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BL15-9783437228780.10001-8

10.1016/BL15-9783437228780.10001-8

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Pilzinfektionen

Oliver A. Cornely (DGI)

Definition und Basisinformation

Eine invasive MykoseMykosenPilzinfektionen liegt vor, wenn ein Pilz aus physiologisch sterilem Material histologisch oder kulturell nachgewiesen wurde (11, 20). Die häufigsten Erreger sind Hefen der Gattung Candida und Fadenpilze der Gattung Aspergillus. Die Inzidenz der Candidämie beträgt ca. 4 pro 10.000 zentralvenöse Kathetertage (18). Die Inzidenz der Aspergillose ist weitgehend unbekannt. Alle anderen Mykosen sind deutlich seltener als die beiden vorgenannten (3). Alle invasiven Mykosen erfüllen die Definition der seltenen Erkrankungen (< 1:2000).

Symptomatik und klinisches Bild

Die Symptome und klinischen Befunde gehen meist über allgemeine Infektionszeichen nicht hinaus. Verdacht auf eine invasive Mykose besteht bei therapierefraktärem Fieber bei einem immunsupprimierten Risikopatienten (4).
Risikofaktoren für die Candidämie sind Intensivaufenthalt, zentralvenöse Katheter, Dialyse, multifokale Kolonisation, Antibiotikatherapie und Neutropenie (16), für die pulmonale Aspergillose und die Mukormykose (früher: Zygomykose) der Nasennebenhöhlen (NNH) Neutropenie und ein langjährig schlecht eingestellter Diabetes mellitus (16, 17).

Diagnostik und Differenzialdiagnose

Die Diagnose der Candidämie Candidämieerfolgt durch die Blutkultur (4). Ein Nachweis aus der Blutkultur ist beweisend für die therapiebedürftige Infektion (L1). In Einzelfällen ist möglicherweise keine Therapie erforderlich. Diese Patienten können jedoch nicht sicher identifiziert werden. Bei positiver Blutkultur sind weitere tägliche Blutkulturen erforderlich, um das Ende der Candidämie zu definieren, da dieses für die Therapiedauer entscheidend ist (L1). Patienten mit > 5 Tage persistierender Candidämie oder peripheren Emboliezeichen sollten eine transösophageale Echokardiographie erhalten. Eine Augenbeteiligung ist eine scherwiegende Komplikation. Die Ophthalmoskopie muss bei symptomatischen Patienten rasch erfolgen. Eine Organbeteiligung verlängert die Therapiedauer (L1).
Differenzialdiagnostisch kann eine Hefepilz-Fungämie durch Trichosporon spp. oder Geotrichum (Saprochaete) spp. verursacht sein. Eine enge Zusammenarbeit mit einem Mikrobiologen ist dann prognostisch ausschlaggebend.
Die invasive – meist pulmonale – Aspergillose Aspergillosebetrifft hauptsächlich Patienten mit Neutropenie, aber auch Patienten nach Lungentransplantation (1). Diagnostische Verfahren sind der Nachweis von Galactomannan im Blut oder in der bronchoalveolären Lavageflüssigkeit (BAL; 4). Heute ist auch die PCR aus der BAL-Flüssigkeit ein Standard. Bei jedem Leukämiepatienten mit Lungeninfiltrat soll eine BAL durchgeführt werden (16). Die Form des Lungeninfiltrats kann einen Hinweis auf eine Aspergillose geben, v.a. wenn es sich um ein noduläres Infiltrat mit umgebendem Halo oder ein sog. Luftsichelzeichen handelt (L2). Die Aspergillose ist schwierig zu diagnostizieren, sodass für Hochrisikopatienten die Prophylaxe die Strategie der Wahl ist (L3, 2).
Die Mukormykose Mukormykosebetrifft bei Patienten mit hämatologischer Grunderkrankung überwiegend die Lunge, bei Patienten mit unkontrolliertem Diabetes mellitus überwiegend die Nasennebenhöhlen (15). Eine plötzliche einseitige Amaurose eines Diabetikers muss an eine invasive Fadenpilzmykose denken lassen (L4).

