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BI02-9783437228872.10001-8

10.1016/BI02-9783437228872.10001-8

I02-9783437228872

ASAS-Klassifikationskriterien für axiale SpA (2009) ASAS-Klassifikationskriterien, Spondyloarthritis, axiale

Tab. I.2-1
Bildgebung
(Röntgen, MRT)1
HLA-B27
Sakroiliitis
plus oder plus
≥ 1 weiteres SpA-­Zeichen2 ≥ 2 weitere SpA-­Zeichen2
1 Sakroliitis in der Bildgebung:
  • Aktive (akute) Entzündung in der MRT, gut vereinbar mit einer SpA-assoziierten Sakroiliitis

oder
  • definitive röntgenologische Sakroiliitis (Strukturveränderungen) gemäß den modifizierten New-York-Kriterien

2 Weitere SpA-Zeichen:
  • Entzündlicher Rückenschmerz

  • Arthritis

  • Enthesitis (Ferse)

  • Anteriore Uveitis

  • Psoriasis

  • Kolitis bei CED

  • Gutes Ansprechen auf NSAR

  • Familiengeschichte für SpA

  • HLA-B27 positiv

  • Erhöhtes CRP

Klassifikationskriterien für Spondylitis ankylosansSpondylitis ankylosansKlassifikationskriterien (mod. New-York-Kriterien)

Tab. I.2-2
Klinische Parameter Radiologische Parameter (siehe auch dort)
  • Entzündlicher Rückenschmerz

  • Limitation der Wirbelsäulenbeweglichkeit in 3 Ebenen

  • Einschränkung der Thoraxexkursionsfähigkeit

Sakroiliitis meistens
  • Bilateral Grad 2

  • Unilateral Grad 3 oder 4

Das radiologische plus 1 klinisches Kriterium müssen erfüllt sein

Prognostische Faktoren bei Spondyloarthritiden

Tab. I.2-3
1. Syndesmophyten bei der Erstvorstellung
2. Radiologische SIG-Veränderungen in den ersten 2 Jahren
3. Früher Beginn vor dem 20. Lebensjahr
4. Hüftgelenkbeteiligung
5. HWS-Beteiligung
6. Periphere Gelenkbeteiligung
7. Erhöhte Entzündungsparameter (CRP)

Empfehlungen für die Behandlung der axialen Spondyloarthritis gemäß ASAS/EULAR

Tab. I.2-4
Therapiebaustein Empfehlungen
Übergeordnete Prinzipien Die wesentlichen Prinzipien für die Behandlung von Patienten mit axSpA lauten:
  • Die axSpA ist eine potenziell schwerwiegende Krankheit mit unterschiedlichen Manifestationen, die i. d. R. eine multidisziplinäre Behandlung/Rehabilitation mit einem koordinierenden Rheumatologen erforderlich macht.

  • Das primäre Behandlungsziel bei Patienten mit axSpA besteht darin, durch Kontrolle von Symptomen und Entzündung sowie durch die Verhinderung von strukturellen Schäden die wesentlichen funktionalen Fähigkeiten aufrechtzuerhalten bzw. zu normalisieren und die so­zia­le Teilhabe und die gesundheitsbezogene Lebensqualität langfristig zu verbessern bzw. zu erhalten.

  • Die Behandlung der axSpA sollte auf eine optimale Versorgung abzielen und muss auf einer gemeinsamen Entscheidung zwischen Patient und Rheumatologen beruhen.

  • Die optimale Behandlung von Patienten mit axSpA erfordert eine Kombination von nicht-pharmakologischen und pharmakologischen Behandlungsmodalitäten.

1. Allgemeine ­Behandlung Die Behandlung vom Patienten mit axSpA sollte folgende Punkte berücksichtigen:
  • Aktuelle vorliegende Manifestationen der Erkrankung (axiale, periphere, entheseale sowie ex­tra­arti­ku­läre Symptome)

  • Ausmaß der derzeitigen Symptome, klinische Befunde und prognostische Faktoren

  • Klinischer Allgemeinzustand (Alter, Geschlecht, Komorbiditäten, Begleitmedikation, psychosoziale Faktoren)

2. Monitoring Das Monitoring der Erkrankung bei Patienten mit axSpA sollte grundsätzlich basieren auf
  • Anamnese (z. B. Fragebögen),

  • klinischen Parametern,

  • Laboruntersuchungen,

  • bildgebenden Verfahren.

Die Überwachung der Erkrankung erfolgt in Abhängigkeit vom aktuellen klinischen Zustand des Patienten sowie auf der Grundlage der ASAS Core Set (28).Die Häufigkeit des Monitorings sollte individuell unter Berücksichtigung der folgenden Faktoren festgelegt werden:
  • Verlauf der klinischen Symptomatik

  • Schweregrad der Erkrankung

  • Durchgeführte Behandlung

3. Nicht-pharmakologische ­Behandlung/Rehabilitation
  • Zu den Eckpfeilern der nicht-pharmakologischen Behandlung/Rehabilitation von Patienten mit axSpA zählen die Schulung und Aufklärung des Patienten sowie regelmäßige Bewegungsübungen.

  • Übungen zu Hause sind effektiv. Physiotherapie unter Anleitung, sei es im Wasser, als Einzeltraining oder in der Gruppe, sollte jedoch aufgrund höherer Effektivität gegenüber häuslichen Übungen bevorzugt werden.

  • Patientenvereinigungen und Selbsthilfegruppen können hilfreich sein.

4. Extraartikuläre Manifestationen und Komorbiditäten
  • Häufig beobachtete extraartikuläre Manifestationen bei axSpA wie z. B. Psoriasis, Uveitis und chronische entzündliche Darmerkrankungen (CED) sollen in Zusammenarbeit mit den jeweiligen Spezialisten behandelt werden.

  • Rheumatologen sollten sich über das erhöhte Risiko von axSpA-Patienten für kardiovaskuläre Erkrankungen und Osteoporose im Klaren sein.

5. Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR)
  • NSAR, einschließlich Coxibe, werden als Behandlung der ersten Wahl bei AS-Patienten mit Schmerzen und Steifigkeit empfohlen.

  • Die kontinuierliche Behandlung mit NSAR ist bei Patienten mit dauerhaft aktiver symptomatischer Erkrankung zu bevorzugen.

  • Kardiovaskuläre, gastrointestinale und renale Risiken sollten bei der Anwendungn von NSAR berücksichtigt werden.

6. Analgetika Schmerzmittel wie Paracetamol und Opiate bzw. Opioide können bei AS-Patienten mit anhaltenden Schmerzen in Betracht gezogen werden, die auf vorher empfohlene Behandlungen nicht angesprochen bzw. diese schlecht vertragen haben oder bei denen diese Behandlungen kon­tra­indiziert sind.
7. Glukokortikoide
  • Gezielte Kortikosteroid-Injektionen können bei lokalen muskuloskelettalen Entzündungen in Betracht gezogen werden.

  • Für die Anwendung systemischer Glukokortikoide liegt bei vorwiegend axialen Manifestationen keine ausreichende Evidenz vor.

8. Basistherapeutika
  • Für die Wirksamkeit von konventionellen Basistherapeutika, einschließlich Sulfasalazin und Methotrexat, gibt es zur Behandlung der axialen Manifestation keine ausreichende Evidenz.

  • Sulfasalazin kann bei Patienten mit peripherer Arthritis in Betracht gezogen werden.

9. TNF-Blocker-Therapie
  • Bei axSpA -Patienten mit dauerhaft hoher Krankheitsaktivität trotz konventioneller Behandlungen sollte gemäß den ASAS-Empfehlungen eine Behandlung mit TNF-Blockern erfolgen.

  • Für eine obligatorische Gabe von konventionellen Basistherapeutika vor oder in Kombination mit TNF-Blockern gibt es bei Patienten mit axialer Erkrankung keine Evidenz.

  • Für eine unterschiedliche Wirksamkeit der verschiedenen TNF-Blocker auf die axialen und artikulären/enthesealen Krankheitsmanifestationen gibt es keine Evidenz, aber bei begleitenden CED muss die unterschiedliche Wirksamkeit der verschiedenen TNF-Blocker auf die gastro­intestinale Entzündung berücksichtigt werden.

  • Der Wechsel zu einem zweiten TNF-Blocker kann insbesondere bei Patienten, die nicht mehr auf die Behandlung ansprechen, von Nutzen sein.

10. Chirurgische Therapie
  • Eine Hüftendoprothese sollte altersunabhängig bei Patienten in Betracht gezogen werden, die neben radiologisch nachweisbaren Strukturschäden im Hüftgelenk refraktäre Schmerzen und Funktionsbeeinträchtigungen aufweisen.

  • Eine Korrekturosteotomie der Wirbelsäule kann bei Patienten mit schwerwiegenden funktionell einschränkenden Wirbelsäulendeformitäten in Betracht gezogen werden.

  • Bei Patienten mit axSpA und akuter Wirbelsäulenfraktur sollte ein Wirbelsäulenchirurg zu Rate gezogen werden.

