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10.1016/BD01-9783437229640.10001-8
D01-9783437229640
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Terminologie der Herzinsuffizienz nach der Größe der linksventrikulären Ejektionsfraktion HFrEF HFpEF HFmrEF Herzinsuffizienz mit mäßiggradig eingeschränkter linksventrikulärer Ejektionsfraktion (HFmrEF) Herzinsuffizienz mit reduzierter linksventrikulärer Ejektionsfraktion (HFrEF) Herzinsuffizienz mit erhaltener linksventrikulärer Ejektionsfraktion (HFpEF)
Kriterium | HFrEF | HFmrEF | HFpEF |
A | Typische Symptome und (fakultativ) körperliche Untersuchungsbefunde | ||
B | LV-EF ≤ 40 % | LV-EF 41–49 % | LV-EF ≥ 50 % |
C | – | Zusatzkriterien 1 sind für die Diagnose HFmrEF nicht zwingend erforderlich, ihr Vorliegen macht die Diagnose aber wahrscheinlicher | Strukturelle, funktionelle oder laborchemische Zusatzkriterien 1 , die auf eine diastolische Dysfunktion bzw. erhöhte linksventrikuläre Füllungsdrücke hinweisen |
Für die korrekte Stellung der Diagnose Herzinsuffizienz müssen alle drei Kriterien A, B und C erfüllt sein! |
1
Zusatzkriterien:
–
LV-Hypertrophie: LVMMI ≥ 115 g/m 2 (Männer) bzw. ≥ 95 g/m 2 (Frauen)
–
Relative Wanddicke des linken Ventrikels bezogen auf den Innendurchmesser > 0,42
–
LAVI > 34 ml/m 2 (bei Sinusrhythmus) bzw. > 40 ml/m 2 (bei Vorhofflimmern)
–
E/E´ > 9
–
BNP ≥ 35 pg/ml (bei Sinusrhythmus) bzw. ≥ 105 pg/ml (bei Vorhofflimmern)
–
NT-proBNP ≥ 125 pg/ml (bei Sinusrhythmus) bzw. ≥ 365 pg/ml (bei Vorhofflimmern)
–
Maximale TVR-Geschwindigkeit > 2,8 m/s (RVSP > 35 mmHg)
–
Globaler longitudinaler Strain des linken Ventrikels (LV-GLS) positiver als –16 %
Abkürzungen: BNP: brain natriuretic peptide. NT-proBNP: N-terminales Vorläuferfragment des BNP; E: maximale frühdiastolische Füllungsgeschwindigkeit an der Mitralklappe; E´: maximale frühdiastolische Rückstellgeschwindigkeit des Mitralklappenrings (Mittelwert aus septaler und lateraler Messung); HFmrEF: Herzinsuffizienz mit mäßiggradig reduzierter Ejektionsfraktion; HFpEF: Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion; HFrEF: Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion; LAVI: linksatrialer Volumenindex (bezogen auf die Körperoberfläche); LV-EF: linksventrikuläre Ejektionsfraktion; LVMMI: linksventrikulärer Muskelmassenindex (bezogen auf die Körperoberfläche); RVSP: rechtsventrikulärer systolischer Druck; TVR: maximale Geschwindigkeit des Trikuspidalklappenreflux
Dosierung (oral) wichtiger Diuretika in der Herzinsuffizienztherapie
Substanz | Initialdosis (mg/d) | Maximaldosis (mg/d) | ||
Thiazide und Thiazidanaloga 1 | ||||
Hydrochlorothiazid | 25 | 50–100 | ||
Chlortalidon | 25 | 100 | ||
Bendroflumethiazid 2 | 2,5 | 10 | ||
Indapamid | 2,5 | 5 | ||
Metolazon 3 | 2,5 | 10 | ||
Schleifendiuretika | ||||
Furosemid | 20–40 | 250–500 | ||
Piretanid | 3–6 | 12 | ||
Torasemid | 2,5–10 | 100–200 | ||
Bumetanid 3 | 0,5–1,0 | 1–5 | ||
Kaliumsparende Diuretika 4 | + ACEI/ARB 5 | – ACEI/ARB | + ACEI/ARB | – ACEI/ARB |