Therapie

Therapieziel bei der Candidämie ist die Sterilisierung des Bluts (L1). Bei jeder Fungämie sollten zentralvenöse Katheter innerhalb von maximal 48 Stunden entfernt werden (L1). Das Gleiche gilt für andere Fremdmaterialien und Implantate mit Gefäßbezug (L1). Die medikamentöse Erstlinientherapie beruht regelhaft auf dem mikroskopischen Befund und erfolgt mit einem Echinocandin, alternativ mit liposomalem Amphotericin B (3 mg/kg/d; 7, 8, 12, 14). Ergibt die Erregerdifferenzierung C. parapsilosis, werden mit Fluconazol (400 mg/d) gleichwertige Therapieergebnisse erzielt (L1). Die Therapiedauer sollte 14 Tage ab Negativierung der Blutkulturbefunde nicht unterschreiten (L1), um Organbeteiligungen zu vermeiden. Im Fall einer Organbeteiligung gilt eine mindestens 12-wöchige Therapie als Standard (L1). Gegebenenfalls müssen Infektionsherde chirurgisch saniert werden. Dies ist u.a. bei der Endophthalmitis, der Endokarditis und bei Gelenk- und Knocheninfektionen der Fall (L1).
Therapieziel bei der invasiven Aspergillose ist die Eradikation des Erregers und bei Patienten mit maligner hämatologischer Grunderkrankung die baldmögliche Fortführung der zytostatischen Therapie. Die Erstlinientherapie besteht aus der 14-tägigen intravenösen Gabe von Voriconazol (2 × 6 mg/kg an Tag 1, gefolgt von 2 × 4 mg/kg pro Tag) oder dem besser verträglichen Isavuconazol (2 × 200 mg an den Tagen 1 und 2, gefolgt von 1 × 200 mg/d). Anschließend kann auf orale Gabe umgestellt werden (6). Bei Voriconazol muss dann unbedingt die gewichtsbezogene Dosierung beibehalten werden (L3). Die Therapie mit Voriconazol erfordert regelmäßige Kontrollen der Plasmakonzentration (13). Alternativ kann liposomales Amphotericin B (3 mg/kg pro Tag) gegeben werden (1). Die Therapiedauer richtet sich nach der Entwicklung der Lungeninfiltrate. Eine Lungenteilresektion kann zur Erreichung der Therapieziele beitragen (9).
Therapieziel bei der Mukormykose ist die Eradikation des Erregers (17). Es ist immer eine chirurgische Sanierung anzustreben (L4). Prinzipiell kommen derzeit nur drei Antimykotika infrage. Liposomales Amphotericin B (5–10 mg/kg pro Tag) oder Isavuconazol i.v. in o.g. Dosierung bis zur Erreichung einer Stabilisierung. Frühestens dann kann auf Posaconazol-Tabletten (2 × 300 mg an Tag 1, gefolgt von 1 × 300 mg/d) oder auf Isavuconazol oral gewechselt werden (5, 19). In beiden Fällen müssen wöchentlich die Plasmakonzentrationen gemessen werden. Die Behebung der Risikofaktoren ist ein weiterer Baustein im therapeutischen Gesamtkonzept (10). Die Therapiedauer kann nicht im Vorhinein festgelegt werden, sie beträgt Monate bis Jahre (L4).

Autorenadresse

Prof. Dr. med. Oliver A. Cornely
Klinik I für Innere Medizin
Uniklinik Köln
Kerpener Str. 62
50937 Köln

Leitlinien

L1.

Cornely OA, Bassetti M, Calandra T, et al.: European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) Diagnosis and Management Guideline 2012 of Invasive Candidiasis in Intensive Care Unit Patients. Clin Microbiol Infect 18 (S7) (2012) 19–37.

L2.

Ruhnke M, Bohme A, Buchheidt D, et al.: Diagnosis of invasive fungal infections in hematology and oncology – Guidelines of the Infectious Diseases Working Party (AGIHO) of the German Society of Hematology and Oncology (DGHO). Ann Hematol 82 Suppl 2 (2003) S141–148.

L3.