11. Veränderungen im Krankheitsverlauf Wenn im Krankheitsverlauf eine signifikante Veränderung von Symptomen wie Rückenschmerzen auftritt, sollten neben der Entzündung auch andere Ursachen wie z. B. eine Wirbelfraktur in Betracht gezogen werden und eine angemessene Beurteilung, einschließlich der Durchführung eines adäquaten bildgebenden Verfahrens wie MRT, vorgenommen werden.

Update – ASAS-Empfehlungen zur Anwendung von TNF-Blockern bei Patienten mit axSpA

Tab. I.2-5
Patientenauswahl Empfehlung
Diagnose Patienten, die die modifizierten New-York-Kriterien für die ankylosierende Spondylitis (AS)1 oder die ASAS-Klassifikationskriterien für die axiale SpA erfüllen2
Aktive Erkrankung Aktive Erkrankung über einen Zeitraum von ≥ 4 Wochen.BASDAI 4 (0–10)3 und
eine positive Expertenmeinung4
Therapieversagen Alle Patienten sollten einen angemessenen Therapieversuch mit mindestens zwei NSAR durchlaufen.Ein angemessener Therapieversuch wird definiert als eine Behandlung mit mindestens zwei NSAR über einen Zeitraum von insgesamt 4 Wochen in der maximal empfohlenen oder verträglichen Dosis, es sei denn, es liegt eine Kontraindikation vor.Bei Patienten mit vorwiegend axialer Manifestation ist eine Vorbehandlung mit Basistherapeutika nicht erforderlich.Patienten mit symptomatischer peripherer Arthritis sollten auf mindestens eine lokale Steroid-Injektion ungenügend angesprochen haben, sofern angebracht, und i. d. R. einen angemessenen Behandlungsversuch mit einem Basistherapeutikum, bevorzugt Sulfasalazin, durchlaufen haben.Patienten mit symptomatischer Enthesitis müssen auf eine angemessene lokale Behandlung nicht angesprochen haben.
Beurteilung der Erkrankung ASAS-Core-Set5 für die tägliche Praxis und BASDAI
Beurteilung des Ansprechens
  • Kriterien bzgl. des Ansprechens: 50-prozentige Veränderung des BASDAI oder absolute Veränderung um 2 Punkte (auf einer Skala von 0–10) und positive Expertenmeinung für eine Fortführung der Therapie.

  • Zeitpunkt der Beurteilung: nach mindestens 12 Wochen.

1

Modifizierte New-York-Kriterien für eine ankylosierende Spondylitis (AS; s. Tab. I.2–2; 7).

2

ASAS-Kriterien der axialen SpA (3).

3

BASDAI bewertet auf einer Skala (VAS oder NRS) von 0–10.

4

Bei einem Experten handelt es sich um einen Arzt, i. d. R. einen Rheumatologen, mit Spezialisierung im Bereich entzündlicher Rückenschmerzen und mit Erfahrung bei der Anwendung von Biologika. Die Definition eines Experten sollte lokal bestimmt werden. Die Expertenmeinung sollte klinische Merkmale (Anamnese und Untersuchung) sowie entweder die Konzentration von Entzündungsparametern oder die Befunde bildgebender Verfahren wie Röntgenaufnahmen, die ein schnelles Fortschreiten nachweisen, oder MRT-Aufnahmen, die auf eine Entzündung hinweisen, berücksichtigen.

5

ASAS-Core-Set für die tägliche Praxis (28): körperliche Funktionsfähigkeit (BASFI); Schmerzen (VAS/NRS, letzte Woche, Wirbelsäule während der Nacht, infolge der AS und VAS/NRS, letzte Woche, Wirbelsäule infolge der AS), Wirbelsäulenbeweglichkeit (Thoraxexkursion, modifizierter Schober, Okziput-Wand-Abstand, zervikale Rotation und laterale lumbale Flexion oder BASMI); allgemeines Patientenurteil (VAS/NRS, letzte Woche); Steifigkeit (VAS/NRS, Dauer der Morgensteifigkeit der Wirbelsäule, letzte Woche); periphere Gelenke und Sehnen (Anzahl der geschwollenen Gelenke [44 Gelenke], validierter Enthesitis-Score, z. B. Maastricht, Berlin oder San Francisco); Entzündungsparameter (bevorzugt CRP); Ermüdbarkeit (VAS/NRS).

Spondyloarthritiden

Uta Kiltz (DGRh, Herne)

Jürgen Braun (DGRh)

Definition

Unter dem Terminus SpondyloarthritidenSpondyloarthritis (SpA) wird eine Gruppe von entzündlichen rheumatischen Erkrankungen zusammengefasst, die vor allem das Achsenskelett (Sakroiliitis, Spondylitis) und charakteristischerweise bestimmte Sehnenansätze (Enthesen) betreffen (1). Die peripheren Gelenke können ebenfalls betroffen sein. Im Gegensatz zur rheumatoiden Arthritis (eher symmetrische Polyarthritis) sind dies aber eher wenige Gelenke (Oligoarthritis) mit asymmetrischem Befallsmuster, bevorzugt der unteren Extremität. Häufig auch zu den SpA gezählt wird die Psoriasisarthritis (PsA). Die Häufigkeit der ganzen Gruppe der SpA ist mit ca. 1 % der erwachsenen Bevölkerung ähnlich hoch wie die der rheumatoiden Arthritis (2).
Obwohl die beiden Manifestationen – axial und peripher – häufig gemeinsam auftreten, werden sie – v. a. im Rahmen von neuen Klassifikationskrite­rien – getrennt erfasst und auf der Basis der neuen Kriterien in prädominant axiale (› Tab. I.2-1) und periphere SpA unterteilt (3, 4). Die axiale Form umfasst neben frühen, zum größten Teil mit dem MHC-Klasse-I-Molekül HLA-B27 assoziierten Formen, die vor allem durch die in der Magnetresonanztomographie (MRT) nachgewiesene Sakroili­itis bemerkt werden, auch die klassische ankylosierende Spondylitis (AS, Morbus Bechterew), die durch bereits eingetretene strukturelle Röntgenveränderungen in den Sakroiliakalgelenken (SIG, Kreuz-Darmbein-Gelenke) und der Wirbelsäule (Syndesmophyten, Ankylose) gekennzeichnet ist (1; › Abschnitt I 2.1).
Zu den SpA werden insgesamt folgende Erkrankungen gezählt:
  • Axiale SpA (nicht-röntgenologische axiale SpA und röntgenologische axiale SpA [auch als ankylosierende Spondylitis bezeichnet]; › Abschnitt I 2.1).

  • (Spondylo)Arthritis in Assoziation mit Psoriasis (Pso), Psoriasisarthritis (› Abschnitt I 2.2). Sonderform: SAPHO-SyndromSAPHO-Syndrom (Synovitis–Akne–Pustulosis–Hyperostosis–Osteitis).

  • Reaktive (Spondylo)Arthritis. Sonderform: Reiter-Syndrom (› Abschnitt I 2.3).

  • (Spondylo)Arthritis in Assoziation mit chronischen entzündlichen Darmerkrankungen (CED; Colitis ulcerosa, Morbus Crohn).

  • Juvenile (Spondylo)Oligoarthritis.

Folgende gemeinsame Manifestationen charakterisieren die Spondyloarthritiden:
  • Klinischer und röntgenologischer Befall von SIG (Sakroiliitis) und Wirbelsäule (Syndesmophyten, Spondylitis, Spondylarthritis)

  • Periphere Arthritis, meist mit asymmetrischem Befall der Gelenke, besonders an den unteren Extremitäten

  • Entzündliche Veränderungen der Insertionen von Sehnen und Bändern (Enthesopathien)

  • Gemeinsame extraartikuläre Manifestationen wie Augenentzündungen (anteriore Uveitis [Irido­zy­klitis])

  • Schleimhautentzündungen (Urethritis), Hautveränderungen (meist psoriasiform, selten Erythema nodosum)

  • Familiäre Häufung und hohe Assoziation mit HLA-B27 und anderen Genen

Axiale Spondyloarthritis

Symptomatik und klinisches Bild

Die axiale SpondyloarthritisSpondyloarthritisaxiale (axSpA) inklusive der ASSpondylitis ankylosans manifestiert sich initial i. d. R. in den SIG und ist klinisch häufig durch einen entzündlichen Rückenschmerz charakterisiert.
Der entzündliche RückenschmerzRückenschmerzentzündlicher ist durch das relativ junge Alter bei Beginn (mehrheitlich < 40 Jahre) und die Chronizität (≥ 3 Monate), bei eher schleichendem Beginn, v. a. aber durch Morgensteifigkeit > 30 Minuten, Besserung bei Bewegung, nicht in Ruhe, nächtlichem Schmerz mit Erwachen in der zweiten Nachthälfte sowie wechselseitige Ausstrahlung ins Gesäß charakterisiert. Letztere liegt aber bei vielen Patienten nicht vor (5).

