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B978-3-437-22848-3.50013-X

10.1016/B978-3-437-22848-3.50013-X

978-3-437-22848-3

Elsevier GmbH

Stufendiagnostik bei Syphilis (nach 13; mit freundlicher Genehmigung des Thieme-Verlags).

Erreger von STDs.

Tabelle L.8-1
Erregergruppe	Erreger	Erkrankung
Bakterien	Treponema pallidum	Syphilis (Lues)
	Neisseria gonorrhoeae	Gonorrhö (Tripper)
	Chlamydia trachomatis D-K	Urethritis
	Chlamydia trachomatis L1-3	Lymphogranuloma venereum
	Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum	Nicht-gonorrhoische Urethritis
	Klebsiella granulomatis	Granuloma inguinale (Donovanose)
	Haemophilus ducreyi	Ulcus molle (Chancroid)
Protozoen	Trichomonas vaginalis	Trichomoniasis
Viren	Herpes-simplex-Virus (HSV) 1 und 2	Herpes-simplex-Infektion
	HPV (> 100 Typen)	Condylomata acuminata, Bowenoide Papulose
	Hepatitis-B-, -C-Virus	Hepatitis B, Hepatitis C
	HIV 1, HIV 2	HIV-Infektion/AIDS
	Molluscum-contagiosum-Virus	Mollusca contagiosa (Dellwarzen)
Ektoparasiten	Phthirus pubis (Filzläuse)	Pediculosis pubis
	Sarcoptes scabiei (Krätzemilben)	Skabies

Häufigkeiten von STDs (die Zahlen stammen aus unterschiedlichen Quellen und sind daher nur eingeschränkt vergleichbar; 3, 5, 6, 7, 11, 12).

Tabelle L.8-2
STD	Neuinfektionen weltweit pro Jahr (Mio.)	Erregerträger weltweit (Mio.)¹	Neuinfektionen Deutschland pro Jahr
Trichomoniasis	276	187	K.A.²
Chlamydien-Infektion	106	100	300.000
Gonorrhö	106	364	K.A.
HPV-Infektion	30	291 (nur bei Frauen)	K.A.
HSV-Infektion	20	536	K.A.
Syphilis	11	36,4	4000
Hepatitis B	20	240 (chron. Verläufe)	5000
Hepatitis C	3	170 (chron. Verläufe)	7000
HIV	4,3	36	3000

Jeden Tag werden ca. 1 Mio. STD erworben.

Jedes Jahr werden ca. 500 Mio. behandelbare STI erworben (Gonorrhö, Chlamydia-trachomatis-Infektion, Syphilis, Trichomoniasis).

Von der WHO geschätzte Zahl an Personen, die zu einem beliebigen Zeitpunkt des Jahres Erregerträger waren.

K.A.: keine Angaben

Stadieneinteilung der Syphilis.

Tabelle L.8-3
Früh-/Spätsyphilis	Zeitraum	Stadium
Frühsyphilis	< 1 Jahr p.i.	Stadium I	Primärstadium
		Stadium II	Sekundärstadium
Spätsyphilis	> 1 Jahr p.i.	Stadium II	Sekundärstadium
		Stadium III	Tertiärstadium
		Stadium IV	Quartärstadium

Stadiengerechte antibiotische Therapie der Syphilis.

Tabelle L.8-4
		Therapie	Früh-syphilis¹	Spät-syphilis²
Standard		Benzathin-Penicillin (Pendysin^®, Tardocillin^®) 2,4 Mio. IE i.m. (gluteal links und rechts je 1,2 Mio. IE)	Tag 1	Tag 1, 8, 15
Alternative		Ceftriaxon (Rocephin^®): 1 × 1 g/Tag i.v. als Kurzinfusion	10 Tage	14 Tage
Penicillinallergie	Standard	Doxycyclin³ 2 × 100 mg/Tag p.o.	14 Tage	28 Tage
	Alternativ	Erythromycin 4 × 0,5 g/Tag p.o.	14 Tage	28 Tage
Neurosyphilis	Standard	Penicillin G kristalloide Lösung 4 × 6, 5 × 5 oder 3 × 10 Mio. IE/Tag i.v.	14 Tage
	Alternativ	Ceftriaxon (Rocephin^®): 1 × 2 g/Tag i.v. (Tag 1: 4 g)	14 Tage
	Therapie 2. Wahl	Doxycyclin³ 2 × 100 mg/Tag p.o.	28 Tage

Cave: 2 bis 8 Stunden nach Therapiebeginn Jarisch-Herxheimer-Reaktion möglich. Zur Vermeidung 1 Stunde vor Therapiebeginn 1 mg/kg KG Prednison verabreichen.

Frühsyphilis: Stadien I und II, Lues latens seropositiva (bis 1 Jahr p.i.)

Spätsyphilis: Stadien III und IV, Lues latens seronegativa

Kontraindikation bei Kindern unter 8 Jahren, in Schwangerschaft und Stillzeit

Therapie der Gonorrhö (L2, 8, 9).