Amilorid 2 | 2,5 | 5 | 10 | 20 |
Triamteren 2 | 25 | 50 | 100 | 200 |
Spironolacton | 25 | 50 | 50 | 100–200 |
Eplerenon | 25 | 50 | 50 | 50–100 |
1
Kontraindiziert bei GFR < 30 ml/min. Ausnahme: in Kombinationstherapie mit Schleifendiuretika zur sequenziellen Nephronblockade
2
In Deutschland nur in Kombination mit anderen Diuretika erhältlich
3
In Deutschland zurzeit nicht im Handel
4
In der Herzinsuffizienztherapie immer den Mineralokortikoidantagonisten (MRA; Spironolacton, Eplerenon) bevorzugen. Amilorid und Triamteren nicht mit MRA kombinieren
5
+/– ACEI/ARB: mit/ohne ACE-Hemmer/Angiotensinrezeptorblocker
Dosierung von ACE-Hemmern und Angiotensinrezeptorblockern (ARB) in der Herzinsuffizienztherapie
Substanz | Initialdosis (mg/d) | Maximaldosis (mg/d) |
ACE-Hemmer | ||
Captopril | 3 × 6,25 | 3 × 50 |
Enalapril | 2 × 2,5 | 2 × 10–20 |
Lisinopril | 1 × 2,5–5,0 | 1 × 25–35 |
Ramipril | 1 × 2,5 | 1 × 10 |
Trandolapril | 1 × 0,5 | 1 × 4 |
Perindopril | 1 × 2 | 1 × 4 |
Fosinopril | 1 × 5 | 1 × 40 |
ARB | ||
Losartan | 1 × 50 | 1 × 150 |
Valsartan | 2 × 40 | 2 × 160 |
Candesartan | 1 × 4–8 | 1 × 32 |
Dosierung von Beta-Blockern in der Herzinsuffizienztherapie
Substanz | Initialdosis (mg/d) | Zieldosis (mg/d) |
Bisoprolol | 1 × 1,25 | 1 × 10 |
Carvedilol | 2 × 3,125 | 2 × 25–50 1 |
Metoprololsuccinat | 1 × 23,75 | 1 × 190 |
Nebivolol 2 | 1 × 1,25 | 1 × 10 |
1
2 × 50 mg/d bei Patienten > 85 kg
2
Keine Senkung der Gesamtmortalität bewiesen. Bei Patienten ≥ 70 Jahre ist eine Senkung des kombinierten Endpunkts aus Tod und kardiovaskulär bedingter Krankenhausaufnahme belegt
Dosierung von Herzglykosiden
Digoxin | β-Methyldigoxin | β-Acetyldigoxin | Digitoxin | |
Orale Erhaltungsdosis | 0,125–0,375 mg/d | 0,05–0,2 mg/d | 0,1–0,3 mg/d | 0,05–0,1 mg/d |
Wegen interindividuell stark schwankender Erhaltungsdosierungen sind Spiegelbestimmungen obligat! Zielspiegel: Digoxin 0,5–1,2 ng/ml, Digitoxin 8–18 ng/ml | ||||
Langsame orale Aufsättigung | 10 Tage lang mittlere Erhaltungsdosis | 4 Wochen lang mittlere Erhaltungsdosis 1 | ||
Mittelschnelle orale Aufsättigung | 3 Tage lang doppelte Erhaltungsdosis | 3 Tage lang dreifache Erhaltungsdosis | ||
Schnelle intravenöse Aufsättigung | Initial 0,5 mg, dann alle 2 h 0,25 mg bis zu einer Gesamtdosis von 1,0–1,5 mg | Nicht mehr verfügbar | Nicht mehr verfügbar | Initial 0,5 mg, dann alle 6 h 0,25 mg bis zu einer Gesamtdosis von 1,0–1,5 mg 2 |
Niereninsuffizienz |
|
Keine Dosisanpassung |
1
Bei einer langsamen Aufsättigung mit Digitoxin wird die Vollwirkdosis erst nach 4 Wochen erreicht
2
Zur schnellen Frequenzkontrolle von Vorhofflimmern Digoxin i. v. bevorzugen, da der Wirkungseintritt von Digitoxin verzögert ist
Herzinsuffizienz
Definition
-
NYHA I: keine Einschränkung im Alltag.
-
NYHA II: leichte Einschränkung. Gewöhnliche Alltagsbelastungen verursachen Beschwerden.
-
NYHA III: schwere Einschränkung. Bereits leichte Alltagsbelastungen verursachen Beschwerden.
-
NYHA IV: weitgehende Immobilisierung. Beschwerdefreie körperliche Aktivität ist nicht möglich.
