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9783437228391
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Einteilung der erworbenen hämorrhagischen Diathesen.
Auslöser/Ursache | |
Störungen des plasmatischen Gerinnungssystems und der Fibrinolyse | |
Bildungsstörungen: | |
– Vitamin-K-Mangel | Vitamin-K-Antagonisten, Cholestase, Antibiotikatherapie, Darmresektion |
– Proteinsynthesestörungen | schwere Lebererkrankung, Asparaginase, Vincristin + Nebennierenrindensteroide |
Umsatzstörungen: | |
– DIC | Sepsis, Schock, Polytrauma, Leberzellzerfall, akute Leukämien, metastasierende Tumoren, Massivbluttransfusion |
– antikörpervermittelt | Lymphome, Antikörper gegen Gerinnungsfaktoren (v.a. F VIII), im Rahmen von Autoimmunerkrankungen wie Lupus erythematodes disseminatus oder Vaskulitis, monoklonale Gammopathien, postpartal, spontan |
Verdünnungskoagulopathien Hyperfibrinolyse | Massivbluttransfusionen, Plasmaersatz durch Albumin oder Volumenersatzstoffe metastasierende Tumoren, operative Eingriffe an Lunge oder Prostata, thrombolytische Therapie, geburtshilfliche Komplikationen, fortgeschrittene Lebererkrankung, Lebertransplantation |
Thrombozytäre hämorrhagische Diathesen | |
Thrombozytopathie | medikamentös, insbesonderre Plättchenhemmstoffe wie z.B. Azetylsalizylsäure oder Glykoprotein-IIb/IIIa-Hemmer, hämatologische Systemerkrankung, z.B. Leukämie, chronisch myeloproliferative Erkrankungen (auch bei Thrombozytose), Urämie, Lebererkrankungen, Paraproteinämien, disseminierte intravasale Gerinnung, Thrombolysetherapie |
Thrombozytopenie bei Bildungsstörung | hämatologische Systemerkrankung, Knochenmarkinfiltration durch Malignome, Speicherkrankheiten oder Infektionen, Vitamin-B12-/Folsäuremangel, Zytostase, Bestrahlung, Leberzirrhose |
Umsatzstörungen: | |
– immunologisch | idiopathisch-thrombozytopenische Purpura (s. Beitrag B 3), Kollagenosen, Posttransfusionspurpura, medikamentös, z.B. Heparin (HIT Typ II) |
– nicht-immunologisch | disseminierte intravasale Gerinnung, thrombotisch-thrombozytopenische Purpura, Blutung, Hypersplenismus, portale Hypertonie, extrakorporaler Kreislauf (z.B. Hämofiltration), Infekt, medikamentös |
Vaskuläre hämorrhagische Diathesen | Vaskulitis, metabolische Purpura, Dysproteinämie, Infekt, Amyloidose, medikamentös |
Diagnostik und Therapie erworbener Hämostasestörungen.
Krankheitsbild bzw. Ursache | Hämostaseologischer Leitbefund | Therapie bei Blutungsneigung |
Störungen der plasmatischen Gerinnung und der Fibrinolyse | ||
– Vitamin-K-Mangel | Quick-Wert ↓↓ aPTT ↑ (FII, VII, IX, X, PC, PS ↓) |
ohne Blutung: 10 mg Phytomenadion (Konakion®) p.o., bei Resorptionsstörung i.v. oder s.c. bei Blutung: Substitution mit GFP bzw. PPSB + 20 mg Phytomenadion (Konakion®) i.v. in Infusion |
– Asparaginase | Fibrinogen ↓ Quick-Wert ↓ PC ↓, AT ↓ usw. |
Fibrinogen < 1g/l, Quick-Wert < 30%, AT, < 50%: 500–1000 ml GFP bzw. Fibrinogen/AT-Konzentrat |
– disseminierte intravasale Gerinnung | Thrombozyten ↓, AT ↓, Fibrinogen ↓, D-Dimere ↑ |
GFP (AT-Konzentrat, Heparin) s.Tab. B.28-4 |
– primäre Hyperfibrinogenolyse | Fibrinogen ↓, FgDP ↑, α2-Antiplasmin ↓ |
200000–500000 E Aprotinin/10 min, 50–200000 E/h, evtl. Fibrinogenkonzentrat |
– Immunkoagulopathien | aPTT ↑ Quick-Wert ↓, meist faktorenspezifischer Inhibitor, vor allem gegen F VIII-C, dann F VIII-C ↓ |