Definition entzündlicher Rückenschmerz

Bei Patienten < 45 Jahre und chronischem Rückenschmerz ≥ 3 Monate
  • Morgensteifigkeit > 30 Minuten

  • Besserung bei Bewegung, nicht in Ruhe

  • Nächtliches Erwachen, schmerzbedingt

  • Alternierender Gesäßschmerz

(2 von 4 Charakteristika ergeben 70 % Sensitivität und 80 % Spezifität; 3 von 4 Charakteristika erhöhen die Spezifität bei niedrigerer Sensitivität)
Im Fall des Krankheitsbeginns an peripheren Gelenken ist eine asymmetrische Oligoarthritis mit vorwiegendem Befall der unteren Extremitäten bzw. eine Enthesitis zu erwarten. Die Natur des pathologischen Geschehens bei den axSpA ist initial entzündlich, später stehen z. T. ankylosierende Vorgänge (Wirbelsäule), weniger destruierende Veränderungen (Hüftgelenke) im Vordergrund. Selten kommt es zu viszeralen Manifestationen und Organbeteiligungen (s. u.).
Für die differenzialdiagnostische Zuordnung zu den einzelnen definierten Krankheitsbildern ist die sorgfältige Suche nach Organmanifestationen der Haut (Psoriasis, Pustulosis palmaris et plantaris), des Gastrointestinaltrakts (Morbus Crohn, Colitis ulcerosa), des Urogenitaltrakts (Urethritis, Prostatitis) und der Augen (anteriore UveitisUveitisSpondyloarthritis axiale [= Regenbogenhautentzündung], meist unilateral) meist richtungweisend. Bei Patienten mit CED kann in 10–20 % der Fälle eine Arthritis auftreten. Hierbei können zwei Typen unterschieden werden: Zum einen manifestieren sich diese eher nicht osteodestruktiv verlaufenden Arthritiden meist gleichzeitig oder nach Beginn der DarmerkrankungDarmerkrankungenchronische entzündliche (CED)Spondyloarthritis und werden z. T. von der Entzündungsaktivität der Darmerkrankung beeinflusst. Zum Anderen können sich Sakroiliitis (Häufigkeit ca. 15 %) und Spondylitis (Häufigkeit 3–6 %) vor der Darmkrankheit manifestieren und weisen meist keine Parallelität zur Entzündungsaktivität des Darms auf.

