messung der Thromboplastinzeit mit dem ersten internationalen Referenzthromboplastin ermittelt worden wäre. Die WHO empfiehlt die Kontrolle der oralen Antikoagulanzientherapie mit dem INR-Wert; therapeutische Antikoagulation: INR 2–4,5 je nach Indikation
INR=Thromboplastinzeit des Patientenplasmas (sec)Thromboplastinzeit eines Normalplasmapools (sec)ISI
ISI: Internationaler Sensitivitätsindex; reflektiert die Sensivität des Thromboplastinreagenses Hohe Sensitivität heißt niedriger ISI (1,0–1,8), niedrige bedeutet hoher ISI (2–3). Der ISI wird vom Hersteller angegeben.
Hohe tägliche Erhaltungsdosis (z.B. 3 mg Phenprocoumon) bedeutet kurze Medikamentenhalbwertszeit und damit vergleichsweise raschere INR-Abnahme nach Absetzen/Pausieren als bei niedriger Tagesdosis (z.B. 0,75 mg tgl.).
INR > 4,5–5, keine Blutung Therapiepause
INR > 5 und < 9, keine Blutung 1–2,5 mg Phytomenadion (Konakion®) p.o.
INR > 9, keine Blutung 3–5 mg Phytomenadion (Konakion®) p.o.
INR > 9, Blutung ca. 30 E PPSB/kg KG i.v. + 3–5 mg Phytomenadion (Konakion®) i.v.
INR > 9, vital bedrohliche Blutung ca. 50 E PPSB/kg KG i.v. + 5–10 mg Phytomenadion (Konakion®) i.v.

Laboranalytische Definitionskriterien der manifesten disseminierten intravasalen Gerinnung.

Tabelle B.28-4a
Punktwert 0 1 2 3
Plättchenzahl /nl > 100 > 50 < 50
D-Dimere μg/ml < 1 1,0–5,0 > 5,0
Fibrinogen g/l > 1,0 < 1,0
Prothrombinzeit (Quickwert) % > 70 40–70 < 40

Bei einer Punktzahl von 5 Punkten und mehr und entsprechender Grundkrankheit ist von einer manifesten akuten DIG auszugehen.

Stadieneinteilung der disseminierten intravasalen Gerinnung*.

Tabelle B.28-4b
Parameter Stadium I/II (kompensiert) Stadium III (dekompensiert) Stadium IV (Vollbild)
A Quick-Wert E W WW
partielle Thromboplastinzeit (aPTT) WE Q QQ
Thrombinzeit (TZ) E Q QQ
Fibrinogen QE W WW
Thrombozytenzahl EW WW WWW
Antithrombin (AT) EW WW WWW
D-Dimere Q QQ QQQ
B Fibrinmonomere Q QQ QQQ
Fibrinogenspaltprodukte EQ QQ QQQ

A = unverzichtbare Untersuchungen; B = sensitive Bestätigungstests

E: unverändert; EW: unverändert oder erniedrigt; EQ: unverändert oder erhöht

W: erniedrigt; WW: stark erniedrigt; WWW:sehr stark erniedrigt

Q: erhöht; QQ: stark erhöht; QQQ: sehr stark erhöht

*

Die laborchemische Stadieneinteilung ist ein Hilfskonstrukt, das nur bei geeigneter Grundkrankheit und in Verbindung mit der klinischen Beurteilung zur Diagnose führen kann. Insbesondere das Stadium I ist gegenüber zahlreichen anderen Ursachen der Gerinnungsaktivierung abzugrenzen.