-
Stadium A: Risikokonstellation für die zukünftige Entwicklung einer Herzinsuffizienz (z. B. Hochdruck, koronare Herzkrankheit [KHK], Diabetes mellitus, kardiotoxische Medikation, familiäre Disposition für Kardiomyopathien, Niereninsuffizienz). Eine strukturelle Herzerkrankung lässt sich nicht nachweisen. Herzinsuffizienzsymptome bestehen nicht.
-
Stadium B: asymptomatische strukturelle Herzerkrankung (vorangegangener Myokardinfarkt, asymptomatische linksventrikuläre Dysfunktion, asymptomatische Herzklappenerkrankung).
-
Stadium C: symptomatische strukturelle Herzerkrankung. Es spielt keine Rolle, ob die Symptome (z. B. Kurzatmigkeit, Leistungsschwäche) aktuell bestehen, nur in der Vorgeschichte bestanden haben oder unter Medikation behoben sind.
-
Stadium D: Therapieresistente terminale Herzinsuffizienz, d. h., trotz maximaler medikamentöser Therapie gelingt eine Symptomkontrolle nicht. Beschwerden in Ruhe oder bei geringster körperlicher Anstrengung.
Diagnostik
Ausschlussdiagnostik
Nachweisdiagnostik
Anamnese
Basisuntersuchungen
Technische Untersuchungen
-
ST-T-Änderungen (myokardiale Ischämie, Myokarditis)
-
Pathologische Q-Zacken und R-Zacken-Verlust (Herzinsuffizienz aufgrund von Myokardinfarktnarben)
-
Linksventrikuläre Hypertrophiezeichen (z. B. positiver Sokolow-Index bei hypertensiver Herzkrankheit)
-
Rechtsherzbelastungszeichen (z. B. neu aufgetretener SI/QIII-Typ bei Cor pulmonale)
-
Niedervoltage (Perikarderguss, Kardiomyopathie, kardiale Amyloidose)
-
Vorhofflimmern mit tachykarder Überleitung (Herzinsuffizienz durch Schilddrüsenerkrankungen oder hohe Kammerfrequenz)
-
Bradyarrhythmien (Herzinsuffizienz aufgrund niedriger Herzfrequenz)
-
Magnetresonanztomographie (Kardio-MRT): Die Kardio-MRT ermöglicht eine Darstellung der kompletten Morphologie des Herzens, seiner benachbarten Strukturen und der intrakardialen (Vorhöfe, Ventrikel) und intravasalen Volumina. Sie ist die exakteste und reproduzierbarste Methode zur Volumenbestimmung der Herzhöhlen, zur Messung von Wanddicken und der linksventrikulären Muskelmasse. Herzbewegung und Klappenfunktion können ebenfalls beurteilt werden (Cine-MR-Mode, Gradientenechos). Sie ist indiziert, wenn die Bildgebung mittels Echokardiographie unzureichend ist, inkonklusive Befunde ergibt oder spezielle Fragestellungen vorliegen (z. B. infiltrative Herzerkrankungen, Myokarditis, Morbus Fabry, linksventrikuläres Non-Compaction, kardiale Amyloidose, kardiale Sarkoidose, kardiale Hämochromatose, arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie, komplexe kongenitale Vitien; Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke V; L1).
-
Myokardszintigraphie: Bei Verdacht auf eine KHK kann die Myokardszintigraphie zur kardialen Ischämiediagnostik bzw. zur Vitalitätsdiagnostik vor koronarrevaskularisierenden Maßnahmen eingesetzt werden. Die Gated-SPECT-Technik erlaubt gleichzeitig mit der Ischämiediagnostik eine Bestimmung der linksventrikulären Ejektionsfraktion ( Empfehlungsgrad B, Evidenzstärke IIa; L1). Bei Verdacht auf eine Transthyretin-Amyloid-Kardiomyopathie (ATTR-CM) ergibt sich eine Spezialindikation zur Skelettszintigraphie; die Anreicherung des dabei verwendeten Technetium-Tracers im Herzen beweist die ATTR-CM.
-
Kardiale Computertomographie (Kardio-CT): Sie erlaubt mit der nicht-invasiven CT-Koronarangiographie eine Beurteilung der Koronararterien und hat einen Stellenwert vor allem zum Ausschluss einer KHK bei Patienten mit einer KHK-Vortest-Wahrscheinlichkeit von 15–50 %. Mit der CT-Lävokardiographie kann dabei auch die linksventrikuläre Ejektionsfraktion mitbestimmt werden ( Empfehlungsgrad B, Evidenzstärke V; L1).