Diagnostik und Differenzialdiagnose

Die Diagnosestellung einer axialen SpA soll aufgrund von Anamnese, klinischer Untersuchung, Laborbefunden, Bildgebung und unter Berücksichtigung von Differenzialdiagnosen erfolgen. Ein wichtiger diagnostischer Hinweis auf eine axiale SpA ist die Kombination entzündlicher Rückenschmerz plus HLA-B27 oder der MRT-Nachweis einer aktiven SakroiliitisSakroiliitis, Spondyloarthritis, axiale (Nachweis eines deutlichen „KnochenmarködemsKnochenmarködem, Spondyloarthritis, axiale“), wobei kürzlich nachgewiesen wurde, dass es diesbezüglich auch viele nicht-spezifische geringe Befunde gibt, die eher auf mechanischer Reizung als auf einem rheumatischen Geschehen beruhen. Im Jahr 2009 wurden von ASAS-Klassifikationskriterien für die Gruppe der axialen SpA publiziert (› Tab. I.2-1; 3, 4). Auf dieser Basis können Patienten mit chronischen Rückenschmerzen entweder über einen bildgebenden Arm oder einen klinischen Arm klassifiziert werden. Im bildgebenden Arm wird zusätzlich zu einer Sakroiliitis (im MRT sichtbare Entzündung oder eindeutige strukturelle Läsionen der SIG im Röntgenbild) ein zusätzliches SpA-Zeichen gefordert. Im klinischen Arm werden zusätzlich zu einem positiven HLA-B27-Nachweis zwei zusätzliche SpA-Zeichen gefordert. Mit SpA-Zeichen sind die häufigen klinischen Manifestationen der axialen SpA beschrieben. Die ASAS-KlassifikationskriterienASAS-Klassifikationskriterien, Spondyloarthritis, axiale beinhalten wichtige Parameter der axialen SpA, können aber die oben ­beschriebene Diagnosefindung nicht ersetzen (Sensitivität und Spezifität meist um 80 %). Nichtsdestoweniger können sie aber als Orientierung im Rahmen der Dia­gnostik einer axSpA dienen.
Der Grund für die Entwicklung neuer Klas­si­fi­ka­tions­kri­te­rien war, dass die 1984 modifizierten sog. New-York-Kriterien eine frühzeitige Diagnose eher verhindert haben (› Tab. I.2-2; 6), da neben klinischen Zeichen im Röntgenbild bereits definitive strukturelle Veränderungen vorliegen mussten. Dies ist einer der Gründe, warum die Diagnose­verzögerung in den meisten Ländern 5 bis 10 Jahre beträgt (7). Beweisend für eine ankylosierenden Spondylitis ist der röntgenologische Nachweis von Strukturveränderungen in den SIG (beidseits mindestens Grad 2, unilateral mindestens Grad 3) in der Beckenübersicht oder der anterior-posterioren Röntgenaufnahme der LWS (› Tab. I.2-2). Bei fortgeschrittener Sakroiliitis kann das als typisch geltende bunte Bild nach Dihlmann vorliegen (De­struktion, Sklerosierung und Ankylosierung). Während man weiterhin von einer ankylosierenden Spondylitis spricht, wenn neben der passenden Klinik die SIG entsprechende Veränderungen aufweisen, spricht man von einer nicht-röntgenologischen axSpA (nr-axSpA), wenn solche strukturellen Veränderungen (noch) nicht vorliegen.
Klinische Untersuchung
Bei Patienten mit chronischen RückenschmerzenRückenschmerzchronischer sollten die Charakteristika des entzündlichen Rücken­schmerzes erfragt werden (EmpfehlungsgradB, Evidenzstärke IIb). Aufgrund der eingeschränkten diagnostischen Aussagekraft (2 von 4 positiven Zeichen ergeben eine Sensitivität von 70 % und eine Spezifität von 80 %) ist die Notwendigkeit differenzialdiagnostischer Abwägung aber dringend notwendig. Neben dem Leitsymptom entzündlicher Rückenschmerz können bei den Patienten eine Einschränkung der LWS-Beweglichkeit (lateral und/oder anterior) oder auch der HWS-Beweglichkeit (zervikale Rotation) und der Thorax­exkursion (gemessen im 4. ICR) vorliegen. Diese treten aber oft erst später im Verlauf auf, weshalb die aktuelle DGRh-Leitlinie bei einer etablierten Erkrankung die regelmäßige Überprüfung der Wirbelsäulenbeweglichkeit in Abhängigkeit vom Krankheitsverlauf empfiehlt (Expertenkonsens; L1). Allerdings unterliegt die Erfassung der Wirbelsäulenbeweglichkeit großen inter- und intraindividuellen Unterschieden, wobei zusätzlich noch die altersgemäße Abnahme der Wirbelsäulenbeweglichkeit berücksichtigt werden muss (8). Eine aktive Entzündung der SIG (z. B. durch Mennell-ZeichenMennell-Zeichen) lässt sich ebenso wenig wie Ausdehnung und Schwere des Wirbelsäulenbefalls klinisch mit ausreichender Sicherheit feststellen. Für die klinische Diagnostik der oft schmerzhaften mono- oder multilokulären Enthesiopathien ist klinisch der Druckschmerz am Sehnenansatz bzw. an Synchondrosen potenziell richtungweisend. Zur Diagnostik, v. a. der AS, gehört auch der Nachweis weiterer Organmanifesta­tio­nen, z. B. des Herzens (Aortenklappeninsuffi­zienz, Myokarditis, Perikarditis, AV-Überleitungsstörungen), unspezifischer (meist medikamentös bedingter) Erhöhungen der Transaminasen bzw. des Kreatinins sowie von Myopathien und bei schweren Verläufen einer Amyloidose. Bei Patienten mit einer Veränderung des Schmerzcharakters im Bereich der Wirbelsäule im Krankheitsverlauf sollten neben einer Entzündung auch andere Faktoren wie Wirbelfrakturen berücksichtigt werden. Eine entsprechende Diagnostik inklusive geeigneter Bildgebung (MRT) sollte in solchen Fällen durchgeführt und ggf. ein Wirbelsäulenchirurg zu Rate gezogen werden (EmpfehlungsgradB, Evidenzstärke IIb). Extraskelettale Manifestationen und Begleiterkrankungen, z. B. gastrointestinale und/oder kardiovaskuläre Erkrankungen, bzw. deren Risikofaktoren sollten regelmäßig evaluiert und therapiert werden.
Bildgebung
Die bildgebende Diagnostik zielt auf den Nachweis akuter entzündlicher Veränderungen bzw. chronischer struktureller Läsionen, insbesondere im Bereich der SIG und der Wirbelsäule. Den größten Stellenwert haben die konventionelle Röntgentechnik und die Kernspintomographie. Für den Nachweis aktiver entzündlicher Veränderungen ist in fast allen Stadien der Erkrankung die MRT mit Fettsuppression, z. B. TIRM-Technik, zu empfehlen (EmpfehlungsgradB, Evidenzstärke IIa; 9, 10). Da sich zu Beginn der krankheitsspezifischen Symptomatik im Achsenskelett die Entzündung primär im SIG manifestiert, sollte die Bildgebung diesen Bereich abdecken (9). Im weiteren Krankheitsverlauf kann es zu entzündlichen Veränderungen bzw. zur Knochenneubildung im Bereich der Wirbelsäule kommen (10). Welchem Verfahren der Vorzug zu geben ist, richtet sich nach der im Vordergrund stehenden Fragestellung und der zu verantwortenden Röntgenbestrahlung des Patienten. Hierbei ist bei jungen Erwachsenen und Frauen im gebärfähigen Alter i. d. R. die MRT vorzuziehen. Unter rein dia­gnos­ti­schen Gesichtspunkten sollte man zunächst ein konventionelles Röntgenbild des Beckens bzw. der LWS (je nach zusätzlicher Fragestellung – Beteiligung der Hüftgelenke bzw. des thorakolumbalen Übergangs) anfertigen lassen, vor allem auch unter differenzialdiagnostischen Gesichtspunkten (Osteitis condensans, lumbosakrales Assimilationsgelenk). Bei Patienten mit unauffälligem Röntgenbild der SIG und mit starkem Verdacht auf eine axiale Spondyloarthritis soll eine MRT-Untersuchung der SIG mit Entzündungssequenz (STIR und/oder T1 nach Kontrastmittelgabe) durchgeführt werden (EmpfehlungsgradA, Evidenzstärke IIb). Dieses Vorgehen ist dadurch bedingt, dass die Darstellung struktureller Veränderungen mittels MRT noch nicht den gleichen Stellenwert wie das konventionelle Röntgenbild hat. Das kann sich aber in Zukunft ändern, wenn die entsprechenden Kriterien klar herausgearbeitet werden können.
Bei Patienten mit gesicherter axSpA sollten MRT-Untersuchungen des Achsenskeletts mit Ent­zündungssequenz zum Nachweis entzündlicher Veränderungen in der Wirbelsäule als „Routinemaßnahme“ grundsätzlich, auch was die Lokalisierung betrifft, beschwerdeorientiert durchgeführt werden (EmpfehlungsgradA, Evidenzstärke IIb). Hierbei stehen Wirbelkörperecken (Spondylitis), kleine Wirbelgelenke (Spondylarthritis) sowie Sehnenansätze (Enthesitis) im Fokus der Betrachtung.
Mit der konventionellen Röntgentechnik sind strukturelle Veränderungen im Achsenskelett recht sicher (und besser als in der MRT) zu beurteilen. Während etwa 20 % der Patienten bereits nach 2 Jahren röntgenologisch strukturelle Veränderungen in den SIG haben, vergehen durchschnittlich 2 bis 10 Jahre, bis entsprechende Röntgenveränderungen festgestellt werden, d. h., es gibt schnell progrediente und eher langsame, z. T. auch blande Verläufe (11). Die strukturellen Läsionen der Wirbelsäule bestehen vor allem aus Syndesmophyten, Glanz­ecken (Romanus-Läsion), Spondylodiszitis (Anderson-Läsion), Kasten- oder Tonnenwirbeln und Ankylosierungen (im Extremfall BambusstabwirbelsäuleBambusstabwirbelsäule). Die Ausdehnung der röntgenologischen Manifestationen korreliert zwar mit der ­Einschränkung von Funktion und Mobilität, die Vorhersagekraft ist aber begrenzt, da sich auch Entzündungen – stadienabhängig – darauf auswirken können. Grundsätzlich sollten Röntgenuntersuchungen der Wirbelsäule nur bedarfsorientiert erfolgen (EmpfehlungsgradB, Evidenzstärke II).
Die in 20–75 % bei den Spondyloarthritiden eher vorhandenen peripheren Mono- oder Oligoarthri­tiden unterscheiden sich klinisch nicht von anderen rheumatischen Gelenkentzündungen und ent­wickeln röntgenologisch meist keine Erosionen wie bei der RA, es gibt aber Mischbilder. Bei schweren Verläufen mit Befall der Hüftgelenke (ca. 10–15 % der Patienten mit ankylosierender Spondylitis) kommt es jedoch auch zu destruierenden Veränderungen, die frühzeitig durch geeignete bildgebende Diagnostik (Röntgen, CT, MRT) erfasst werden können. Eine (frühe) Beteiligung der Hüftgelenke gilt auf der einen Seite als prognostisch ungünstig (› Tab. I.2-3), auf der anderen Seite führt eine endoprothetische Versorgung aber bei der großen Mehrzahl der Patienten zu erheblichen Verbesserungen, wenn nicht zu weitgehender Beschwerdefreiheit – bezogen auf das Hüftgelenk (12).
Eine fortgeschrittene periphere Enthesitis kann ebenfalls zu (im Röntgenbild sichtbaren) hyperostotischen bzw. resorptiven Veränderungen führen. Entsprechende Veränderungen sind vor allem am Fersenbein plantar und am Achillessehnenansatz, aber auch an Sitzbeinhöcker, Beckenkämmen, Trochanteren sowie an den Übergängen von Rippen, Rippenknorpel und Sternum nachweisbar. Ist bei Verdacht auf eine periphere Enthesitis eine Bildgebung erforderlich, sollte eine Duplex-Sonographie oder eine MRT der betroffenen Region durchgeführt werden.
Labor
Nur etwa die Hälfte der Patienten mit axSpA haben bei der Primärdiagnostik erhöhte Entzündungsparameter (13). Patienten mit erhöhten Entzündungsparametern weisen sowohl eine stärkere Progres­sions­rate von nicht-röntgenologischer zu röntgenologischer axSpA als auch eine schnellere Zunahme der Anzahl von (z. T. bereits bestehenden) Syndesmophyten auf (› Tab. I.2-3; 14).
HLA-B27 kann bei Patienten mit nr-axSpA in 60–70 % und bei AS in 80–90 % der Fälle mit verschiedenen Methoden, u. a. PCR, nachgewiesen werden (2). Bei nicht eindeutiger oder nicht vorhandener Bildgebung gibt ein positiver HLA-B27-Befund die größte Zusatzinformation im Sinne der Diagnosestellung einer axSpA. Es ist wichtig, darauf hinzuweisen, dass ein positiver Test allein aber nicht die Diagnose einer axSpA erlaubt, da etwa 8 % der Normalbevölkerung auch HLA-B27-positiv und meistens (> 90 %) gesund sind. Die PCR-Methode erlaubt die Differenzierung von deutlich über 100 Subtypen von HLA-B27. Da die Zentraleuropäer fast alle das Allel B2702 oder B2705 tragen, spielt das im klinischen Alltag keine Rolle.
Entzündungsaktivität
Zur Überprüfung der Krankheitsaktivität bei Pa­tien­ten mit axSpA sollten neben der Schmerzsym­pto­matik der Wirbelsäule (Dauer der Morgensteifigkeit, Ruhe- und nächtliche Schmerzen) das CRP und/oder die BSG sowie Daten der Bildgebung herangezogen werden (EmpfehlungsgradB, Evidenzstärke II). Grundsätzlich ist die geringe Korrelation zwischen klinischen Parametern und Höhe der Entzündungsparameter zu beachten. Die Abstände zwischen den Messungen sind individuell nach Einschätzung des behandelnden Facharztes festzulegen. Die Krankheitsaktivität kann auch durch Pa­tien­ten­selbst­aus­kunft mittels des aus 6 Fragen bestehenden Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI) oder des aus 3 BASDAI-Fragen plus CRP/BSG bestehenden Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score (ASDAS) erhoben werden (siehe medikamentöse Therapie).
Differenzialdiagnose
Ein sicherer Ausschluss einer SpA kann schwierig und z. T. erst nach längerer Verlaufsbeobachtung möglich sein. Fehlende Beschwerden schließen die Erkrankung nicht sicher aus, da auch weitgehend asymptomatische Verläufe, z. B. bei röntgenologisch nachgewiesener Sakroiliitis, vorkommen. Auf der anderen Seite gibt es auch viele andere Ursachen für Rückenschmerzen. Im Fall verdächtiger Beschwerden im Sinne des chronischen (entzündlichen) Rückenschmerzes bei jüngeren Patienten machen eine normale MRT der SIG und eine negative Bestimmung von HLA-B27 eine SpA sehr unwahrscheinlich. Bei dieser Konstellation hat auch die Wiederholung einer MRT-Untersuchung kaum Aussichten auf ein positives Ergebnis (EmpfehlungsgradB, Evidenzstärke IIb; 15).
Die AS ist vor allem gegen andere entzündliche, z. B. infektiöse, Ursachen (z. B. bakterielle Spondylitis inkl. Tuberkulose) und degenerative Erkrankungen der Wirbelsäule (diffuse idiopathische skelettale HyperostoseHyperostose, diffuse idiopathische skelettal (DISH) = DISH bzw. Morbus Forestier) abzugrenzen. Differenzialdiagnostisch sind Rückenschmerzen grundsätzlich immer auch hinsichtlich möglicher anderer, z. B. internistischer, orthopädischer, neurologischer bzw. gynäkologischer, Ursachen für solche Beschwerden zu bewerten und abzugrenzen.
Bei Beginn der Erkrankung im Bereich der peripheren Gelenke kommt das gesamte Spektrum der Differenzialdiagnose der Mon- und Oligoarthritiden infrage, z. B. undifferenzierte Oligoarthritis, klassische Psoriasisarthritis (Überlappungen möglich), Gicht, Lyme-Arthritis und Sarkoidose. Die rheumatoide Arthritis (chronische Polyarthritis) kann durch ihr symmetrisches Befallsmuster der Finger- und Zehengelenke sowie durch positive Rheumafaktoren und CCP-Antikörper differenziert werden, HLA-B27 ist hierbei meist negativ.

