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MedizinweltInnere MedizinRationelle DiagnostikBuchkapitelFieber unklarer Genese (FUO)

B978-3-437-22857-5.50029-8

10.1016/B978-3-437-22857-5.50029-8

978-3-437-22857-5

Elsevier GmbH

Ätiologien (Auswahl) von klassischem FUO in Industrienationen.

Tabelle L.1-1
Ätiologie Häufigkeit
Infektionen

  • •

    Tuberkulose

  • •

    Intraabdomineller Abszess

  • •

    Endokarditis

  • •

    CMV-Infektion

  • •

    Hepatobiliäre Infektion

 Ca. 12–36%
Malignome

  • •

    Malignes Lymphom

  • •

    Leukämie

  • •

    Solide Tumoren (v.a. Nieren- und Zervixkarzinom)

 Ca. 3–13%
Kollagenosen/Autoimmunopathien

  • •

    Sarkoidose

  • •

    Morbus Still

  • •

    Polymyalgia rheumatica

  • •

    Lupus erythematodes

  • •

    Vaskullitiden, Myositis

  • •

    Thyreoiditis

  • •

    Morbus Crohn

  • •

    Allergische Alveolitis

 Ca. 16–31%
Sonstige

  • •

    Endokrinopathien

  • •

    Thromboembolien und

  • •

    Thrombophlebitiden

  • •

    Hämatome, Nekrosen

  • •

    Medikamenteninduziertes Fieber

  • •

    („drug fever“)

 Ca. 5–12%
Ungeklärt Ca. 20–50%

Arzneimittel, die relativ häufig Ursache für Medikamentenfieber sein können.

Tabelle L.1-2
Substanz-klasse Beispiele

  • Antimikrobielle

  • Substanzen

  • Amphotericin B i.v. Penicilline

  • Cephalosporine

  • Isoniazid

  • Rifampicin

  • Vancomycin, Teicoplanin

  • Antineoplastische

  • Substanzen

  • Bleomycin

  • Cytosin-Arabinosid

  • Daunorubicin

  • Hydroxyurea

  • Dacarbazin
Neurologika

  • Phenytoin

  • Carbamazepin

  • Thioridazin

  • Chlorpromazin
Herz-Kreislaufwirksame Arzneimittel

  • Methyldopa

  • Chindin

  • Procainamid

  • Hydralazin
Sonstige

  • Jodid

  • Cimetidin

  • Ibuprofen

  • Azetylsalizylsäure

  • Allopurinol

  • PGE2

  • Interferone

  • IL-2

  • Streptokinase

  • Heparin

Fieber unklarer Genese (FUO)

FrankHanses(DGI), Regensburg

Der Beitrag basiert auf einem Beitrag der von Winfried V. Kern (DGI), Freiburg; Dirk Wagner (DGI), Freiburg verfasst wurde.

Definition und Basisinformation
Fieber unklarer Ursache („fever of unknown origin”, FUO) wurde vor mehr als 50 Jahren definiert als Fieber von mindestens 3 Wochen Dauer, dessen Ursache nach mindestens 1 Woche differenzialdiagnostischer Bemühungen noch nicht geklärt werden konnte (1). Heute wird eine stationäre Diagnostikperiode von bereits 3 Tagen in der Definition verwendet, und man unterscheidet vom klassischen FUO zusätzlich (2–4):

  • –

    Nosokomiales Fieber unklarer Ursache: im Krankenhaus neu aufgetretenes Fieber, das nach 3 Tagen differenzialdiagnostischer Untersuchungen persistiert und noch nicht aufgeklärt werden konnte.

  • –

    Neutropenisches Fieber unklarer Ursache: Fieber bei Neutropenie ohne klinischen Fokus und ohne Erregernachweis nach 3 Tagen Beobachtung und Diagnostik.

  • –

    HIV-assoziiertes Fieber unklarer Genese: Fieber unklarer Ursache mit einer Dauer von ≥ 4 Wochen (ambulanter Patient) bzw. ≥ 3 Tagen (stationärer Patient) bei HIV-positiven Patienten.

