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BG13-9783437229640.10001-8

10.1016/BG13-9783437229640.10001-8

G13-9783437229640

Abb. G.13-1

Therapiealgorithmus zur Sekundärprävention bei HypercholestrerinämieHypercholestrerinämieSekundärprävention

Abkürzungen: -C: -Cholesterin, CVK: zerebrovaskuläre Krankheit, FS: Fettsäuren; KHK: koronare Herzkrankheit; PAVK: periphere arterielle Verschlusskrankheit

Indikationen zur Plasmapherese (PP)/Immunadsorption (IA) Anti-GbM-ErkrankungPlasmapherese/ImmunadsorptionAntiphospholipid-Antikörper-SyndromAnti-GbM-ErkrankungPlasmapherese/Immunadsorption

Tab. G.13-1
Diagnose EG, Ev Therapie Literatur Kommentar
Nierenerkrankungen
ANCA-assoziierte Glomerulonephritis (GN) + Lungenblutungen C, Ib PP, (IA) L1, 60 Bei therapierefraktärem Verlauf
Anti-GBM-Nephritis, Goodpasture-Syndrom A, Ib PP, (IA) 33 Bei Kreatinin < 6 mg/dl oder bei ausgeprägter Lungenblutung
GN (anti-GBM) nach Nierentransplantation bei Alport-Syndrom A, Ic PP, (IA) 14
Thrombotische Mikroangiopathie (TMA) A, Ib PP L2, 10 Bei ätiologisch noch unklarer TMA bis zum Erhalt von ADAMTS13-Aktivität, -Antigen und -Antikörper
Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP) A, Ia PP L3 Substitution mit FFP
Fokal-segmental sklerosierende Glomerulosklerose (FSGS), Rekurrenz im Transplantat A, Ib PP, (IA) 57, 58 Bei primärer FSGS der Eigennieren nur bei schweren therapieresistenten Verläufen
Membranoproliferative GN mit Faktor-H-Mutation oder C3-Nephritis-AK C, V PP, IA 29
Kryoglobulininduzierte Vaskulitis mit schwerem Verlauf B, Ib PP, IA L4
Myeloma-Cast-Nephropathie C, Ib PP 9, 32 Entweder PP oder High-Cut-Off-Dialyse (› Abschnitt G 13.3)
Nierentransplantation
AB0-inkompatible Lebendnierentransplantation A, IIa IA-selektiv (Glycorex®: spezifische Entfernung der AK gegen die Blutgruppe) oder unselektiv (unspezifische Entfernung der IgG-AK); PP gegen Humanalbumin (HA) oder perioperativ gegen FFP (Cave: AB-Plasma oder Blutgruppe des Spenders) L2, 3, 38, 49 Es liegen zu mehreren Immunadsorptionssäulen und zur PP Studienberichte vor
HLA-Desensibilisierung bei Nierentransplantation A, IIa IA, PP 5, 37, 39
Humorale (antikörpervermittelte) Abstoßung bei Nierentransplantation A, Ib IA, PP 6, 48 Nicht empfohlen bei chronischer humoraler Abstoßung
Neurologische Erkrankungen
Akutes Guillain-Barrè-Syndrom A, Ib PP, (IA) 11, 19 Randomisierte Studien nur mit PP durchgeführt. Gesicherter Effekt für Patienten mit Behinderung der selbständigen Gehfähigkeit. Wahrscheinlicher Effekt bei Patienten mit erhaltener Gehfähigkeit. Intravenöse Immunglobuline (Iv IgG) sind ebenfalls effektiv. Metaanalysen belegen keine Überlegenheit einer der Therapien
Chronische entzündliche demyelinisierende Polyneuropathie (CIDP) A, Ib PP, (IA) L5, 35 Empfohlen bei therapierefraktärem Verlauf unter einer Therapie mit Immunglobulinen und/oder Steroiden
Polyneuropathieassoziiert mit monoklonaler IgG- oder IgA-Gammopathie A, Ib PP, (IA) 52 Evidenz aus einzelner randomisierter Studie, die gleichzeitig einen fehlenden Effekt bei IgM-Gammopathie zeigte