Therapie

Bei der Behandlung der SpA stellt die Kombination medikamentöser und nicht-medikamentöser Therapieformen einen wesentlichen Bestandteil der Behandlung dar. In den ASAS/EULAR-Managementempfehlungen für die axSpA wurden die wesent­lichen Prinzipien zusammengefasst (16). Die Managementempfehlungen liegen inzwischen auch in einer deutschen Version vor (› Tab. I.2-4; 26). Sowohl national als auch international wird klar empfohlen, die Behandlung fortwährend an ein festgelegtes Therapieziel anzupassen (L1, 16). Dabei liegt für das Erreichen einer Remission/niedrigen Krankheitsaktivität die größte Evidenz vor.
Medikamentöse Therapie
Die Therapie der axSpA inkl. der AS ist vor allem symptom- bzw. beschwerdeorientiert. Zur Behandlung der Achsenskelettmanifestationen ebenso wie der peripheren Gelenkbeteiligung als Arthritis und/oder Enthesitis werden wie bei vielen anderen Arthritiden primär NSAR eingesetzt (EmpfehlungsgradA, Evidenzstärke Ib). Die Auswahl des geeigneten Präparats, dessen Dosis (Halbwertszeit beachten!) und Darreichungsform richten sich nach Beschwerdeintensität, tageszeitlicher Rhythmik (z. B. abendliche Gaben eines lang wirksamen Präparats bei Nachtschmerz) und Verträglichkeit. Die Wirkung ist i. d. R. dosisabhängig, nicht selten ist die maximale Dosis zum Kupieren der Beschwerden erforderlich. Die Effektivität einer neu begonnenen Therapie mit NSAR sollte nach 2–4 Wochen beurteilt werden. Weitere Kontrollen sollen individuell vereinbart werden. Wenn ein NSAR nicht gewirkt hat, sollte ein zweites NSAR für weitere 2–4 Wochen versucht werden.
Die Behandlungsdauer wird vor allem vom Verlauf der entzündlichen Symptomatik bestimmt. Eine kontinuierliche Therapie mit NSAR ist indiziert, solange diese für eine gute Symptomkontrolle erforderlich ist. Die Risiken einer Behandlung mit NSAR wie gastrointestinale, kardiovaskuläre und renale Nebenwirkungen sind besonders bei älteren Patienten und solchen mit erhöhtem Risiko (Ana­mnese von Ulzera, kardiovaskulären Ereignissen, vorbestehender Nierenfunktionseinschränkung) bei Therapieplanung und Präparatewahl (Halbwertszeit) zu berücksichtigen. Bei hohem Risiko für gastrointestinale Nebenwirkungen (z. B. ältere Patienten, solche mit Ulkusanamnese und bei gleichzeitigem Einsatz von Glukokortikoiden) sind Coxibe vorzuziehen und/oder Protonenpumpeninhibitoren als Prophylaxe indiziert.
Bei Versagen der NSAR-Therapie kommen Biologika wie Tumornekrosefaktor-α-Inhibitoren (TNFi) oder Interleukin-17-Inhibitoren (IL-17i) zum Einsatz (EmpfehlungsgradA, Evidenzstärke Ib). Die Indikation zur Einleitung einer Biologika-Therapie sollte auf Grundlage nationaler und internationaler Empfehlungen erfolgen (› Tab. I.2-5; L1, 16).
Bei der Verordnung der Präparate ist zu beachten, dass TNFi sowohl für Patienten mit nicht-röntgenologischer als auch mit röntgenologischer (sprich AS) axSpA zugelassen sind. Bei Patienten mit extramuskuloskelettalen Manifestationen, insbesondere bei Vorliegen einer Uveitis, CED oder Psoriasis, sollte die unterschiedliche Effektivität der verschiedenen Biologika auf diese Manifestationen beachtet werden. Die Wirksamkeit einer Biologika-Therapie soll spätestens nach 12 Wochen überprüft werden. Bei Patienten, die ein Ansprechen zeigen (BASDAI-Verbesserung um ≥ 2 Punkte auf einer Skala von 0–10 oder eine Verbesserung im ASDAS um ≥ 1,1) und bei denen eine positive Expertenmeinung für eine Fortführung vorliegt, kann die Therapie fortgeführt werden. Bei Patienten ohne Ansprechen sollte ein Absetzen in Erwägung gezogen werden. Eine klare Empfehlung, ob mit einem TNFi oder mit einem IL-17i begonnen werden soll, kann aufgrund der Studiendaten zur Wirksamkeit auf das Achsenskelett und zur Sicherheit nicht gegeben werden. Folgende drei Aspekte sind aber potenziell relevant:
  • Bei gleichzeitig bestehendem erheblichem Hautbefall durch Psoriasis wirken IL-17i potenziell besser.

  • Bei gleichzeitig bestehender entzündlicher Darm­erkrankung sind TNFi, mit Ausnahme von ­Etanercept, zu bevorzugen.

  • Bei erhöhtem Tuberkulose-Risiko sind IL-17i unter Umständen zu bevorzugen, da es hierbei sehr wahrscheinlich kein erhöhtes Risiko für eine solche Infektion gibt.

Für TNF-Inhibitoren bestehen aber nichtsdesto­weniger schon deutlich längere Erfahrungen in der klinischen Anwendung. Bei nicht-ausreichender Wirksamkeit eines Biologikums und bestehender hoher entzündlicher Krankheitsaktivität sollte der Wechsel auf ein anderes Biologikum bzw. auf ein Biosimilar erfolgen. Bei Patienten in anhaltender Remission (mindestens für 6 Monate) unter einer Biologika-Gabe kann eine Dosisreduktion bzw. eine Intervallverlängerung und später eventuell auch das Absetzen des Biologikums erwogen werden.
Eine systemische Glukokortikoid-Therapie ist i. d. R. nicht erforderlich und oft, v. a. in kleinen Dosen, auch nicht ausreichend wirksam. Um eine angemessene Wirksamkeit auf das Achsenskelett zu erreichen, sind hohe Dosen erforderlich. Eine langfristige Therapie auf dieser Grundlage ist obsolet. In Einzelfällen kann eine Kortikosteroid-Therapie jedoch bei hoher Krankheitsaktivität, v. a. bei peripheren Gelenkmanifestationen oder sonst nicht beherrschbaren schweren Schüben, vorübergehend sinnvoll sein.
Eine antirheumatische Langzeittherapie (sog. Basistherapie) mit chemisch-synthetischen Disease modifying antirheumatic drugs (DMARDs) ist bei SpA nur bei peripherer Gelenkbeteiligung mit persistierend hoher Krankheitsaktivität oder nachgewiesener Darmbeteiligung in Form einer Therapie mit Sulfasalazin (2–3 × 1000 mg/d) indiziert (EmpfehlungsgradB, Evidenzstärke IIa). Bei Versagen der Sulfasalazin-Therapie und anhaltend hoher humoraler Krankheitsaktivität kann versuchsweise Methotrexat (MTX; 10–25 mg/Woche p. o. oder s. c.) bei peripherer Arthritis eingesetzt werden. Eine Wirksamkeit von MTX bei im Vordergrund stehender Achsenskelettbeteiligung konnte nicht nachgewiesen werden.
Nicht-medikamentöse Therapie
Patienten mit axialer SpA sollten Bewegungsübungen zur Erhaltung der Wirbelsäulenbeweglichkeit erlernen und diese regelmäßig durchführen. Hierbei ist eine angeleitete Gruppentherapie effektiver als häusliche Übungen (EmpfehlungsgradB, Evidenzstärke IIa; 17). Dabei steht das Erlernen dynamischer Schwung- und statischer Dehngymnastik, von Mobilisationsübungen und isometrischem Training der paravertebralen Muskulatur im Vordergrund. Ziel sollte es sein, ergonomisch günstige ­Bewegungsmuster zu etablieren. Zudem ist eine regelmäßige sportliche Betätigung in Ausdauersportarten zu empfehlen (EmpfehlungsgradB, Evidenzstärke IIb).
In Ergänzung zu den genannten Behandlungsverfahren können auch Patientenschulungsprogramme für Patienten mit axSpA und Therapiegruppen im Rahmen der Patientenselbsthilfeorganisation Deutsche Vereinigung Morbus Bechterew e. V. genutzt werden. Die Teilnahme an strukturierten Schulungsprogrammen verbessert die Krankheitsbewältigung und reduziert die Krankheitskosten. Patienten mit axSpA sollen darüber informiert werden, dass neben den allgemeinen gesundheitlichen Risiken des Rauchens speziell für sie stärkere Einbußen der Funktionsfähigkeit, eine stärkere röntgenologische Progression und ein schlechteres Therapieansprechen auf Biologika im Vergleich zu Nichtrauchern zu erwarten sind. Zudem konnte gezeigt werden, dass Aktivität und Teilhabe durch pharmakologische und nicht-pharmakologische Maßnahmen positiv beeinflusst werden wie z. B. durch multimodale Rehabilitation mit intensiver Bewegungstherapie (EmpfehlungsgradB) oder durch berufsbezogene Therapieelemente in der Rehabilitation (Expertenkonsens). Daraus folgt, dass die Indika­tion zur Rehabilitation bedarfsorientiert evaluiert werden sollte, und das durchaus auch vor Ablauf des vierjährigen Regelabstands.
Operative Therapie
Bei ca. 10–15 % der Patienten mit AS tritt eine Beteiligung der Hüftgelenke auf. Hierbei ist auf die Dauer meist ein Hüftgelenkersatz erforderlich (12). Bei bestehender Indikation wird die Hüft-TEP-Implantation unabhängig vom Alter der Patienten empfohlen (EmpfehlungsgradB, Evidenzstärke IIb). Das trifft i. d. R. zu, wenn Klinik und Röntgenbild übereinstimmend einen irreversiblen Schaden anzeigen. Bei schwerer Kyphose der Wirbelsäule in funktionell ungünstiger Stellung (der Patient kann nicht mehr geradeaus sehen) kann die Indikation zu einer operativen Wirbelsäulenaufrichtung in ­einem spezialisierten Zentrum gegeben sein. Das Mortalitätsrisiko solcher Operationen liegt inzwischen < 1 %.