Tabelle L.8-5
Indikation	Therapie
Unkomplizierte	Ceftriaxon 1 g i.m./i.v.
Gonorrhö	plus
(Urethra, Zervix,	Azithromycin 1,5 g p.o. jeweils als Einmaldosis.
Rektum)	Bei Kontraindikation für i.m. Injektion bzw. Unmöglichkeit einer i.v. Gabe:
	Cefixim 800 mg p.o.
	plus
	Azithromycin 1,5 g p.o. jeweils als Einmaldosis.
	Alternativ: nur bei nachgewiesener Empfindlichkeit (!):
	Cefixim 400 mg p.o.
	oder
	Ciprofloxacin 500 mg p.o.
	oder
	Ofloxacin 400 mg p.o.
	oder
	Azithromycin 1,5 g p.o. jeweils als Einmaldosis.
Pharyngeale Gonorrhö	Wie bei Infektionen von Urethra, Zervix oder Rektum, jedoch kein Einsatz von Cefixim oder Spectinomycin (s.u.) wegen der in dieser Lokalisation verminderten Bioverfügbarkeit!
Gonokokken- Epididymitis, Gonokokken-Orchitis	Ceftriaxon 1 g i.m./i.v.
	plus
	Azithromycin 1,5 g jeweils als Einmaldosis, gefolgt von
	Doxycyclin 2 × 100 mg/Tag p.o. über 10 bis 14 Tage.
	Alternativ: nur bei nachgewiesener Empfindlichkeit:
	Ciprofloxacin 500 mg p.o. als Einmaldosis statt Ceftriaxon.
	Anmerkung: wegen ggf. begleitender Chlamydien-Infektion als „syndromic approach” gefolgt von Doxycyclin.
Gonokokken-Pelvitis (PID)	Leichte Fälle, ambulant:
	Ceftriaxon 1 g i.m./i.v.
	plus
	Azithromycin 1,5 g jeweils als Einmaldosis, gefolgt von:
	Breitspektrumantibiotika (z.B. Levofloxacin + Metronidazol):
	Levofloxacin 2 × 500 mg p.o. über 10 bis 14 Tage
	plus
	Metronidazol 3 × 400 mg p.o. über 10 bis 14 Tage.
	Anmerkung: wegen ggf. begleitender Chlamydien-Infektion und ggf. Anaerobiern als „syndromic approach”.
Disseminierte Gonorrhö	Ceftriaxon 1 g i.v. alle 24 h bis zum Eintreffen des Antibiogramms. Danach resistenzgerechte Therapie über mindestens 7 Tage, ggf. 24 bis 48 h nach klinischer Besserung auch p.o., z.B. Cefixim 2 × 400 mg oder Ciprofloxacin 2 × 500 mg oder Levofloxacin 2 × 500 mg. Bei Meningitis und Endokarditis: Ceftriaxon 1-2 g i.v. alle 12 h. Therapiedauer: insgesamt 10 bis 14 Tage (Meningitis) bzw. mindestens 4 Wochen (Endokarditis).
Konjunktivitis	Ceftriaxon 1 g/Tag i.m. oder i.v. über 3 Tage plus Azithromycin 1,5 g als Einmaldosis oder nur bei Kontraindikation gegen Ceftriaxon (Allergie): Azithromycin 2 g p.o. als Einmaldosis plus Doxycyclin 2 × 100 mg/Tag für 7 Tage plus Ciprofloxacin 500 mg/Tag über 3 Tage.
Penicillinallergie	Für die kalkulierte Therapie kann kein spezifisches Medikament empfohlen werden: Therapie nach Antibiogramm: Bis zu dessen Eintreffen: Azithromycin 2 g p.o. ist bei unkomplizierter Gonorrhö oft noch wirksam, aber Gefahr der Resistenz. Bei nachgewiesener Empfindlichkeit: Ciprofloxacin, Ofloxacin, Azithromycin p.o.: Dosierung je nach Krankheitsbild. Alternativ kalkuliert, sofern erhältlich: Spectinomycin 2 g i.m. plus Azithromycin 2 g p.o. jeweils als Einmaldosis. Unbedingt auf Einhaltung der Therapiekontrolle achten!
Schwangerschaft, Stillzeit	Ceftriaxon 1 g i.v. (i.m.) als Einmaldosis. Alternativ, sofern erhältlich: Spectinomycin 2 g i.m. als Einmaldosis. Kultur zur Absicherung resistenzgerechter Therapie sowie Therapiekontrolle.

Weitere STDs und deren Standardtherapie.

Tabelle L.8-6
STD	Therapie bei unkompliziertem Verlauf
Mycoplasma-genitalium-Infektion	Standard Alternative	Azithromycin 500 mg p.o. Tag 1, 250 mg p.o. Tage 2 bis 5 Moxifloxacin 1 × 400 mg/Tag p.o. an 5 Tagen
Ureaplasma urealyticum-Infektion	Standard Alternative	Doxycyclin¹ 2 × 100 mg/Tag p.o. über 7 Tage Clarithromycin 2 × 500 mg/Tag p.o. über 7 Tage oder Azithromycin 1,5 g p.o. einmalig (Resistenzen möglich)
Nicht gonorrhoische Urethritis	Standard Alternative	Doxycyclin¹ 2 × 100 mg/Tag p.o. über 7 bis 10 Tage Azithromycin 500 mg p.o. Tag 1, 250 mg p.o. Tage 2 bis 5
Granuloma inguinale	Standard Alternative	Co-trimoxazol 2 × 960 mg/Tag p.o. über 21 Tage Doxycyclin¹ 2 × 100 mg/Tag p.o. über 21 Tage
Ulcus molle	Standard Alternative	Azithromycin 1,5 g p.o. einmalig Erythromycin 4 × 500 mg/Tag über 7 Tage oder Ciprofloxacin 2 × 500 mg/Tag p.o. über 3 Tage oder Ceftriaxon 250 mg i.m. einmalig
Trichomoniasis	Standard	Metronidazol 2 g p.o. einmalig, bei Therapieresistenz 4 g/Tag p.o. über 3 bis 5 Tage
HSV-2-Infektion	Episodische Therapie	Aciclovir 3 × 400 mg/Tag p.o. oder 5 × 200 mg/Tag p.o. über 7 bis 10 Tage oder Valaciclovir 2 × 1,0 g/Tag p.o. über 7 bis 10 Tage oder
	Suppressions-therapie über mehrere Monate	Famciclovir 3 × 250 mg/Tag p.o. über 7 bis 10 Tage (bei mehr als sechs schmerzhaften Rezidiven pro Jahr) Individuelle Dosisanpassung: Aciclovir 2 × 400 mg/Tag p.o. (evtl. auf 1 × 400 mg/Tag p.o. reduzierbar) oder Valaciclovir 1 × 500-1000 mg/Tag p.o. oder Famciclovir 2 × 250 mg/Tag p.o.
Condylomata acuminata	Standard	Podophyllotoxin 0,5% Lösung (Condylox^®) oder Creme (Wartec^®) 2-mal/Tag an 3 Tagen, dann 4 Tage Pause; 4 Zyklen. Imiquimod-Creme (Aldara^®) 3-mal/Woche, maximal 16 Wochen. Grünteeblätterextrakt (Veregen^® 10% Salbe), 3-mal/Tag, maximal 16 Wochen. Exzision, Kürettage, Kryotherapie, Elektrokauter, Laser.
Mollusca contagiosa	Standard Alternative	Kürettage nach Applikation lokalanästhetischer Creme Lasertherapie, Podophyllotoxin, Vitamin-A-Säure.
Pediculosis	P. pubis P. capitis	Permethrin Creme 1% (10 Min. Einwirkzeit) Permethrin Lösung (Infectopedicul^®) oder Pyrethrumextrakt (Goldgeist^® forte Lösung) nach 8 bis 10 Tagen wiederholen Vorsicht bei Schwangerschaft!
Skabies	Standard	Permethrin Creme 5% (InfectoScab^®) einmalig für 8 bis 12 Stunden, bei Zeichen für noch bestehende Infektion Wiederholung nach 2 Wochen. Bei schweren Verläufen evtl. Ivermectin (off label, nicht bei Schwangerschaft).