Myasthenia gravis: Krise, schwere Verläufe, prä- und postoperative Phase der Thymektomie B, III PP (IA) L6, 17, 21, 34, 63 Bis heute existiert keine randomisierte Studie zum Effekt der PP bei Myasthenia gravis mit geblindeten Endpunktuntersuchungen. Trotzdem ist diese Therapie bei der myasthenen Krise in den meisten großen Zentren Standard-Therapiealternative zur i. v. Immunglobulingabe. Der Beweis einer Überlegenheit einer der beiden Therapiealternativen fehlt bis jetzt. Bei der muskelspezifischen-Tyrosinkinase-(MuSK-)AK-positiven Myasthenia gravis beschreibt eine einzelne Studie eine Überlegenheit der PP vs. Iv IgG (L6)
Lambert-Eaton-Syndrom (paraneoplastische Myasthenie) C, IV PP, (IA) 27 Keine randomisierte Studie verfügbar
Multiple Sklerose, Krisenintervention zur Therapie des akuten Schubs, akute disseminierte Enzephalomyelitis (ADEM) B, IIb PP, (IA) L2, L7, 8, 23, 24, 45, 47 Für die Eskalation der Schubtherapie, die i. d. R. mit Methylprednisolon i. v. bis zu 1000 mg/d für 3 bis 5 Tage erfolgt, kann im Abstand von etwa 14 Tagen eine erneute hochdosierte Methylprednisolon-Therapie erwogen werden. Alternativ kann – angepasst an die Schwere des Syndroms – die Durchführung von PP/IA erwogen werden
Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankung (NMOSD) und MOG-IgG-assoziierte Erkrankungen B, IV PP, (IA) L7, 61 Die Therapie des Erkrankungsschubs der NMOSD orientiert sich an der Therapie des schweren Schubs der MS. Die neue deutsche Therapieleitlinie (L7) gilt für MS, NMOSD und MOG-IgG-assoziierte Erkrankungen. Bei Patienten, die bereits früher gut auf PP/IA angesprochen haben, oder bei Patienten mit einer Myelitis als Manifestation der NMOSD kommt die PP/IA als Ersttherapie des Schubs infrage
Heredopathia atactica polyneuritiformis (Refsum-Syndrom) C, IV PP 53 Fortschreiten der Erkrankung und Gewichtsverlust unter chlorophyll- und phytansäurearmer Diät
Sonstige Erkrankungen
Dilatative Kardiomyopathie (DCM) durch Antikörper u. a. gegen betaadrenerge Rezeptoren B, Ib IA 12, 64 Es fehlen noch prädiktive Marker, welche DCM-Patienten von einer IA profitieren (evtl. mittels myokardialer Genexpressionsanalysen [2]). In der breiten klinischen Routine darum bisher nicht verwendet
Hyperviskositätssyndrom bei Morbus Waldenström A, IV PP L4, 51 Signifikante Besserung des Hyperviskositätssyndroms. Auch ohne kontrollierte Studien sind die Rationale und das klinische Ansprechen überzeugend
Hypertriglyzeridämie-induzierte Pankreatitis C, II PP, LA L4 Nur bei schwerem Verlauf
Hemmkörperhämophilie B/C, IV IA L4, 16 Als adjuvante Therapie bei lebensbedrohlichen Blutungen oder therapierefraktären Verläufen
Katastrophales Antiphospholipidantikörper-Syndrom A, IV PP L8, 44 Keine kontrollierten Studien aufgrund der niedrigen Inzidenz, aber sehr gute Ergebnisse in Registerarbeiten
Morbus Wilson A, IV PP L4, 43 Bei fulminantem Verlauf zur Überbrückung bis zur Lebertransplantation

Abkürzungen: ADAMTS13: A Disintegrin Ant Metalloproteinase with ThromboSpondin type 1 motif member 13; EG: Empfehlungsgrad; Ev: Evidenzstärke; LA: Lipoproteinapherese