Erworbene hämorrhagische Diathesen

Hanno Riess (DGHO), Berlin

  • 28.1

    Disseminierte intravasale Gerinnung (DIC)2

  • 28.2

    Massivbluttransfusion5

  • 28.3

    Lebererkrankungen5

  • 28.4

    Blutung bei Neoplasien6

  • 28.5

    Erworbene Hemmkörper gegen Gerinnungsfaktoren6

Stand Dezember 2012

Definition und Basisinformation
Vorgeschichte, Medikamentenanamnese, ggf. Grunderkrankung und Blutungstyp erlauben bei manifester hämorrhagischer Diathese eine erste Differenzierung des zugrunde liegenden Defekts im Hämostasesystem. Durch die Bestimmung von Quick-Wert, aPTT, Fibrinogen und Thrombozytenzahl lassen sich etwa 60%, zusammen mit Blutungszeit, TZ, Fibrin-Spaltprodukten (D-Dimere) und AT III über 70% der Hämostasedefekte definieren und gezielt behandeln. Die Therapie komplexer Hämostasestörungen erfordert jedoch die genaue Charakterisierung des Hämostasedefekts durch den Einsatz spezifischerer Tests.
Einteilung
Erworbene hämorrhagische Diathesen lassen sich nach den in Tabelle B.28-1 aufgeführten Gesichtspunkten einteilen.
Differenzialdiagnose
Kongenitale hämorrhagische Diathesen s. Beitrag B 27 (Hereditäre hämorrhagische Diathesen). Der Blutungstyp erlaubt bei einem Teil der Patienten eine erste Orientierung.
Diagnostik
Basisdiagnostik

  • –

    Globaltests der Gerinnung: Quick-Wert (Thromboplastinzeit = TPZ; International normalized ratio = INR), aPTT, Fibrinogen, evtl. BLZ, evtl. PFA 100™

  • –

    sonstige Diagnostik: kleines Blutbild mit Thrombozytenzahl; evtl. Differenzialblutbild, ALT, AST, APH, CHE, Kreatinin.

Spezielle Diagnostik

  • –

    Detailanalyse des Gerinnungs- und Fibrinolysesystems, gezielt nach Klink und Ausfall der Globaltests

  • –

    bei V.a. Inhibitorverbrauch: Antithrombin (AT), Protein C (PC), Protein S (PS)

  • –

    bei V.a. Thrombozytopathie: BLZ oder PFA 100™, Thrombozytenfunktionsanalysen

  • –

    bei V.a. Aktivierung: D-Dimere, Fibrinmonomere (FM)

  • –

    bei V.a. Hyperfibrinolyse: D-Dimere, Plasminogen,α2-Antiplasmin, evtl. Fibrinogenspaltprodukte (FgDP).

Diagnosesicherung: Häufig nur durch Verlaufskontrollen – mit spezifischer Therapie – möglich (z.B. bei disseminierter intravasaler Gerinnung).
Verlaufskontrollen
Die Verlaufs- und Therapiekontrolle erfolgt durch die geeigneten Globaltests, selten durch spezifische Analyse (z.B. F VIII), evtl. die klinischen Befunde. Sinnvoll sind Intervalle von 6 bis 8 Stunden. Die Frequenz der Analysen ist der Dynamik des Krankheitsbildes und einer eventuellen Substitutionstherapie anzupassen.
Therapie
Tabelle B.28-2 gibt einen Überblick über charakteristische Laborbefunde und die Therapie häufiger Hämostasestörungen. Zur Therapie iatrogen induzierter Blutungen durch Antikoagulanzien oder Thrombolysetherapie siehe Kapitel B 29 Thrombophile Diathesen und Tabelle B.28-3. Einige Situationen werden im Folgenden näher erläutert.
Therapieindikation
Die Indikation zu einer Substitution fehlender Gerinnungsfaktoren mit Plasma- bzw. Gerinnungsfaktorkonzentraten wird bei erworbenen hämorrhagischen Diathesen in Abhängigkeit vom spezifischen Krankheitsbild klinisch unter Berücksichtigung der Blutungsdiathese und der Laborparameter gestellt. Bei akuten Erkrankungen muss die Mindestkonzentration der einzelnen hämostatisch wirksamen Komponenten besonders beachtet werden. Die Empfehlungen (in der Regel Empfehlungsgrad D) zur Therapie beruhen – wenn nicht anders angegeben – auf Evidenzen der Stärke III oder IV.
Plasmatische Gerinnungsfaktoren: Siehe Beitrag B 27 „Hereditäre hämorrhagische Diathesen“.
Thrombozytopenie: siehe Beitrag B 26.4 „Supportive Therapie – Transfusion von Blutkomponenten und Plasmaderivaten“.