Kontraindikation bei Kindern unter 8 Jahren, in Schwangerschaft und Stillzeit

Sexuell übertragbare Erkrankungen

AndreasPlettenberg(DGI), Hamburg

8.1

Grundlagen

Fast alle sexuell aktiven Menschen erkranken irgendwann während ihres Lebens an einer sexuell übertragbaren Erkrankung (= STD = sexual transmitted disease). STDs können durch Bakterien, Viren, Protozoen oder Ektoparasiten ausgelöst werden (Tab. L.8-1). Die weltweit häufigsten Neuinfektionen machen die Trichomoniasis und die Chlamydien-Infektionen aus, die am häufigsten nachweisbaren STDs sind aufgrund der langen Persistenz die HPV-Infektionen. Weitere Informationen zur Häufigkeit von STDs sind der Tabelle L.8-2 zu entnehmen.

Die Infektiösität von STDs ist sehr unterschiedlich. Während eine Übertragung der HIV-Infektion beispielsweise im Mittel auf 300 bis 1000 ungeschützte Sexualkontakte zwischen HIV-positiven und HIV-negativen Personen kommt, wird die Übertragung einer Syphilis auf etwa ein bis drei Kontakte zurückgeführt. Das Vorhandensein einer STD erhöht oft die Empfänglichkeit für eine weitere STD. So wird die Wahrscheinlichkeit der Übertragung einer HIV-Infektion größer, wenn zusätzlich eine weitere STD vorliegt oder eine vorbestehende HSV-1-Infektion erleichtert die Übertragung von HSV 2.

Bei Diagnostik und Therapie ist daran zu denken, dass in vielen Fällen mehrere STDs gleichzeitig vorliegen können. Wenn beispielsweise eine Gonorrhö oder eine Chlamydien-Infektion nachgewiesen wurde, ist in 10–30% jeweils auch die andere der beiden STDs vorhanden. Die häufige Vergesellschaftung dieser beiden STDs führte dazu, dass für die Gonorrhö während der letzten Jahre sowohl die deutschen als auch die meisten internationalen Empfehlungen dahingehend geändert wurden, grundsätzlich immer eine duale Therapie durchzuführen, mit der beide Infektionen behandelt werden.

Bei der Behandlung von STDs ist daran zu denken, dass auch die Sexualpartner und -partnerinnen der erkrankten Person informiert, untersucht und behandelt werden.

STDs können auch bei asymptomatischen Infektionen bzw. in der asymptomatischen Phase übertragen werden. Insbesondere gilt dies für Herpes-simplex-Infektionen. Etwa 50% der HSV-Infektionen werden in der asymptomatischen Phase übertragen. Bei HSV-2-Trägern kommt es an etwa 2% aller Tage zur asymptomatischen Virusausscheidung (shedding), bei Frauen häufiger als bei Männern.

Nicht erkannte und somit nicht behandelte STDs können bei Frauen zur Infertilität führen, was insbesondere für die Gonorrhö und Chlamydien-Infektionen gilt. Dies ist einer der Gründe dafür, dass Frauen seit 2008 in Deutschland bis zum 25. Lebensjahr einen Anspruch auf ein jährliches Chlamydien-Screening haben.

Eine Meldepflicht gibt es in Deutschland für Syphilis, HIV, Hepatitis B und C. Basierend auf dem Infektionsschutzgesetz (IfSG) sind die Labore verpflichtet, Syphilis und HIV nichtnamentlich an das Robert Koch-Institut und Hepatitis B/C namentlich an das regionale Gesundheitsamt zu melden.

8.2

Syphilis

Definition und Basisinformation

Die Syphilis, auch Lues genannt, ist eine weltweit vorkommende Infektionserkrankung, die durch die Spirochäte Treponema pallidum verursacht wird. Häufigster Infektionsweg ist der Sexualverkehr, seltener kommt es zu diaplazentaren Infektionen. Die primäre Syphilis ist hoch kontagiös; für den Sexualverkehr wird ein Infektionsrisiko von 40–60% angenommen.