Ein Status febrilis alleine ist keine Diagnose, sondern ein Symptom.
Fieber
Fieber entsteht über eine Sollwertverstellung im Hypothalamus. Das Temperaturregulationszentrum wird über endogene Mediatoren, im Wesentlichen Interleukin-1 (IL-1), Tumornekrosefaktor (TNF) und Interleukin-6 (IL-6), beeinflusst (5). Physiologische Folgen sind ein erhöhter Grundumsatz (um ca. 10% je 1 °C), eine vermehrte Perspiratio insensibilis (um ca. 300–500 ml/m2 täglich je 1 °C), Herzfrequenzbeschleunigung (um ca. 10 Schläge/min je 1 °C) und ein entsprechend erhöhter O2-Bedarf. Sog. zentrales Fieber entsteht durch Hypothalamusläsionen, z.B. im Rahmen von zerebralen Ischämien oder Hirnblutungen. Es hat prognostische Bedeutung bei diesen Erkrankungen, muss aber selbstverständlich vom Fieber durch evtl. begleitende Infektionen (z.B. Aspirationspneumonie) differenzialdiagnostisch und -therapeutisch abgegrenzt werden.
Man unterscheidet verschiedene Fiebertypen, deren Spezifität jedoch nicht überschätzt werden sollte (6). Die klassischen Fiebertypen sind außerdem oft durch den Einsatz von Antipyretika maskiert. Meist liegt ein sog. remittierendes Fieber vor: die Körpertemperatur fällt mindestens einmal pro Tag um > 0,3 °C, ohne jedoch den Normalbereich zu erreichen. Dauerhaft erhöhte, kaum schwankende Körpertemperaturen („Kontinua”) und intermittierendes Fieber (unterschiedlich lange Perioden mit normalisierter Körpertemperatur) sind seltener.
Bei gesunden Erwachsenen gelten bei oraler (sublingualer) Messung morgendliche Temperaturen ≥ 37,3 °C bzw. abendliche orale Temperaturen ≥ 37,8 °C als erhöht. Der häufig verwendete Grenzwert ≥ 38 °C für Fieber ist somit recht spezifisch. Die Werte bei oraler Messung sind den rektal (oder auch den in der Harnblase oder in der Speiseröhre) gemessenen Werten oder den Werten nach Infrarotmessung im Ohr ähnlich und entsprechen weitgehend der sog. Kerntemperatur. Die Werte bei axillärer oder inguinaler Messung sind deutlich niedriger (0,2–0,7 °C) und schlechter reproduzierbar. Die Infrarotmessung im Ohr ist bei Kleinkindern ebenfalls häufiger unzuverlässig (niedriger als rektal gemessen). Neben Tageszeit und Ort der Messung sind Lebensalter (Kinder haben physiologischerweise etwas höhere Körpertemperaturen), Kreislaufsituation (Zentralisation) und Zyklusabhängigkeit bei Frauen weitere Einflussfaktoren.
Epidemiologie und Ätiologie
Klassisches Fieber unklarer Genese ist selten: In Universitäts- bzw. großen Lehrkrankenhäusern werden pro Jahr etwa 10 bis 20 Patienten aufgenommen. Die Zahl der Patienten mit nosokomialem Fieber unklarer Genese, neutropenischem Fieber unklarer Genese und HIV-assoziiertem Fieber unklarer Genese ist zusammengenommen höher.
Die Aufklärungsrate von klassischem FUO hat sich seit den 1950er-Jahren wieder verringert und ist in einigen jüngeren Studien auf bis zu 50–70% zurückgegangen. Viele fieberhafte Erkrankungen werden heute rasch diagnostiziert bzw. durch empirische antimikrobielle Therapieversuche oder polypragmatische Therapien erfolgreich behandelt – übrig bleiben vermehrt komplexere Fälle, die auch durch erweiterte Diagnos-tik in einigen Fällen nicht geklärt werden können.
Infektionskrankheiten sind häufige, aber nicht alleinige Ursachen von Fieber. Daneben lassen sich Erkrankungen bei FUO in drei weitere Kategorien einteilen: Neoplasien, Autoimmunerkrankungen und sonstige (7–11; zusammengefasst in Tab. L.1-1).
In Industrienationen werden Infektionen heute nur noch zu etwa 12–36%, maligne Erkrankungen nur noch etwa zu 3–13% als Ursache des klassischen FUO diagnostiziert. Häufiger sind subakute bis chronische entzündliche Erkrankungen mit vermuteter Autoimmunpathogenese. Selten geblieben ist bis heute das Febris factitia. Andere seltene Ursachen sind auch Thrombembolien, Aortendissektionen oder Raritäten wie intravaskuläre Lymphome, Schnitzler-Syndrom etc. Wichtige Differenzialdiagnose ist jedoch medikamenteninduziertes Fieber (sog. drug fever). Insgesamt besteht ein Trend weg von Malignomen und Infektionen als FUO-Ursache hin zu entzündlichen, nicht-infektiösen Erkrankungen sowie ungeklärten Fällen.
Je nach geographischer Lage bzw. Herkunft der Patienten spielen außerdem vor Ort endemische, in Industrienationen seltene Infektionserkrankungen wie Malaria oder Tuberkulose eine wichtige Rolle (in der Türkei ist beispielsweise allein die Tuberkulose in 40–50% FUO-Ursache; 12).
Diagnostik und Differenzialdiagnose
Basisdiagnostik
Definitionsgemäß ist zumindest eine Basisdiagnostik bei FUO bereits durchgeführt worden. Eine Überprüfung (und ggf. Wiederholung) der vorliegenden Befunde, auch auf korrekte Interpretation, ist notwendig.
Anamnese
Die Wiederholung und Vertiefung der Anamnese im Verlauf der Erkrankung ist notwendig (Empfehlungsgrad B, Evidenzstärke V; 2, 3, 13). Hilfreich ist häufig die Befragung von Angehörigen oder Freunden.