Indikationen zur Rheophorese und Lipoproteinapherese

Tab. G.13-2
Diagnose EG, Ev Therapie/Verfahren Literatur Kommentar
Homozygote familiäre Hypercholesterinämie A, Ia DALI, DMF, DMTF, DSA, H. E. L.P, IA, MONET 46, 55, 56 Falls LDL-Cholesterin trotz maximaler medikamentöser Therapie mit hochdosierten Statinen, Bempedoinsäure, Ezetimib und PCSK9-Inhibition1 nicht im Zielbereich
Heterozygote familiäre Hypercholesterinämie B, Ia DALI, DMF, DMTF, DSA, H. E. L.P, IA, MONET 46, 55, 56 Falls LDL-Cholesterin trotz maximaler medikamentöser Therapie (s. o.) und Lifestyle-Maßnahmen über 12 Monate nicht im Zielbereich
Isolierte Lp(a)-Erhöhung (> 60 mg/dl) B, IIb DALI, DMF, DMTF, DSA, H. E. L.P, IA, MONET 22, 31 Nur, wenn LDL-Cholesterin im Normbereich ist und eine dokumentierte, progrediente kardiovaskuläre Erkrankung (KHK, PAVK, CVK) besteht
Hörsturz C, Ib Rheopherese durch DMF oder H. E. L. P. 4, 40, 54 Studienlage insgesamt eher negativ
Altersbedingte Makuladegeneration, nicht-exsudative Form B, Ib Rheopherese durch DMF 26, 42 Bisher nur eine große kontrollierte randomisierte und prospektive Studie
Diabetischer Fuß/periphere Verschlusskrankheit B/C, III Rheopherese durch DMF, DMTF oder H. E. L. P. 41, 62 Bei rechtzeitiger Indikationsstellung eventuell Vermeidung einer Amputation

Abkürzungen: CVK: zerebrovaskuläre Krankheit; DALI: direkte Adsorption von Lipoproteinen; DMF: Doppelmembranfiltration; DMTF: Doppelmembranthermofiltration; DSA: Dextran-Sulfat-Apherese; EG: Empfehlungsgrad; Ev: Evidenzstärke; H. E. L. P.: Heparin-induced Extracorporeal LDL Precipitation; IA: Immunadsorption, MONET: Membrane Filtration Optimised Novel Extracorporeal Treatment, PCSK9: proprotein convertase subtilisin/Kexin type 9; PAVK: periphere arterielle Verschlusskrankheit

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Die PCSK9-Inhibition kann sowohl durch PCKS9-Antikörper als auch durch PCSK9-Antisensetherapie erfolgen

Spezielle extrakorporale Behandlungsverfahren: Plasmapherese, Immunadsorption, Hämoperfusion, High-Cut-Off-Dialyse, extrakorporale Photopherese, Rheopherese, Lipoproteinapherese, „Leberdialyse“ (MARS und FPSA)

Fabian Echterdiek (DGfN), Stuttgart

Hansjörg Bäzner (DGN), Stuttgart

Volker Schettler (DGfN), Göttingen

Vedat Schwenger (DGfN), Stuttgart

Plasmapherese, Immunadsorption

Therapeutisches Prinzip der Plasmapherese

Der PlasmapheresePlasmapherese liegt das pathophysiologische Konzept zugrunde, dass ein pathogenes Agens durch den Plasmaaustausch reduzierbar oder eliminierbar ist. Dabei wird ein Zusammenhang zwischen Krankheitsaktivität und Menge des Agens angenommen.

Technische Voraussetzungen

Die Plasmaseparation erfolgt entweder durch einen speziellen Membranfilter oder durch eine Zentrifuge. Für beide Verfahren stehen entsprechende Maschinen zur Verfügung. Die mit geeigneten Dialysemaschinen technisch einfacher durchführbare Membranplasmaseparation ist hierbei limitiert durch Sättigung der Membran im Gegensatz zur Zentrifuge, die unlimitiert, aber aufwendiger ist. Erforderlich sind ein Gefäßzugang durch einen zentralvenösen Katheter in der V. jugularis, V. femoralis oder V. subclavia und ein Blutfluss von 50–100 ml/min. Die Antikoagulation erfolgt durch Heparin und/oder Citrat in Abhängigkeit vom Verfahren. Das ausgetauschte Volumen pro Einzelbehandlung beträgt das 1- bis 1,5-Fache des Plasmavolumens, entsprechend 5–9 % des Körpergewichts. Eine vollständige Plasmapheresebehandlung senkt die Konzentration der zu entfernenden Proteine dabei um etwa 70 %. Das verworfene Plasma wird i. d. R. durch eine 4- bis 5-prozentige Humanalbumin-Lösung substituiert. Die Substitution von Immunglobulinen ist meist nicht erforderlich. Fresh-Frozen-Plasma (FFP) zur Substitution ist nur bei ätiologisch noch unklarer thrombotischer Mikroangiopathie bzw. thrombotisch-thrombozytopenischer Purpura (TTP) oder Gerinnungsstörungen indiziert (› Beitrag G 6). Die Behandlungsfrequenz wird durch die zu behandelnde Erkrankung bestimmt und kann täglich bis wöchentlich erforderlich sein.

