–

Störungen des plasmatischen Gerinnungssystems und der Fibrinolyse

–

thrombozytäre Gerinnungsdefekte (Thrombozytopenien/-pathien)

–

vaskuläre hämorrhagische Diathesen.

–

plasmatischer Blutungstyp: Hämatome, Ekchymosen, Gelenk- und Muskelblutungen

–

thrombozytärer und vaskulärer Blutungstyp: Petechien an Haut, Schleimhaut, Meningen, parenchymatösen Organen, Blutungen an Gingiva oder Intestinum sowie Epistaxis, Menorrhagien.

–

Gruppentests der Gerinnung: Thromboplastinzeit = TPZ (INR), partielle Thromboplastinzeit (aPTT), Thrombinzeit (TZ), Fibrinogen nach Clauss, PFA 100™

–

sonstige Diagnostik: Zellzählung, evtl. Differenzialblutbild, ALT, AST, CHE, APH, Kreatinin.

–

gezielte Einzelfaktoranalysen, Thrombozytenfunktionsuntersuchungen, in Einzelfällen: Blutungszeit

–

ggf. spezielle Untersuchungen, z.B. Hemmkörper, Plättchenglykoproteine, Plättcheninhaltsstoffe, Fibrinolysefaktoren und -inhibitoren, molekulargenetische Analysen.

1.

Eigen-, Familien- und Medikamentenanamnese

2.

bei Einnahme von Medikamenten, die mit der Hämostase interferieren (z.B. Glykoprotein-IIb/IIIa-Hemmer, Clopidogrel, Azetylsalizylsäure [ASS], Antikoagulanzien) Absetzen des Medikaments; weitere Diagnostik bei fortbestehender Blutungsneigung

3.

bei positiver Eigenanamnese:

• –

  Gruppentests (INR, aPTT, TZ, Fibrinogen, BLZ, evtl. PFA 100™)

• –

  Fortführung der gezielten Diagnostik nach klinischem Blutungstyp und dem Ergebnis der Globaltests

• –

  evtl. zwei Zitratplasma-Röhrchen einfrieren zur späteren gezielten Diagnostik

4.

bei positiver Eigen- und Familienanamnese: wie 3., zusätzlich Familienuntersuchung.

–

Blutgruppe, Virusdiagnostik: Hepatitis A, B, C (G), HIV 1/2, eventuell CMV, Parvovirus B19; Impfungen

–

Hämophilie: Hemmkörpertest, klinischer und radiologischer Status der großen Gelenke bei schwerer Form

–

die Diagnose einer schweren hereditären hämorrhagischen Diathese wie Hämophilie und Von-Willebrand-Syndrom wird grundsätzlich erst nach zeitlich unabhängiger Bestätigungsuntersuchung gestellt.

–

zwei- bis dreimal pro Jahr Basisdiagnostik mit gezielter Einzelfaktorenanalyse – einmal jährlich Hepatitisserologie A, B, C (ggf. Impftiterkontrolle mit Quantifizierung von Anti-HBs), HIV 1/2

–

klinischer und radiologischer Gelenkstatus nach Bedarf

–

jährlich Hemmkörpertest.

–

einmal jährlich oder nach Bedarf Basisdiagnostik. Diese Richtlinien gelten für stabile Patienten. Eine Anpassung der Kontrollintervalle und -inhalte an den individuellen Patienten ist erforderlich (s. spezielle supportive Therapie).

1.

die Verhütung von Blutungen

2.

die Behandlung von Blutungen, deren Komplikationen und Folgeschäden

3.

die Erhaltung und/oder Wiederherstellung der Gelenkfunktionen

4.

die Vermeidung von Nebenwirkungen der Behandlung

5.

die Integration des Hämophilen in ein normales soziales Leben.

1.

Blutungsprophylaxe:

• –

  Vermeidung von Sportarten und Tätigkeiten mit erhöhter Verletzungsgefahr

• –

  keine intramuskulären Injektionen

• –

  Verzicht auf Medikamente, die blutungsfördernd sind, wie Thrombozytenfunktionshemmer, z.B. Glykoprotein-IIb/IIIa-Hemmer oder Azetylsalizylsäure, Heparin, orale Antikoagulanzien

• –

  frühzeitige Behandlung bei Verdacht auf Blutung

• –

  adäquate orthopädische Betreuung.

2.

Maßnahmen ohne Faktorensubstitution:

• –

  lokale Maßnahmen zur Blutstillung

• –

  Fibrinolyseinhibitoren (s.u.) lokal und systemisch vor allem bei Schleimhautblutungen

• –

  DDAVP, intravenös, subkutan oder intranasal, z.B. 0,4 μg/kg KG bei leichter Hämophilie und leichtem Von-Willebrand-Syndrom.

3.