Die Entwicklung des Penicillins hat nach dem Zweiten Weltkrieg in den Industrienationen einen deutlichen Rückgang der Erkrankungen bewirkt. In mehreren Industrienationen kam es etwa seit Anfang dieses Jahrtausends zu einem merklichen Anstieg der gemeldeten Syphilis-Fälle. Für Deutschland wurden dem Robert Koch-Institut im Jahr 2001 1697 Fälle gemeldet; im Jahr 2004 waren es dann mit 3352 Fällen nahezu doppelt so viele. Die Zunahme betraf überwiegend homosexuelle Männer. Seit 2004 stabilisierten sich die Meldezahlen bundesweit bei etwa 3000 bis 3500 Fallmeldungen pro Jahr.

Symptomatik

Natürlicher Verlauf

Unbehandelt kann die Syphilis nach Abheilung des Primärstadiums ausheilen oder einen chronischen Verlauf nehmen. Große prospektive Studien haben gezeigt, dass etwa die Hälfte der Erkrankten ohne Therapie nach 15 bis 20 Jahren an Spätkomplikationen leidet, von denen kardiovaskuläre und zerebrale Manifestationen die häufigsten sind.

Stadieneinteilung

Ein Charakteristikum der Syphilis ist das Durchlaufen verschiedener Stadien. Unterschieden wird zwischen Früh- und Spätsyphilis sowie den Stadien I bis IV (Tab. L.8-3).

Frühsyphilis

Mit dem Begriff Frühsyphilis werden das Primär- und das Sekundärstadium bezeichnet. Der Zeitraum umfasst typischerweise das erste Jahr nach Infektion.

Primärstadium: Nach einer Inkubationszeit von durchschnittlich 3 Wochen (3 Tage bis 3 Monate) kommt es zum Auftreten des Primäraffekts, auch harter Schanker genannt. Aus einer typischerweise an der Eintrittspforte lokalisierten, derben Papel entwickelt sich ein schmerzloses Ulkus mit regionalen, ebenfalls schmerzlosen Lymphknotenschwellungen. Nach 3 bis 6 Wochen heilt das Ulkus spontan ab; die Lymphknotenschwellung persistiert oft länger.

Sekundärstadium: Bei einem Drittel der Betroffenen ist zu Beginn des Sekundärstadiums der Primäraffekt noch vorhanden. Das Sekundärstadium, das 2 bis 8 Wochen nach Auftreten des Primäraffekts beginnt, ist Folge der Dissemination der Spirochäten und der damit verbundenen Immunantwort. Das klinische Bild ist vielgestaltig und kann sehr dezent sein. Etwa 60% der Personen im Latenz- oder Spätstadium können sich nicht an Manifestationen des Sekundärstadiums erinnern. In 80–95% der Fälle treten makulöse, makulopapulöse, papulöse oder anuläre Eruptionen auf, die Syphilide genannt werden. Selten kommt es zu nodulären oder pustulösen Syphiliden. Das häufigste Erscheinungsbild ist ein makulöses Exanthem, das meist symmetrisch verteilt am Stamm auftritt. Sehr typisch sind die hyperkeratotischen palmoplantaren Syphilide. Weitere Manifestationen der Haut sind Corona veneris, luische Paronychien, Leukoderma specificum, Condylomata lata oder Alopecia specifica, Manifestationen der Mundschleimhaut, Angina syphilitica specifica und Plaques muqueuses der Zunge. Uncharakteristische Symptome sind Schwäche, subfebrile Temperaturen, generalisierte Lymphadenopathie, Muskel- oder Knochenschmerzen, Kopfschmerzen. Sehr selten sind Glomerulonephritis oder Hepatitis.

Die genannten Manifestationen können nach einmaligem Auftreten abheilen oder aber rezidivieren. Auch im Falle von Rezidiven, die im Verlauf meist schwächer werden, endet das Sekundärstadium und damit die Frühsyphilis nach 2 bis 3 Jahren.

Eine schwere Verlaufsform im Sekundärstadium ist die Lues maligna, die vor allem bei immunsupprimierten Personen auftritt und durch Fieber oder Gewichtsverlust in Kombination mit Hautulzerationen, die von einer dicken Borke belegt sind (Rupia syphilitica), gekennzeichnet ist.

Spätsyphilis

Nach Ende des Sekundärstadiums folgt eine 3- bis 5-jährige Latenzphase, nach der die Manifestationen der Spätsyphilis auftreten können. Diese ist ätiologisch durch eine Endarteriitis gekennzeichnet, die sich als neurologische, kardiovaskuläre oder gummöse Form manifestieren kann.

Bei der symptomatischen Neurosyphilis unterscheidet man zwischen meningovaskulären und parenchymatösen Formen. Typische Manifestationen der meningovaskulären Meningitis, die einer Endarteriitis obliterans entspricht, sind fokale oder generalisierte Krampfanfälle, Hemiplegie oder Aphasie. Die parenchymatöse Neurosyphilis ist charakterisiert durch Paresen, Tabes dorsalis sowie verschiedene psychiatrische Auffälligkeiten. Ein Hydrozephalus kann zusätzlich auftreten.

Typisch für die kardiovaskuläre Spätsyphilis ist ein Aneurysma der Aorta ascendens, das nicht selten mit Aortenklappeninsuffizienz und Abgangsstenosen der Koronararterien einhergeht.

Heute nur noch sehr selten sind Gummata, monozytäre, destruierende Granulome, die vor allem an Haut, Schleimhaut und am Skelettsystem auftreten.

Diagnostik

Für die Syphilis gibt es eine gut etablierte serologische Stufendiagnostik (Abb. L.8-1). Daneben gibt es verschiedene Methoden des direkten Erregernachweises, die jedoch eher selten angewendet werden.