  • –

    Anamnestische Hinweise: geographische und Reiseanamnese, bekannte Infektionsneigung, Arbeits-, Sexual-, Medikamenten- und Drogenanamnese, Tuberkuloseexposition, HIV-Risikofaktoren, Zeckenstich bzw. andere Insektenstiche, Tierkontakt, Hobbys, frühere Operationen, Fremdkörper.

  • –

    Symptome: Myalgien, Kopfschmerzen, Desorientiertheit, kardiovaskuläres Ereignis, unproduktiver Husten, ophthalmologische Symptome, Müdigkeit, abdominelle Schmerzen, Kreuzschmerzen, Nackenschmerzen, Gewichtsverlust.

  • –

    Unspezifische Hinweise: Fieberhöhe, Temperaturverlauf (Ausnahmen: Malaria, zyklische Neutropenie, andere periodische Fiebersyndrome), Schüttelfrost, Nachtschweiß, relative Bradykardie, Dauer des Fiebers. Länger anhaltendes Fieber [> 1 Jahr] wird seltener durch Infektionen oder Neoplasien hervorgerufen.

Ausschluss vorgetäuschten Fiebers
Vorkommen besonders bei jüngeren Frauen oder medizinisch geschultem Personal. Hinweise sind

  • –

    kein Gewichtsverlust,

  • –

    komplizierte Anamnese,

  • –

    unauffälliger körperlicher Untersuchungsbefund,

  • –

    Dissoziation zwischen Temperatur und Pulsfrequenz,

  • –

    Temperatur > 41 °C,

  • –

    fehlende Tagesvarianz des Fiebers,

  • –

    Entfieberung ohne Schwitzen,

  • –

    kalte Haut,

  • –

    Unwirksamkeit der antipyretischen Medikation,

  • –

    polymikrobielle Bakteriämien mit wechselnden Erregern.