akut: bei F-VIII-C-Inhibitor: rFVIIa, aktiviertes PPSB (FEIBA®, Autoplex®), Plasmapharese, Immunadsorption, sonst Inhibitor-abhängig chronisch: Prednison 1–2 mg/kg KG/Tag oder äqui-valente Menge eines anderen Glukokortikoids, Cyclophosphamid (Endoxan®), Azathioprin (Imurek®) |
– monoklonale Gammopathie | TZ ↑, funktionelles Fibrinogen ↓ |
Therapie der Grundkrankheit, Plasmapherese, symptomatisch |
thrombozytäre hämorrhagische Diathesen | ||
– Thrombopathie: medikamentös (z.B. Azetylsalizylsäure, GPIIb/IIIa-Hemmer, nicht steroidale Antirheumatika) | BLZ ↑, PFA 100™ pathologisch | Absetzen, DDAVP (Minirin®) 0,4 μg/kg KG in 50 ml 0,9% NaCl/30 min, ggf. TK, ausreichend hämostatisch wirksame Plättchenzahl in Abhängigkeit von der HWZ des Medikaments meist nach 3–5 Tagen erreicht |
– Urämie | BLZ ↑ | Dialyse, DDAVP (Minirin®), Ultima ratio: TK |
– cMPS | klinisch, BLZ ↑ | TK bei Blutung |
– Thrombozytopenie | Thrombozyten ↓ | Therapie mit TK bei Blutung |
Megakaryozyten ↓ | Prophylaxe mit TK bei Thrombozytenzahlen von 10–20 × 109/l | |
Thrombozyten ↓ Megakaryozyten ↑ |
Kortikosteroide, i.v. IgG-Präparate, TK nur im Notfall (s. ITP) | |
– Posttransfusionspurpura | Thrombozyten ↓ | i.v. IgG-Präparate, evtl. Plasmapherese |
vaskuläre hämorrhagische Diathesen | BLZ ↑, Rumpel-Leede + | je nach Grunderkrankung:
|
AT = Antithrombin; BLZ = Blutungszeit; cMPS = chronisch myeloproliferatives Syndrom; GFP = gefrorenes Frischplasma; GP = Glycoprotein; PPSB = Prothrombinkomplexpräparat; TK = Thrombozytenkonzentrat
Therapeutisches Prozedere bei Überdosierung oraler Antikoagulanzien.
INR: International Normalized Ratio ist eine international einheitliche Skala, die weitgehend unabhängig von der Thromboplastinzeit und dem verwendeten Thromboplastinreagens ist. Die INR entspricht dem Wert, der bei der Messung der Thromboplastinzeit mit dem ersten internationalen Referenzthromboplastin ermittelt worden wäre. Die WHO empfiehlt die Kontrolle der oralen Antikoagulanzientherapie mit dem INR-Wert; therapeutische Antikoagulation: INR 2–4,5 je nach Indikation
|
|
ISI: Internationaler Sensitivitätsindex; reflektiert die Sensivität des Thromboplastinreagenses Hohe Sensitivität heißt niedriger ISI (1,0–1,8), niedrige bedeutet hoher ISI (2–3). Der ISI wird vom Hersteller angegeben. | |
Hohe tägliche Erhaltungsdosis (z.B. 3 mg Phenprocoumon) bedeutet kurze Medikamentenhalbwertszeit und damit vergleichsweise raschere INR-Abnahme nach Absetzen/Pausieren als bei niedriger Tagesdosis (z.B. 0,75 mg tgl.). | |
INR > 4,5–5, keine Blutung | Therapiepause |
INR > 5 und < 9, keine Blutung | 1–2,5 mg Phytomenadion (Konakion®) p.o. |
INR > 9, keine Blutung | 3–5 mg Phytomenadion (Konakion®) p.o. |
INR > 9, Blutung | ca. 30 E PPSB/kg KG i.v. + 3–5 mg Phytomenadion (Konakion®) i.v. |
INR > 9, vital bedrohliche Blutung | ca. 50 E PPSB/kg KG i.v. + 5–10 mg Phytomenadion (Konakion®) i.v. |
Laboranalytische Definitionskriterien der manifesten disseminierten intravasalen Gerinnung.
Punktwert | 0 | 1 | 2 | 3 |
Plättchenzahl /nl | > 100 | > 50 | < 50 | |
D-Dimere μg/ml | < 1 | 1,0–5,0 | > 5,0 | |
Fibrinogen g/l | > 1,0 | < 1,0 | ||
Prothrombinzeit (Quickwert) % | > 70 | 40–70 | < 40 |
Bei einer Punktzahl von 5 Punkten und mehr und entsprechender Grundkrankheit ist von einer manifesten akuten DIG auszugehen.
Stadieneinteilung der disseminierten intravasalen Gerinnung*.
