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BD07-9783437228889.10001-8

10.1016/BD07-9783437228889.10001-8

D07-9783437228889

Differenzialdiagnose der Angina pectorisAngina pectorisDifferenzialdiagnose

Tab. D.7-1
Organsystem Differenzialdiagnosen
Kardiale Erkrankungen
  • Myokardinfarkt

  • Perimyokarditis

  • Kardiomyopathie

  • Tako-Tsubo-Syndrom

  • Aortendissektion

  • Aortenklappenstenose

  • Andere Herzklappenfehler

  • Epikardiale Koronarspasmen

  • Mikrovaskuläre Funktionsstörung (Relaxationsstörung und/oder Spasmen)

Nerven- und Skeletterkrankungen
  • HWS- und BWS-Syndrom

  • Interkostalneuralgie

  • Tietze-Syndrom

  • Herpes Zoster

  • Myositis

Vegetative und psychische Erkrankungen
  • Funktionelle Herzbeschwerden

  • Panikattacken

Pulmonale Erkrankungen
  • Lungenembolie

  • Pleuritis sicca

  • Pneumothorax

  • Pneumonie

  • Pleurodynie

  • Mediastinaltumor

Gastrointestinale Erkrankungen
  • Refluxösophagitis

  • Ösophagusspasmus

  • Ösophagusperforation

  • Roemheld-Syndrom

  • Hiatushernie

  • Peptisches Ulkus

  • Pankreatitis

  • Cholezystitis

  • Cholangitis

  • Subdiaphragmaler Abszess

  • Milzinfarkt

Pharmakologische Eigenschaften von Clopidogrel, Prasugrel und Ticagrelor

Tab. D.7-2
Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor
Medikamentenklasse Thienopyridin Thienopyridin Pyrimidin
Wirkung Pro-Drug Pro-Drug Direkt
Reversibilität Irreversibel Irreversibel Reversibel
Wirkdauer (Tage) 5–10 5–10 1–2(–4?)
Max. „IPA“ Ca. 40 % 60–70 % 60–70 %
„Low response“ Ca. 30 % Selten Selten
Loading Dose 300–600 mg 60 mg 180 mg
Erhaltungsdosis (/d) 75 mg 10 mg 2 × 90 mg

Koronare Herzkrankheit – chronisches Koronarsyndrom

Hans-Jürgen Rupprecht (DGK), Mainz

Udo Sechtem (DGK), Stuttgart

Definition und Basisinformation

Definition
Die ManifestationHerzerkrankung, koronareHerzkrankheit, koronare (KHK)KHK der Atherosklerose an den Herzkranzarterien wird als koronare Herzkrankheit (KHK) bezeichnet. Sie ist die häufigste Todesursache in den Industrienationen.
Anatomie
Aus den Sinus Valsalvae des Aortenbulbus entspringen die linke und rechte Kranzarterie. Die linke Kranzarterie bildet zunächst nach Abgang aus der Aorta einen etwa 1 cm langen sog. Hauptstamm. Dieser teilt sich dann in einen Ramus interventricularis anterior (RIVA; im engl. Sprachraum als left anterior descending coronary artery oder LAD bezeichnet) und einen Ramus circumflexus (RCX; engl.: left circumflex artery – LCX). Für die rechte Kranzarterie (right coronary artery) wird die Kurzform RCA und für die linke LCA verwendet. Sowohl RIVA als auch RCX werden als eigenständige Kranzarterien gewertet, sodass zusammen mit der RCA drei große epikardiale Kranzgefäße vorliegen. Daneben werden oft größere Seitenäste wie z. B. diagonale oder marginale Äste gesondert betrachtet. Dem Hauptstamm der linken Kranzarterie kommt eine hervorgehobene Stellung zu, da Stenosen/Verschlüsse in diesem Bereich wegen des großen abhängigen Versorgungsgebiets besonders gravierende Folgen haben. Der RIVA versorgt im Wesentlichen die Vorderwand des linken Ventrikels und Teile des Septums. Die übrigen Regionen werden von RCA und RCX zu annähernd gleichen Anteilen (ausgeglichener Versorgungstyp) oder überwiegend von RCX (Linksversorgungstyp) oder RCA (Rechtsversorgungstyp) versorgt. Die epikardial verlaufenden Kranzgefäße tauchen mit ihren Endästen in die Muskulatur ein und erreichen so auch die Innenschichten des Myokards. Hier, im Bereich der sog. letzten Wiesen bzw. subendokardial, manifestiert sich eine Myokardischämie zuerst.
Pathogenese
Im Sinne der „Response-to-injury“-Hypothese kommt es unter Einwirkung von Noxen, in erster Linie den klassischen atherosklerotischen Risikofaktoren (z. B. Hypercholesterinämie, Diabetes mellitus, Hypertonie, Nikotinkonsum), zunächst zu einer Störung der Endothelfunktion (bzgl. der atherogenen Risikofaktoren › Beitrag D 6).
Der weitere Verlauf ist durch die Ausbildung von „fatty streaks“ und schließlich die Entwicklung von atherosklerotischen Plaques (Atherome) gekennzeichnet. Letztere bestehen im Wesentlichen aus einer bindegewebigen Deckplatte und einem Kern, der neben Cholesterinestern auch Kalzium und Entzündungszellen beinhaltet. Die Erkrankung schreitet chronisch progredient fort. Unter Einwirkung inflammatorischer Prozesse (sowohl zellulär als auch humoral) kann eine Plaqueruptur mit Ausbildung eines Koronarthrombus auftreten (1, 2). Klinisch entwickelt sich dann das sog. akute Koronarsyndrom (ACS).
Manifestationsformen der KHK
Chronisches Koronarsyndrom (CCS – chronic coronary syndrome): Koronarsyndromchronisches (CCS)Hierzu werden im Wesentlichen folgende Erkrankungsphasen gezählt (L1):
  • Stabile Angina pectoris.

  • Asymptomatisch. Diagnose einer KHK bei Screening-Untersuchungen.

  • Stabilisierung nach akutem Koronarsyndrom.

  • Stabilisierung nach Revaskularisation (PCI, Bypass).

  • Reduzierte linksventrikuläre Funktion bei vermuteter KHK.

  • Sonderformen: Koronarspasmen, mikrovaskuläre Dysfunktion.

Unter dem akuten Koronarsyndrom Koronarsyndromakutes (ACS)(ACS – acute coronary syndrome; › Beitrag D 8) werden die folgenden Entitäten zusammengefasst (L1):
  • Instabile Angina pectoris

  • Myokardinfarkt ohne ST-Hebung (NSTEMI – non-ST-elevation myocardial infarction)

  • Myokardinfarkt mit ST-Hebung (STEMI – ST-elevation myocardial infarction)

Dabei können oft lange, auch asymptomatische, Phasen eines chronischen Koronarsyndroms (CCS) jederzeit in ein ACS übergehen, während ein ACS nach Stabilisierung wieder in ein CCS mündet.
Pathophysiologie
Makroangiopathie, Atherosklerose der großen epikardialen Kranzgefäße, koronare Herzkrankheit im klassischen Sinn: Durch Atherosklerose, koronare Herzkrankheitatherosklerotische Koronarstenosen und – insbesondere beim ACS – Koronarthrombosen in den epikardialen Kranzgefäßen kommt es zu einem Missverhältnis zwischen myokardialem Sauerstoffbedarf und -angebot (Koronarinsuffizienz). Etwa ab einer Durchmesserreduktion von mehr als 50 % kommt es zu einer Einschränkung der sog. Koronarreserve (Quotient aus Koronardurchblutung unter maximaler Belastung und Koronardurchblutung in Ruhe, normal ca. 5). Die Koronarperfusion findet überwiegend in der Diastole statt. Eine KoronarischämieKoronarischämie entwickelt sich zunächst in den Innenschichten (subendokardial).
Besondere koronare Ursachen einer Koronarinsuffizienz: Koronarinsuffizienz
  • Mikroangiopathie (small vessel diseasesmall vessel disease) der intramuralen Arteriolen, oft bei arterieller Hypertonie oder Diabetes mellitus oder Vaskulitis.

  • Koronarspasmen entwederKoronarspasmen isoliert oder in Kombination mit Makroangiopathie. Hierbei kommt es zu einer passageren funktionellen Engstellung der großen Kranzgefäße. Nicht selten bei Kokainkonsum, parenteraler Eisentherapie, oft aber ohne erkennbare Ursache. Daneben können sich auch die distalen Widerstandsgefäße isoliert spontan verengen. Man spricht dann von einem mikrovaskulären Spasmus. Bei manchen Patienten kommen mikrovaskuläre Spasmen und epikardiale Spasmen zusammen vor.