Immunadsorptionsbehandlung

Bei der ImmunadsorptionImmunadsorption (IA) werden nach der Plasmaseparation Immunglobuline, überwiegend der Klasse IgG, aus dem Plasma entfernt. Als relativ selektive Adsorber stehen kommerziell zur Verfügung: Staphylokokkenprotein A, fixierte antihumane-Immunglobulin-Antikörper, das synthetische Peptid GAM sowie Tryptophan- und Phenylalaninliganden. Die Vorteile der Immunadsorption sind, dass keine Substitutionslösungen erforderlich sind und das Plasmavolumen mehrfach über den Adsorber geleitet werden kann, was zu einer höheren Elimination führt. Der Nachteil sind die höheren Kosten im Vergleich zur Plasmapherese.

Indikationen zur Plasmapherese und Immunadsorption

Die Indikationen zu Plasmapherese (PP) und Immunadsorption (› Tab. G.13-1) überschneiden sich teilweise und sollen daher zusammengefasst werden. Zu beachten ist, dass es nur sehr wenige kontrollierte randomisierte und verblindete Studien in einer Qualität gibt, wie sie etwa zum Nachweis der Wirksamkeit von Medikamenten gefordert werden müssen. Die Indikation zur Plasmapherese ergibt sich häufig aufgrund der Erwartung, durch Entfernen eines pathogenen Agens die Prognose einer Erkrankung wesentlich zu verbessern, und der entsprechenden klinischen Erfahrungen, auch wenn diese u. U. nicht auf kontrollierten randomisierten verblindeten Studien basieren.
Kommentar: Weitere Einzelfallberichte bzw. kumulative Fallserien existieren zu einer potenziell effektiven Plasmaaustauschbehandlung bei seltenen antikörpervermittelten paraneoplastischen Erkrankungen wie z. B. NMDA-Antikörper-vermittelter limbischer Enzephalitis, Neuromyotonie und Stiff-Person-Syndrom. Außerdem wird die PP empfohlen zur Elimination von Natalizumab bei einer unter Therapie mit Natalizumab aufgetretenen Progression einer multifokalen Leukenzephalopathie (PML).

Hämoperfusionsbehandlung

Therapeutisches Prinzip

SubstanzenHämoperfusion werden durch direkten Kontakt mit Absorbenten (Aktivkohle, Austauschharze) aus dem Blut entfernt (15, 50).

Technische Voraussetzungen

Gefäßzugang: doppellumiger zentralvenöser Katheter (Blutfluss 100–300 ml/min). Antikoagulation mit Heparin oder Citrat. Wegen Adsorption von Heparin höhere Dosis im Vergleich zur Dialysebehandlung.

Indikation

Schwere Vergiftungen, z. B. Barbiturate.
Voraussetzung: gesicherte effektive Elimination durch Adsorbenten.
Kontrollierte und randomisierte Studien liegen nicht vor. Empfehlungsgrad daher in allen Fällen D, Evidenzstärke IV.

Komplikationen

  • Thrombozytopenie (Adsorption von Thrombozyten)

  • Hypotonie (evtl. durch Adsorption vasoaktiver Substanzen, Flüssigkeitsverschiebung)

High-Cut-Off-Dialyse (HCO-Dialyse)

Therapeutisches Prinzip

Dialyseverfahren High-Cut-Off-DialyseHCO-Dialysemit speziellen Dialysemembranen, bei denen die Membranporen zwei- bis dreimal größer sind als bei herkömmlichen Dialysemembranen. Dadurch können Moleküle bis zu einer Größe von 50–60 kDa aus dem Blut entfernt werden (und damit auch die freien Leichtketten eines multiplen Myeloms; 18).