Ausschluss erfolgt durch Verwendung elektrischer Thermometer, Messung der Temperatur in Anwesenheit medizinischen Personals, simultane Temperaturmessung von Urin und oraler/rektaler Temperatur.
Ausschluss von Medikamentenfieber
Frühzeitig in der Evaluation Entzug aller Medikamente, die der Patient zu Beginn des Fiebers einnahm, unabhängig vom bisherigen Einnahmezeitraum. Medikamenteninduzierte Temperaturerhöhungen sollten innerhalb von 48 Stunden nachlassen. Medikamente, die als unerwünschte Wirkung Fieber hervorrufen können, sind in Tabelle L.1-2 aufgelistet.
Körperlicher Befund und bildgebende Verfahren
Wiederholte, vollständige körperliche Untersuchung (Herzgeräusch, Lungenbefund, palpable Temporalarterien, Lymphknoten-, Milzvergrößerung, Effloreszenzen, Druckschmerzen, Gelenkschwellungen), Thrombosezeichen. Röntgenuntersuchung der Thoraxorgane, sonographische Untersuchung der Bauchorgane. Gezielte Röntgenaufnahmen bei sonstigen lokalisierten Befunden (z.B. Knochen- und Gelenkschmerzen).
Ergänzende Labordiagnostik
Prüfen, ob an zumindest zwei Zeitpunkten Befunde zu folgenden Parametern vorliegen: Blutbild inkl. Differenzialblutbild; BSG; Transaminasen. Zusätzlich Akute-Phasen-Proteine; Serum-Eiweißelektrophorese; TSH; Urinstatus; Retentionswerte; Lipase; nach Klinik/Befunden Kulturen aus Mittelstrahl-urin, Sputum, Stuhl, auffälligen Sekretionen; CMV-, Lues-, Toxoplasmose-, HIV-Serologie; antinukleäre Antikörper (ANA).
Mindestens drei Blutkulturen ohne Antibiotikatherapie innerhalb 24 bis 48 Stunden müssen angelegt werden (Empfehlungsgrad B, Evidenzstärke V; 2, 14). Warten auf einen Fieberanstieg zur Abnahme ist dabei nicht notwendig. Negative Blutkulturen machen eine bakterielle Endokarditis unwahrscheinlich, schließen sie jedoch nicht aus, insbesondere bei antibiotischer Vorbehandlung oder bei langsam bzw. nur unter bestimmten Bedingungen wachsenden Bakterien (z.B. Brucella, Haemophilus spp., Bartonella). Durch Mitteilung an das mikrobiologische Labor sollte veranlasst werden, dass Blutkulturen länger und/oder unter erhöhter CO2-Spannung inkubiert werden. Bei Verdacht auf Endokarditis und negativen Kulturen sind eine Q-Fieber- und eine Bartonellen-Serologie notwendig.
Weiterführende Differenzialdiagnostik
Körperlicher Befund
Wegen möglicher wechselnder Untersuchungsbefunde muss die Untersuchung ggf. erneut wiederholt werden. Geachtet werden sollte dabei insbesondere auf die Untersuchung von Haut, Schleimhäuten, Augen, Nagelbett, Lymphknoten (v.a. zervikal, häufigste Manifestation von Lymphomen, infektiöser Mononukleose und nekrotisierender Lymphadenitis), Abdomen und Herz. Eine komplette Augenuntersuchung (Konjunktivitis, Uveitis, Proptose, Tränenproduktion, petechiale Einblutungen; Retinoskopie) ist notwendig. Evtl. sind auch Fachuntersuchungen durch HNO-Arzt, Urologen bzw. Gynäkologen erforderlich. Insbesondere bei nosokomialem FUO sollten auch immer fremdkörperassoziierte Infektionen in Betracht gezogen werden (z.B. intravaskuläre Katheter).
Labordiagnostik
Manuelles Differenzialblutbild; erneut Urinstatus; Schilddrüsenhormonstatus (evtl. Antikörper gegen Peroxidase und Thyreoglobulin); Kalzium.

  • –

    Sog. Rheumaserologie: Rheumafaktor, Komplement C3 und C4, ggf. Anti-ds-DNS-Antikörper und ANA, cANCA und pANCA, quantitative Immunglobuline inkl. IgD, ggf. Immunfixation (Schnitzler-Syndrom, Plasmozytom), Ferritin. Eine BSG-Erhöhung auf > 50 mm n.W. bei älteren Patienten (> 55 Jahre) mit FUO sollte den Verdacht auf eine Arteriitis temporalis lenken und (ggf. auch ohne anamnestische Kopfschmerzen, Myalgien oder Sehstörungen bzw. schmerzhafte Arteria temporalis) zur beidseitigen Biopsie führen.

  • –

    Der Wert der IgG-Subklassen-Konzentrationsbestimmung ist gering. Die Bedeutung der Messung von ACE oder löslichem IL-1-Rezeptor im Serum zur Diagnosesicherung einer Sarkoidose ist gering. Die Untersuchung kann aber bei differenzialdiagnostischen Überlegungen bzw. als Aktivitätsmarker eine Rolle spielen.