-
Belastungsuntersuchungen: Eine Einschränkung der Belastbarkeit ist charakteristisch, aber nicht spezifisch für die Herzinsuffizienz. Die Ergometrie eignet sich zwar nur eingeschränkt zur Ischämiediagnostik, durchaus aber zur Einschätzung von Schweregrad und Prognose, zur Beurteilung des Therapieerfolgs und zur Verschreibung von Trainingsprogrammen. Die Spiroergometrie gestattet mit der Messung der maximalen Sauerstoffaufnahme eine exaktere Quantifizierung der Leistungseinschränkung und der Prognose ( Empfehlungsgrad B, Evidenzstärke V, L1); sie gehört zur Standarddiagnostik bei der Evaluation vor Herztransplantation bzw. vor Implantation eines mechanischen Herzunterstützungssystems ( Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke V, L1).
Invasive Diagnostik
Therapie
Medikamentöse Therapie
Diuretika
-
Schleifendiuretika (Furosemid, Torasemid, Bumetanid, Piretanid) wirken kurz und sehr stark (Wirkdauer 2–5 Stunden, bei Torasemid 6–12 Stunden).
-
Thiaziddiuretika und Thiazidanaloga (Hydrochlorothiazid, Chlortalidon, Bendroflumethiazid, Indapamid, Metolazon) wirken länger (8–14 Stunden). Sie sind als diuretische Monotherapie bei Kreatinin-Werten > 1,6–1,8 mg/dl (Kreatinin-Clearance < 30 ml/min) nicht mehr wirksam, können aber in diesem Fall mit Schleifendiuretika kombiniert werden („sequenzielle Nephronblockade Nephronblockade, sequenzielle “).
-
Kaliumsparende Diuretika (Triamteren, Amilorid, Spironolacton, Eplerenone) können einem Kaliumverlust entgegenwirken. Zur Therapie der Herzinsuffizienz mit eingeschränkter Ejektionsfraktion (HFrEF) sollen immer die Mineralokortikoidantagonisten Spironolacton und Eplerenon gegenüber anderen kaliumsparenden Diuretika bevorzugt werden, da sie die Überlebensprognose günstig beeinflussen.
ACE-Hemmstoffe
Angiotensin-II-Typ-I-Rezeptorblocker (ARB)
Angiotensinrezeptor-Neprilysin-Inhibitoren (ARNI)
Beta-Blocker
Mineralokortikoidantagonisten (MRA)
Hemmer des Sodium-Glukose-Kotransporters 2 (SGLT2-Hemmer)
Ivabradin
Herzglykoside
Stimulatoren der löslichen Guanylatzyklase (sGC-Stimulatoren)
Andere Medikamente
Device-Therapie
Herztransplantation
-
Herzinsuffizienz NYHA III/IV trotz ausgeschöpfter medikamentöser Therapie.
-
Schwere kardiale Funktionsstörung bedingt durch LV-EF ≤ 30 % oder isolierte schwere Rechtsherzinsuffizienz oder inoperable Herzklappenfehler oder inoperables kongenitales Vitium oder Kardiomyopathie.
-
Kardial bedingt hochgradig eingeschränkte Leistungsfähigkeit: 6-Minuten-Gehstrecke < 300 m, maximale Sauerstoffaufnahmerate < 12 ml/min/kg oder ≤ 50 % des Sollwerts.
-
Rezidivierende Episoden mit pulmonal- oder systemvenöser Kongestion, die eine hochdosierte intravenöse Diuretikatherapie (oder eine Diuretikakombination) erfordern, oder rezidivierende Episoden mit inotropikapflichtigem, kardialem Vorwärtsversagen oder rezidivierende maligne Arrhythmien mit mehr als einem ungeplanten Krankenhausaufenthalt in den vergangenen 12 Monaten.
-
Medikamentös therapierefraktäre, schwere Angina pectoris/Myokardischämie ohne Revaskularisierungsoption.
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Therapierefraktäre und rezidivierende, lebensbedrohliche ventrikuläre Arrhythmien, die weder medikamentös noch durch Katheterablation unterdrückt werden können und durch ICD-Implantation nicht ausreichend kontrolliert sind.
-
Keine andere Therapieoption außer mechanisches Herzunterstützungssystem verfügbar (z. B. linksventrikuläres Unterstützungssystem [LVAD]).