28.1

Disseminierte intravasale Gerinnung (DIC)

Definition und Basisinformation
Die disseminierte intravasale Gerinnung (DIC) ist eine sekundäre komplexe Hämostasestörung, in deren Verlauf vermehrt Gerinnungsfaktoren und Inhibitoren verbraucht und Thrombin gebildet wird. Gleichzeitig wird das Fibrinolysesystem stimuliert (meist sekundäre, selten primäre Hyperfibrinolyse), wodurch es zum proteolytischen Abbau von Fibrin und Fibrinogen sowie prokoagulatorischer Gerinnungsfaktoren durch systemisch zirkulierendes Plasmin kommt. In Abhängigkeit von dem Verhältnis zwischen Gerinnungs- und Fibrinolyseaktivierung resultieren neben einer Endothelschädigung durch die auslösende Noxe bzw. Mediatoren eine Thrombosierung der Mikrostrombahn mit Organdysfunktionen (z.B. Nieren-, Leber- oder Lungenversagen [ARDS]) und/oder eine Blutungsneigung aufgrund des Verbrauchs von Hämostasefaktoren, -inhibitoren und Thrombozyten (Verbrauchskoagulopathie) sowie eine gesteigerte Fibrinolyse. Die durch Laborbefunde charakterisierbaren Stadien der DIC können sich chronisch entwickeln oder hochakut entstehen, ohne dass sich ein phasenhafter Verlauf nachvollziehen lässt (Tab. B.28-4). Gesicherte Erkenntnisse aus kontrollierten Therapie-Studien fehlen weitgehend.
Prädisponierende Erkrankungen
Wichtig für die Diagnose ist die Kenntnis von Erkrankungen oder Situationen, die zur Entwicklung einer DIC führen können. Dazu gehören Septikämien, Polytrauma, septischer Abort, Fruchtwasserembolie, vorzeitige Plazentalösung, metastasierende Tumoren, akute Leukämien (Promyelozytenleukämie), Transfusionszwischenfälle, prolongierter Schock, Hämolysen, akute Hepatitis und viele andere.
Symptomatik und klinischer Befund

  • –

    allgemeine Blutungszeichen wie Ekchymosen, Petechien, Purpura, Nachbluten aus Verletzungen, Kathetereintrittsstellen und postoperativ, Hautnekrosen, u.a.

  • –

    Mikrozirkulationsstörung mit Organdysfunktion/-versagen, z.B. Nierenversagen, Leberversagen, Vigilanzstörungen, paralytischer Ileus

  • –

    mikroangiopathische hämolytische Anämie

  • –

    Mikro- und/oder Makrothrombosen/-embolien.

Die beschriebenen klinischen Symptome sind Spätfolgen der DIC. Sie sollten durch frühzeitige Diagnostik und Therapie vermieden werden.
Therapie
Die sachgerechte Therapie der Grunderkrankung ist wesentlich, um den Auslösemechanismus der Aktivierung des Hämostasesystems auszuschalten. Dies schließt allgemein-internistische und intensivmedizinische Maßnahmen wie Kreislaufstabilisierung, Schockbehandlung und Volumenersatz ein. Die hämostaseologische Therapie ist supportiv. Aufgrund des pathophysiologischen Verständnisses der DIC kann als Therapieziel die Aufrechterhaltung einer ausreichenden Hämostase und die Vermeidung oder Minimierung der durch Gerinnungsstörungen bedingten, irreversiblen Folgeschäden bis zum Erfolg der Therapie der Grundkrankheit definiert werden. Die hämostaseologische Therapie orientiert sich am pathophysiologischen Verständnis, der klinischen Symptomatik, insbesondere aber an aktuellen Laborbefunden und deren Verlauf.
Die Therapie hat neben der Behandlung der Grunderkrankung folgende Ziele:

  • –

    Unterbrechung der Umsatzsteigerung

  • –

    Beseitigung der Hyper- bzw. Hypokoagulabilität

  • –

    Aufrechterhaltung bzw. Wiederherstellung der Mikrozirkulation.