  • Koronaranomalien, z. B. KoronaranomalienFehlabgang der linken Kranzarterie aus dem rechtskoronaren Sinus. Durch den atypischen, variablen Verlauf der linken Kranzarterie kann es z. B. zu einer Kompression des RIVA zwischen Aorta und A. pulmonalis mit möglicher Ischämie kommen.

  • Muskelbrücke (angeboren): Ein Teil des epikardialen Kranzgefäßes (meist im mittleren RIVA-Abschnitt) taucht für ein kurzes Segment von epikardial in das Myokard ein. Es kommt dann jeweils zu einer typischen Kompression dieses Koronarsegments während jeder Systole.

  • Koronarembolie bei KoronarembolieEndokarditis, Vorhofflimmern oder Shunt, z. B. offenes Foramen ovale.

  • Koronardissektion im RahmenKoronardissektion einer Aortendissektion, traumatisch oder spontan.

Zusätzliche extrakoronare Faktoren, die eine Koronarinsuffizienz begünstigen können: Andere kardiale Ursachen wie eine Myokardhypertrophie (z. B. bei Hypertonie, Aortenstenose oder HOCM), ein erhöhter ventrikulärer Füllungsdruck (z. B. Herzinsuffizienz) oder Rhythmusstörungen (z. B. durch verkürzte Diastolendauer bei Tachykardie) können eine Koronarinsuffizienz begünstigen. Daneben spielen auch extrakardiale Faktoren, die den Sauerstoffbedarf erhöhen (Hyperthyreose, Fieber) oder das Sauerstoffangebot erniedrigen (Anämie, Hypotonie, Lungenerkrankung, Höhenluft, erhöhte Blutviskosität, z. B. multiples Myelom oder Polyzythämie) eine Rolle.
Bei Manifestation einer KHK in sehr jungen Jahren (z. B. vor dem 30. Lebensjahr) sollte u. a. an folgende Ursachen gedacht werden: familiäre Fettstoffwechselstörung, Vaskulitis, Hypothyreose, massiver Nikotinkonsum, Kokain- oder Marihuanakonsum, Hyperviskositätssyndrom, z. B. multiples Myelom.

Symptomatik und klinisches Bild

Leitsymptom der Koronarinsuffizienz ist die Angina pectorisAngina pectoris (StenokardieStenokardie).
Stabile Angina pectoris: Der typischeAngina pectorisstabile Anfall wird durch Belastung ausgelöst, geht mit retrosternalem Druckgefühl einher und bessert sich nach wenigen Minuten in Ruhe oder nach Gabe eines rasch wirkenden Nitrats.
  • Schmerzcharakter: Druck oder Schweregefühl („wie Stein auf der Brust“ oder „Ring um den Brustkorb“), Brennen. Nicht selten steht Dyspnoe im Vordergrund. Es handelt sich um einen viszeralen Schmerzcharakter, der nicht durch Änderung der Körperlage, Atmen, Husten oder Druck von außen beeinflusst werden kann.

  • Lokalisation: typisch retrosternal.

  • Ausstrahlung: gesamter Thorax, Rücken, Nacken, Oberbauch (Epigastrium), beide Arme, Hand/Finger (ulnarseitig), auch Unterkiefer und Zähne.

  • Typische Auslöser: körperliche, aber auch psychische Belastung, Kälteexposition, nach Mahlzeiten. Nicht selten morgens nach dem Aufwachen oder nachts aus dem Schlaf heraus (Angina nocturna) – diese wird meist durch Koronarspasmen ausgelöst. Die Beschwerden sind oft reproduzierbar, d. h., sie treten ab einem bestimmten Belastungsniveau auf. Immer wieder aus der Ruhe heraus auftretende Angina-pectoris-Anfälle sind i. d. R. Manifestationen von Koronarspasmen.

  • Besserung der Symptome: Die Anfälle halten i. d. R. nicht länger als 10 Minuten an. Besserung besonders in Ruhe oder nach Gabe von Glyceroltrinitrat.

  • Die Schweregradeinteilung erfolgt nach der Klassifikation der Canadian Cardiovascular Society (L1).

    • Grad 1: keine Angina bei normaler körperlicher Belastung, allenfalls bei extremer körperlicher Anstrengung.

    • Grad 2: Angina pectoris nur bei stärkerer körperlicher Belastung, z. B. Treppensteigen von mehr als 1 Etage.

    • Grad 3: Angina pectoris auch bei normaler bis geringer körperlicher Aktivität, z. B. Treppensteigen von 1 Etage oder weniger.

    • Grad 4: Angina pectoris in Ruhe oder bei geringster körperlicher Anstrengung, z. B. Morgentoilette, Ankleiden.

Atypische Beschwerden: Der typische Brustschmerz (retrosternal, durch Belastung oder Aufregung ausgelöst, in Ruhe oder nach Nitro verschwindend) als Leitsymptom kann fehlen. Besonders Diabetiker, Frauen, Patienten mit Niereninsuffizienz und ältere Patienten berichten oft nur über Übelkeit, Völlegefühl im Oberbauch oder Luftnot.
Stumme Ischämie: GelegentlichKoronarischämiestumme werden asymptomatische Ischämiereaktionen bei Belastungsuntersuchungen, z. B. Endstreckenveränderungen im EKG oder Wandbewegungsstörungen bei der Stress-Echokardiographie, beobachtet. In diesen Fällen spricht man von stummen Ischämien. Diese werden häufiger bei Diabetikern oder älteren Patienten beobachtet.
Herzrhythmusstörungen: Auch können als einziges Symptom Herzrhythmusstörungen vorliegen. Bei diesen Patienten besteht ein erhöhtes Risiko für einen plötzlichen Herztod.
Walking-through-Angina: HierunterWalking-through-Angina versteht man eine Angina-pectoris-Symptomatik, die bei Belastungsbeginn auftritt, bei Fortdauern der gleichen Belastung aber wieder nachlässt bzw. sistiert. Ursächlich wird die Freisetzung von vasodilatierenden Metaboliten bei Belastung diskutiert.
Besondere koronare Ursachen einer Koronarinsuffizienz: Koronarinsuffizienz
  • Koronarspasmen: PektanginöseKoronarspasmen Beschwerden auf dem Boden von epikardialen Koronarspasmen werden als vasospastische Angina, auch als Prinzmetal-Angina oderPrinzmetal-AnginaVariant-Angina Variant-Angina (die beiden letzteren Bezeichnungen treffen nur dann zu, wenn die epikardialen Spasmen fokal und okkludierend sind) bezeichnet. Diese Form der Angina pectoris geht mit reversibler ST-Strecken-Hebung ohne Enzymanstieg einher. Die Anfälle treten meist in Ruhe, häufig nachts oder in den frühen Morgenstunden auf, bei guter Belastungstoleranz am Tag. Oft finden sich mittelgradige Koronarstenosen, auf die sich Koronarspasmen aufpfropfen. Es besteht ein erhöhtes Risiko für das Auftreten eines ACS.

  • Mikroangiopathie: MikroangiopathiePektanginöse Beschwerden und/oder ischämietypische ST-Segment-Veränderungen bei unauffälligem Befund der epikardialen Kranzgefäße sind verdächtig auf eine mikrovaskuläre Funktionsstörung (früher sog. small vessel disease) entweder mit Einschränkung der Koronarreserve oder mit Spasmen der Mikrogefäße oder beidem. Diabetiker oder Hypertoniker sind häufig betroffen.