Substitution mit Gerinnungsfaktorenkonzentraten:

• –

  Bei schwerer Hämophilie (F VIII-C bzw. F IX < 1%) wird bei Gelenk- und Muskelblutungen eine mittlere Initialdosis von 20–40 E/kg KG, bei lebensbedrohlicher Blutung von 50–80 E/kg KG verabreicht. Die Frequenz und Dauer der Substitution orientiert sich am erzielten Anstieg der Faktorenkonzentration, der Blutungslokalisation und Symptomatik. Eine prophylaktische Dauerbehandlung wird vor allem bei Kindern und Jugendlichen bei Rezidivblutungen mit der Gefahr irreversibler Schädigungen und während besonderer körperlicher und psychischer Belastungen vorgenommen. Bei Rehabilitationsmaßnahmen erfolgt eine Substitution mit einer Dosis von 20–30 E/kg KG in der Regel 3 × pro Woche (2 × pro Woche bei Hämophilie B) bis zur mehrwöchigen Rezidivfreiheit bzw. zum Wegfall der Indikation.

• –

  Bei mittelschwerer Hämophilie (F VIII-C bzw. F IX 1–5%) genügt eine Behandlung bei Bedarf. Die Dosierungen entsprechen denen bei schwerer Hämophilie.

• –

  Bei leichter Hämophilie A (F VIII-C bzw. F IX < 5–15%) soll zunächst ein Behandlungsversuch mit DDAVP (Desmopressin; Minirin®) in einer Dosierung von 0,4 μg/kg KG i.v. über 30 min/12 h versucht werden (Ausnahme: akut bedrohliche Blutungssituationen). Bei Erstapplikation ist möglichst mehrere Tage vor dem operativen Eingriff zunächst eine Austestung der DDAVP-Wirkung sinnvoll. In der Regel tritt nach drei bis fünf Applikationen eine „Tachyphylaxie“ ein. Alternativ kann eine intranasale Applikation mit höherer Dosierung erfolgen (Octostim®, 1 Hub bei Kindern, 2 Hübe bei Erwachsenen).

  Bei unzureichendem Anstieg der Faktorenkonzentration wird ein Faktor-VIII-Konzentrat verabreicht. Die milde Hämophilie B wird behandelt wie eine mittelschwere Hämophilie B.

• –

  Zur Hämophilietherapie sind verschiedene Faktor-VIII- und -IX-Konzentrate zugelassen, die aus menschlichem Plasma hergestellt werden, sowie biotechnologisch hergestellte. Letztere haben sich in der bis jetzt fast 10-jährigen Erfahrung als nebenwirkungsarm und effektiv bewährt. Ihre biologische Aktivität zeigt keine wesentlichen Unterschiede zu Plasmakonzentraten. Rekombinante F-IX-Produkte weisen eine geringere Recovery nach Injektion auf als Plasmapräparate. Inwieweit Plasmapräparate zur Immuntoleranzinduktion besser geeignet sind, ist Gegenstand aktueller Studien.

–

Antifibrinolytika (z.B. Tranexamsäure; Cyklokapron®) bei Schleimhautblutungen und Zahnextraktionen

–

DDAVP (Minirin®) 0,4 μg/kg KG in 50 ml NaCl als kurze Infusion über 30 min bis zu 2 ×/Tag: Tachyphylaxie nach drei bis fünf Applikationen alternativ intranasaler Applikation von 150 ng bei Kindern, bzw. 300 ng DDAVP (Octostim®) bei Erwachsenen. Beim Subtyp IIB ist DDAVP kontraindiziert, da es zu schweren Thrombozytopenien führen kann.

–

gefrorenes Frischplasma im Notfall bzw. bei Nichtverfügbarkeit von Hochkonzentraten bei mittelschweren und schweren Blutungen

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bei größeren Blutungen und zur Prophylaxe vor größeren Eingriffen Substitution mit virusinaktivierten Faktor-VIII-C-Präparaten mit ausreichenden Konzentrationen an Von-Willebrand-Faktor, z.B. Hämate HS®, bei Nichtvorhandensein gefrorenes Frischplasma. Der Anstieg der Faktorenkonzentration ist meist höher und die Halbwertszeit länger als bei Hämophiliepatienten.

–

Kontrollierte Heimselbstbehandlung: Alle Patienten mit rezidivierenden Blutungen sollen der sog. „ärztlich kontrollierten Heimselbstbehandlung" zugeführt werden. Hierzu ist eine spezielle Unterweisung im Hämophiliezentrum erforderlich. Es ist individuell zu prüfen, ob eine Bedarfsbehandlung oder eine Dauerbehandlung durchgeführt werden soll.

–

Bei fehlender klinischer Wirksamkeit oder inadäquater Verkürzung der PTT nach Substitutionsbehandlung muss eine Hemmkörperdiagnostik durchgeführt werden. Die Behandlung einer Hemmkörperhämophilie unterscheidet sich von der Behandlung einer Hämophilie ohne Hemmkörper und richtet sich nach den Richtlinien der Tabelle B.27-5. Die Behandlung ist spezialisierten Zentren vorbehalten.

