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978-3-437-22857-5
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Ätiologien (Auswahl) von klassischem FUO in Industrienationen.
Ätiologie | Häufigkeit |
Infektionen
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Ca. 12–36% |
Malignome
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Ca. 3–13% |
Kollagenosen/Autoimmunopathien
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Ca. 16–31% |
Sonstige
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Ca. 5–12% |
Ungeklärt | Ca. 20–50% |
Arzneimittel, die relativ häufig Ursache für Medikamentenfieber sein können.
Substanz-klasse | Beispiele |
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Neurologika |
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Herz-Kreislaufwirksame Arzneimittel |
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Sonstige |
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Fieber unklarer Genese (FUO)
Definition und Basisinformation
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Nosokomiales Fieber unklarer Ursache: im Krankenhaus neu aufgetretenes Fieber, das nach 3 Tagen differenzialdiagnostischer Untersuchungen persistiert und noch nicht aufgeklärt werden konnte.
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Neutropenisches Fieber unklarer Ursache: Fieber bei Neutropenie ohne klinischen Fokus und ohne Erregernachweis nach 3 Tagen Beobachtung und Diagnostik.
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HIV-assoziiertes Fieber unklarer Genese: Fieber unklarer Ursache mit einer Dauer von ≥ 4 Wochen (ambulanter Patient) bzw. ≥ 3 Tagen (stationärer Patient) bei HIV-positiven Patienten.
Fieber
Epidemiologie und Ätiologie
Diagnostik und Differenzialdiagnose
Basisdiagnostik
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Anamnestische Hinweise: geographische und Reiseanamnese, bekannte Infektionsneigung, Arbeits-, Sexual-, Medikamenten- und Drogenanamnese, Tuberkuloseexposition, HIV-Risikofaktoren, Zeckenstich bzw. andere Insektenstiche, Tierkontakt, Hobbys, frühere Operationen, Fremdkörper.
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Symptome: Myalgien, Kopfschmerzen, Desorientiertheit, kardiovaskuläres Ereignis, unproduktiver Husten, ophthalmologische Symptome, Müdigkeit, abdominelle Schmerzen, Kreuzschmerzen, Nackenschmerzen, Gewichtsverlust.
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Unspezifische Hinweise: Fieberhöhe, Temperaturverlauf (Ausnahmen: Malaria, zyklische Neutropenie, andere periodische Fiebersyndrome), Schüttelfrost, Nachtschweiß, relative Bradykardie, Dauer des Fiebers. Länger anhaltendes Fieber [> 1 Jahr] wird seltener durch Infektionen oder Neoplasien hervorgerufen.
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kein Gewichtsverlust,
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komplizierte Anamnese,
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unauffälliger körperlicher Untersuchungsbefund,
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Dissoziation zwischen Temperatur und Pulsfrequenz,
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Temperatur > 41 °C,
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fehlende Tagesvarianz des Fiebers,
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Entfieberung ohne Schwitzen,
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kalte Haut,
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Unwirksamkeit der antipyretischen Medikation,
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polymikrobielle Bakteriämien mit wechselnden Erregern.
Weiterführende Differenzialdiagnostik
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Sog. Rheumaserologie: Rheumafaktor, Komplement C3 und C4, ggf. Anti-ds-DNS-Antikörper und ANA, cANCA und pANCA, quantitative Immunglobuline inkl. IgD, ggf. Immunfixation (Schnitzler-Syndrom, Plasmozytom), Ferritin. Eine BSG-Erhöhung auf > 50 mm n.W. bei älteren Patienten (> 55 Jahre) mit FUO sollte den Verdacht auf eine Arteriitis temporalis lenken und (ggf. auch ohne anamnestische Kopfschmerzen, Myalgien oder Sehstörungen bzw. schmerzhafte Arteria temporalis) zur beidseitigen Biopsie führen.
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Der Wert der IgG-Subklassen-Konzentrationsbestimmung ist gering. Die Bedeutung der Messung von ACE oder löslichem IL-1-Rezeptor im Serum zur Diagnosesicherung einer Sarkoidose ist gering. Die Untersuchung kann aber bei differenzialdiagnostischen Überlegungen bzw. als Aktivitätsmarker eine Rolle spielen.
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Bei jüngeren Erwachsenen mit anamnestischer Angina tonsillaris bzw. Pharyngitis: Anti-Streptolysin-Titer plus Rachenhinterwand-/Tonsillenabstrich auf A-Streptokokken.
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Lymphozyten-Phänotypisierung: Nur indiziert bei gesicherten opportunistischen Infektionen, bei nachgewiesener HIV-Infektion, bei auffälligen Veränderungen von Lymphozytenzahl und -morphologie.
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Bei steriler Leukozyturie: Urinkultur auf Mykobakterien.
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Bei Immundefekt sollten auch Blutkulturen auf Mykobakterien angelegt werden (Abnahme z.B. mittels sog. Isolator-Röhrchen).
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Weitere infektionsserologische Untersuchungen: Q-Fieber, Bartonellose, Brucellose, Lyme-Borreliose, Yersiniose und Hepatitis C. Die Spezifität von Borrelien-Antikörpern muss mittels Western-Blot-Analyse geklärt werden; die Western-Blot-Analyse ist auch bei der Yersiniose-Diagnostik zu bevorzugen. Wenig hilfreich sind serologische Untersuchungen auf Antikörper gegen Listerien, Salmonellen, Candida, Aspergillus und Plasmodien.