  • –

    Bei jüngeren Erwachsenen mit anamnestischer Angina tonsillaris bzw. Pharyngitis: Anti-Streptolysin-Titer plus Rachenhinterwand-/Tonsillenabstrich auf A-Streptokokken.

  • –

    Lymphozyten-Phänotypisierung: Nur indiziert bei gesicherten opportunistischen Infektionen, bei nachgewiesener HIV-Infektion, bei auffälligen Veränderungen von Lymphozytenzahl und -morphologie.

  • –

    Bei steriler Leukozyturie: Urinkultur auf Mykobakterien.

  • –

    Bei Immundefekt sollten auch Blutkulturen auf Mykobakterien angelegt werden (Abnahme z.B. mittels sog. Isolator-Röhrchen).

  • –

    Weitere infektionsserologische Untersuchungen: Q-Fieber, Bartonellose, Brucellose, Lyme-Borreliose, Yersiniose und Hepatitis C. Die Spezifität von Borrelien-Antikörpern muss mittels Western-Blot-Analyse geklärt werden; die Western-Blot-Analyse ist auch bei der Yersiniose-Diagnostik zu bevorzugen. Wenig hilfreich sind serologische Untersuchungen auf Antikörper gegen Listerien, Salmonellen, Candida, Aspergillus und Plasmodien.

  • –

    Die tuberkulosespezifische Immunreaktion sollte mittels eines IGRA (z.B. Quantiferon oder ELISPOT) oder eines Tuberkulin-Hauttests (Mendel-Mantoux) überprüft werden.

  • –

    Bei begründetem Verdacht auf eine frische Infektion muss (auch bei negativem HIV-Antikörpernachweis) eine HIV-RNA-PCR durchgeführt werden.

  • –

    Im Einzelfall (z.B. Immunsuppression oder relevante Grunderkrankungen) kann es sinnvoll sein, CMV-Antigen bzw. CMV-DNA mittels PCR in Vollblut oder anderem relevantem Material zu bestimmen.

  • –

    Weitere Infektionsdiagnostik gezielt nach Rücksprache mit einem infektiologischen Konsiliarius. Beispiele sind die Untersuchung eines dicken Tropfens und Blutausstrichs auf Parasiten (Plasmodien, Babesien) und Anaplasma. Diese und weitere Untersuchungen je nach Expertenrat.

Bildgebende Verfahren
Die sonographische Untersuchung des Abdomens gehört zur Basisdiagnostik. Eventuell kann sie von einem zweiten Untersucher wiederholt durchgeführt werden, möglichst einschließlich Schildddrüse und retroperitonealer Organe.

  • –

    Die Farbdoppler-Sonographie der Temporalarterien hat eine relativ hohe Spezifität bei geübten Untersuchern zur Diagnose einer Arteriitis temporalis (15), die bei Patienten über 50 Jahren mit beschleunigter BSG ausgeschlossen werden muss. Eine tiefe Beinvenenthrombose konnte bei 6% der Patienten mit FUO mittels Venen-Doppleruntersuchung als Ursache des Fiebers identifiziert werden, so dass diese nicht-invasive Methode früh in die Diagnostik einbezogen werden sollte (14).

  • –

    Die Echokardiographie dient als Screening-Methode zum Nachweis von Klappenvegetationen (Sensitivität ca. 80%). Die transösophageale Echokardiographie verfügt über eine höhere Sensitivität bezüglich der Entdeckung von Vegetationen (95%) und atrialen Myxomen.

  • –

    Die Computertomographie (CT) zumindest des Abdomens ist notwendig (Empfehlungsgrad B, Evidenzstärke IV; 14). Die CT ist eine sehr sensitive Methode zur Identifizierung zerebraler, intraabdomineller und intrathorakaler Abszesse, zur Darstellung retroperitonealer, retrosternaler und mesenterialer Lymphknoten und zur Darstellung von Läsionen in parenchymatösen Organen. Zur Erkennung von Abszessen ist die CT-Untersuchung sensitiver als die abdominelle Sonographie und die Gallium-Szintigraphie; bei der Darstellung kalzifizierender Läsionen ist sie dem MRT und beim Nachweis einer Sinusitis (FUO bei Intensivpatienten!) der konventionellen Röntgendiagnostik überlegen.

