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BC14-9783437228698.10001-8

10.1016/BC14-9783437228698.10001-8

C14-9783437228698

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Ätiologie von Bronchiektasen, modifiziert nach (5)

Tab. C.14-1
Bronchiektasen bei	Beispiele
Strukturellen Lungenerkrankungen	Williams-Campbell-SyndromMounier-Kuhn-SyndromEhlers-Danlos-Syndrom
Toxischem Schaden der Atemwege	Inhalative NoxenChronisch-rezidivierende AspirationGastroösophagealer Reflux
Bronchialobstruktion	TumorFremdkörper
Obstruktiven Atemwegserkrankungen	Asthma bronchialeChronisch-obstruktive Lungenerkrankung (COPD)Alpha-1-Antitrypsin-Mangel
Defekten der mukoziliären Clearance	Primäre ziliäre Dyskinesie (PCD)Sekundäre ziliäre DyskinesieFunktionsstörungen im Chlorid- oder Natriumkanal (CFTR, ENaC: CF oder CF-related diseases [CFRD])
Allergischer bronchopulmonaler Aspergillose (ABPA)
Immundefekten	Common variable immunodeficiency (CVID), AgammaglobulinämieSekundäre Immundefizienz (hämatologische Erkrankungen, Immunsuppression)
Infektionen	Infektionen in der Kindheit (Tuberkulose, Pneumonien, Masern, Keuchhusten)Atypische Mykobakterien (nichttuberkulöse Mykobakterien [NTM])
Systemerkrankungen	Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (CED)Yellow-Nail-SyndromBindegewebserkrankungen (Kollagenose)
Idiopathisch

Non-CF-Bronchiektasen

Jessica Rademacher (DPG), Hannover

Felix C. Ringshausen (DPG), Hannover

Definition und Basisinformation

Erstmals 1819Non-CF-BronchiektasenBronchiektasenNon-CF- von Laennac beschrieben, stellen Bronchiektasen irreversible Erweiterungen der Bronchien und Bronchiolen dar (18). Am häufigsten beginnt die Erkrankung mit einer reaktiven Einengung des Bronchialbaums im Rahmen einer Infektion, die im Falle einer Chronifizierung zu einer Zerstörung des bronchialen Epithels führen kann. Die Störung der mukoziliären Clearance resultiert in einer Sekretretention, die für weitere Infektionen prädisponiert.

In der präantibiotischen Ära entstanden Bronchiektasen meist postinfektiös infolge von Tuberkulose, Keuchhusten-, Masern- und Influenzaepidemien. Seit der Einführung potenter Breitbandantibiotika ist die Inzidenz von Bronchiektasen postinfektiöser Genese deutlich zurückgegangen. Nichtsdestotrotz stellen Bronchiektasen auch heute noch ein relevantes klinisches Problem dar, das mit Morbidität und Mortalität und mit erheblichen gesundheitsökonomischen Kosten verbunden ist. Als Folge der zunehmend eingesetzten computertomographischen Thoraxdiagnostik werden immer häufiger Bronchiektasen gefunden (20).

BronchiektasenBronchiektasen sind die typische pulmonale Manifestation der Mukoviszidose (zystische Fibrose, CF; › Beitrag C 5). Aufgrund unterschiedlicher Therapiekonzepte werden die nicht mit CF assoziierten Formen als eigene Entität behandelt und als Non-CF-Bronchiektasen (NCFB) bezeichnet. Die Ätiologie von NCFB ist vielfältig (› Tab. C.14-1). Exakte Daten zu Inzidenz und Prävalenz der Bronchiektasen liegen für Deutschland aktuell nicht vor.

Symptomatik und klinisches Bild

Im Vordergrund der Beschwerden stehen chronischer Husten und Auswurf, zum Teil voluminös, sowie rezidivierende bronchiale Infekte. Weitere Symptome wie Abgeschlagenheit, Hämoptysen, Thoraxschmerz, Gewichtsverlust, pfeifende Atemgeräusche, Dyspnoe und Leistungsminderung können ebenfalls auftreten (13). Auskultatorisch imponieren häufig Rasselgeräusche. Das klinische Bild sowie die Schwere der Erkrankung sind bei diesem heterogenen Patientenkollektiv naturgemäß sehr variabel. Verlässliche Daten zur Abschätzung der Prognose fehlen. Trommelschlegelfinger haben klinisch keine Bedeutung.

Diagnostik und Differenzialdiagnose

Die hochauflösende Computertomographie (HR-CT) des Thorax ist der Goldstandard in der Diagnostik der Bronchiektasen. Sollte sich der Verdacht auf Bronchiektasen radiologisch bestätigen, wird eine ausführliche Diagnostik bzgl. der Ätiologie zwingend erforderlich. Zudem sollten eine Spirometrie/Bodyplethysmographie, eine Blutgasanalyse und eine suffiziente Sputumdiagnostik (Bakterien, Schimmelpilze, Mykobakterien) durchgeführt werden. Bei Progredienz der Erkrankung mit rezidivierenden Exazerbationen und negativem Sputumbefund ist eine Bronchoskopie zur Materialgewinnung zu erwägen.