Direktnachweis im Dunkelfeld: Im Exsudat des Primäraffekts und in Läsionen des Sekundärstadiums können Treponemen mikroskopisch nachgewiesen werden. Bedeutung kommt hierbei der Art der Gewinnung des Untersuchungsmaterials zu. Zunächst wird die Läsion vorsichtig mit einem in Kochsalzlösung getränkten Tupfer gereinigt. Nachfolgend wird mit einem zweiten Tupfer die Oberfläche durch Reiben vorsichtig arrodiert, ohne dabei eine Blutung auszulösen. Durch Exprimieren des tiefen Gewebes wird nun das „Reizserum” gewonnen, das auf einen Objektträger aufgebracht wird. In der Dunkelfeldmikroskopie können die Treponemen als silbrig aufleuchtende, fadenförmige Spiralen mit typischen Knick- und Rotationsbewegungen identifiziert werden. Der Direktnachweis im Dunkelfeld wird nur noch selten durchgeführt.

Kultur: Treponema pallidum lässt sich weder auf künstlichen Nährböden noch auf Zellkulturen anzüchten.

PCR: nur bei speziellen Fragestellungen erforderlich. Die Sensitivität liegt bei etwa 40–80%, die Spezifität bei 80–100%.

Serologie

Grundsätzlich ist zu unterscheiden zwischen den treponemalen und den weniger spezifischen nicht-treponemalen Seroreaktionen.

–
Suchtests: Dies sind der TPHA-Test (Treponema-pallidum-Hämagglutinationstest), der TPPA-Test oder der ELISA, die etwa 3 bis 4 Wochen nach der Infektion positiv werden und dies über Jahrzehnte bleiben können. Die Titerhöhe sagt wenig über Aktivitätsgrad oder Behandlungsbedürftigkeit aus. Sofern ein Suchtest negativ ist und die diagnostische Lücke des seronegativen Frühstadiums ausgeschlossen ist, kann davon ausgegangen werden, dass auch tatsächlich keine Syphilis vorliegt.
–
Bestätigungstests: Nach positivem Suchtest wird ein Bestätigungstest durchgeführt. Dies sind der FTA-ABS-Test (Fluoreszenz-Treponema-Antikörper-Absorptionstest), der IgG-FTA-ABS-Test, der IgG-Western-Blot oder der IgG-ELISA. Der FTA-ABS-Test wird ab etwa der 4. Woche positiv und bleibt es unabhängig von der Therapie über viele Jahre. Verschiedene Autoimmunerkrankungen, z.B. systemischer Lupus erythematodes, können falsch positive Reaktionen auslösen.
–
Verlaufskontrollen: Nach erfolgter Therapie der Syphilis sind Verlaufskontrollen erforderlich. Angewendet werden dafür treponemale Verfahren wie der IgM-FTA-ABS-Test und der 19S-IgM-FTA-ABS-Test oder aber nicht treponemale Seroreaktionen wie die Cardiolipin-KBR oder der VDRL. Mit den treponemalen Verfahren werden spezifische IgM-Antikörper nachgewiesen. Für die IgM-FTA-ABS-Tests ist bekannt, dass hoch positive IgG-Antikörper ihn kompetitiv hemmen können (Prozonen-Phänomen), so dass dieser falsch negativ ausfällt. Beim 19S-IgM-FTA-ABS-Test, bei dem die hochmolekulare 19S-IgM-Antikörperfraktion chromatographisch von der niedermolekularen 7S-IgG-Antikörperfraktion abgetrennt und dann weiter verarbeitet wird, kommt es nicht zu einer derartigen Hemmung. Die nicht treponemalen Seroreaktionen beruhen auf dem Nachweis von Phospholipidantikörpern (Cardiolipin-KBR oder VDRL-Test). Bei ihnen sind falsch reaktive Befunde aufgrund von Erkrankungen mit Gewebszerfall und nachfolgender Phospholipidantikörperbildung oder bei erhöhten Immunglobulinkonzentrationen, z.B. bei Mononukleose, HIV-Infektion, Scharlach, Malaria, Lepra, Tuberkulose, Pneumonien, den tropischen Treponematosen Frambösie und Pinta, Karzinomen und verschiedenen Autoimmunerkrankungen, in den letzten Monaten der Gravidität möglich.

Serologie bei Reaktivierung oder Reinfektion

Eine sichere Abgrenzung zwischen Reinfektion und Reaktivierung ist serologisch nicht möglich. Reinfektionen sind häufiger als Reaktivierungen. Ein erneuter Anstieg des Cardiolipins oder des TPHA/TPPA um mehr als zwei Titerstufen nach vorheriger Therapie spricht für eine Reinfektion oder Reaktivierung. Ein Anstieg der IgM-Antikörper kann ausbleiben.

Verlaufskontrollen

Nach erfolgter Therapie sollte nach 3, 6, 9 und 12 Monaten eine serologische Verlaufsuntersuchung erfolgen. Von einem Therapieerfolg ist auszugehen, wenn die Titer innerhalb etwa eines Jahres um zwei Stufen (Faktor 4) abfallen. Einschränkend ist zu sagen, dass die Titerverläufe individuell sehr unterschiedlich sein können und in Studien bei etwa 15% der Patienten nach erfolgter Therapie kein Titerabfall um zwei Stufen zu verzeichnen ist. Je größer das Intervall zwischen Infektion und Therapie ist, umso langsamer fallen die Titer nach der Therapie ab.