  • –

    Die Magnetresonanztomographie (MRT) verfügt über eine höhere Sensitivität als die CT beim Nachweis von ZNS-Läsionen und Abszessen. Sensitive Methode zur Diagnose einer Osteomyelitis.

  • –

    Nuklearmedizinische Verfahren: Klassische szintigraphische Methoden (zur Verfügung stehen 111In-markierte Leukozyten oder Immunglobuline, 67Ga, 99mTc-markierte antigranulozytäre Antikörper, Skelettszintigraphie) sind in vielen Kliniken zugunsten der FDG-PET in den Hintergrund getreten. FDG-PET-Untersuchungen sollten nicht als ungezielte Screening-Untersuchungen zum Einsatz kommen. Der Anteil wegweisender Ergebnisse bei FUO insgesamt ist nur mäßig hoch (Empfehlungsgrad C, Evidenzstärke IIb; 10, 16). Die Untersuchung hat jedoch neben der Darstellung des gesamten Körpers den Vorteil, sowohl infektöse als auch nicht-infektiöse Entzündungsprozesse sowie Tumoren darzustellen und in schwierigen Fällen wichtige differenzialdiagnostische Hinweise vor dem Einsatz invasiver Untersuchungen liefern zu können (Empfehlungsgrad B, Evidenzstärke III, 14, 17).

  • –

    Endoskopische Untersuchungen: Gastroenterologische Erkrankungen (Tumorerkrankungen, Morbus Whipple, chronische entzündliche Darm-erkrankungen) können in seltenen Fällen ebenfalls für ein FUO verantwortlich sein. Eine Gastroduodenoskopie mit tiefer Duodenalbiopsie sowie eine Ileokoloskopie mit Biopsie des terminalen Ileums sollten deshalb bei entsprechender Verdachtsdiagnose in Betracht gezogen werden (18).