Prognose

Vor allem Patienten mit AS können einen ungünstigen Verlauf hinsichtlich permanenter Krankheitsaktivität, Funktionsverlust mit Behinderung und Strukturschäden an Wirbelsäule und peripheren Gelenken haben. Ein ungünstiger Verlauf tritt bei Patienten mit erhöhten Entzündungsparametern, frühem Erkrankungsalter, Hüftgelenkbeteiligung, Syndesmophyten bei Erstvorstellung und bei rauchenden Patienten (dosisabhängig!) auf (› Tab. I.2-3).

Psoriasisarthritis

Symptomatik und klinisches Bild

Die PsoriasisarthritisSpondyloarthritisbei PsoriaisPsoriasisarthritis (PsA) Arthritispsoriaticaist meist eine Oligo- oder Polyarthritis der peripheren Gelenke (Mon­arthritis eher selten) und/oder eine Spondylitis bzw. Enthesitis (Sehnenansatzentzündung) zusammen mit einer Psoriasis von Haut oder Nägel und/oder einer positiven Familienanamnese für Psoriasis (Psoriasis bei einem Verwandten 1. oder 2. Grades; 18). Die Hautmanifestationen gehen den rheumatischen Symptomen meist voraus (in 85 % der Fälle), können aber auch gleichzeitig mit ihnen auftreten. Noch seltener folgt die Psoriasis der Arthritis nach (Arthritis psoriatica sine psoriaseArthritispsoriaticasine psoriase). Typisch sind die Beteiligung der Endgelenke der Finger und Zehen, ein Strahlbefall und röntgenologisch das Nebeneinander von destruierenden und osteopro­liferativen Veränderungen.
Es werden verschiedene Formen je nach Befallsmuster unterschieden:
  • Vorwiegender Endgelenkbefall

  • Asymmetrische Oligoarthritis

  • Polyarthritis vom „rheumatoiden“ Typ

  • Achsenskelettbefall

  • Arthritis mutilans

Auch der Verlauf ist sehr variabel. Am häufigsten findet sich ein chronisches bzw. chronisch schubweises Fortschreiten, aber auch rezidivierende, anfallsartige Attacken, intermittierende Schübe mit länger an­haltender Aktivität oder kurz dauernde, plötzlich einfallende Schübe. Klinisch gelten die DaktylitisDaktylitis, Psoriasisarthritis (Wurstfinger/-zehenWurstfinger/-zehen), der Strahlbefall eines Fingers oder Zehs (Befall von DIP, PIP und MCP oder MTP) und radiologisch osteoproliferative Knochenveränderungen als besonders typisch. Häufiger als bei anderen entzündlich-rheumatischen Erkrankungen liegen bei Patienten mit Pso­ria­sis­arthritis kardiovaskuläre Risikofaktoren vor. Die Inzidenz des metabolischen Syndroms ist erhöht (27).

Diagnostik und Differenzialdiagnose

Für die Diagnose entscheidend ist die sorgfältige anamnestische und inspektorische Suche nach Hautmanifestationen der Psoriasis (erythematöse, scharf begrenzte, runde, schuppende Plaques mit Prädilektion an Ellenbogen, Knien, Kopfhaut, Umbilikalregion, Analfalte) und den typischen Nagelveränderungen (partielle oder totale weiße Nagelflecken, Querfurchen, Tüpfelungen, Krümelnägel und Onycholyse). Weitere für die PsA diagnostisch wichtige Krankheitsmerkmale sind typisches Gelenkbefallsmuster (Endgelenke der Finger und Zehen), „Strahlbefall“ aller drei Gelenke eines Fingers oder einer Zehe, Schwellung des gesamten Fingers oder der Zehe (Wurstfinger, Daktylitis), asymmetrische Mon-, Oligoarthritis, Sternoklavikulargelenkbefall, Beteiligung von Synchondrosen (z. B. zwischen Manubrium und Corpus sterni, Symphyse), Enthesiopathien und bei Spondarthritis psoriatica eine Sakroiliitis oder Spondylitis.
Das Labor zeigt keinen wegweisenden Befund. Die Rheumafaktoren sind meist negativ. Die für rheumatoide Arthritis typischen CCP-Antikörper können bei PsA (meist niedrig titrig) in ca. 5 % der Fälle positiv sein. Bei axialen Formen mit röntgenologisch eindeutigen Veränderungen in den SIG ist HLA-B27 in etwa 50 % positiv, bei peripherer Ar­thri­tis in weniger als 30 % der Fälle.
Im Röntgenbild können das Nebeneinander von erosiv-destruierenden Veränderungen (Erosionen von DIP, tassenförmige Erosion der distalen Phalanx, Osteolysen der terminalen Phalanx) und periostalen Anbauten (lamelläre Periostreaktionen) sowie produktive Periostitis, Akroosteolysen und Ankylosierungen auf eine PsA hinweisen.
Im Szintigramm lassen sich auch bei Arthralgien ohne klinische Zeichen einer Synovialitis nicht selten Anreicherungen nachweisen sowie subklinische Entzündungen, z. B. in den Sakroilial- und Sternoklavikulargelenken, Synchondrosen und Wirbelkörpern. Die MRT kann auch in der Enthe­sitis­dia­gnostik hilfreich sein (u. U. Ganzkörper-MRT).
Für die Aktivitätsdiagnostik ist die klinische Schmerzsymptomatik (Ruhe- und Nachtschmerzen) oft wichtiger als die Entzündungsparameter (BSG, CRP), die oft normal ausfallen. Obwohl als Klassifikations- und nicht als Diagnosekriterien eingeführt, sind die CASPAR-Kriterien sensitiv und spezifisch für die Diagnose einer PsA, da der Nachweis des Hautbefalls zentral ist (19).

CASPAR-Klassifikationskriterien der PsA

CASPAR-Klassifikationskriterien, PsoriasisarthritisEntzündliche Gelenkerkrankung (Gelenke, Wirbelsäule oder Enthesen) zusammen mit drei oder mehr Punkten der folgenden Parameter:
  • Aktuell vorhandene Psoriasis (2 Punkte): psoriatischer Haut- und Kopfhautbefall, beurteilt durch einen Dermatologen oder Rheumatologen.

  • Eigenanamnese einer Psoriasis, falls aktuell nicht vorhanden: positive Anamnese erhoben von Pa­tient, Hausarzt, Dermatologen oder Rheumatologen.

  • Familienanamnese einer Psoriasis, falls aktuell Psoriasis nicht vorhanden bzw. Eigenanamnese negativ: Familienmitglieder 1. oder 2. Grades.

  • Psoriatische Nageldystrophie: einschließlich Onycholyse, Tüpfelnägel oder subunguale Hyperkeratose bei aktueller Untersuchung.

  • Negativer Rheumafaktor: Rheumafaktortest mit jeder Methode außer Latex-Test, bevorzugt ­ELISA.

  • Vorhandensein einer Daktylitis: Schwellung ganzer Finger oder Zehen.

  • Anamnese einer Daktylitis, falls aktuell nicht vorhanden: anamnestisch dokumentiert durch einen Rheumatologen.