Ullmann AJ, Aguado JM, Arikan-Akdagli S, et al.: Diagnosis and management of Aspergillus diseases: executive summary of the 2017 ESCMID-ECMM-ERS guideline. Clin Microbiol Infect 24 (2018) e1–38.

L4.

Cornely OA, Arikan-Akdagli S, Dannaoui E, et al.: ESCMID and ECMM joint clinical guidelines for the diagnosis and management of mucormycosis 2013. Clin Microbiol Infect 20 (S3) (2014) 5–26.

Literatur

 1.

Cornely OA, Maertens J, Bresnik M, et al.: Liposomal amphotericin B as initial therapy for invasive mold infection: a randomized trial comparing a high-loading dose regimen with standard dosing (AmBiLoad trial). Clin Infect Dis 44(10) (2007) 1289–1297.

 2.

Cornely OA, Maertens J, Winston DJ, et al.: Posaconazole vs. fluconazole or itraconazole prophylaxis in patients with neutropenia. N Engl J Med 356(4) (2007) 348–359.

 3.

Cornely OA, Ullmann AJ, Karthaus M: Evidence-based assessment of primary antifungal prophylaxis in patients with hematologic malignancies. Blood 101(9) (2003) 3365–3372.

 4.

de Pauw B, Walsh TJ, Donnelly JP, et al.: Revised definitions of invasive fungal disease from the European Organization for Research and Treatment of Cancer/ Invasive Fungal Infections Cooperative Group and the National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group (EORTC/MSG) Consensus Group. Clin Infect Dis 46(12) (2008) 1813–1821.

 5.

Greenberg RN, Mullane K, van Burik JA, et al.: Posaconazole as salvage therapy for zygomycosis. Antimicrob Agents Chemother 50(1) (2006) 126–133.

 6.

Herbrecht R, Denning DW, Patterson TF, et al.: Voriconazole versus amphotericin B for primary therapy of invasive aspergillosis. N Engl J Med 347(6) (2002) 408–415.

 7.

Kuse ER, Chetchotisakd P, da Cunha CA, et al.: Micafungin versus liposomal amphotericin B for candidaemia and invasive candidosis: a phase III randomised double-blind trial. Lancet 369(9572) (2007) 1519–1527.

 8.

Mora-Duarte J, Betts R, Rotstein C, et al.: Comparison of caspofungin and amphotericin B for invasive candidiasis. N Engl J Med 347(25) (2002) 2020–2029.

 9.

Nebiker CA, Lardinois D, Junker L, et al.: Lung Resection in Hematologic Patients with Pulmonary Invasive Fungal Disease. Chest 143(4) (2012) 988–995.

10.

Pagano L, Valentini CG, Fianchi L, et al.: The role of neutrophils in the development and outcome of zygomycosis in haematological patients. Clin Microbiol Infect 15 Suppl 5 (2009) 33–36.

11.

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12.

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Pascual A, Calandra T, Bolay S, et al.: Voriconazole therapeutic drug monitoring in patients with invasive mycoses improves efficacy and safety outcomes. Clin Infect Dis 46(2) (2008) 201–211.

14.

Reboli A, Rotstein C, Pappas P, et al.: Anidulafungin versus fluconazole for invasive candidiasis. N Engl J Med 356 (2007) 2472–2482.

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Rüping MJ, Vehreschild JJ, Cornely OA: Patients at high risk of invasive fungal infections: when and how to treat. Drugs 68(14) (2008) 1941–1962.

17.

Skiada A, Pagano L, Groll A, et al.: Zygomycosis in Europe: analysis of 230 cases accrued by the registry of the European Confederation of Medical Mycology (ECMM) Working Group on Zygomycosis between 2005 and 2007. Clin Microbiol Infect 17(12) (2011) 1859–1867.

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van Burik JA, Hare RS, Solomon HF, et al.: Posaconazole is effective as salvage therapy in zygomycosis: a retrospective summary of 91 cases. Clin Infect Dis 42(7) (2006) e61–65.

20.

Virchow R: Beiträge zur Lehre von den beim Menschen vorkommenden pflanzlichen Parasiten. Archiv für pathologische Anatomie 9(4) (1856) 557–593.

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