Technische Voraussetzungen

Gefäßzugang: doppellumiger zentralvenöser Katheter (Blutfluss 100–300 ml/min). Antikoagulation mit Heparin oder Citrat.

Indikation

Entfernung freier Leichtketten bei multiplem Myelom (Empfehlungsgrad C, Evidenzstärke Ib; 7, 20).

Extrakorporale Photopherese

Therapeutisches Prinzip

ZunächstPhotopherese, extrakorporale wird eine Leukapherese durchgeführt. Danach erfolgt die Ex-vivo Behandlung der Leukozyten mit 8-Methoxypsoralen und UVA-Licht und danach die Re-Infusion der behandelten Zellen. Die Therapie führt zur Apoptose, wobei maligne Zellen besonders stark betroffen sind. Außerdem scheint auch eine CD8-spezifische T-Zell-Antitumor-Antwort ausgelöst zu werden (65).

Technische Voraussetzungen

Gefäßzugang: venöse Verweilkanüle (18 G, zumeist im Bereich der Kubitalvenen) ausreichend, kein zentraler Katheter nötig. Antikoagulation mit Heparin.

Indikation

Kutane T-Zell-Lymphome (nur Mycosis fungoides und Sezary Syndrom jeweils mit Erythodermie; Empfehlungsgrad B, Evidenzstärke Ib; L4, 1).

Rheopherese

Therapeutisches Prinzip

Reduktion Rheophoreseder Plasmaviskosität durch Entfernung hochmolekularer Substanzen aus dem Plasma wie LDL-Cholesterin, Lipoprotein(a), Fibrinogen, IgM und α2-Makroglobulin.

Technische Voraussetzungen

Venovenöse Kubitalvenenpunktion mit Shunt-Nadeln, Demers-Katheter oder arteriovenöser Shunt.
Mögliche Rheopherese-Verfahren: DoppelfiltrationsplasmaphereseDoppelfiltrationsplasmapherese (DFPP) (DFPP), Doppelmembranfiltration (DMF)Doppelmembranfiltration (DMF), Doppelmembranthermofiltration (DMTF)Doppelmembranthermofiltration (DMTF), Membrane Filtration Optimized Novel Extracorporeal Treatment (MONET)Membrane Filtration Optimized Novel Extracorporeal Treatment (MONET) und Heparin-induced Extracorporeal LDL Precipitation (H. E. L. P.H. E. L. P. (Heparin-induced Extracorporeal LDL Precipitation))Heparin-induced Extracorporeal LDL Precipitation (H. E. L. P.) – ähnlich wie bei der LipoproteinaphereseLipoproteinapherese (s. u.).

Indikationen

Therapieziel und Häufigkeit der Behandlung

Im Hinblick auf den akuten Hörsturz, aber auch auf die trockene adulte Form der Makuladegeneration, scheinen mindestens zwei Rheopherese-Behandlungen notwendig zu sein. Ein einheitliches Behandlungsprotokoll liegt zurzeit nicht vor.

Lipoproteinapherese (LA)

Therapeutisches Prinzip

Durch die LipoproteinaphereseLipoproteinapherese (LA) werden proatherogene Lipoproteine wie LDL, VLDL, Lipoprotein (a) (Lp[a]) extrakorporal eliminiert. Sowohl akut als auch langfristig wird die Konzentration von Non-HDL-Cholesterin (beinhaltet u. a. VLDL, IDL, LDL und Lp[a]) abgesenkt. Zusätzlich werden durch diese extrakorporale Therapieform unter anderem oxidierte Lipoproteine entfernt und die Fließeigenschaften des Bluts verbessert. Diese „pleiotropen Effekte“ können möglicherweise den sich mit dieser extrakorporalen Therapie ergebenen günstigen klinischen Verlauf erklären (25).
Plasmaphereseverfahren
Im ersten Schritt wird Plasma von Blutzellen durch Membran-Plasma-Separation oder durch Zentrifugation getrennt. Danach sind verschiedene Verfahren möglich, um LDL oder Lp(a) aus dem Plasma mit einem mittleren Plasmafluss von 20–30 ml/min zu entfernen.
  • DFPP, MONET, DMF, DMTF: Die Begriffe beschreiben ähnliche Verfahren, bei denen das Plasma durch einen Filter geleitet wird, der eine niedrige Permeabilität für Moleküle > 1000 kD hat, sodass LDL- bzw. Lp(a)-Partikel, die einen vergleichsweise sehr großen Durchmesser haben, aus dem Plasma zurückgehalten werden, während kleinere Proteine wie auch HDL-Cholesterin den Filter passieren können. Bei der DMTF können durch die höheren Temperaturen im 2. Filter die LDL-Cholesterin- und Lp(a)-Partikel dichter gepackt werden – die Kapazität verbessert sich.