Parameter | Stadium I/II (kompensiert) | Stadium III (dekompensiert) | Stadium IV (Vollbild) | |
A | Quick-Wert | E | W | WW |
partielle Thromboplastinzeit (aPTT) | WE | Q | ||
Thrombinzeit (TZ) | E | Q | ||
Fibrinogen | QE | W | WW | |
Thrombozytenzahl | EW | WW | WWW | |
Antithrombin (AT) | EW | WW | WWW | |
D-Dimere | Q | QQQ | ||
B | Fibrinmonomere | Q | QQQ | |
Fibrinogenspaltprodukte | EQ | QQQ |
A = unverzichtbare Untersuchungen; B = sensitive Bestätigungstests
E: unverändert; EW: unverändert oder erniedrigt; EQ: unverändert oder erhöht
W: erniedrigt; WW: stark erniedrigt; WWW:sehr stark erniedrigt
Q: erhöht; QQ: stark erhöht; QQQ: sehr stark erhöht
*
Die laborchemische Stadieneinteilung ist ein Hilfskonstrukt, das nur bei geeigneter Grundkrankheit und in Verbindung mit der klinischen Beurteilung zur Diagnose führen kann. Insbesondere das Stadium I ist gegenüber zahlreichen anderen Ursachen der Gerinnungsaktivierung abzugrenzen.
Erworbene hämorrhagische Diathesen
28.1
Disseminierte intravasale Gerinnung (DIC)2
28.2
Massivbluttransfusion5
28.3
Lebererkrankungen5
28.4
Blutung bei Neoplasien6
28.5
Erworbene Hemmkörper gegen Gerinnungsfaktoren6
Stand Dezember 2012
Definition und Basisinformation
Einteilung
Differenzialdiagnose
Diagnostik
Basisdiagnostik
–
Globaltests der Gerinnung: Quick-Wert (Thromboplastinzeit = TPZ; International normalized ratio = INR), aPTT, Fibrinogen, evtl. BLZ, evtl. PFA 100™
–
sonstige Diagnostik: kleines Blutbild mit Thrombozytenzahl; evtl. Differenzialblutbild, ALT, AST, APH, CHE, Kreatinin.
Spezielle Diagnostik
–
Detailanalyse des Gerinnungs- und Fibrinolysesystems, gezielt nach Klink und Ausfall der Globaltests
–
bei V.a. Inhibitorverbrauch: Antithrombin (AT), Protein C (PC), Protein S (PS)
–
bei V.a. Thrombozytopathie: BLZ oder PFA 100™, Thrombozytenfunktionsanalysen
–
bei V.a. Aktivierung: D-Dimere, Fibrinmonomere (FM)
–
bei V.a. Hyperfibrinolyse: D-Dimere, Plasminogen,α2-Antiplasmin, evtl. Fibrinogenspaltprodukte (FgDP).
Verlaufskontrollen
Therapie
Therapieindikation
28.1
Disseminierte intravasale Gerinnung (DIC)
Definition und Basisinformation
Prädisponierende Erkrankungen
Symptomatik und klinischer Befund
–
allgemeine Blutungszeichen wie Ekchymosen, Petechien, Purpura, Nachbluten aus Verletzungen, Kathetereintrittsstellen und postoperativ, Hautnekrosen, u.a.
–
Mikrozirkulationsstörung mit Organdysfunktion/-versagen, z.B. Nierenversagen, Leberversagen, Vigilanzstörungen, paralytischer Ileus
–
mikroangiopathische hämolytische Anämie
–
Mikro- und/oder Makrothrombosen/-embolien.
Therapie
–
Unterbrechung der Umsatzsteigerung
–
Beseitigung der Hyper- bzw. Hypokoagulabilität
–
Aufrechterhaltung bzw. Wiederherstellung der Mikrozirkulation.
28.2
Massivbluttransfusion
Definition und Basisinformation
Therapie
–
Präventiv ist die Gabe von GFP abhängig von der Ausgangshämostase begleitend zur EK-Gabe und Verzicht auf Volumenersatzstoffe in Betracht zu ziehen. Liegt bereits initial eine schwere Hämostasestörung (z.B. bei Leberinsuffizienz) vor, soll schon zu diesem Zeitpunkt die Bluttransfusion im Verhältnis 1 EK : 1 GFP erfolgen.
–
Bei Verlängerung der Globaltests um mindestens das 1,5-Fache bzw. bei Unterschreiten der Fibrinogenkonzentration von 1 g/l erfolgt eine Substitution mit GFP. Stehen Gerinnungsanalysen im Verlauf nicht zur Verfügung, werden bei intakter Ausgangshämostase routinemäßig nach dem jeweils 5., 10., 15., 20., 25. etc. Erythrozytenkonzentrat 250 ml GFP verabreicht.