Diagnostik

Klinische Untersuchung
Bei der klinischen Untersuchung gibt es keinen für die KHK typischen pathologischen Befund. Folgen einer früheren myokardialen Ischämie wie Zeichen der Herzinsuffizienz können nachweisbar sein. Auch können nicht selten Manifestationen einer Atherosklerose an extrakardialen Gefäßen nachgewiesen werden. So empfiehlt es sich, nach Strömungsgeräuschen über den Karotiden, der abdominalen Aorta und den Femoralarterien zu fahnden sowie die Fußpulse zu tasten. Die wesentliche Bedeutung der klinischen Untersuchung liegt im Ausschluss oder Nachweis anderer Erkrankungen sowie in der Erfassung einer arteriellen Hypertonie als Risikofaktor. Xanthome, Xanthelasmen und Arcus senilis können Zeichen einer Hypercholesterinämie sein. Unerlässlich ist die Analyse kardiovaskulärer Risikofaktoren. Je mehr Risikofaktoren vorliegen, desto wahrscheinlicher ist die Diagnose einer KHK. Anamnestisch sollten daneben frühere, insbesondere kardiovaskuläre Erkrankungen/Interventionen und das Vorliegen einer evtl. familiären Belastung für kardiovaskuläre Erkrankungen erfasst werden.
Laboruntersuchungen
Zur Differenzialdiagnostik und zum Ausschluss aggravierender Erkrankungen sind notwendig: Blutbild, Gerinnungsstatus, Serum-Elektrolyte, Leber- und Nierenwerte, Urinstatus, TSH und CRP.
Das koronare Risikoprofil wird erfasst durch die Bestimmung von Blutzucker, HbA1c, Gesamt-, HDL-, LDL- und VLDL-Cholesterin, Triglyzeriden sowie fakultativ von Lipoprotein (a) (Lp[a]), Fibrinogen und Homocystein (› Beitrag D 6). Bei Verdacht auf ein ACS muss durch die Bestimmung kardialer Marker, vorzugsweise Troponin T oder I, ein Myokardinfarkt nachgewiesen oder ausgeschlossen werden.
Technische Untersuchungen als Stufenprogramm
Das Ruhe-EKG ist im Intervall bei stabiler Angina normal, sofern keine Infarktereignisse in der Anamnese vorliegen. Im oder kurz nach einem Angina-Anfall können ST-Strecken-Senkungen, T-Negativierungen oder ST-Strecken-Hebungen vorhanden sein. Daher sollte ein EKG möglichst früh bei Vorstellung des Angina-pectoris-Patienten registriert, bei einem Angina-Anfall aber nochmals wiederholt werden. Die EKG-Veränderungen können nach einem schweren Anfall über Tage bis Wochen persistieren. Die Zeichen eines abgelaufenen Infarkts wie signifikante Q-Zacken und R-Verlust sichern die Diagnose einer KHK.
Das Belastungs-EKG Belastungs-EKGwird bei Patienten mit stabiler Angina oder auch nach Stabilisierung eines ACS zur Objektivierung von Symptomen, zur Beobachtung des Blutdrucks unter Belastung oder des Auftretens von Herzrhythmusstörungen oder zur Prognoseabschätzung durchgeführt. In den skandinavischen Ländern und in Großbritannien wird das Belastungs-EKG zur Diagnose einer stabilen KHK nicht mehr eingesetzt. Dies sieht auch die letzte Neufassung der ESC-Leitlinie „Chronisches Koronar-Syndrom“ so. Gerade bei älteren männlichen Patienten, deren Anamnese in Form einer stabilen Angina pectoris bei geringster Belastung das Vorliegen einer koronaren Einengung nahelegt, beträgt die Sensitivität auch des sorgfältig durchgeführten (s. u.) Belastungs-EKGs nur 50 % (Daten aus Studien ohne „referral bias“ = Studien, in denen alle Patienten ohne Ausnahme koronarangiographiert wurden). Daher werden bei hoher Vortestwahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer KHK viele falsch negative Befunde anfallen (L1). Andererseits ist die Prognose bei beschwerdefreier hoher Belastbarkeit ohne relevante ST-Strecken-Senkungen gut und zwar unabhängig davon, wie der Koronarstatus ist. Die Wahl der initialen Belastungsstufe erfolgt anhand der Symptomatik und des Trainingszustands des Patienten. Das Erreichen der maximalen oder submaximalen Herzfrequenz (220 Schläge minus Alter bzw. 85 % dieses Werts) ist für eine vernünftige Bewertung entscheidend. Bei Angina-pectoris-Episoden in Ruhe und unauffälligem Belastungs-EKG unter Ausbelastung muss differenzialdiagnostisch an das Vorliegen von Koronarspasmen gedacht werden.

Absolute und relative Kontraindikationen für die Durchführung eines Belastungs-EKGs

  • Instabile Angina mit ST-Strecken-Senkung > 1 mm

  • Instabile Angina (ohne ST-Segment-Veränderung) vor Stabilisierung

  • Akuter Myokardinfarkt in den ersten 5 bis 7 Tagen

  • Bekannte höhergradige Hauptstammstenose oder Hauptstammäquivalent

  • Unbehandelte symptomatische oder hämodynamisch relevante Tachyarrhythmien

  • Höhergradiger AV-Block

  • Akute Endo-, Myo- oder Perikarditis

  • Symptomatische höhergradige Aortenklappenstenose

  • Hypertrophe Kardiomyopathie

  • Schwere arterielle oder pulmonale Hypertonie

  • Dekompensierte Herzinsuffizienz

  • Akute Lungenembolie oder Lungeninfarkt

  • Elektrolytentgleisungen

  • Tiefe Beinvenenthrombose

  • Akute schwere Allgemeinerkrankung (z. B. Infektionen, Nierenversagen, Thyreotoxikose)

  • Körperliche oder geistige Behinderung, die eine sichere und adäquate Belastung unmöglich macht

Bei Patienten mit Schrittmacher, Linksschenkelblock oder WPW-Syndrom kann das EKG nicht zur Beurteilung ischämietypischer ST-Segment-Veränderungen herangezogen werden. Wohl lassen sich aber das Auftreten einer typischen Angina pectoris oder die Belastbarkeit und damit die Prognose beurteilen.

Absolute und relative Abbruchkriterien

  • ST-Strecken-Hebung > 1 mm in einer Ableitung ohne Q-Zacke

  • Horizontale oder deszendierende ST-Strecken-Senkung > 2 mm

  • Auftreten von mehr als leichter Angina pectoris

  • Herzfrequenzabfall oder fehlender Anstieg

  • Blutdruckabfall > 10 mmHg

  • Pathologischer Blutdruckanstieg (> 250 mmHg systolisch/> 115 mmHg diastolisch)

  • Zentralnervöse Symptome (z. B. Schwindel, Präsynkope)

  • Zeichen ungenügender Durchblutung (Zyanose, Blässe)

  • Bedeutsame Arrhythmien (z. B. ventrikuläre oder supraventrikuläre Tachykardien)

  • Zunehmende Erschöpfung, Dyspnoe, Beinkrämpfe oder Claudicatio

  • Auftreten eines Schenkelblocks, der nicht von einer ventrikulären Tachykardie unterschieden werden kann