Ätiologie klären

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Ausschluss CF: Schweißtest. Falls positiv, genetisches Screening der häufigsten Mutationen. Falls intermediär oder negativ, bei dringendem klinischem Verdacht (Pankreatitis, Pansinusitis, Polyposis nasi): elektrophysiologische Abklärung mittels Messung der transepithelialen nasalen Potenzialdifferenz (NPD) im Referenzzentrum, bei auffälligem Befund Komplettsequenzierung des CFTR-Gens.
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Ausschluss Immundefizienz: Immunglobulin-Isotypen quantitativ, ggf. weiterführende Diagnostik inklusive IgG-Subklassen, B-Zell-Phänotypisierung.
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Ausschluss PCD: nasales NO. Wenn erniedrigt, Zilienfunktionsdiagnostik, ggf. Transmissionelektronenmikroskopie.
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Ausschluss ABPA: Differenzialblutbild, Epikutantest, RAST/spezifisches IgE und IgG gegen Aspergillus spp. bzw. Aspergillus fumigatus (m3 und gm3),
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Weitere Labordiagnostik: Serum-Elektrophorese, Rheumafaktoren, CCP- und Autoantikörper (ANA, c-/p-ANCA), Alpha-1-Antitrypsin.

Differenzialdiagnose

Bei den Leitsymptomen chronisch-produktiver Husten und Dyspnoe müssen unterschiedliche Differenzialdiagnosen berücksichtigt werden. In erster Linie geht es hier um CF, Asthma bronchiale, COPD, PCD, Tuberkulose, pulmonale Infektionen durch NTM, Bronchialkarzinom, chronische Bronchitis. Einige der genannten Differenzialdiagnosen können auch als ursächliche Erkrankung hinter den Bronchiektasen stehen (› Tab. C.14-1).

Therapie

Bislang gibt es wenige publizierte, randomisierte und kontrollierte Studien zur Therapie von NCFB. Die Ziele der Behandlung von Bronchiektasen orientieren sich am multifaktoriellen Pathomechanismus und sind

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die spezifische Behandlung der Grunderkrankung,
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die Verbesserung der mukoziliären Clearance bzw. Sekretdrainage,
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die Therapie der Infektion,
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die Behandlung der Atemwegsobstruktion,
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die Behandlung der chronischen, zum Progress führenden Inflammation,
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das Management der akuten Exazerbation.

Die Basis der Bronchiektasentherapie stellen atem- und physiotherapeutische Maßnahmen zur Verbesserung der Sekretdrainage und der Bewältigung von Atemnotsituationen dar. Studien mit 7-prozentigem Kochsalz zur Inhalation führten bei einer kleinen Anzahl (n = 24) stabiler NCFB-Patienten zu einer verminderten Sputumviskosität (Empfehlungsgrad C, Evidenzstärke IV; 16, 17). Mannitol hat im Vergleich zu anderen hyperosmolaren Lösungen den Vorteil der längeren Halbwertszeit in den Atemwegen. In einer kürzlich erschienenen randomisierten Studie konnte Mannitol die Zeit bis zur nächsten Exazerbation signifikant senken und die Lebensqualität verbessern (Empfehlungsgrad B, Evidenzstärke I b; 6, 7, 9, 12).

Bei einer akuten Exazerbation und einer bekannten chronischen Besiedlung mit Atemwegspathogenen sollte eine kalkulierte Therapie unter Berücksichtigung des letzten Antibiogramms durchgeführt werden. Wenn kein mikrobiologisches Ergebnis vorliegt, ist eine breite antibiotische Initialtherapie zu wählen, die Pseudomonaden beinhalten sollte, da diese zum Erregerspektrum, vor allem bei Patienten mit höhergradig eingeschränkter Lungenfunktion, gehören und die Prognose mitbestimmen. Im ambulanten Bereich stehen hier für die orale Therapie nur die Fluorochinolone Levofloxacin oder Ciprofloxacin zur Verfügung. Bei hospitalisierten Patienten ist das Spektrum der parenteral applizierbaren, pseudomonaswirksamen Substanzen breiter (Ureidopenicilline, pseudomonaswirksame Cephalosporine, Carbapeneme, Monobactame, Aminoglykoside). Pseudomonas-Infektionen sollten 10–14 Tage behandelt werden. Bei Patienten ohne Pseudomonas-Risiko wird eine Therapie mit einem Aminopenicillin/Betalaktamase-Inhibitor oder einem Cephalosporin der 3. Generation empfohlen (15). Die Therapiedauer beträgt hier in der Regel 5–7 Tage. Vor der Antibiotikagabe sollten eine Erregerdiagnostik versucht und die Antibiotikatherapie ggf. an das Resultat angepasst werden. Ebenso ist eine engmaschige Sputum-Surveillance im infektfreien Intervall zwecks kalkulierter Therapie im Falle zukünftiger Exazerbationen erforderlich.