  • Dextran-Sulfat-AphereseDextran-Sulfat-Apherese aus Plasma (DSA-P): Die LDL- und Lp(a)-Partikel werden selektiv aufgrund der positiv geladenen Apolipoproteine B-100 an negativ geladenes Dextransulfat adsorbiert.

  • Immunadsorption (IA): Die LDL- und Lp(a)-Partikel werden an Sepharose-immobilisierte Apolipoprotein-B-Schafantikörper adsorbiert.

  • H. E. L. P.: Die LDL- und Lp(a)-Partikel bilden bei einem pH von 5,2 und unter Zugabe von hohen Heparin-Dosen (bis zu 300.000 I. E.) sog. Lipid-Heparin-Konglomeratverbindungen, die aus dem Plasma ausfallen. Diese Präzipitate werden durch einen Filter aus dem Plasma entfernt. Das überschüssige Heparin wird durch einen Adsorber entfernt, der physiologische pH-Wert wird durch eine Dialyse des Plasmas gegen bikarbonathaltiges Dialysat wiederhergestellt.

Vollblutaphereseverfahren
Bei diesen VollblutaphereseverfahrenVerfahren (direkte Adsorption von Lipoproteinen [DALIDALI (direkte Adsorption von Lipoproteinen)], Dextran-Sulfat-Apherese aus Blut [DSA-B]) werden LDL- und Lp(a)-Partikel aufgrund der positiv geladenen Apolipoproteine B-100 direkt aus dem Vollblut an negativ geladene Partikel (polymerisiertes Polyacrylamid [DALI]; Dextransulfat beads [DSA-B]) adsorbiert. Eine vorangehende Plasmaseparation ist daher nicht erforderlich.

Technische Voraussetzungen

Eine venovenöse Punktion der Kubitalvenen mit Dialysepunktionsnadeln ist häufig ausreichend, in Ausnahmen helfen Braunülen (Blutfluss 50–100 ml/min). Bei Zugangsproblemen sollte die Anlage einer Cimino-Brescia-Fistel oder eines Demers-Katheters (in sehr seltenen Fällen) wie bei der Hämodialysetherapie erwogen werden.

Indikationen

Zu den häufigsten Indikationen. insbesondere für die Primärprävention, › Tab. G.13-2. Außerdem kann die LA auch bei schwerer, nicht-familiärer Hypercholesterinämie im Sinne einer Sekundärprävention indiziert sein, wenn bei Vorliegen einer progredienten KHK, peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (PAVK) bzw. zerebrovaskulären Krankheit (CVK) alle anderen lipidsenkenden Maßnahmen wie fettmodifizierte Diät, Statin-, Ezetimib-, Ionenaustauscher-, Bempedoinsäure- und PCSK9-Inhibitor-Therapie ausgeschöpft sind, aber die Serum-LDL-Cholesterinkonzentration weiterhin nicht im Zielbereich ist. Medikamentöse Dreifach- bis Vierfachkombinationen sollten, sofern klinisch verträglich, ggf. durchgeführt werden. Auch eine isolierte Erhöhung des Lp(a) > 60 mg/dl (> 120 nmol/l) kann eine Indikation zur LA darstellen, wenn es trotz optimal eingestellten LDL-Cholesterins zu einem artherosklerotischen Progress kommt und die Lp(a)-Erhöhung im patientenindividuellen Kontext als ursächlich angesehen wird.
Daher ergibt sich der dargestellte Therapiealgorithmus (› Abb. G.13-1).