  • Technische Schwierigkeiten bei der EKG-Überwachung oder Blutdruckmessung

Langzeit-EKG: Ischämische Endstreckenveränderungen, insbesondere bei fehlender Angina pectoris (stumme Ischämien), können neben Rhythmusstörungen diagnostische Hinweise geben.
Echokardiographie: Echokardiographisch können in Ruhe regionale Wandbewegungsstörungen als Folge einer Myokardischämie bzw. eines Infarkts erkannt werden. Die Auswurffraktion (Ejektionsfraktion, EF) misst die globale linksventrikuläre Funktion und ist ein wichtiger prognostischer Parameter. Erstes Anzeichen einer diffusen KHK kann die diastolische Funktionsstörung sein. Die differenzialdiagnostische Abgrenzung zu anderen kardialen Erkrankungen ist echokardiographisch in vielen Fällen möglich. Aus all den genannten Gründen wird die Ruhe-Echokardiographie empfohlen (Empfehlungsgrad A; Evidenzgrad IIa; L1).
Stress-Echokardiographie: Bei Patienten mit mittlerer bis hoher Vortestwahrscheinlichkeit oder Patienten mit bekannter KHK oder mit nicht aussagekräftigem Belastungs-EKG (z. B. vorbestehende ST-Senkungen im Ruhe-EKG > 1 mm, WPW-Syndrom, Schenkelblock oder fehlende Ausbelastbarkeit des Patienten) bietet sich die Stress-Echokardiographie als alternatives Verfahren an. Sie wird als Ergometer- oder – bei nicht ausreichend körperlich belastbaren Patienten – als Dobutamin-Stress-Echokardiographie durchgeführt. Durch die Beurteilung der globalen und segmentalen myokardialen Kontraktilität besteht eine höhere Sensitivität und Spezifität gegenüber dem Belastungs-EKG. Eine Zuordnung des ischämischen Areals zum Koronargefäß ist häufig möglich.
Röntgen-Thorax: Die Untersuchung ist sinnvoll bei Patienten mit Herzinsuffizienz, Klappenerkrankung oder zur differenzialdiagnostischen Abgrenzung anderer thorakaler oder pulmonaler Erkrankungen. Bei isolierter KHK ist die Untersuchung nicht wegweisend.
Myokardszintigraphie: Die Untersuchung wird heute i. d. R. mit Technetium-Tracern durchgeführt. Die Strahlenbelastung beträgt ca. 6,5 mSv (Thallium-Szintigraphie > 16,5 mSv). Die Diagnose einer belastungsinduzierten Ischämie stellt sich im Vergleich zwischen Belastungs- und Ruheszintigramm anhand einer unter Belastung auftretenden und in Ruhe reversiblen Aktivitätsminderung dar. Infarktgewebe kommt als irreversibler Aktivitätsverlust sowohl in Ruhe als auch unter Belastung zur Darstellung. Die Myokardszintigraphie kann alternativ zur Stress-Echokardiographie mit etwa gleichem Indikationsspektrum zum Einsatz kommen. Bei Patienten mit Linksschenkelblock oder Schrittmacherrhythmus ist die pharmakologische Belastung mit Adenosin, aber auch die Stress-Echokardiographie präziser.
Positronenemissionstomographie (PET): gilt als Goldstandard für die Diagnose von myokardialem Narbengewebe bzw. hibernierendem Myokard. Nachteile: geringe Verfügbarkeit, hohe Kosten.
Koronare CT-Angiographie (CCTA): Heutiger Standard: mindestens 64-Zeilen-CT, besser Dual-Source-CT (2 × 128 Zeilen). Strahlendosen: < 5 mSv. Hoher negativ prädiktiver Wert (wenn keine Stenose im CT, dann auch keine Stenose im invasiven Koronarangiogramm) bei guter Sensitivität und ordentlicher Spezifität bei der Entdeckung von Koronarstenosen in der Primärdiagnostik der KHK im Vergleich zur invasiven Koronarangiographie (3). Nachteile: viele falsch pathologische Befunde bei ausgeprägten Koronarverkalkungen. Daher keine CCTA bei symptomatischen Patienten mit einer Vortestwahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer KHK > 50 % bzw. generell bei Älteren. Keine unmittelbar anschließende Koronarintervention möglich im Gegensatz zur invasiven Koronarangiographie. Darstellung von Gefäßen < 1,5 mm mitunter schwierig. Keine Kassenleistung.
CT-Kalk-Scoring: durchführbar ohne Kontrastmittelgabe. Im Vergleich zum Mehrschicht-CT niedrigere Strahlenbelastung (weniger als 1 mSv). Mögliche Indikationen: Untersuchung asymptomatischer Patienten mit mittlerem KHK-Risiko (3). Bei Vorliegen von Koronarverkalkungen ggf. Indikation zur medikamentösen Blutdruckbehandlung bzw. Lipidsenkung gegeben. Der Nachweis von Koronarkalk beweist nicht das Vorliegen hämodynamisch relevanter Stenosen!
Magnetresonanztomographie (MRT): zur Darstellung der Koronararterien bisher nicht geeignet. Aber die MR-Perfusionsuntersuchung ist eine gute Alternative zur Perfusions-Myokardszintigraphie mit gleicher Indikation (3). Nach i. v. Gabe eines MRT-Kontrastmittels Darstellung der Kontrastmittelpassage durch das Myokard. Minderperfusion visuell = subendokardiale Zonen niedrigerer Signalintensität. Im Vergleich mit der Ruheperfusion Diagnose von Perfusionsdefiziten im Sinne reversibler Ischämien. Vorteil: keine Strahlenexposition. Nachteil: Kosten, keine Erstattung als Kassenleistung, reduzierte Verfügbarkeit.
Weitere MRT-Indikationen: hoch sensitive Erkennung von Narbengewebe bzw. vitalem Myokard mit sog. Late-Enhancement (= Spätaufnahmen 5–10 Minuten nach Kontrastmittelgabe mittels entsprechender Pulssequenzen). Narbenverteilungsmuster hilfreich zur Unterscheidung ischämischer und nicht-ischämischer Narben (Myokarditis, Sarkoidose, hypertrophe Kardiomyopathie etc.).
Koronarangiographie: Dieses invasive VerfahrenKoronarangiographie gilt als Goldstandard für die Darstellung der Koronaranatomie. Bedarf bei mittelgradigen Stenosen unbedingt des ergänzenden Nachweises einer assoziierten Ischämie (z. B. mit Bildgebung oder Messung der fraktionellen Flussreserve [FFR]), um eine PCI zu rechtfertigen. Kontraindikationen zur Koronarangiographie: fehlende therapeutische Konsequenzen und Endstadien schwerer Grunderkrankungen.
Nach der prognostischen Bedeutung wird zwischen einer 1-Gefäß-, 2-Gefäß- oder 3-Gefäß-Erkrankung unterschieden, wenn jeweils hochgradige (> 70 %) proximale Stenosen vorliegen. Der Zugang erfolgt i. d. R. über die A. femoralis oder über die A. radialis, nur in Ausnahmefällen über die A. brachialis. In etwa 1–2 % der Fälle treten periphere Komplikationen wie z. B. Aneurysma spurium oder AV-Fistel auf. Blutungskomplikationen bis hin zu seltenen retroperitonealen Blutungen können durch Wahl des radialen Zugangs reduziert werden. Schwere Komplikationen wie Myokardinfarkt oder zerebrale Embolie gelten im Rahmen der diagnostischen Koronarangiographie als Rarität. Bei fehlendem Nachweis von Koronarstenosen kommt bei Patienten mit überzeugender Angina-pectoris-Symptomatik ggf. auch eine koronare Funktionstestung zum Nachweis einer mikrovaskulären Dysfunktion als Ursache der Beschwerden in Betracht. Bei Patienten mit rezidivierender Angina pectoris in Ruhe und guter Belastbarkeit können mit intrakoronaren Funktionstests gegebenenfalls Spasmen der epikardialen Koronararterien oder der Mikrovaskulatur nachgewiesen werden. Als Konsequenz folgt dann eine intensive antianginöse und präventive medikamentöse Behandlung.
Intrakoronare Zusatzdiagnostik: Zur Beurteilung der hämodynamischen Relevanz intermediärer Stenosen wird die Messung der fraktionellen Flussreserve (FFR) mittels intrakoronarer Druckmessung eingesetzt. Bei fehlendem regionalem bildgebendem Ischämienachweis ist ein pathologischer FFR-Wert < 0,80 im Zielgefäß heute Voraussetzung für eine leitliniengerecht durchgeführte Koronarintervention. Die Indikation zur Koronarintervention alleine basierend auf Querschnittsmessungen im IVUS (intravaskulärer Ultraschall) oder OCT (optical coherence tomography) ist umstritten.
Diagnostik bei Patienten ohne Stenose in epikardialen Arterien:
  • Mikrovaskulär: Mikrovaskulären Widerstand oder CFR messen mit Dopplerdraht oder Thermodilutionsdraht in Ruhe und nach Adenosin. Gegebenenfalls nach Koronarspasmen suchen mittels intrakoronarer Gabe von Acetylcholin (Empfehlungsgrad C; Evidenzgrad IIb; L1).

  • Koronarspasmen: Nachweis von ST-Hebungen im Ruhe-EKG während typischer AP in Ruhe und Rückbildung der ST-Hebung nach Minuten, ggf. nach Nitraten oder Kalziumantagonisten. Das Ausmaß einer evtl. zugrunde liegenden Atherosklerose sollte invasiv oder mittels Koronar-CT geklärt werden (Empfehlungsgrad A; Evidenzgrad IIc; L1); bei Zweifeln intrakoronarer Provokationstest mit Acetylcholin. Eventuell Langzeit-EKG oder EKG-Ableitung durch den Patienten mittels Smartphone zum Erkennen von ST-Änderungen bei unveränderter Herzfrequenz.

Doppler-/Duplex-Verfahren: Atherosklerotische Veränderungen im Karotis-Stromgebiet, der Bauchaorta oder der Becken-Bein-Strombahn sind häufiger mit kardiovaskulären Ereignissen assoziiert.
Ausschlussdiagnostik
Der Ausschluss einer stenosierenden KHK als Ursache der Angina pectoris erfolgt heute bei geeigneten Patienten (Erstmanifestation von Brustschmerzen, nicht bei bekannter KHK) durch die CT-Koronarangiographie. Eine invasive Koronarangiographie sollte Patienten mit pathologischer Belastungsbildgebung oder starker Angina pectoris auf niedrigem Belastungsniveau vorbehalten bleiben. Atypische Beschwerden in Kombination mit einem normalen EKG in Ruhe und unter Ausbelastung und unauffälligem Echokardiogramm machen das Vorliegen einer prognostisch bedeutsamen KHK unwahrscheinlich. Hier ist aber an funktionelle Koronarstörungen (z. B. mikrovaskuläre Relaxationsstörung und/oder Neigung zu Spasmen) zu denken, die genauso wie die epikardiale Stenose- oder Plaquebildung präventiv und symptomatisch behandelt werden müssen.