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Akute und chronische Infektionen
-
Schwere zerebrale oder periphere arterielle Verschlusskrankheit
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Maligne Erkrankungen mit schlechter Prognose
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Systemerkrankung mit Mehrorganbefall
-
Akute Magen- oder Duodenalulzera, Divertikulitis
-
Irreversibles Organversagen (Leber, Niere etc.) ohne Option zur kombinierten Organtransplantation
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Diabetisches Spätsyndrom
-
Irreversible pulmonale Hypertonie (absolute Kontraindikation: Lungengefäßwiderstand > 400 dyn × s × cm –5 ) ohne wesentliche Abnahme unter intravenöser Vasodilatanzien-Therapie oder nach LVAD-Implantation
-
BMI > 35 kg/m 2
-
Biologisches Alter > 65 Jahre
-
Fehlende Patienten-Compliance
-
Psychosoziale Instabilität
-
Drogen- oder Alkoholabhängigkeit
Weitere interventionelle und operative Verfahren
Prävention der Herzinsuffizienz
Nachsorge
Autorenadresse
Leitlinien
L1.
The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC, McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al.: 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 42 (2021) 3599–3726. URL: https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/36/3599/6358045 .
L2.
Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al.: 2017 ACCF/AHA/HFSA focused update of the 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America. Circulation 136 (2017) e137–e161. URL: https://www.ahajournals.org/doi/abs/10.1161/CIR.0000000000000509 .
L3.
The American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee, Maddox TM, Januzzi JL, Allen LA, et al.: 2021 Update to the 2017 ACC expert consensus decision pathway for optimization of heart failure treatment: answers to 10 pivotal issues about heart failure with reduced ejection fraction. J Am Coll Cardiol 77 (2021) 772–810. URL: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109720378670?via%3Dihub .
L4.
Cooper TL, Baughman KL, Feldman AM, et al.: The role of endomyocardial biopsy in the management of cardiovascular disease. A scientific statement from the American Heart Association, the American College of Cardiology, and the European Society of Cardiology. Endorsed by the Heart Failure Society of America and the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 28 (2007) 3076–3093. URL: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109707029543?via%3Dihub .
L5.
Deneke T, Borggrefe M, Hindricks G, et al.: Kommentar zu den ESC-Leitlinien 2015 „Ventrikuläre Arrhythmien und Prävention des plötzlichen Herztodes“. Kardiologe 11 (2017) 27–43. URL: https://leitlinien.dgk.org/2017/kommentar-zu-den-esc-leitlinien-2015-ventrikulaere-arrhythmien-und-praevention-des-ploetzlichen-herztodes/ .
L6.
The Task Force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC). Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association (EHRA), Glikson M, Cosedis Nielsen J, Brix M, et al.: 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J 42 (2021) 3427–3520. URL: https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Cardiac-Pacing-and-Cardiac-Resynchronization-Therapy .
Literatur
1.
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2.
Armstrong PW, Pieske B, Anstrom KJ, et al.: Vericiguat in patients with heart failure and reduced ejection fraction. N Engl J Med 382 (2020) 1883–1893.
3.
Buxton AE, Lee KL, Fisher JD, et al.: A randomized study of the prevention of sudden death in patients with coronary artery disease. Multicenter Unsustained Tachycardia Trial Investigators. N Engl J Med 341 (1999) 1882–1890.
4.
McMurray JJV, Packer M, Akshay SD, et al.: Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 371 (2015) 993–1004.
5.
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6.
Sara JD, Toya T, Taher R, et al.: Asymptomatic left ventricular systolic dysfunction. Eur Cardiol 15 (2020) e13. doi:10.15420/ecr.2019.14.
7.
Solomon SD, de Boer RA, DeMets D, et al.: Dapagliflozin in heart failure with preserved and mildly reduced ejection fraction: rationale and design of the DELIVER trial. Eur J Heart Fail 23 (2021) 1217–1225.
8.
Taylor AL, Ziesche S, Yancy C, et al.: Combination of isosorbide dinitrate and hydralazine in blacks with heart failure. N Engl J Med 351 (2004) 2049–2057.
9.
Tribouilloy C, Rusinaru D, Mahjoub H, et al.: Prognosis of heart failure with preserved ejection fraction: a 5 year prospective population-based study. Eur Heart J 47 (2008) 339–347.
10.
Zannad F, Ferreira JP, Pocock SJ, et al.: SGLT2 inhibitors in patients with heart failure with reduced ejection fraction: a meta-analysis of the EMPEROR-Reduced and DAPA-HF trials. Lancet 396 (2020) 819–829.