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Die tuberkulosespezifische Immunreaktion sollte mittels eines IGRA (z.B. Quantiferon oder ELISPOT) oder eines Tuberkulin-Hauttests (Mendel-Mantoux) überprüft werden.
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Bei begründetem Verdacht auf eine frische Infektion muss (auch bei negativem HIV-Antikörpernachweis) eine HIV-RNA-PCR durchgeführt werden.
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Im Einzelfall (z.B. Immunsuppression oder relevante Grunderkrankungen) kann es sinnvoll sein, CMV-Antigen bzw. CMV-DNA mittels PCR in Vollblut oder anderem relevantem Material zu bestimmen.
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Weitere Infektionsdiagnostik gezielt nach Rücksprache mit einem infektiologischen Konsiliarius. Beispiele sind die Untersuchung eines dicken Tropfens und Blutausstrichs auf Parasiten (Plasmodien, Babesien) und Anaplasma. Diese und weitere Untersuchungen je nach Expertenrat.
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Die Farbdoppler-Sonographie der Temporalarterien hat eine relativ hohe Spezifität bei geübten Untersuchern zur Diagnose einer Arteriitis temporalis (15), die bei Patienten über 50 Jahren mit beschleunigter BSG ausgeschlossen werden muss. Eine tiefe Beinvenenthrombose konnte bei 6% der Patienten mit FUO mittels Venen-Doppleruntersuchung als Ursache des Fiebers identifiziert werden, so dass diese nicht-invasive Methode früh in die Diagnostik einbezogen werden sollte (14).
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Die Echokardiographie dient als Screening-Methode zum Nachweis von Klappenvegetationen (Sensitivität ca. 80%). Die transösophageale Echokardiographie verfügt über eine höhere Sensitivität bezüglich der Entdeckung von Vegetationen (95%) und atrialen Myxomen.
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Die Computertomographie (CT) zumindest des Abdomens ist notwendig (Empfehlungsgrad B, Evidenzstärke IV; 14). Die CT ist eine sehr sensitive Methode zur Identifizierung zerebraler, intraabdomineller und intrathorakaler Abszesse, zur Darstellung retroperitonealer, retrosternaler und mesenterialer Lymphknoten und zur Darstellung von Läsionen in parenchymatösen Organen. Zur Erkennung von Abszessen ist die CT-Untersuchung sensitiver als die abdominelle Sonographie und die Gallium-Szintigraphie; bei der Darstellung kalzifizierender Läsionen ist sie dem MRT und beim Nachweis einer Sinusitis (FUO bei Intensivpatienten!) der konventionellen Röntgendiagnostik überlegen.
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Die Magnetresonanztomographie (MRT) verfügt über eine höhere Sensitivität als die CT beim Nachweis von ZNS-Läsionen und Abszessen. Sensitive Methode zur Diagnose einer Osteomyelitis.
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Nuklearmedizinische Verfahren: Klassische szintigraphische Methoden (zur Verfügung stehen 111In-markierte Leukozyten oder Immunglobuline, 67Ga, 99mTc-markierte antigranulozytäre Antikörper, Skelettszintigraphie) sind in vielen Kliniken zugunsten der FDG-PET in den Hintergrund getreten. FDG-PET-Untersuchungen sollten nicht als ungezielte Screening-Untersuchungen zum Einsatz kommen. Der Anteil wegweisender Ergebnisse bei FUO insgesamt ist nur mäßig hoch (Empfehlungsgrad C, Evidenzstärke IIb; 10, 16). Die Untersuchung hat jedoch neben der Darstellung des gesamten Körpers den Vorteil, sowohl infektöse als auch nicht-infektiöse Entzündungsprozesse sowie Tumoren darzustellen und in schwierigen Fällen wichtige differenzialdiagnostische Hinweise vor dem Einsatz invasiver Untersuchungen liefern zu können (Empfehlungsgrad B, Evidenzstärke III, 14, 17).
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Endoskopische Untersuchungen: Gastroenterologische Erkrankungen (Tumorerkrankungen, Morbus Whipple, chronische entzündliche Darm-erkrankungen) können in seltenen Fällen ebenfalls für ein FUO verantwortlich sein. Eine Gastroduodenoskopie mit tiefer Duodenalbiopsie sowie eine Ileokoloskopie mit Biopsie des terminalen Ileums sollten deshalb bei entsprechender Verdachtsdiagnose in Betracht gezogen werden (18).
Therapie
Fiebersenkung
Empirische Therapie
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Hochgradiger Verdacht auf eine Endokarditis ohne Erregersicherung. Hier ist (negative Q-Fieber-und Bartonellen-Serologie vorausgesetzt) eine Therapie wie bei subakuter Endokarditis in Einzelfällen zu erwägen.
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Hochgradiger Verdacht auf eine chronische entzündliche, nicht-infektiöse Erkrankung mit starkem subjektivem Krankheitsgefühl, schlechtem Allgemeinzustand, Organgefährdung, jedoch fehlenden bestätigenden Befunden (z.B. Steroidtherapie bei V.a. Arteriitis temoralis, insbesondere bei Visusminderung).
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Verdacht auf infektiöse Genese bei Patienten mit höhergradiger Immunsuppression (z.B. nach Or-gantransplantation).
Literatur
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