–

Gelenkblutungen: Zusätzlich zur Substitution vorübergehende Ruhigstellung der betroffenen Extremität, Eiskühlung. Bei massiver Einblutung mit schwerer klinischer Symptomatik kann in Abstimmung mit einem Hämophiliezentrum unter ausreichender Substitution eine Gelenkpunktion durchgeführt werden.

–

Lokale Blutstillung: Bei Verletzungen und operativen Eingriffen gewebeschonende Vorgehensweisen und lokale Maßnahmen wie Verwendung von Fibrinkleber, Hämostyptika, Antifibrinolytika, Ruhigstellung, Druckverband.

–

Bei allen Patienten mit rezidivierenden Blutungen frühzeitig unter Substitutionstherapie spezielle Krankengymnastik zur Vermeidung bzw. Behandlung von Beugekontrakturen.

–

Orthopädische Mitbetreuung: Bei rezidivierenden Blutungen und entsprechenden arthrotischen Gelenkveränderungen ist frühzeitig eine orthopädische Mitbehandlung erforderlich: orthopädische Schuhe, Frühsynovektomie, Arthrodese, Gelenkersatz (Hüftgelenktotalendoprothese, Kniegelenkschlittenprothese etc.).

–

Analgesie: Kontraindiziert sind alle Analgetika mit thrombozytenaggregationshemmender Wirkung, vor allem Azetylsalizylsäure. Indiziert sind z.B.: Dextropropoxyphen, Tilidin + Naloxon, Pentetocin, Buprenorphin, zurückhaltend Paracetamol (Benuron®), Diclofenac (Voltaren®).

–

Allergien: Bei allergischer Reaktion nach Infusionsbeginn: Stoppen der Infusion, Wechsel des Präparats. Bei anaphylaktischer Reaktion übliche Notfallbehandlung.

–

Chronische Hepatopathie: Durch nicht virusinaktivierte Präparate wurden früher Hepatitisviren übertragen. Entsprechend muss an Erkrankungen und Folgeerkrankungen der Leber gedacht werden (Leberzirrhose, Leberzellkarzinom, Ösophagusvarizen). Eine spezifische Therapie bei Hepatitis C sollte geprüft werden und ist im Allgemeinen zu empfehlen. Die aktuell zugelassenen Faktorenkonzentrate gelten als hepatitissicher.

–

HIV-Infektionen: Ein Teil der Patienten ist durch früher nicht virusinaktivierte Faktorenkonzentrate mit HIV infiziert worden. Diese Patienten sind einer fachkompetenten Betreuung zuzuführen.

–

Dokumentation: Eine eindeutige Dokumentation applizierter Gerinnungspräparate, mit Angabe der Art des Produkts unter Benennung des Medikamentennamens, des Herstellers, der Chargennummer, der Dosis, der Uhrzeit der Applikation, des Namens des behandelnden Arztes, der Indikationsstellung, der Wirkungen und evtl. Nebenwirkungen ist seit Inkrafttreten des Transfusionsgesetzes Vorschrift. Eine entsprechende Dokumentation einschließlich Lokalisation der Blutung und Angabe über Ansprechen auf Substitution ist vom Patienten selbst durchzuführen, wenn er sich selbst im Rahmen der kontrollierten Heimselbstbehandlung Gerinnungspräparate verabreicht. Die lückenlose Dokumentation ist dem behandelnden Arzt regelmäßig zuzuleiten.

–

Alle Patienten mit einer hereditären hämorrhagischen Diathese sollen genetisch beraten werden.

–

Bei Verdacht auf oder bei gesicherter hereditärer hämorrhagischer Diathese sollen Familienuntersuchungen durchgeführt werden.

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Bei schwerer Hämophilie A und B sollte eine ausgiebige Konduktorinnendiagnostik durchgeführt werden (Familienanamnese, hämostaseologische und u.U. molekularbiologische Untersuchung).

–

Bei nachgewiesenen oder angenommenen Konduktorinneneigenschaften kann eine pränatale Diagnostik indiziert sein.

–

Patienten und Angehörigen soll bei Bedarf eine psychotherapeutische Behandlung angeboten werden. Dies ist oft bei HIV-infizierten Patienten, aber auch bei Patienten mit Hemmkörpern erforderlich.

–

Es ist sinnvoll, dass sich Patienten mit Hämophilie oder schwerer Von-Willebrand-Erkrankung einer Selbsthilfegruppe anschließen. Große überregionale Selbsthilfegruppen in Deutschland sind die Deutsche Hämophilie-Gesellschaft und die Interessengemeinschaft Hämophiler.

–

Alle Patienten erhalten einen „Bluterpass“. Er enthält die Diagnose mit Angabe der Faktorenaktivität, die Blutgruppe und die entsprechende Behandlungsanleitung für Notfälle.