Ausschluss periodischer Fiebersyndrome
Periodische Fiebersyndrome sind gekennzeichnet durch regelmäßig wiederkehrende, selbstlimitierte Fieberepisoden mit Zeichen der Entzündung (Akute-Phasen-Reaktionen), teilweise begleitet von vegetativen Symptomen und Entzündungsreaktionen der Gelenke sowie der Haut. Die Erstmanifestation liegt meist im Kindesalter. Zu den periodischen Fiebersyndromen gehört das erworbene PFAPA-Syndrom (Periodisches Fieber, aphthöse Stomatitis, Pharyngitis und zervikale Adenitis). Es ist gutartig. Bei den sehr seltenen Langzeitverläufen, die auch mit Cimetidin nicht zu bessern sind, hilft eine Tonsillektomie.
Die weiteren periodischen Fiebersyndrome sind hereditär. Hierzu gehören die zyklische Neutropenie, das familiäre Mittelmeerfieber (FMF, das häufigste periodische Fiebersyndrom), das Hyper-IgD-Syndrom und das TRAP-Syndrom (Tumornekrosefaktor-Rezeptor-1-assoziiertes periodisches Syndrom). Für FMF und TRAP-Syndrome ist eine genetische Untersuchung möglich (19).
Biopsien
Grundsätzlich sollten in erster Präferenz bildgebend auffällige Areale biopsiert werden. Die Punktion von in der Bildgebung nicht auffälligen Geweben wie Temporalarterien, Pleura, Lunge, Liquor, Niere, Muskel, Nerven, Darm, Schilddrüse, Nasenschleimhaut (Granulomatose mit Polyangiitis?), Lippen (Sjögren-Syndrom?) kann in Einzelfällen erwogen werden. Vor einer Lumbalpunktion sollte in der Regel eine bildgebende ZNS-Diagnostik (z.B. MRT) erfolgen. Biopsate sollten sowohl histologisch als auch mikrobiologisch aufgearbeitet werden. Sie sind entsprechend zu teilen, um in korrekten Medien (z.B. Nativmaterial für die mikrobiologische Untersuchung!) rechtzeitig an die verschiedenen Institute versandt werden zu können. Ein Teil des Gewebeblocks sollte, wenn möglich, für zukünftige Untersuchungen aufbewahrt werden.
Die diagnostische Sensitivität einer Knochenmarkbiopsie bei FUO liegt bei 11–23% und sollte insbesondere bei Hinweisen auf eine neoplastische Grunderkrankung bzw. bei Blutbildveränderungen wie Anämie, Thrombopenie durchgeführt werden (Empfehlungsgrad B, Evidenzstärke III; 3, 20). Zur Diagnosefindung trägt in der Regel die histologische Untersuchung, nur selten die Kultur aus Knochenmarkmaterial bei. Die Indikation zur Leberbiopsie sollte aufgrund der möglichen Komplikationen sorgfältig geprüft werden, ist jedoch insbesondere sinnvoll, wenn eine Hepatomegalie vorliegt, klinische oder laborchemische Befunde auf eine Leberbeteiligung hinweisen oder eine disseminierte Tuberkulose oder Pilzinfektion vorliegen könnte (Empfehlungsgrad B; Evidenzstärke III; 3, 21). 9–17% der Leberbiopsien sind in diesem Fall diagnostisch aussagekräftig.
Sollte bei fehlendem Fokus eine Diagnose auch aus Knochenmark- und Leberbiopsie nicht gestellt werden, bleibt die Ursache des Fiebers häufig unklar. Eine explorative Laparotomie ist nur noch in Einzelfällen (z.B. zum Ausschluss granulomatöser Erkrankungen) indiziert (22) und heutzutage weitgehend durch schnittbildgebende Verfahren (CT) verdrängt worden.
Therapie
Fiebersenkung
Fiebersenkende Maßnahmen, inklusive Verabreichung von Antipyretika, sind sinnvoll, wenn durch die physiologischen Folgen (Puls, O2-Bedarf, Flüssigkeit, Katabolismus) ein besonderes Risiko zu erwarten ist, außerdem bei Kleinkindern mit anamnestisch bekannter Neigung zu Fieberkrämpfen, bei de-liranten Symptomen, extrem hohen Werten (> 40 °C) und bei außergewöhnlicher subjektiver Beeinträchtigung (23). Der generelle Einsatz von Antipyretika kann aufgrund der vorliegenden Studiendaten nicht empfohlen werden (Empfehlungsgrad C, Evidenzstärke IIb): Zumindest bei Intensivpatienten mit Sepsis kann der Einsatz von Antipyretika zur aggressiven Fiebersenkung mit einer höheren Mortalität assoziiert sein (24, 25).
Empirische Therapie
FUO ist insgesamt mit einer nur geringen Mortalität assoziiert. Die meisten Todesfälle sind malignen Erkrankungen zuzuschreiben (10, 20, 26). Insbesondere Patienten, bei denen die Ursache trotz intensiver Abklärung unklar bleibt, haben ein sehr geringes Risiko (26). Zusätzlich kann eine vorzeitig begonnene empirische Therapie die genaue Diagnose der Grunderkrankung weiter erschweren. Eine empirische Therapie ist bei immunkompetenten Patienten in den meisten Fällen daher nicht sinnvoll (Empfehlungsgrad B, Evidenzstärke V; 2, 3).
Ausnahmefälle, die einen empirischen Therapieversuch begründen können (3):

  • –

    Hochgradiger Verdacht auf eine Endokarditis ohne Erregersicherung. Hier ist (negative Q-Fieber-und Bartonellen-Serologie vorausgesetzt) eine Therapie wie bei subakuter Endokarditis in Einzelfällen zu erwägen.

  • –

    Hochgradiger Verdacht auf eine chronische entzündliche, nicht-infektiöse Erkrankung mit starkem subjektivem Krankheitsgefühl, schlechtem Allgemeinzustand, Organgefährdung, jedoch fehlenden bestätigenden Befunden (z.B. Steroidtherapie bei V.a. Arteriitis temoralis, insbesondere bei Visusminderung).

  • –

    Verdacht auf infektiöse Genese bei Patienten mit höhergradiger Immunsuppression (z.B. nach Or-gantransplantation).

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Autorenadressen
Dr. med. Frank Hanses
Interdisziplinäre Notaufnahme
UKR – Universitätsklinikum Regensburg
Franz-Josef-Strauß-Allee 11
93053 Regensburg

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