–
bei Thrombozytenzahlen < 20 × 109/l: Thrombozytenkonzentrate mit > 1011 Plättchen
–
bei intravasal akzelerierter Gerinnung oder Verdünnungskoagulopathie: GFP bei klinischer Indikation, u.U. AT-, niedrig dosiertes Heparin
–
bei starker Aktivierung der Gerinnung: GFP und AT; bei fehlender Blutungsneigung niedrig dosiert Heparin mit ca. 5000–10.000 E/24 h i.v.
–
bei überwiegender Hyperfibrinolyse und Blutung: GFP und Antifibrinolytika (z.B. Tranexamsäure).
28.3
Lebererkrankungen
Definition und Basisinformation
–
Pfortaderhochdruck mit Ösophagusvarizen, Magenulzera
–
verminderte Synthese von Hämostasefaktoren und -inhibitoren
–
Thrombozytopenie (Hypersplenismus, Produktionsstörung)
–
Clearance-Störung für aktivierte Faktoren, Faktoreninhibitorkomplexe und Fibrin(ogen)-Spaltprodukte
–
disseminierte intravasale Gerinnung
–
systemische Hyperfibrinolyse
–
Hypo-/Dysfibrinogenämie
–
Autoantikoagulation durch erhöhte Fibrin(ogen)-Spaltprodukte
–
Thrombozytenfunktionsdefekte.
Therapie
–
Versuch mit Vitamin K: Phytomenadion (Konakion®) 10 mg/Woche oral oder i.v., Indikationsstellung großzügig
–
bei Blutung: GFP 4 × 250 ml/6 h (auf Volumenüberlastung achten), 1 ml GFP enthält ca. 1 E Hämostasefaktoren und Inhibitoren, 1 E/kg KG erhöht unter Steady-State-Bedingungen deren Aktivität um 1–2 %
–
bei fortgesetzter und behandlungsbedürftiger Blutung zusätzlich kurzfristig bis zum Sistieren der Blutung PPSB-Präparat. Cave: Verstärkung einer DIC möglich. Bei PPSB-Gabe ist darauf zu achten, dass im Verhältnis zum Inhibitorpotenzial keine Imbalance und dadurch bedingt eine Hyperkoagulabilität entsteht, ggf. vorangehende AT-Gabe.
–
bei Fibrinogenwerten < 1 g/l: 2 g Fibrinogenkonzentrat/12 h
–
bei DIC mit ausgeprägter prokoagulatorischer Komponente: Heparin 5000 E/24 h
–
bei refraktärer Blutung: Tranexamsäure 1500 (–3000) mg/24 h und Versuch mit DDAVP (Minirin®) 0,4 μg/kg KG i.v. über 30 min
–
bei akutem Leberversagen vor Lebertransplantation u.U. Plasmaaustausch.
28.4
Blutung bei Neoplasien
Definition und Basisinformation
–
bei hämatologischen Neoplasien oft gleichzeitig Thrombozytopathie
–
akute und chronische disseminierte intravasale Gerinnungsstörungen
–
systemische Hyperfibrinolyse
–
Proteinsynthesestörungen
–
Bildung dysfunktioneller Gerinnungsfaktoren (z.B. Dysfibrinogenämie)
–
erworbenes Von-Willebrand-Syndrom
–
Bildung zirkulierender Antikoagulanzien wie Gerinnungsinhibitoren und heparinähnliche Substanzen.
Therapie
–
bei DIC in Abhängigkeit von der klinischen Situation und den Laborparametern: siehe oben
–
bei primärer Hyperfibrinolyse: Gabe von Antifibrinolytika, z.B. Tranexamsäure
–
bei durch passagere Produktionsstörung erniedrigter Thrombozytenzahl < 10 × 109/l prophylaktisch Transfusion von TK mit > 1011 Plättchen, bei thrombozytopenischer Blutung bereits bei höheren Thrombozytenzahlen
–
bei Fibrinogenkonzentration < 1 g/l und Blutungsneigung: Fibrinogenkonzentrat oder GFP
–
bei Thrombozytopathie wie z.B. bei myeloproliferativen Syndromen: Besserung der Blutungssymptomatik durch Gabe von DDAVP (Minirin®), bei Thrombozytopenie Thrombozytenkonzentrate, kausale Therapie der Grund-krankheit.
28.5
Erworbene Hemmkörper gegen Gerinnungsfaktoren
Definition und Basisinformation
–
Plasmatauschversuch
–
Einzelfaktorenanalyse
–
faktorenspezifischer Hemmkörpertest.