Differenzialdiagnose

Kardiale Ursachen wie Perikarditis, Aortenklappenstenose, hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie (HOCM), hypertone Krise und nicht-kardiale Erkrankungen, z. B. Lungenembolie, Aneurysma dissecans, Pleuritis, Ulkus, vertebragene Thoraxschmerzen, sind ebenso wie funktionelle Herzbeschwerden von einer stenosierenden KHK abzugrenzen (› Tab. D.7-1).
Thorakale Schmerzen oder Missempfindungen mit einer Beschwerdedauer von wenigen Sekunden oder vielen Stunden, ohne sichere Belastungsabhängigkeit (Differenzialdiagnose: Ruheangina), Besserung unter Belastung, sehr kleinem punktförmigem Schmerzareal, Nichtansprechen auf Glyceroltrinitrat (Differenzialdiagnose Herzinfarkt) oder positivem Effekt von Glyceroltrinitrat erst nach mehr als 10 Minuten können auf sog. funktionelle Herzbeschwerden hinweisen. Solche Beschwerden können aber durchaus auch Folge einer mikrovaskulären Funktionsstörung sein. Die Abgrenzung einer solchen mikrovaskulären Dysfunktion von einer stenosierenden KHK ist klinisch sehr schwierig, was den hohen Anteil von Koronarangiographien bei symptomatischen Patienten, die dann aber keine Koronarstenose haben, erklären dürfte. In Zweifelsfällen lässt sich durch eine intrakoronare Funktionstestung (mit Adenosin hinsichtlich einer pathologischen mikrovaskulären Relaxation bzw. mit Acetylcholin zur Diagnose mikrovaskulärer Spasmen) feststellen, ob die Beschwerden reproduziert werden können. Wenn zusätzlich EKG-Veränderungen zu erkennen sind, liegt doch eine kardiale Genese der oft für nicht kardial gehaltenen Beschwerden vor. Dann muss eine entsprechende Therapie eingeleitet werden.

Therapie

Angina-pectoris-Anfall
Basismaßnahme ist die Angina pectorisAnfall, TherapieBeendigung einer körperlichen oder psychischen Belastung. Das Medikament der Wahl ist Glyceroltrinitrat sublingual als Spray oder Zerbeißkapsel. Die Einzeldosis beträgt 0,4 (2 Sprühstöße) bis 0,8 (Kapsel) mg (Empfehlungsgrad A; Evidenzgrad IIa; L1). Die Wirkung tritt innerhalb weniger Minuten ein und hält etwa 30 Minuten an. Ist nach 5 Minuten keine Beschwerdefreiheit oder deutliche Besserung der Symptomatik eingetreten, ist unverzüglich ärztliche Hilfe erforderlich, da sich ein Myokardinfarkt entwickeln kann.
Allgemeine Maßnahmen
BehandlungAngina pectorisstabileTherapie kardialer Risikofaktoren (› Beitrag D 6). Dosiertes Ausdauertraining, ohne dass dadurch eine schwere Angina hervorgerufen wird. Zur Einschätzung der möglichen Belastungshöhe dient das Belastungs-EKG.
Medikamentöse Therapie
Zu unterscheiden ist zwischen der prognoserelevanten Therapie zur Verhinderung kardiovaskulärer Ereignisse und der symptomatischen, antiischämischen Therapie.
Antiischämische Therapie
Hierfür stehen die folgenden Substanzen zur Verfügung:
Nitrovasodilatatoren führen zu einer Senkung des myokardialen Sauerstoffverbrauchs durch Senkung des peripheren Widerstands (Nachlastsenkung), vorwiegend aber durch Kapazitätszunahme der venösen Gefäße (Vorlastsenkung). Als Nebenwirkung muss mit Kopfschmerzen, Blutdruckabfall und reflektorischer Tachykardie gerechnet werden. Eine Anwendung bei Aortenklappenstenose, HOCM, Hypotonie ist ebenso wie die gleichzeitige Verordnung von PDE-5-Hemmern wie z. B. Sildenafil kontraindiziert. Glyceroltrinitrat wird zur Anfallsbehandlung (s. o.) eingesetzt. Isosorbiddinitrat und Isosorbid-5-Mononitrat werden als lang wirksame Nitrate zur Dauertherapie verordnet. Zur Vermeidung einer Nitrattoleranz ist ein nitratfreies Intervall von 6 bis 10 Stunden einzuhalten. Bei Verwendung von Pentaerythrityltetranitrat (PETN) oder der nitratähnlichen Substanz Molsidomin ist die Toleranzentwicklung geringer ausgeprägt und das Einhalten eines nitratfreien Intervalls i. d. R. nicht erforderlich.
Beta-Blocker senken den myokardialen Sauerstoffbedarf (durch Blutdruck- und Herzfrequenzabnahme) und sind als einziges Antianginosum auch mit einer Prognoseverbesserung nach Herzinfarkt oder bei Herzinsuffizienz verbunden. Es sollten bevorzugt kardioselektive Beta-Blocker (Beta-1-Rezeptoren) ohne sog. ISA (intrinsisch sympathomimetische Aktivität) eingesetzt werden. Bei gleichzeitiger Herzinsuffizienz bieten sich auch Beta-Blocker mit vasodilatatorischer Komponente (z. B. Carvedilol, Nebivolol) an. Während Bisoprolol über Leber und Niere ausgeschieden wird, wird Metoprolol als lipophile Substanz über die Leber und Atenolol als hydrophile Substanz über die Nieren eliminiert. Gelegentlich wird eine verzögerte Metabolisierung bei Metoprolol und Carvedilol beobachtet. Eine einschleichende Dosierung ist wegen möglicher Nebenwirkungen erforderlich. Die Herzfrequenz in Ruhe soll 55–60/min betragen und unter maximaler Belastung nur auf 70–80 % der Herzfrequenz vor Therapiebeginn ansteigen. Zur Vermeidung eines „Rebound-Phänomens“ ist ein ausschleichendes Absetzen erforderlich. Die Kombination mit Verapamil oder Diltiazem ist i. d. R. kontraindiziert (Ausnahme ggf. Patienten mit Schrittmacherschutz). Der Einsatz bei Asthma bronchiale, AV-Block > Grad I oder akuter Linksherzinsuffizienz ist kontraindiziert. Als Nebenwirkungen sind u. a. Bradykardie, Müdigkeit, Schwindel, bronchiale Obstruktion, Impotenz, Schlafstörungen, Gewichtszunahme, Depression, Verstärkung einer Psoriasis und Maskierung einer Hypoglykämie möglich.
Kalziumantagonisten (calcium channel blocker, CCB) blockieren die L-(„long lasting“)Kalziumkanäle und senken den Sauerstoffverbrauch durch Abnahme des peripheren Widerstands (Nachlastsenkung). Es werden sog. Dihydropyridine (Kalziumantagonisten vom Nifedipin-Typ, DHP-CCB) von Kalziumantagonisten vom Diltiazem- bzw. Verapamil-Typ (Non-DHP-CCB) abgegrenzt. Diltiazem oder Verapamil dürfen wegen ihrer negativ inotropen und dromotropen Wirkung und sonst drohender Bradykardie oder AV-Blockierung nicht mit Beta-Blockern kombiniert werden. Kalziumantagonisten vom Dihydropyridin-Typ können dagegen auch zusammen mit Beta-Blockern gegeben werden. Da Dihydropyridine zu einer Reflextachykardie, insbesondere bei Kombination mit Nitraten, führen können, werden sie bevorzugt mit Beta-Blockern kombiniert. In der Frühphase eines Myokardinfarkts bzw. eines ACS (innerhalb der ersten 4 Wochen) sind Dihydropyridine kontraindiziert. Bei vasospastischer Angina sind Kalziumantagonisten Medikamente der ersten Wahl. Als Nebenwirkung muss bei Kalziumantagonisten mit Schwindel, Blutdruckabfall, Kopfschmerz, Impotenz gerechnet werden. Bei Kalziumantagonisten vom Dihydropyridin-Typ stehen reversible Knöchel-/Unterschenkelödeme, Tachykardie, Gesichtsrötung (Flush) im Vordergrund, bei Kalziumantagonisten vom Verapamil-Typ Bradykardie und Obstipation.
Ivabradin wirkt antianginös durch Blockade der sog. If-Kanäle der Schrittmacherzellen des Sinusknotens und führt zu einer Abnahme der Herzfrequenz bei Patienten im Sinusrhythmus. Blutdruck und Kontraktilität werden nicht beeinflusst. Der Einsatz erfolgt als Zweitlinienpräparat bei Patienten mit CCS, vornehmlich bei Kontraindikationen oder Unverträglichkeit von Beta-Blockern oder Kalziumantagonisten. Ivabradin darf auch mit Beta-Blockern kombiniert werden. Die AV-Überleitung wird durch Ivabradin nicht beeinträchtigt. Der Einsatz von Ivabradin kann insbesondere bei begleitender Herzinsuffizienz erwogen werden, bei stabiler KHK ohne Herzinsuffizienz ist ein prognoseverbessernder Effekt nicht belegt. Als Nebenwirkung können transiente Sehstörungen auftreten. Kontraindikationen: Herzfrequenz < 60/min, Sick-Sinus-Syndrom, ACS, Hypotonie und Leberinsuffizienz. Die Anfangsdosierung beträgt 2 × 5 mg und kann ggf. nach 3 Wochen auf 2 × 7,5 mg gesteigert werden.
Ranolazin kann als Zweitlinienpräparat bei Patienten mit CCS eingesetzt werden. Die antiischämische Wirkung beruht auf einer Hemmung des sog. späten Natriumeinstroms in die Myokardzelle und der Verhinderung einer Kalziumüberladung der Zellen. Dadurch kann eine Verbesserung der diastolischen Funktion und der Mikrozirkulation erreicht werden. Die Hämodynamik (Vorlast, Nachlast, Kontraktilität) wird kaum beeinflusst. Als Kontraindikationen gelten schwere Nieren- oder Leberfunktionsstörungen sowie die gleichzeitige Einnahme von Klasse-Ia- oder Klasse-III-Antiarrhythmika. Als Nebenwirkung können Schwindel, Übelkeit und Obstipation auftreten. Ranolazin verlängert auch die QT-Dauer, eine Zunahme relevanter Arrhythmien wurde bisher jedoch nicht beobachtet. Dennoch sollte das Risiko einer möglichen Verlängerung der QT-Dauer, insbesondere bei Verordnung weiterer Medikamente mit Einfluss auf die QT-Dauer, beachtet werden. Die Anfangsdosierung beträgt 2 × 375 mg/d. Gegebenenfalls nach 2 Wochen auf 2 × 500 mg/d steigern.
Weitere Zweitlinienpräparate: Gegebenenfalls stehen weitere Substanzen wie Nicorandil oder Trimetazidin zur Verfügung.
Die aktuellen Leitlinien der Europäischen Herz-Gesellschaft (ESC; L1) sehen folgenden Algorithmus für die antianginöse Therapie bei Patienten mit chronischem Koronarsyndrom vor:
  • Beta-Blocker und Kalziumantagonisten sind Erstlinienpräparate, um Herzfrequenz und Symptome bei stabiler AP zu kontrollieren:

    • Bei hoher Herzfrequenz (z. B. > 80/min) Beta-Blocker oder Non-DHP-CCB.

    • Bei geringer Herzfrequenz (z. B. < 50/min) DHP-CCB.

    • Bei Herzinsuffizienz bevorzugt Beta-Blocker.

  • Falls erforderlich, Therapieeskalation durch Kombination von Beta-Blockern und DHP-CCB.

  • Bei unzureichender Wirkung oder Unverträglichkeit oder Kontraindikationen der vorgenannten Substanzen sollten zusätzlich lang wirksame Nitrate eingesetzt werden.

  • Falls weitere Substanzen/Therapiealternativen erforderlich sind, können ggf. Ivabradin, Ranolazin, Trimetazidin oder Nicorandil als Zweitlinienpräparate eingesetzt werden.

Therapieoptionen bei besonderen Situationen:
  • Bei hoher Herzfrequenz: Beta-Blocker, Ivabradin, Non-DHP-CCB.

  • Bei niedriger Herzfrequenz: DHP-CCB, Nitrate.

  • Bei niedrigem Blutdruck: Ranolazin, Ivabradin oder Trimetazidin.

  • Bei hohem Blutdruck: Kalziumantagonisten, Beta-Blocker, Nitrate.

  • Bei niedriger Herzfrequenz und niedrigem Blutdruck: ggf. Ranolazin oder Trimetazidin als Erstlinien-Therapie.

  • Bei Herzinsuffizienz: Beta-Blocker, Nitrate, Ivabradin.

Behandlung der besonderen Ursachen der Koronarinsuffizienz:
  • Bei Koronarspasmen (vermuteten oder nachgewiesenen) sind Kalziumantagonisten und Nitrate zu bevorzugen, Beta-Blocker sollten vermieden werden. Die Therapiekontrolle erfolgt nach Symptomatik und ggf. durch Belastungsuntersuchungen unter Medikation nach 2 bis 4 Wochen.

  • Bei mikrovaskulärer Relaxationsstörung (eingeschränkte Koronarreserve) steht die optimale Einstellung des Blutdrucks und eines evtl. Diabetes mellitus im Vordergrund.

  • Bei Muskelbrücken sollten positiv inotrope Substanzen, auch Nitrate, vermieden werden. Therapie der Wahl sind Beta-Blocker. Selten ist eine operative Spaltung der Muskelbrücke erforderlich.

  • Bei Koronaranomalie müssen die häufigen harmlosen Formen von den selteneren Formen abgegrenzt werden, die potenziell Ischämien verursachen können. Für Letztere sollte je nach Symptomen, Ischämienachweis etc. eine Diskussion im „Heart-Team“ erfolgen.

  • Bei Koronarembolie ist primär eine Behandlung der Grundkrankheit wie Endokarditis oder Vorhofflimmern erforderlich. Im Falle eines offenen Foramen ovale (PFO) kann ein PFO-Occluder implantiert werden.

Prognoserelevante Medikation
Antithrombotische Therapie (bei Sinusrhythmus): Medikament der ersten Wahl ist Azetylsalizylsäure (ASS) in einer Standarddosierung von 100 mg/d (75–100 mg/d). Für Patienten mit früherem Infarkt oder Z. n. Revaskularisation besteht eine klare Empfehlung (Empfehlungsgrad A; Evidenzgrad I; L1). Für andere Patienten mit CCS besteht nur eine zurückhaltende Empfehlung. Voraussetzung sollte der Nachweis von koronaren Plaques in der Bildgebung sein. Die Zurückhaltung gründet sich auf der Zunahme des Blutungsrisikos durch ASS, sodass ein Nettonutzen häufig fraglich ist. Bei ASS-Unverträglichkeit ist Clopidogrel vorzuziehen (Dosierung 75 mg/d). Gegebenenfalls kann Clopidogrel auch anstelle von ASS bei Patienten mit begleitender pAVK oder bei Z. n. Schlaganfall/TIA eingesetzt werden.
Antithrombotische Therapie nach Koronarintervention (PCI): Nach Stent-Implantation ist eine duale Antiplättchentherapie (DAPT) erforderlich. Sofern der Patient noch keinen Thrombozytenaggregationshemmer einnimmt, erfolgt die orale Gabe einer Loading Dose von 150–300 mg ASS oder die initiale Gabe von 250 mg i. v. Zusätzlich ist die Gabe eines ADP-Antagonisten erforderlich, in erster Linie Clopidogrel mit einer Loading Dose von 600 mg, danach 75 mg/d (Empfehlungsgrad A; Evidenzgrad I; L2).
Die DAPT-Therapiedauer sollte unabhängig von der Art des gewählten Stents 6 Monate betragen (Empfehlungsgrad A; Evidenzgrad I ; L1). Sie kann individuell bei hohem Blutungsrisiko auf 3 Monate, in Einzelfällen auch auf 1 Monat, verkürzt oder bei hohem Ischämie- und geringem Blutungsrisiko auch verlängert werden (s. u.). Danach sollte lebenslang eine Behandlung mit ASS erfolgen, bei ASS-Unverträglichkeit mit Clopidogrel.
Im Rahmen der DAPT können anstelle von Clopidogrel auch Prasugrel oder Ticagrelor bei Hochrisikosituationen, z. B. bei komplexem Hauptstamm-Stent, oder hohem Risiko für eine Stent-Thrombose eingesetzt werden oder wenn eine duale Therapie mit ASS und Clopidogrel wegen ASS-Unverträglichkeit nicht möglich ist.
Zu den pharmakologischen Eigenschaften › Tab. D.7-2.
Der Einsatz von Prasugrel ist bei Patienten nach früherem Schlaganfall oder TIA kontraindiziert, bei älteren Patienten (> 75 Jahre) oder einem Gewicht < 60 kg ist Vorsicht geboten. Gegebenenfalls bietet sich eine reduzierte Dosis von 5 mg/d an. Im Vergleich zu Clopidogrel ist die stärkere Wirkung, insbesondere bei Risikopatienten (Z. n. Stent-Thrombose, komplexe Koronarintervention), von Vorteil.
Ticagrelor ist bei Patienten nach früherer zerebraler Blutung kontraindiziert. Als Nebenwirkung muss mit Bradykardie und Atemnot gerechnet werden.
Prolongierte intensivierte antithrombotische Therapie: Für Patienten mit mittlerem bis hohem Ischämie- und ohne hohes Blutungsrisiko kann eine langfristige intensivierte Sekundärprävention erwogen werden (Empfehlungsgrad B; Evidenzgrad I; L1). In diesen Fällen wird die Basistherapie mit ASS um eine weitere antithrombotische Substanz ergänzt. Folgende Kombinationen von ASS mit ADP-Antagonisten oder direkten oralen Antikoagulanzien haben sich bewährt:
  • ASS + Clopidogrel 75 mg/d, wenn die DAPT für 1 Jahr nach Infarkt toleriert wurde.

  • ASS + Ticagrelor 2 × 60 mg/d, wenn die DAPT für 1 Jahr nach Infarkt toleriert wurde.

  • ASS + Prasugrel 10 mg/d, wenn die DAPT für 1 Jahr nach PCI wegen Infarkt toleriert wurde. Dosisreduktion auf 5 mg bei einem Körpergewicht < 60 kg oder einem Alter > 75 Jahre.