  • Radiologischer Nachweis einer juxtaartikulären Knochenneubildung: in Standard-Röntgenaufnahmen der Hände oder Füße, ausgeschlossen Osteophyten.

Differenzialdiagnostisch sind vor allem das SAPHO-­Syndrom, andere Spondyloarthritiden, reaktive Arthritiden, die Lyme-Arthritis und die rheumatoide Arthritis abzugrenzen. Des Weiteren differenzialdiagnostisch zu berücksichtigen sind die Gicht-Arthritis und die Fingergelenkpolyarthrose.

Therapie

Medikamentöse Therapie
Die wesentlichen Prinzipien der pharmakologischen Therapie wurden 2016 in den EULAR-Empfehlungen publiziert (20). Grundlage der medikamentösen Behandlung ist eine ausreichende und ggf. kontinuierliche Therapie mit NSAR, die auch in Fällen intermittierender Oligoarthralgien therapeutisch ausreichen kann (EmpfehlungsgradA, Evidenzstärke Ib). Da die Psoriasisarthritis nicht selten durch Arthralgien bei nur geringer Synovialitis und diskretem humoralem Entzündungsniveau charakterisiert ist, sollte auf eine ausreichende und der tageszeitlichen Rhythmik adaptierte Dosierung geachtet werden. In Phasen ausgeprägter synovialitischer Krankheitsaktivität sind u. U. systemische Steroide indiziert.
Bei chronischer Oligoarthritis, Polyarthritis und bei drohendem erosiv-destruierendem Krankheitsverlauf ist die Einleitung einer antirheumatischen Langzeittherapie (sog. Basistherapie) indiziert. Hierzu eignen sich bei geringer bis mäßiger Krankheitsaktivität ohne größeren Hautbefall Sulfasalazin (Evidenzstärke Ia, aber niedrige Effektstärke), bei Hautbefall und höherer Krankheitsaktivität MTX 10–20 mg/Woche (Evidenzstärke IIb) oder Leflunomid 20 mg/d (Evidenzstärke Ib). Von den beiden letztgenannten Basistherapeutika ist ein gleichzeitiger positiver Effekt auf die Hauptsymptome einer Psoriasis zu erwarten. Bei Versagen bzw. Kontraindikationen gegen MTX kann Ciclosporin A (3–3,5 mg/kg KG pro Tag; Evidenzstärke Ib) eingesetzt werden, das besonders gut auf die Hautmanifestationen wirkt. Bei fehlendem Ansprechen auf diese Therapiemaßnahmen und ausgeprägter Systemaktivität ist der Einsatz von Biologika indiziert (Evidenzstärke Ib; 20). Neben TNF-α-Ant­ago­nisten sind IL-12/23-­Inhibitoren, IL-17-Inhibitoren und Abatacept als Biologika für die Behandlung der PsA zugelassen. Als targeted synthetic DMARDs (tsDMARDs) sind der JAK-Inhibitor Tofacitinib und Apremilast zugelassen. Biologika sind i. d. R. wirksam gegen Gelenk- und Hautbefall; bei ­tsDMARDs überwiegt die Wirksamkeit auf die Gelenke.
Die Dosierung der Basistherapie und die dabei notwendige Therapieüberwachung folgen den für die rheumatoide Arthritis üblichen Regeln. Die Differenzialindikation, welches Biologikum bei welchem Patienten eingesetzt wird, ist allerdings herausfordernd (21). Es ist empfehlenswert, das Biologikum anhand des Ausmaßes des Hautbefalls und des Verteilungsmusters der Gelenke (peripher vs. axial) auszuwählen.
Nicht-medikamentöse Therapie
Parallel zur medikamentösen Behandlung ist bei PsA eine kontinuierliche physikalische Therapie in Form einer regelmäßigen krankengymnastischen Übungsbehandlung wesentlich (22). Aktive, in Phasen hoher Krankheitsaktivität auch passive, Übungs­behand­lung, Kryo- und Elektrotherapie sind zur Reduktion bzw. Prophylaxe von Funktionsbehinderungen und zur Schmerzreduktion sinnvoll.
Sofern trotz ausreichender medikamentöser Kon­trolle der systemischen Krankheitsaktivität einzelne Gelenke symptomatisch im Vordergrund stehen, ist eine operative Therapie zu erwägen. Dies kann u. U. bei ausgeprägter Synoviaproliferation in Form einer arthroskopischen oder offenen Synovektomie, einer Radiosynoviorthese bzw. bei bereits eingetretener symptomatischer postarthritischer Arthrose in Form eines endoprothetischen Gelenkersatzes erfolgen.

Reaktive Arthritis

Definition

Reaktive ArthritidenArthritisreaktive (ReA) sind bakteriell induzierte, entzündliche Gelenkerkrankungen, die wenige Tage bis Wochen nach einer – nicht immer symptomatisch verlaufenden – Ausgangsinfektion im Urogenital-, Enteral- oder Respirationstrakt auftreten. Die auslösenden Erreger sind per definitionem nicht aus synovialem Material anzüchtbar, können aber zum Teil mit molekularen Methoden wie der Polymerasekettenreaktion (PCR) im Gelenk nachgewiesen werden. Dafür gibt es aber keine harte Indikation, da die Studien zum Einsatz von Antibiotika bei Patienten mit ReA hinsichtlich der Arthritis keine überzeugenden Ergebnisse erbracht haben.

Symptomatik und klinisches Bild

Die im Rahmen der ReA auftretende periphere Arthritis manifestiert sich vorwiegend asymmetrisch und bevorzugt an den unteren Extremitäten. Bei einem Teil der Patienten kommen weitere spondylarthritische Symptome wie Sakroiliitis, Daktylitis und Enthesopathie hinzu. Vor allem bei diesen Verlaufsformen besteht eine genetische Prädisposition zu HLA-B27. Das Reiter-SyndromReiter-Syndrom ist eine Sonderform der ReA, die durch die Trias Arthritis, Urethritis und Konjunktivitis gekennzeichnet ist.

Diagnostik und Differenzialdiagnose

Die Diagnose der ReA stützt sich in erster Linie auf die Anamnese einer vorausgegangenen Infektion innerhalb von 4 Wochen vor der Arthritis und auf typische Gelenkbefallsmuster (s. o.) sowie eine typische klinische Symptomatik (zurückliegende Diarrhö [als Ausdruck einer infektiösen Enteritis] oder Dysurie [z. B. bei urogenitalen Chlamydieninfektionen]), sofern kein Anhalt für andere rheumatische Erkrankungen besteht und ein direkter oder indirekter Erregernachweis am Ort der Ausgangsinfektion geführt werden kann (23). Auf der Grundlage der ESSG-Kriterien wird die ReA heute den Spondyloarthritiden zugeordnet (24). Da die eine ReA auslösende Infektion aber asymptomatisch verlaufen kann und auch atypische Formen einer Gelenkbeteiligung vorkommen, ist die Diagnostik der ReA nicht selten schwierig. Dies trifft auch auf die ätiologische Sicherung der Diagnose durch direkten oder indirekten Erregernachweis zu. So sind Stuhlkulturen zum Zeitpunkt des Auftretens der Arthritis i. d. R. schon wieder negativ. Ergebnisse von Abstrichen aus dem Urogenitaltrakt sind methodenabhängig und müssen im Zusammenhang mit der Prävalenz positiver Befunde in der Bevölkerung interpretiert werden. Das gilt auch für serologische Verfahren, da Sensitivität und Spezifität der einzelnen Testverfahren für Antikörper gegen potenziell verantwortliche Erreger unterschiedlich und oft unbefriedigend sind. Als beweisend für die ätiologische Relevanz eines serologischen Befunds wird nur eine vierfache Titerbewegung im klinisch relevanten Zeitraum unmittelbar nach dem Auftreten der Arthritis angesehen. Die diagnostische Wertigkeit des mit neueren molekularen Methoden (PCR) möglichen Erregernachweises in Synovialflüssigkeit oder Synovialmembran ist wegen methodischer Unterschiedlichkeit und fehlender Einheitlichkeit noch unklar. Bekannte Erreger von reaktiver Arthritis sind im Folgenden gelistet.