Liquordiagnostik

Bei Verdacht auf Neurosyphilis sollte neben den serologischen Tests (TPHA-, FTA-ABS-, IgM-FTA-ABS-Test), die auch aus dem Liquor durchgeführt werden, eine komplette Liquordiagnostik mit Bestimmung von Zellzahl, Proteinkonzentrationen, oligoklonalen Banden, autochthoner Immunglobulinproduktion sowie erregerspezifischen Liquor-Serumantikörper-Quotienten erfolgen.

Therapie

Mittel der Wahl ist nach wie vor Penicillin. Aufgrund der langsamen Replikation von Treponema pallidum (alle 32 Stunden) müssen abhängig von den Stadien der Syphilis über definierte Zeiträume kontinuierlich ausreichend hohe Blut- und Gewebekonzentrationen sichergestellt werden. Das ist der Grund für den Einsatz von Depot-Substanzen bzw. der z.T. langen Therapiedauer bzw. die mehrfach täglichen Gaben. Auch kurze Therapieunterbrechungen können spätere Rezidive begründen.

Bei Therapiebeginn ist besonders im Sekundärstadium die Möglichkeit einer Jarisch-Herxheimer-Reaktion zu bedenken. Hierunter versteht man eine febrile, oft mit Kreislaufdepression und Schüttelfrost einhergehende Allgemeinreaktion als Folge des plötzlich einsetzenden Treponemen-Zerfalls bei initialer antibiotischer Therapie. Sie kann im Einzelfall bedrohlich sein. Um das Risiko zu minimieren, wird kurz vor der ersten Antibiotikagabe ein Glukokortikoid (z.B. 100 mg Prednisolon i.v.) verabreicht. Patienten müssen nach der ersten Penicillin-Gabe mehrere Stunden unter Kontrolle verbleiben.

Bezüglich genauerer Angaben zur stadiengerechten antibiotischen Therapie siehe Tabelle L.8-4. Nähere Informationen sind der AMWF-Leitlinie „Diagnostik und Therapie der Syphilis” zu entnehmen (L1).

Therapie der Syphilis bei vorhandener HIV-Infektion

Bei Personen mit HIV-Infektion, insbesondere wenn unter antiretroviraler Therapie die CD4-Zellzahl mehr als 400/µl beträgt, wird die Syphilis stadiengerecht wie bei HIV-negativen Personen behandelt. Einschränkend ist dabei zu sagen, dass es hinsichtlich der Behandlung der Frühsyphilis mit Benzathin-Benzylpenicillin 2,4 Mio. IE i.m. unterschiedliche Meinungen gibt. Einige Autoren befürworten bei HIV-Patienten zwei oder sogar drei Injektionen von Benzathin-Benzylpenicillin in wöchentlichen Abständen.

Bei HIV-positiven Patienten mit Sekundärsyphilis besteht ein erhöhtes Risiko für das Vorliegen einer Neurosyphilis. Deshalb sollte bei Vorliegen eines Sekundärstadiums möglichst immer eine Neurosyphilis mittels Liquorpunktion ausgeschlossen werden oder aber der Patient so behandelt werden, als ob eine Neurosyphilis vorliegt (L1, 1, 6, 11).

8.3

Gonorrhö

Definition und Basisinformation

Die Gonorrhö, auch Tripper genannt, wird durch Neisseria (N.) gonorrhoeae verursacht, obligat aerob wachsende gramnegative Diplokokken. Sie tritt an den Schleimhäuten des Urogenitaltrakts, im Analbereich, im Rachen und an den Konjunktiven auf. Laut WHO handelt es sich mit etwa 60 Mio. Erkrankungen pro Jahr weltweit um die dritthäufigste sexuell übertragbare Erkrankung.

Symptomatik

Gonorrhoische Urethritis des Mannes

Etwa 2 bis 5 Tage nach Infektion treten eitriger Ausfluss und Dysurie auf. Die Symptome können auch gering sein oder fehlen. Bei etwa 25% der Patienten ist nur morgens vor der ersten Miktion ein Eitertropfen zu exprimieren. Bei etwa 10% ist die Gonorrhö asymptomatisch. Komplikationen bei aufsteigender Gonorrhö sind Prostatitis, Abszesse oder Epididymitis.

Rektale Gonorrhö

Das Rektum ist bei homosexuellen Männern in mehr als 40% und bei Frauen in etwa 5% Ort des gonorrhoischen Primärinfekts. In vielen Fällen ist die rektale Gonorrhö asymptomatisch. Symptome sind perianaler Pruritus, Schmerzen, Tenesmen oder Ausfluss.

Pharyngeale Gonorrhö

In den letzten Jahren wird vermehrt darauf hingewiesen, dass die Gonorrhö des Pharynx eine keineswegs seltene Manifestation ist. Das Robert Koch-Institut stellte in einer Studie zum STD-Screening fest, dass bei einer Population von 2203 homosexuellen Männern in 5,5% Gonokokken im Pharynx nachgewiesen wurden.

Gonorrhö bei Frauen

Auch bei Frauen können grundsätzlich die Genitalorgane, Pharynx und Rektum betroffen sein. Häufigster Infektionsort ist die Cervix uteri. In 70–90% liegt eine begleitende Urethritis vor. Bis zu 50% der Frauen registrieren keine Symptome. Wenn Symptome wahrgenommen werden, ist dies vor allem Ausfluss. Weitere Symptome sind Dysurie, Menorrhagie, Zwischenblutungen oder Tenesmen. Es besteht das Risiko aufsteigender Infektionen mit Salpingitis, Adnexitis oder Entzündung des kleinen Beckens. Nach der Chlamydien-Infektion ist die Gonorrhö die zweithäufigste infektiologische Ursache für Infertilität bei Frauen.

Seltene Lokalisationen und Manifestationen

In etwa 5% ist der Rachen der einzige Infektionsort.