  • ASS + Rivaroxaban 2 × 2,5 mg/d 1 Jahr nach Infarkt oder bei koronarer Mehrgefäß-Erkrankung.

Antithrombotische Therapie bei zusätzlicher Indikation zu oraler Antikoagulation (Triple-Therapie): Besonders kritisch muss das jeweilige Blutungs- und Ischämierisiko bei den Patienten abgewogen werden, bei denen eine Indikation für eine sog. Triple-Therapie, bestehend aus DAPT und oraler Antikoagulation, im Langzeitverlauf besteht. Dies betrifft Patienten mit Vorhofflimmern, künstlicher Herzklappe oder Z. n. Thromboembolie. Prinzipiell sollte die Phase der Dreifach-Therapie so kurz wie möglich gehalten werden. Bei Patienten mit künstlicher Herzklappe sind DOAK weiterhin kontraindiziert. Als ADP-Antagonist sollte Clopidogrel bevorzugt werden. Zu weiteren Einzelheiten siehe die entsprechenden Kapitel, z. B. Vorhofflimmern.
Protonenpumpenhemmer (PPI): Generell empfiehlt sich bei Patienten mit hohem Risiko für gastrointestinale Blutungen die Begleittherapie mit einem PPI (Empfehlungsgrad A; Evidenzgrad I; L1).
Statine: Patienten mit dokumentierter KHK gelten als Hochrisikopatienten und sollten, unabhängig vom Cholesterinwert, mit einem Statin behandelt werden (Empfehlungsgrad A; Evidenzgrad I; L1). Es sollte ein LDL-Cholesterin-Wert < 55 mg/dl angestrebt werden und eine mindestens 50-prozentige Abnahme vom Ausgangswert. Falls die Zielwerte nicht erreicht werden, sollte zunächst eine Kombination mit Ezetimib erfolgen. Letzteres kann auch bei Statin-Unverträglichkeit als Monotherapie eingesetzt werden. Bei weiter unzureichender Wirkung bietet sich der PCSK9-Hemmer Evolocumab an. Erst kürzlich erfolgte die Zulassung des oralen Cholesterinsenkers Bempedoinsäure und des nur halbjährlich subkutan zu injizierenden Inclisiran. Damit stehen weitere Substanzen zur Optimierung des LDL-Cholesterins zur Verfügung.
ACE-Hemmer: Eine Behandlung mit ACE-Hemmern (oder alternativ Angiotensin-Rezeptor-Blockern) sollte erfolgen, wenn zusätzlich Herzinsuffizienz, arterielle Hypertonie und/oder Diabetes mellitus vorliegen (Empfehlungsgrad A, Evidenzgrad I; L1). In ausgewählten Fällen kann eine Therapie auch bei CCS mit hohem Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse sinnvoll sein.
Beta-Blocker: Eine eindeutige Indikation besteht bei Patienten mit CCS und systolischer Herzinsuffizienz oder linksventrikulärer Dysfunktion (Empfehlungsgrad A; Evidenzgrad I; L1). Auch bei Z. n. früherem Herzinfarkt kann eine langfristige Therapie erwogen werden.
Antidiabetika: Bei Patienten mit CCS und Diabetes mellitus sind wegen der prognoseverbessernden Wirkung die sog. SGLT-2-Hemmer, auch Gliflozine genannt, wie Empagliflozin, Dapagliflozin und Canagliflozin, sowie die Glucagon-like Peptide-1-Rezeptor-Agonisten Liraglutid und Semaglutid zu favorisieren (Empfehlungsgrad A; Evidenzgrad I; L1).
Revaskularisationstherapie
Allgemeines, Indikation
Voraussetzung für die Indikation zur RevaskularisationRevaskularisationstherapie ist das Vorliegen einer oder mehrerer signifikanter Stenosen. Fehlt bei einer Stenose mit einem Stenosegrad < 90 % ein regionaler Ischämienachweis (d. h., es muss bildgebend in dem von dem betreffenden Koronargefäß versorgten Myokardareal eine Durchblutungsstörung nachzuweisen sein), so ist vor einer PCI die hämodynamische Relevanz der Stenose mittels Messung der sog. Fractional Flow Reserve (FFR) zu prüfen (Empfehlungsgrad A; Evidenzgrad I; L2). Für eine Bypass-Versorgung sind die Anforderungen weniger stringent. Es muss zwischen symptomatischer und prognostischer Indikation unterschieden werden. Eine symptomatische Indikation ist bei Vorliegen relevanter, ischämieproduzierender Stenosen und ausgeprägter Angina pectoris gegeben (Empfehlungsgrad A; Evidenzgrad I; L2). Eine prognostische Indikation kann unabhängig von Symptomen bei relevanter Stenose des Hauptstamms oder des proximalen RIVA sowie bei Mehrgefäßerkrankung mit reduzierter linksventrikulärer Funktion gegeben sein (Empfehlungsgrad A; Evidenzgrad I; L2). Ein großes Ischämieareal kann ebenfalls eine prognostische Indikation rechtfertigen. Mehrere randomisierte Studien (COURAGE, BARI-2D, ISCHEMIA) haben gezeigt, dass die Lebenserwartung von Patienten mit CCS ohne Hauptstammstenose durch eine Revaskularisation nicht verlängert wird (L2). Nur die Bypass-OP kann die Zahl späterer Myokardinfarkte leicht reduzieren. Dies ist bei der Entscheidung zur Revaskularisation zu berücksichtigen und mit dem Patienten offen zu besprechen.
Interventionelle Koronartherapie (PCI)
Anstelle der früheren alleinigen Ballondilatation wird heute i. d. R. eine Stent-Implantation durchgeführt. Stents sichern auch bei ungünstigem Ergebnis einer Ballondilatation oder bei drohendem Gefäßverschluss durch Dissektion (Bailout-Stent) die Koronarperfusion. Die Zahl der notfallmäßigen Bypass-Operationen kann dadurch reduziert werden. Durch den Einsatz von Stents kann auch das Risiko für die langfristige Entwicklung von Rezidivstenosen als Folge einer verstärkten Bildung einer Neointima verringert werden. Durch Stents, die mit sog. antiproliferativen Substanzen (z. B. Sirolimus, Everolimus, Zotarolimus, Biolimus) beschichtet sind (Drug Eluting Stents, DES), kann das Risiko für Stent-Rezidivstenosen weiter minimiert werden. Die verzögerte Endothelialisierung geht aber mit einem erhöhten Risiko für Stent-Thrombosen einher, sodass eine prolongierte duale Antiplättchen-Therapie (DAPT) erforderlich ist (s. o.).
Angiographische Re-Stenosen entwickeln sich meist innerhalb von 6 Monaten bei etwa 30–40 % der Patienten nach alleiniger Ballondilatation, bei 15–30 % nach Implantation von unbeschichteten Stents (Bare Metal Stents, BMS) und bei weniger als 10 % nach Implantation von beschichteten Stents. Heute sollten generell DES verwendet werden, auch unabhängig von der geplanten Dauer der dualen Antiplättchentherapie (Empfehlungsgrad A; Evidenzgrad I; L2). Zur Verringerung des Blutungsrisikos wird der radiale Zugang favorisiert (Empfehlungsgrad A; Evidenzgrad I; L2). Als alternative oder ergänzende interventionelle Verfahren werden heute nur noch selten die sog. Rotationsangioplastie oder Atherektomie durchgeführt. Der sog. Cutting-Balloon eignet sich bei stark verkalkten Gefäßen. Für diese Fälle steht heute auch die Ultraschall-Angioplastie (Lithotrypsie) zur Verfügung. Gelegentlich kommen, insbesondere bei kleineren Gefäßen, sog. drug coated balloons (DCB) zum Einsatz. Die Verwendung von sog. bioresorbierbaren Stents auf Milchsäure- oder Magnesiumbasis (bioresorbable vascular Scaffold, BVS) ist wegen der erhöhten langfristigen Komplikationsrate nur unter Studienbedingungen empfohlen. Eine routinemäßige angiographische Kontrolle nach PCI ist nicht indiziert. Die Indikation zur erneuten Koronarangiographie bei Wiederauftreten der Symptomatik unterliegt den gleichen Kriterien wie die zur initialen Koronarangiographie.
Die Erfolgsrate der Koronarintervention beträgt heute über 95 %. Ernste Komplikationen (Tod/Infarkt/Not-OP) werden bei etwa 0,5 % der Patienten mit CCS beobachtet. Subakute Stent-Thrombosen treten in ca. 1 % der Fälle auf – meist nach vorzeitigem Absetzen einer indizierten dualen Antiplättchentherapie – und gehen mit einer Letalität von bis zu 40 % einher. Perinterventionell ist die Gabe von ASS und unfraktioniertem Heparin etabliert. Der Einsatz von Glykoprotein-IIb/IIIa-Rezeptorblockern sollte auf „Bailout“-Situationen beschränkt bleiben. Cangrelor kann bei Patienten eingesetzt werden, die noch nicht mit P2Y12-Rezeptor-Blockern vorbehandelt sind. Alternativ zu unfraktioniertem Heparin sollte Bivalirudin bei heparininduzierter Thrombozytopenie in der Anamnese gewählt werden.
Aortokoronare Bypass-Operation
Die Bypass-Operation, aortokoronareOperation wird klassisch durch Sternotomie und unter Einsatz der Herz-Lungen-Maschine durchgeführt, kann in ausgewählten Fällen aber auch ohne Herz-Lungen-Maschine am schlagenden Herzen (Off-Pump Coronary Artery Bypass [OPCAB]) oder zusätzlich unter Verzicht auf eine Sternotomie über eine anteriore Minithorakotomie (Minimal Invasive Direct Coronary Artery Bypass [MIDCAB]) erfolgen. In Einzelfällen kann auch eine endoskopische Bypass-Anlage erfolgen (Totally Endoscopic Coronary Artery Bypass [TECAB]). Insbesondere durch die sog. „Aortic-no-touch-Technik“ kann das perioperative Risiko für Schlaganfälle reduziert werden. In geeigneten Fällen kann in Absprache zwischen Kardiologen und Herzchirurgen auch ein Hybridverfahren (PCI und Bypass-OP) gewählt werden. Die peripheren Gefäße müssen anastomosierbar (Durchmesser > 1 mm) und das abhängige Myokard vital sein. Wenn möglich, sollte vorzugsweise eine arterielle Revaskularisation unter Verwendung der A. thoracica interna (A. mammaria), ggf. auch der A. radialis, neben der Verwendung von Venenbrücken angestrebt werden. Arterielle Grafts (A. mammaria [IMA] oder synonym A. thoracica interna sowie A. radialis) sollten gegenüber venösen Grafts bevorzugt werden. Insbesondere für die LAD empfiehlt sich die Versorgung mit der A. mammaria interna (Empfehlungsgrad A; Evidenzgrad IIa; L2). Nach 10 Jahren sind etwa 50 % der venösen, aber nur 10 % der arteriellen Bypass-Gefäße verschlossen.
Im Rahmen der Bypass-OP ist bei Niedrigrisiko-Patienten von einer etwa 1-prozentigen Letalität auszugehen. Im Vergleich zur PCI ist insbesondere das Schlaganfallrisiko erhöht, es kann durch o. g. Techniken aber reduziert werden.
Auch nach Bypass-OP ist eine Dauertherapie mit ASS, bei Unverträglichkeit oder begleitender pAVK bzw. nach Schlaganfall/TIA mit Clopidogrel, erforderlich. Bei Verwendung der Herz-Lungen-Maschine ist intraoperativ eine Vollantikoagulation mit UFH erforderlich.
Auswahl des Revaskularisationsverfahrens
Ist die Entscheidung zur Revaskularisation gefallen, orientiert sich die Wahl der Methode (interventionelle Koronarbehandlung = PCI; Percutaneous Coronary Intervention oder aortokoronare Bypass-OP [ACB-OP]) ganz wesentlich am Koronarbefund wie Anzahl, Lage und Morphologie der Stenosen. Dabei können etablierte Score-Systeme, z. B. der SYNTAX-Score oder der EURO-Score, hilfreich sein (L2).
  • PCI: Als Domäne der PCI gilt die koronare 1-Gefäß- oder 2-Gefäß-Erkrankung ohne Beteiligung des proximalen RIVA (Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke III; L2)