Therapieziel und Häufigkeit der Behandlung

Therapieziele bei familiärer Hypercholesterinämie: mittleres LDL-Cholesterin ideal < 70 mg/dl (< 1,8 mmol/l), bei gesicherter KHK, CVK oder PAVK oder Präsenz weiterer kardiovaskulärer Risikofaktoren mittleres LDL-Cholesterin < 55 mg/dl (< 1,4 mmol/l).
Therapieziele bei nicht-familiärer Hypercholesterinämie je nach Risikoprofil. Hier sei auf die aktuelle Leitlinie der European Society of Cardiology verwiesen (L9)
Allgemein gilt: mittleres Lp(a) < 50 mg/dl (< 70 nmol/l).
Meist ist eine Behandlung pro Woche erforderlich. Jede LA senkt das LDL-Cholesterin und das Lp(a) um ca. 60–70 % unmittelbar nach der Behandlung. Unter Berücksichtigung der ursprünglichen Ausgangskonzentration des LDL-Cholesterins bzw. des Lp(a) werden diese Parameter im wöchentlichen Behandlungsdurchschnitt um insgesamt 35–40 % zusätzlich abgesenkt (steady state = Messwerte unmittelbar vor der nächsten LA-Behandlung).

Komplikationen

Bei < 5 % der extrakorporalen Behandlungen treten leichte Nebenwirkungen auf (meist Fehlpunktionen, Blutdruckabfall, Schwindel; Stand August 2021 – Deutsches Lipoproteinapherese-Register [DLAR], Jahresbericht 2020; 13).
Cave: Bei den Vollblutaphereseverfahren Dextran-Sulfat-Adsorption und DALI dürfen keine ACE-Hemmer verabreicht werden, da es durch stark erhöhte Generation und verringerten Abbau von Bradykinin zu massivem Blutdruckabfall kommen kann. Hier muss vor Einleitung der ersten LA eine rechtzeitige Umstellung auf AT1-Rezeptorantagonisten erfolgt sein.

„Leberdialyse“: MARS® und FPSA

Therapeutisches Prinzip

Beide Verfahren entfernenLeberdialyse wasserlösliche und albumingebundene Toxine bei Leberversagen.
Bei MARS® (Molecular Adsorbent Recirculation System)MARS® (Molecular Adsorbent Recirculation System) wird das Blut des Patienten zunächst entlang einer speziellen, für Albumin nicht permeablen High-Flux-Membran geleitet und hier gegen eine 20-prozentige Albuminlösung dialysiert, sodass lösliche und albumingebundene Toxine entlang des Konzentrationsgradienten aus dem Blut entfernt werden. Das Albumindialysat wird dann wiederaufbereitet, indem es zunächst entlang eines Low-Flux-Dialysefilters fließt, der die löslichen Toxine entfernt, und dann entlang zweier Adsorbersäulen (Aktivkohle bzw. Ionenaustauscherharz), wo albumingebundene Toxine bzw. anionische Substanzen entfernt werden. Danach zirkuliert das Albumindialysat zurück zur High-Flux-Membran, um erneut am Patientenblut vorbeigeleitet zu werden. OPAL® (= Open Albumin)OPAL® (Open Albumin) ist ein auf dem gleichen technischen Prinzip beruhendes Verfahren.
Bei FPSA (fraktionierte Plasmaseparation und Adsorption, Prometheus®)FPSA (fraktionierte Plasmaseparation und Adsorption, Prometheus®) wirdPrometheus-Verfahren im ersten Schritt eine albuminhaltige Flüssigkeit durch eine spezielle großporige Membran (z. B. AlbuFlow®) aus dem Blut gefiltert. Zellen und Eiweiße mit höherem Molekulargewicht als Albumin passieren den Filter nicht. Im zweiten Schritt werden die albumingebundenen Toxine durch Aktivkohle und Ionenaustauscherharz aus dem Filtrat entfernt. Das gereinigte Albumin wird danach dem Patienten zurückgegeben. Im dritten Schritt werden dann die wasserlöslichen Toxine durch eine nachgeschaltete Hämodialyse entfernt. Bei diesem Verfahren ist die Zufuhr exogenen Albumins nicht erforderlich.