Der Komplexizität der Gerinnungsstörungen folgend, denen unterschiedliche Krankheitsbilder zugrunde liegen, ist die hämostaseologische Behandlung nicht einheitlich, sondern muss der individuellen klinischen Situation und den Laborparametern angepasst werden.
Die Notwendigkeit der forcierten Behandlung der Grundkrankheit wird allgemein akzeptiert.
Die hämostaseologische Therapie basiert auf der Gabe von gefrorenem Frischplasma (GFP) in Abhängigkeit von der damit u.U. verbundenen Volumenbelastung. Die Gabe von gefrorenem Frischplasma hat das Ziel, Hämostasefaktoren und -inhibitoren im physiologischen Verhältnis zu ersetzen und wird insbesondere bei Volumenmangel empfohlen.
Bei hämorrhagischer Diathese wird die Gabe von Antikoagulanzien (Heparin: UFH 200–500 E/h) und Gerinnunginhibitoren (AT Zielwert um 80%) zurückhaltend, bei führenden Zeichen der Mikrozirkulationsstörung (Organdysfunktionen) befürwortend beurteilt.
Die Kombination aus hoch dosiertem AT und höher dosiertem Heparin (> 800 E/h) ist kontraindiziert (Empfehlungsgrad A). Abhängig von der individuellen Situation und Laborkonstellation kommen zusätzlich auch – nach vorausgehender AT-Gabe – Prothrombinkomplexpräparate (PPSB) und/oder Konzentrate an Fibrinogen, F XIII, sowie Erythrozyten- und Thrombozytenkonzentrate in Betracht.
Das Nutzen-/Risiko-Verhältnis für all diese Therapiekomponenten ist nicht ausreichend untersucht. Insbesondere die Gabe von PPSB bedarf einer strengen, klinisch und laboranalytisch engmaschig kontrollierten Indikationsstellung und setzt eine vorangehende Normalisierung der AT-Aktivität voraus. Die Substitution von Fibrinogen ist bei Fibrinogenkonzentration unter 1 g/l trotz Gabe von GFP und Blutung ebenso wie die Gabe von F XIII bei nachgewiesenem Mangel als Versuch gerechtfertigt. Thrombozytenkonzentrate sind bei thrombozytopenischer Blutung indiziert. Bei nachgewiesener Hyperfibrinolyse – z.B. durch stark verkürzte Halbwertszeit von substituiertem Fibrinogen – kann auch Tranexamsäure (1500–3000 mg/Tag) in Betracht gezogen werden.

28.2

Massivbluttransfusion

Definition und Basisinformation
Als Massivbluttransfusion wird der Ersatz von mehr als zehn Erythrozytenkonzentraten (EK) in weniger als 24 Stunden bezeichnet. Die schwersten Gerinnungsveränderungen werden beobachtet, wenn das gesamte Blutvolumen innerhalb von 1 bis 4 Stunden ersetzt werden muss. Als Gerinnungsstörungen werden Verdünnungskoagulopathie, disseminierte intravasale Gerinnung, systemische Hyperfibrinolyse, Thrombozytopenie und erworbene Plättchenfunktionsstörungen beobachtet. Während Massivbluttransfusionen ist eine engmaschige Kontrolle der Globaltests Thromboplastinzeit, partielle Thromboplastinzeit sowie des Fibrinogens und der Thrombozytenzahlen erforderlich.
Therapie

  • –

    Präventiv ist die Gabe von GFP abhängig von der Ausgangshämostase begleitend zur EK-Gabe und Verzicht auf Volumenersatzstoffe in Betracht zu ziehen. Liegt bereits initial eine schwere Hämostasestörung (z.B. bei Leberinsuffizienz) vor, soll schon zu diesem Zeitpunkt die Bluttransfusion im Verhältnis 1 EK : 1 GFP erfolgen.

  • –

    Bei Verlängerung der Globaltests um mindestens das 1,5-Fache bzw. bei Unterschreiten der Fibrinogenkonzentration von 1 g/l erfolgt eine Substitution mit GFP. Stehen Gerinnungsanalysen im Verlauf nicht zur Verfügung, werden bei intakter Ausgangshämostase routinemäßig nach dem jeweils 5., 10., 15., 20., 25. etc. Erythrozytenkonzentrat 250 ml GFP verabreicht.

  • –

    bei Thrombozytenzahlen < 20 × 109/l: Thrombozytenkonzentrate mit > 1011 Plättchen

  • –

    bei intravasal akzelerierter Gerinnung oder Verdünnungskoagulopathie: GFP bei klinischer Indikation, u.U. AT-, niedrig dosiertes Heparin

  • –

    bei starker Aktivierung der Gerinnung: GFP und AT; bei fehlender Blutungsneigung niedrig dosiert Heparin mit ca. 5000–10.000 E/24 h i.v.