  • ACB-OP: Die Bypass-OP wird i. d. R. bei folgenden Konstellationen favorisiert: koronare 3-Gefäß-Erkrankung mit einem SYNTAX-Score > 22, 3-Gefäß-Erkrankung bei Diabetikern sowie die Hauptstammstenose mit einem SYNTAX-Score > 33 (Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke I; L2).

  • Beide Verfahren: Für die übrigen Patienten können je nach individueller Einschätzung der relevanten Parameter beide Verfahren geeignet sein.

Neben dem Koronarbefund sind aber auch Größe des Ischämieareals, linksventrikuläre Funktion, Symptomatik, Prognose und Begleiterkrankungen des Patienten zu berücksichtigen. So kann z. B. bei gravierenden Begleiterkrankungen, die das Operationsrisiko deutlich erhöhen, ggf. eine PCI anstelle einer sonst indizierten Bypass-OP durchgeführt werden. Umgekehrt kann die Risikoabwägung auch bei einer singulären Stenose für eine Bypass-Operation sprechen, wenn eine komplikationsträchtige Morphologie der Stenose in einem dominanten Gefäß vorliegt. Bei komplexen Situationen ist vor einer Intervention die Besprechung des optimalen Vorgehens im Herz-Team (dem zusätzlich zum interventionellen Kardiologen auch Herzchirurgen und nicht-interventionelle Kardiologen angehören sollten) anzustreben.
Nachsorge/Behandlung von Risikofaktoren
Die folgenden Maßnahmen sollen im Sinne der Sekundärprävention dazu beitragen, ein Fortschreiten der Erkrankung zu verhindern (L1, L2, L3; bzgl. einer ausführlichen Darstellung sowie zum Thema Primärprävention › Beitrag D 6):
  • Rauchen einstellen, auch Passiv-Rauchen vermeiden.

  • Blutdruck einstellen auf < 140/90 mmHg, optimal auf < 130/80 mmHg, nicht < 120/70 mmHg.

  • Diabetes mellitus: HbA1c < 7 % anstreben.

  • LDL-Cholesterin: Zielwert < 55 mg/dl und Reduktion um mehr als 50 % vom Ausgangswert (Empfehlungsgrad A; Evidenzgrad I; L3).

  • Triglyzeride < 150 mg/dl.

  • Gewicht normalisieren, BMI < 25 kg/m2, Taillenumfang < 94 (Männer) bzw. < 80 cm (Frauen).

  • Körperliche Aktivität: 30–60 Minuten, mittlere Belastung, an den meisten Tagen der Woche.

  • Stressbewältigung, Entspannungstraining.

  • Ernährung fettarm (bes. Reduktion ungesättigter Fettsäuren), ballaststoffreich, orientiert an Mittelmeer-Diät mit viel Gemüse, Salat, Vollkornprodukten, Früchten, Fisch.

  • Kochsalz: < 5–6 g/d.

  • Alkohol, falls konsumiert, < 100 g/Woche bzw < 15 g/d.

  • Grippeschutzimpfung, bes. bei Älteren.

Patienten sollen über die individuelle Behandlung kardialer Risikofaktoren sowie Indikation, Dosierung und mögliche Nebenwirkungen von Medikamenten aufgeklärt werden. Insbesondere nach Stent-Implantation muss auf die Bedeutung der Antiplättchen-Therapie und die Risiken einer vorzeitigen Therapieunterbrechung hingewiesen werden (Empfehlungsgrad A, Evidenzgrad V; L2). Auch sollte über Möglichkeiten der Selbstbehandlung des Angina-pectoris-Anfalls und die Notwendigkeit einer Wiedervorstellung bei Zunahme oder Änderung der Symptomatik informiert werden.

Autorenadressen

Prof. Dr. med. Hans-Jürgen Rupprecht
Kardiologie
Römerwall-Klinik
Am Römerwall 51–55
55131 Mainz
Prof. Dr. med. Udo Sechtem
Cardiologicum Stuttgart
Rosenbergstr. 19
70176 Stuttgart
und
Robert-Bosch-Krankenhaus
Abteilung für Kardiologie
Auerbachstr. 110
70376 Stuttgart

Leitlinien

L1.

Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al.: 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. The Task Force for the diagnosis and Management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 41 (2020) 407–477.

L2.

Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlson A, et al.: 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: The Task force on myocardial revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-thoracic Surgery/EACTS). Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J 40 (2019) 87–165.

L3.

Mach F, Baigent C, Catapano A, et al.: 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. The Task Force for the management of dyslipidemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J 41 (2020) 111–188.

Literatur

1.

Libby P: Mechanism of acute coronary syndromes and their implications for therapy. N Engl J Med 368 (2013) 2004–2013.

2.

Braunwald E, Morrow DA: Unstable angina: is it time for a requiem? Circulation 127 (2013) 2452–2457.

3.

Wolk MJ, Bailey SR, Doherty JU, et al.: American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force. ACCF/AHA/ASE/ASNC/HFSA/HRS/SCAI/SCCT/SCMR/STS 2013 multimodality appropriate use criteria for the detection and risk assessment of stable ischemic heart disease: a report of the American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, American Heart Association, American Society of Echocardiography, American Society of Nuclear Cardiology, Heart Failure Society of America, Heart Rhythm Society, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Cardiovascular Computed Tomography, Society for Cardiovascular Magnetic Resonance, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol 63 (2014) 380–406.

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