Ist eine gravide Frau an Gonorrhö erkrankt, beträgt das Risiko des Neugeborenen für eine intrapartal erworbene Infektion etwa 30–50%. Typische Manifestation ist die Gonokokkenkonjunktivitis des Neugeborenen, deren Symptome wie Lidschwellung bzw. eitriges Sekret einige Tage nach der Geburt auftreten.

Disseminierte Gonokokkeninfektionen treten bei Frauen häufiger als bei Männern auf. In etwa 5–15% ist ein Komplementdefekt (C5–C9) nachweisbar. Symptome sind Fieberschübe, Polyarthritis und Hauterscheinungen in Form von akral oder in Gelenknähe lokalisierten Papeln oder Pusteln, die zentral nekrotisch werden.

Gonokokken sind die häufigsten Erreger einer eitrigen Monarthritis in der Gruppe der 15- bis 40-Jährigen.

Diagnostik

Die Gonorrhö wird durch den Nachweis von Erregern in Sekreten des Genitaltrakts, des Rektums, des Pharynx oder im Urin (Erststrahlurin) gesichert. Der Erregernachweis wird mittels Mikroskopie gefärbter Abstrichpräparate, mittels Kultur oder Nukleinsäure-Amplifikationstests (NATs) geführt.

Mikroskopischer Nachweis: Mit dem Abstrichmaterial wird ein Ausstrichpräparat erstellt und nach Gram oder mittels Methylenblau gefärbt. Charakteristischer Befund sind die intraleukozytär in paarweiser Anordnung gelegenen bohnenförmiger Bakterien. Die Sensitivität liegt bei symptomatischer Urethritis des Mannes bei 95%, bei asymptomatischen Männern bzw. bei rektalen oder zervikalen Abstrichen bei 40–70%. Vorteil dieser Methode ist die rasche Durchführbarkeit ohne Erfordernis eines großen Labors.

Kultur: Die Kultur hat eine höhere Sensitivität und Spezifität als das mikroskopische Ausstrichpräparat, kann auch andere Erreger nachweisen und ermöglicht eine Antibiotikaresistenztestung. Gonokokken sind sehr empfindlich gegen Austrocknung, so dass das Kulturmedium sofort nach Abstrichentnahme beimpft oder ein kommerziell erhältliches Transportmedium verwendet werden sollte, in dem Gonokokken 24 Stunden überleben.

NATs haben eine höhere Empfindlichkeit als Kultur und Mikroskopie. Die Anwendung von NATs wird für Abstrichmaterial von Männern und Frauen und für Ersturin von Männern empfohlen. Bei Frauen wird wegen unzureichender Sensitivität keine Untersuchung des Ersturins mit NATs empfohlen.

Resistenzentwicklung bei Gonorrhö

Seit Jahren nehmen die Resistenzen von N. gonorrhoeae gegen verschiedene Antibiotika zu. Schon lange wird auf die globale Verbreitung der Chinolon-Resistenzen hingewiesen. Die Resistenzraten gegen Ciprofloxacin betragen mittlerweile in vielen Regionen mehr als 50%. In Deutschland sollte Ciprofloxacin nicht mehr bei der Therapie der unkomplizierten Gonorrhö eingesetzt werden (2, 4). In den letzten Jahren gab es auch mehrere Berichte über Resistenzen gegenüber Azithromycin, Cefixim, Ceftriaxon, Penicillin und Tetrazyklin.

Therapie

Im Januar 2014 wurde eine neue Version der deutschen Leitlinie „Gonorrhö bei Erwachsenen und Adoleszenten” verabschiedet, die als wesentliche Neuerung eine grundsätzlich duale Therapie vorsieht. Für die unkomplizierte Gonorrhö wird eine Behandlung mit Ceftriaxon 1 g i.m. oder i.v. plus Azithromycin 1 g p.o. jeweils als Einzeldosis empfohlen. Sofern Kontraindikationen für eine i.m. Injektion vorliegen und wenn eine i.v. Gabe nicht möglich ist, sollte Cefixim 800 mg p.o. plus Azithromycin 1,5 g p.o. jeweils als Einmaldosis gegeben werden.

Für weitere Einzelheiten siehe Tabelle L.8-5.

8.4

Chlamydien

Bei Infektionen mit Chlamydia trachomatis unterscheidet man zwischen der häufig vorkommenden Chlamydien-Urethritis, die durch die Serotypen D–K ausgelöst wird, und dem seltenen Lymphogranuloma venereum, ausgelöst durch die Serotypen L1–L2.

Allgemeines und Symptomatik

Chlamydien-Urethritis

Die Chlamydien-Urethritis ist die am häufigsten vorkommende STD. Typische Symptome sind Brennen beim Urinieren und Ausfluss. In vielen Fällen – bei Frauen noch häufiger als bei Männern – ist die Chlamydien-Urethritis asymptomatisch. Die Chlamydien-Urethritis ist bei Frauen die häufigste infektiologische Ursache für Kinderlosigkeit. Dies ist der wesentliche Grund dafür, dass seit dem 1.1.2008 in Deutschland gesetzlich versicherte Frauen bis zum vollendeten 25. Lebensjahr einen Anspruch auf ein einmal jährliches Screening auf eine Chlamydien-Urethritis haben. Zudem haben alle Frauen vor einem geplanten Schwangerschaftsabbruch einen Anspruch auf eine Chlamydien-Diagnostik (10).

Lymphogranuloma venereum (LGV)

Bis zum Jahr 2002 wurde dieses Krankheitsbild in Deutschland so gut wie nie beobachtet. Dies änderte sich, als es 2002/2003 in Rotterdam zu einem Ausbruch bei homosexuellen Männern kam und diese STD nachfolgend über Europa verbreitet wurde. Der erste Bericht aus Deutschland stammt aus dem Jahr 2004. Es wurde über vier homosexuelle Männer mit LGV aus Hamburg berichtet. Mittlerweile sind für Deutschland mehr als 100 Fälle bekannt, wobei es eine große Dunkelziffer gibt. Ganz überwiegend sind homosexuelle Männer betroffen.