  • –

    bei überwiegender Hyperfibrinolyse und Blutung: GFP und Antifibrinolytika (z.B. Tranexamsäure).

28.3

Lebererkrankungen

Definition und Basisinformation
Die Ursachen für Blutungskomplikationen bei Patienten mit schweren Lebererkrankungen insbesondere mit Leberzirrhose sind komplex. Eine Behandlung wird nur bei manifester Blutung oder vor invasiven Eingriffen eingeleitet.
Ursachen der Blutungskomplikationen sind:

  • –

    Pfortaderhochdruck mit Ösophagusvarizen, Magenulzera

  • –

    verminderte Synthese von Hämostasefaktoren und -inhibitoren

  • –

    Thrombozytopenie (Hypersplenismus, Produktionsstörung)

  • –

    Clearance-Störung für aktivierte Faktoren, Faktoreninhibitorkomplexe und Fibrin(ogen)-Spaltprodukte

  • –

    disseminierte intravasale Gerinnung

  • –

    systemische Hyperfibrinolyse

  • –

    Hypo-/Dysfibrinogenämie

  • –

    Autoantikoagulation durch erhöhte Fibrin(ogen)-Spaltprodukte

  • –

    Thrombozytenfunktionsdefekte.

Therapie
Behandelt wird nur bei klinischer Indikation unter Berücksichtigung der Grundkrankheitsprognose. Eine mäßige Verminderung des Quick-Wertes ist keine Behandlungsindikation. Vor Leberbiopsien ist darauf zu achten, dass die Plättchenzahl auf > 50 × 109/l und der Quick-Wert über 50% angehoben werden. Alternativ ist die transjuguläre Leberbiopsie anzustreben. Zur Kompensation der Gerinnungsstörung kommen infrage:

  • –

    Versuch mit Vitamin K: Phytomenadion (Konakion®) 10 mg/Woche oral oder i.v., Indikationsstellung großzügig

  • –

    bei Blutung: GFP 4 × 250 ml/6 h (auf Volumenüberlastung achten), 1 ml GFP enthält ca. 1 E Hämostasefaktoren und Inhibitoren, 1 E/kg KG erhöht unter Steady-State-Bedingungen deren Aktivität um 1–2 %

  • –

    bei fortgesetzter und behandlungsbedürftiger Blutung zusätzlich kurzfristig bis zum Sistieren der Blutung PPSB-Präparat. Cave: Verstärkung einer DIC möglich. Bei PPSB-Gabe ist darauf zu achten, dass im Verhältnis zum Inhibitorpotenzial keine Imbalance und dadurch bedingt eine Hyperkoagulabilität entsteht, ggf. vorangehende AT-Gabe.

  • –

    bei Fibrinogenwerten < 1 g/l: 2 g Fibrinogenkonzentrat/12 h

  • –

    bei DIC mit ausgeprägter prokoagulatorischer Komponente: Heparin 5000 E/24 h

  • –

    bei refraktärer Blutung: Tranexamsäure 1500 (–3000) mg/24 h und Versuch mit DDAVP (Minirin®) 0,4 μg/kg KG i.v. über 30 min

  • –

    bei akutem Leberversagen vor Lebertransplantation u.U. Plasmaaustausch.

28.4

Blutung bei Neoplasien

Definition und Basisinformation
Thrombozytopenie: häufigste hämostaseologische Störung bei soliden Tumoren (insbesondere bei zytoreduktiver Therapie) und bei hämatologischen Systemerkrankungen.

  • –

    bei hämatologischen Neoplasien oft gleichzeitig Thrombozytopathie

  • –

    akute und chronische disseminierte intravasale Gerinnungsstörungen

  • –

    systemische Hyperfibrinolyse

  • –

    Proteinsynthesestörungen

  • –

    Bildung dysfunktioneller Gerinnungsfaktoren (z.B. Dysfibrinogenämie)

  • –

    erworbenes Von-Willebrand-Syndrom

  • –

    Bildung zirkulierender Antikoagulanzien wie Gerinnungsinhibitoren und heparinähnliche Substanzen.