Es gibt bereits eine Reihe von Studien zu inhalativen Antibiotika zur Reduktion der Exazerbationsrate bei einer chronischen Infektion mit Pseudomonas (P.) aeruginosa. Jedoch ist aktuell keine inhalative antimikrobielle Substanz für die Suppressionstherapie bei NCFB zugelassen. Patienten mit einem Nachweis von P. aeruginosa waren unter der Therapie mit inhalativem Tobramycin weniger symptomatisch und zeigten eine verbesserte Lebensqualität. In einer weiteren Untersuchung konnten die Rate an Krankenhausaufnahmen und die Keimdichte im Sputum gesenkt werden (Empfehlungsgrad B, Evidenzstärke I b; 3, 11, 21). Unter inhalativem Colistin wurde bei Patienten mit gramnegativer Kolonisation eine Reduktion der Hospitalisierungs- und der Exazerbationsrate festgestellt, die Zeit bis zur nächsten Exazerbation war verlängert und die Keimdichte im Sputum reduziert (Empfehlungsgrad B, Evidenzstärke I b; 10, 14). Inhalatives Aztreonam, das bei CF-Patienten die Exazerbationsrate reduzieren und die Lungenfunktion verbessern konnte, führte bei NCFB nicht zu einer Verbesserung der Lebensqualität oder zur Abnahme der Exazerbationsrate und ist deshalb nicht empfohlen (4). Inhalatives Gentamicin führte in einer randomisiert kontrollierten Studie in 31% zu einer Eradikation von P. aeruginosa und verlängerte die Zeit bis zur nächsten Exazerbation signifikant (120 vs. 62 Tage; Empfehlungsgrad B, Evidenzstärke I b; 19). Weitere inhalative Antibiotika, die sich aktuell in fortgeschrittener klinischer Prüfung befinden, sind liposomales Amikacin und Ciprofloxacin sowie Ciprofloxacin als Trockenpulverinhalation.

Makrolidantibiotika wie Azithromycin besitzen neben ihrer antibakteriellen eine potente antiinflammatorische Aktivität. In einer randomisierten und kontrollierten Studie an 141 australischen Patienten mit leicht bis moderat eingeschränkter Lungenfunktion konnte die Exazerbationsrate durch Azithromycin in der Dosierung von 3 × 500 mg pro Woche im Verlauf von 6 Monaten von 1,57 auf 0,59 gesenkt werden (RR 0,38, 95%-CI 0,26–0,54; Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke I b; 1, 22). Aufgrund ernst zu nehmender Nebenwirkungen von Makroliden (Cave: QT-Zeitverlängerung) und der Problematik der Resistenzentwicklung bei Pneumokokken sollte eine Makrolid-Dauertherapie Patienten mit moderater bis schwerer Erkrankung vorbehalten bleiben, die eine rasche Krankheitsprogredienz, eine chronische Atemwegskolonisation mit Pseudomonaden oder vergleichbar problematischen Pathogenen und gehäufte Exazerbationen (> 2/Jahr) aufweisen und bei denen die vorgeschalteten Therapiemaßnahmen bereits ausgeschöpft sind.

Eine operative Versorgung ist die Therapie der Wahl bei einseitigen und lokalisierten Bronchiektasen. In Einzelfällen kann auch die Resektion von bilateralen Bronchiektasen zielführend sein. Diese sollten dann jedoch limitiert und vollständig resektabel sein (2). Bei schweren Komplikationen, z.B. lebensbedrohlichen Blutungen oder Pilzinfektionen, kann eine chirurgische Therapie als Ultima Ratio versucht werden.

Eine Lungentransplantation kann bei weit fortgeschrittener Erkrankung (FEV₁ < 30%, rezidivierender Pneumothorax oder therapierefraktäre Hämoptysen) ein sinnvolles Verfahren auch bei NCFB darstellen. Den richtigen Zeitpunkt zur Listung für eine Doppellungentransplantation zu finden, ist wichtig. Die Langzeitprognose unterscheidet sich nach Erfahrung großer Zentren nicht wesentlich von anderen Indikationen mit einer 5-Jahres-Überlebensrate zwischen 55 und 60%.

Nachsorge und Rehabilitation

Die Patienten sollten an eine Ambulanz oder einen niedergelassenen Pneumologen mit spezieller Erfahrung in der Behandlung von NCFB angebunden werden. Je nach Schwere der Erkrankung sollte eine 3-, 6- und 12-monatliche Vorstellung erfolgen. Hierbei sollten bei jeder Kontrolle eine Lungenfunktions- und eine Sputumdiagnostik durchgeführt werden. Ein erneutes CT ist nur beim Auftreten von Komplikationen oder bei Krankheitsprogredienz unter konsequent durchgeführter Therapie erforderlich. Es ist zu prüfen, ob die Therapie ausreichend für die Grunderkrankung und die Bronchiektasen ist. Wöchentlich durchgeführte Physio- inklusive Atemtherapie hat einen hohen Stellenwert in der Therapie von Bronchiektasen (8). Regelmäßige Rehabilitationsmaßnahmen alle 2–3 Jahre sind bei allen Patienten mit dieser Erkrankung empfohlen. Bei fortgeschrittenen Bronchiektasen ist die Option einer Lungentransplantation zu bedenken.