Leitsymptom sind peri- oder intraanal gelegene Ulzerationen. Die Diagnosesicherung erfolgt mittels PCR aus dem Abstrich, wobei die Methodik in Deutschland wenigen Speziallaboren vorbehalten ist. Sofern Verdacht auf ein LGV besteht, ist dies dem Labor mitzuteilen.

Referenzlabor bzw. Ansprechpartner hinsichtlich Diagnostik ist Herr PD Dr. Thomas Meyer am UKE (th.meyer@uke.de; Tel.: 0407410-52145).

Therapie

Chlamydien-Urethritis

Die Chlamydien-Urethritis wird mit Doxycyclin 2 × 100 mg/Tag p.o. über 7 Tage oder mit Azithromycin 1,5 g p.o. einmalig behandelt.

Zu beachten ist, dass in 10–30% eine Doppelinfektion mit Chlamydien und Gonokokken vorliegt. Ist dies der Fall bzw. wurde dies nicht ausgeschlossen, wird eine Behandlung mit Ceftriaxon 250 mg i.m. einmalig oder Cefixim 400 mg p.o. einmalig gefolgt von einer 7-tägigen Behandlung mit Doxycyclin 200 mg/Tag p.o. oder der einmaligen Gabe von Azithromycin 1,5 g p.o. empfohlen.

Wichtig sind eine Partnerdiagnostik und -therapie sowie eine Kontrolldiagnostik nach erfolgter Therapie.

Cave bei Doxycyclin: Kontraindikation bei Kindern unter 8 Jahren, in Schwangerschaft und Stillzeit.

Lymphogranuloma venereum

Das LGV wird behandelt mit Doxycyclin 2 × 100 mg/Tag p.o. oder alternativ Erythromycin 4 × 500 mg/Tag p.o. jeweils über mindestens 21 Tage. Eine weitere Alternative ist die Therapie mit Azithromycin 1,5 g p.o. initial sowie jeweils nach 1 und 2 Wochen (1, 8, 11).

Cave bei Doxycyclin: Kontraindikation bei Kindern unter 8 Jahren, in Schwangerschaft und Stillzeit.

8.5

Sonstige STDs

Weitere STDs und deren Standardtherapie sind in Tabelle L.8-6 dargestellt.

Autorenadressen

Prof. Dr. med. Andreas Plettenberg

ifi-Institut für interdisziplinäre Medizin

Zentrum Infektiologie

Asklepios Klinik St. Georg

Lohmühlenstr. 5

20099 Hamburg

Leitlinien

Deutsche STI-Gesellschaft e.V. (DSTIG): S1 Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Syphilis (2014); AWMF-Leitlinien-Register Nr. 059/002.

Deutsche STI-Gesellschaft e.V. (DSTIG): S2k-Leitlinie: Gonorrhoe bei Erwachsenen und Adoleszenten (2013), AWMF-Leitlinien-Register Nr.059/004.

Literatur

Centers for Disease Control and Prevention: Morbid. Mortal. Weekly Rep. 17.12.2010/Vol. 59: Sexually transmitted diseases. Treatment Guidelines. (2010) 20–53.

Centers for Disease Control and Prevention: Morbid. Mortal. Weekly Rep. 08.07.2011/Vol. 60: Cephalosporin Suceptibility Among Neisseria gonorroeae Isolates. United States (2000–2010) 873–877.

Bolan G: Screening for Sexually Transmitted Disease: Who, When, and How. Medscape's CDC Expert Commentary, 09.01.2012, http://www.medscape.com/viewarticle/754191, letzter Zugriff: 23.01.2012 14:57 Uhr.

Robert Koch-Institut: Epidemiologisches Bulletin vom 28.11.2011, Nr. 47: Gonorrhoe: Erster Cefixim-resistenter Stamm führt in Österreich zu Therapieversagen; Situation in Deutschland. 429–431.

Robert Koch-Institut: Epidemiologisches Bulletin vom 30.05.2011, Nr. 21: HIV-Infektionen und AIDS-Erkrankungen in Deutschland. 179–198.

Robert Koch-Institut: Epidemiologisches Bulletin vom 11.12.2010, Nr. 49: Syphilis in Deutschland im Jahr 2009. 487–491.

V Bremer U Marcus O Hamouda Sexuell übertragbare Erkrankungen in Deutschland – die stille Epidemie Dtsch Ärztebl 36 102 2005 A2400 A2403

Dudareva S, Haar K, Seiler A, et al.: Prevalence of Pharyngeal and Rectal Neisseria gonorrhoea and Chlamydia trachomatis Infections among MSM in Germany. Deutsch-Österreichischer AIDS-Kongress, Hannover, Juni 2011, Poster 89.

PK Kohl S Buder Gonorrhoe und andere Formen der Urethritis O Braun-Falco HH Wolff M Landthaler Dermatologie und Venerologie 5. Aufl. 2005 Springer Heidelberg

G Gille T Meyer Chlamydia-Trachomatitis-Screening: Erfolgreiche Umsetzung steht noch aus Dtsch Ärztebl 108 6 2011 A262 A264

J Marrazzo Management of Sexually Transmitted Diseases in HIV-Infected Men and Women CCO in Practice 2011

WHO: Global incidence and prevalence of selected curable sexually transmitted infections – 2008 (2010).

A Plettenberg W Meigel H Schöfer Infektionskrankheiten der Haut 3. Aufl. 2010 Thieme Stuttgart

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