Technische Voraussetzungen

Als Gefäßzugänge dienen doppellumige zentralvenöse Katheter. Zur Antikoagulation kann Heparin und/oder Citrat verwendet werden. Sowohl MARS® als auch das OPAL®-Verfahren benötigen neben einem Dialysegerät zusätzlich ein separates Gerät, bei FPSA (Prometheus®) ist alles in einem Gerät integriert.

Indikationen

Akutes bzw. chronisches Leberversagen. In beiden Fällen i. d. R. zur Überbrückung der Zeit, bis ein Lebertransplantat zur Verfügung steht oder bis es zu einer Regeneration der Leber bei akutem Leberversagen kommt. Beide Verfahren verbessern Symptome, eine Lebensverlängerung konnte in prospektiven Studien nicht belegt werden (Empfehlungsgrad C, Evidenzstärke Ib; 28, 36, 59).
In einer weiteren randomisierten, kontrollierten Studie aus Skandinavien konnte mittels „High-Volume“-Plasmapheresen, bei der über 3 Tage jeweils 10–15 % des Idealkörpergewichts mittels Plasmapherese ausgetauscht wurden, das lebertransplantatfreie Überleben signifikant verbessert werden, nicht aber das Patientenüberleben insgesamt (30). Hier bleiben weitere Studien abzuwarten.

Autorenadressen

Dr. med. Fabian Echterdiek
Klinikum Stuttgart
Klinik für Nieren-, Hochdruck- und Autoimmunerkrankungen
Kriegsbergstr. 60
70174 Stuttgart
Prof. Dr. med. Hansjörg Bäzner
Klinikum Stuttgart
Neurologische Klinik
Kriegsbergstr. 60
70174 Stuttgart
Prof. Dr. med. Volker Schettler
Nephrologisches Zentrum Göttingen GbR
An der Lutter 24
37075 Göttingen
Prof. Dr. med. Vedat Schwenger
Klinikum Stuttgart
Klinik für Nieren-, Hochdruck- und Autoimmunerkrankungen
Kriegsbergstr. 60
70174 Stuttgart

Leitlinien

L1.

Chung SA, Langford CA, Maz M, et al.: 2021 American College of Rheumatology/Vasculitis Foundation Guideline for the Management of Antineutrophil Cytoplasmica Antibody-Associated Vasculitis. Arthritis Care Res (Hoboken) 73(8) (2021) 1088. Epub 2021 Jul 6.

L2.

Deutsche Gesellschaft für Nephrologie e. V. (in Zusammenarbeit mit der Gesellschaft für pädiatrischen Nephrologie e. V.): Standard der Therapeutischen Apherese 2019. Abrufbar unter: https://www.dgfn.eu/apherese-standard.html (Stand 28.12.21).

L3.

Zheng XL, Vesely SK, Cataland SR, et al.: ISTH guidelines for treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura. J Thromb Haemost 18 (2020) 2496.

L4.

Padmanabhan A, Connelly-Smith L, Aqui N, et al.: Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice – Evidence-Based Approach from the Writing Committee of the American Society for Apharesis: The Eight Special Issue. J Clin Apher 34 (2019) 171–354.

L5.

Van den Berg PYK, van Doom PA, Hadden RDM, et al.: European Academy of Neurology/Peripheral Nerve Society guideline on diagnosis and treatment of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: Report of a joint Task Force-Second revision. Eur J Neurol 28(11) (2021) 3556–3583.

L6.

Cortese I, Chaudhry V, So YT, et al.: Evidence-based guideline update: Plasmapheresis in neurologic disorders: report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 76(3) (2011) 294–300.

L7.

Hemmer B. et al.: Diagnose und Therapie der Multiplen Sklerose, Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankungen und MOG-IgG-assoziierten Erkrankungen, S2k-Leitlinie, 2021. In: Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.): Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Online: www.dgn.org/leitlinien (abgerufen am 28.12.2021).

L8.

Legault K, Schunemann H, Hillis C et al.: McMaster RARE-Bestpractices clinical practice guideline on diagnosis and management of catastrophic antiphospholipid syndrome. J Thromb Haemost 16 (2018) 1656–1664.

L9.

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