Die Diagnostik entspricht dem üblichen Vorgehen bei der Abklärung einer Blutungsneigung. Die gerinnungsaktive Therapie hat supportiven Charakter. Im Falle einer DIC oder Hyperfibrinolyse ist möglichst schnell eine Behandlung der Grundkrankheit einzuleiten.
Therapie

  • –

    bei DIC in Abhängigkeit von der klinischen Situation und den Laborparametern: siehe oben

  • –

    bei primärer Hyperfibrinolyse: Gabe von Antifibrinolytika, z.B. Tranexamsäure

  • –

    bei durch passagere Produktionsstörung erniedrigter Thrombozytenzahl < 10 × 109/l prophylaktisch Transfusion von TK mit > 1011 Plättchen, bei thrombozytopenischer Blutung bereits bei höheren Thrombozytenzahlen

  • –

    bei Fibrinogenkonzentration < 1 g/l und Blutungsneigung: Fibrinogenkonzentrat oder GFP

    • –

      bei Thrombozytopathie wie z.B. bei myeloproliferativen Syndromen: Besserung der Blutungssymptomatik durch Gabe von DDAVP (Minirin®), bei Thrombozytopenie Thrombozytenkonzentrate, kausale Therapie der Grund-krankheit.

28.5

Erworbene Hemmkörper gegen Gerinnungsfaktoren

Definition und Basisinformation
Erworbene Hemmkörper sind IgG-Antikörper, die gegen Gerinnungsfaktoren gerichtet sind und deren Funktion hemmen. Von den therapieassoziiert auftretenden Allo-Antikörpern bei Hämophiliebehandlung (s. dort) unterscheidet man Autoantikörper gegen Gerinnungsfaktoren, mit Abstand am häufigsten gegen F VIII. Die Folge ist eine Blutungsneigung, die zu einer erworbenen Hämophilie A führt. Autoantikörper gegen Faktor VIII werden vor allem bei Patienten mit Lymphomen, Autoimmunerkrankungen, alten Menschen und postpartal, aber auch bei Gesunden beobachtet.
Diagnostik:

  • –

    Plasmatauschversuch

  • –

    Einzelfaktorenanalyse

  • –

    faktorenspezifischer Hemmkörpertest.

Therapie
Die Therapie ist schwierig. Grundsätzlich muss zwischen der Behandlung einer akuten Blutung bzw. einer Blutungsprophylaxe und der frühzeitigst zu beginnenden spezifischen Hemmkörpertherapie unterschieden werden. Die Therapie soll nur in speziell ausgewiesenen Zentren erfolgen. Lediglich für die Behandlungen der vergleichsweise häufigen Patienten mit F-VIII-Hemmkörpern liegen ausreichende Erfahrungen zur Behandlung vor.
Die Therapie der akuten Blutung erfolgt – jenseits des Versuchs der lokalen Blutstillung – durch Gabe von aktivierten Gerinnungskonzentraten wie rh F VIIa (Novo seven®) oder aktivierten PPSB-K (FEIBA®, Autoplex®). Bei fehlender Verfügbarkeit kann ein Versuch mit hohen Dosen eines Faktor-VIII-Konzentrats (in der Regel keine Antikörperboosterung) oder PPSB erfolgen. Zusätzlich ist Tranexamsäure sinnvoll.
Eine akute Reduktion des Hemmkörpers vor Behandlung bzw. in Notfällen kann durch Plasmapherese oder Immunadsorption erreicht werden.
Eine Hemmkörpereliminationstherapie soll frühzeitig möglichst parallel zur Blutungstherapie eingeleitet werden durch immunmodulatorische Therapie mit 1–2 mg/kg KG/Tag Prednison oder äquivalenter Dosis eines anderen Glukokortikoids, entweder als Monotherapie (mit möglicher Eskalation im Weiteren) oder – meist – zeitgleicher Beginn mit Cyclophosphamid, seltener Azathioprin. Weitere Optionen bei unzureichendem Ansprechen sind 0,4 g/kg KG IgG-Präparat i.v./Tag über 5 Tage, insbesondere aber Rituximab (Mabthera®) 375 mg/m2 über 4 Wochen je einmal pro Woche.
Autorenadressen
Prof. Dr. med. Hanno Riess
Klinik für Internistische Onkologie
Charité – Universitätsmedizin Berlin
CVK: Campus Virchow-Klinikum
CC 14: Tumormedizin
Medizinische Klinik mit Schwerpunkt Hämatologie,
Onkologie und Tumorimmunologie
Augustenburger Platz 1
13353 Berlin

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