Mögliche Erreger der reaktiven Arthritis

  • Chlamydia trachomatis

  • Yersinia enterocolitica

  • Yersinia pseudotuberculosis

  • Campylobacter jejuni

  • Shigella flexneri

  • Salmonellen

  • Clostridioides difficile

  • Chlamydia pneumoniae

  • Mycoplasma hominis

  • Streptokokken (abortive Verlaufsfom des rheumatischen Fiebers), auch als Poststreptokokken-Arthritis bezeichnet

Der Nachweis von HLA-B27 kann für die Diagnosestellung der ReA nur eingeschränkt verwendet werden. Bei passender Klinik bestärkt ein positiver Befund am ehesten die Annahme einer SpA.
Mit einer ähnlichen Klinik wie die ReA gehen andere entzündlich-rheumatische Erkrankungen einher, die als undifferenzierte SpondyloarthritisSpondyloarthritisundifferenzierte bzw. als undifferenzierte OligoarthritisOligoarthritis, undifferenzierte klassifiziert werden. Da bei beiden zum Teil ebenfalls eine bakterielle Pathogenese angenommen wird, kann die Abgrenzung schwierig sein.
Differenzialdiagnostische Probleme können neben den anderen Spondyloarthritiden (AS, PsA, Arthritis bei CED) auch septische und virale Arthritiden sowie die akute Sarkoidose (Löfgren-Syndrom), die Lyme-Arthritis, akute Kristallarthropathien wie die Gicht und atypische Verlaufsformen einer frühen rheumatoiden Arthritis, seltener auch Kollagenosen bereiten.
Wesentlich ist hierbei immer, dass andere rheumatische Erkrankungen ausgeschlossen sind, da die geschilderten Symptome nicht spezifisch sind. Grundsätzlich sollte auch eine Borreliose ausgeschlossen werden. Das Vorliegen von antinukleären Antikörpern oder Rheumafaktoren schließt die Diagnose einer ReA nicht völlig aus, macht sie aber weniger wahrscheinlich.
Für die Differenzialdiagnose sollte immer ein Röntgenbild des betroffenen Gelenks in 2 Ebenen vorliegen, um Chondrokalzinose, Osteonekrose und degenerative Gelenkerkrankungen auszuschließen. Sehr selten können auch Malignome und Leuk­ämien ein ähnliches klinisches Bild verursachen.

Medikamentöse Therapie

Im Vordergrund der medikamentösen Therapie steht eine symptomadaptierte, ausreichende und kontinuierliche Therapie mit NSAR. Bei ausgeprägter Schmerzsymptomatik sollten ergänzend Analgetika (nach dem WHO-Schema zur Schmerztherapie) verabreicht werden.
Bei urogenitalem Chlamydiennachweis ist – unabhängig von einer chlamydieninduzierten ReA – in jedem Fall eine kurzfristige antibiotische Behandlung einschließlich Partnerbehandlung indiziert (z. B. mit Doxycyclin, 2 × 100 mg/d, oder Makrolidantibiotika wie Erythromycin, 4 × 500 mg/d, für 10 bis 14 Tage). Diese Therapie dient der Erregerelimination an der Eintrittspforte und reduziert das Risiko späterer Rezidive, hat aber keinen Einfluss auf den Verlauf der Arthritis.
Bei Patienten mit postenteritischen reaktiven Arthritiden konnte kein günstiger Einfluss einer antibiotischen Therapie auf den Verlauf der Arthritis gezeigt werden (25). Wenn der potenziell auslösende Erreger in Stuhlkulturen nachgewiesen wurde, wird eine 14-tägige Therapie, z. B. mit Gyrasehemmern, empfohlen. Es ist unklar, inwieweit dies den Verlauf der Arthritis beeinflusst.
Bei Streptokokkennachweis in Rachenabstrichen sollte eine Therapie mit Penicillin (3–4 × 1 Mio. E/d für 10 Tage) erfolgen. Auch diese Therapie verändert Arthritisdauer und -intensität wahrscheinlich nur wenig.
Eine Antibiotikatherapie allein aufgrund positiver serologischer Einzelbefunde ist nicht indiziert. Der Stellenwert einer mehrmonatigen Antibiotikatherapie wurde in mehreren kontrollierten Studien geprüft. Bei ReA nach Enteritis ist die Antibiotikatherapie sicher nicht effektiv. Bei ReA nach Chlamydieninfektionen ist die Situation nicht klar. Möglicherweise profitiert ein Teil der Patienten von einer 3-monatigen antibiotischen Therapie, z. B. mit Doxycyclin 2 × 100 mg/d. Neuerdings wird auch ein möglicherweise überlegener Effekt einer 3-monatigen Kombinationstherapie mit zwei Antibiotika diskutiert. Bei systemischem Befall mit erheblichen extraartikulären Manifestationen, hoch florider Polyarthritis oder Fieber ist eine systemische Korti­koid-­Behandlung zu empfehlen, deren Dosis indi­viduell von der Schwere der Krankheitsaktivität abhängig zu machen ist (Bereich 0,2–1,0 mg Prednisolonäquivalent/kg KG pro Tag).
Bei Persistenz der Arthritis über mindestens 3 Monate und fehlendem Ansprechen auf die beschriebenen allgemeinen Maßnahmen einschließlich der NSAR-Therapie ist die Einleitung einer Behandlung mit sog. Basistherapeutika (lang wirksame Antirheumatika) zu erwägen. Bei der chronischen reaktiven Arthritis (Krankheitsdauer > 6 Monate) gibt es Hinweise aus kontrollierten Studien, dass eine Behandlung mit Sulfasalazin, 2–3 g/d, vorteilhaft ist. Beim chronischen Reiter-Syndrom gibt es Berichte über eine positive Wirkung von Azathioprin 100–200 mg/d. Kontrollierte Studien dazu stehen aber aus. Der Stellenwert anderer Basistherapeutika wie MTX und Gold in der Therapie chronischer reaktiver Arthritiden ist noch nicht zu beurteilen. Bei ca. 10–20 % der Patienten mit ReA ist mit einem prolongierten chronischen Verlauf zu rechnen. Generell ist die Indikation zu einer derartigen Behandlung jedoch gegen die Remissionstendenz reaktiver Arthritiden innerhalb von 6 bis 12 Monaten abzuwägen.
In einigen Fallberichten ist auch über den erfolgreichen Einsatz von TNF-Blockern bei chronischer ReA berichtet worden.
Nicht-medikamentöse Therapie
Bei Ineffektivität der beschriebenen Maßnahmen und Persistenz der Arthritis über 6 bis 9 Monate ist die Indikation zur Synovektomie zu prüfen, die vom bisherigen Verlauf, radiologischen Befund und operativen Zugangsweg abhängt.
Im Akutstadium der Arthritis kann zusätzlich zur Kryotherapie eine passagere Ruhigstellung mit passiven entlastenden Bewegungsübungen zum Erhalt der Muskelkraft und zur Kontrakturprophylaxe notwendig werden. Bei wenig florider Arthritis oder im chronischen Stadium soll eine aktive krankengymnastische Übungsbehandlung zur Funktionssteigerung bzw. zum Funktionserhalt erfolgen.
Bei persistierendem Reizerguss oder persistierender Arthritis sind eine erneute Entlastungspunktion und – nach Ausschluss einer bakteriellen Arthritis auch einer Borrelieninfektion – eine intraartikuläre Kortikoid-Instillation zu erwägen.

Autorenadressen

PD Dr. med. Uta Kiltz
Rheumazentrum Ruhrgebiet und Ruhr-Universität Bochum
Claudiusstr. 45
44649 Herne
Prof. Dr. med. Jürgen Braun
Rheumazentrum Ruhrgebiet und Ruhr-Universität Bochum
Claudiusstr. 45
44649 Herne

Leitlinien

L1.

Kiltz U, et al.: Langfassung zur S3-Leitlinie Axiale Spondyloarthritis inclusive Morbus Bechterew und Frühformen. Z Rheumatol 78(Suppl 1) (2019) 3–64.

Literatur

 1.

Sieper J, Poddubnyy D: Axial Spondyloarthritis. Lancet 390(10089) (2017) 73–84.

 2.

Braun J, Bollow M, Remlinger G, et al.: Prevalence of spondylarthropathies in HLA-B27 positive and negative blood donors. Arthritis Rheum Jan; 41(1) (1998) 58–67.

 3.

Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewé R, et al.: The Development of Assessment of Spondyloarthritis international Society (ASAS) Classification Criteria for ­Axial Spondyloarthritis (Part II): Validation and Final Selection. Ann Rheum Dis 68 (2009) 777–783.

 4.

Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewè R, et al.: The Assessment of Spondyloarthritis International Society classification criteria for peripheral spondyloarthritis and for spondyloarthritis in general. Ann Rheum Dis 70 (2011) 25–31.

 5.

Rudwaleit M, Metter A, Listing J, et al.: Inflammatory back pain in ankylosing spondylitis: a reassessment of the clinical history for application as classification and diagnostic criteria. Arthritis Rheum 54(2) (2006) 569–578.

 6.

van der Linden S, Valkenburg HA, Cats A: Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for modification of the New York criteria. Arthritis Rheum 27(4) (1984) 361–368.

 7.

Feldtkeller E, Khan MA, van der Heijde D, et al.: Age at disease onset and diagnosis delay in HLA-B27 negative vs. positive patients with ankylosing spondylitis. Rheumatol Int 23 (2003) 61–68.

 8.

Sieper J, Rudwaleit M, Baraliakos X, et al.: The Assessment of SpondyloArthritis International Society (ASAS) handbook: a guide to assess spondyloarthritis. Ann Rheum Dis Feb;68 Suppl 2 (2009) ii1–ii44.

 9.

Maksymowych W, Lambert RG, Østergard M, et al.: MRI lesions in the sacroiliac joints of patients with spondyloarthritis: an update of definitions and valida­tion by the ASAS MRI working group. Ann Rheum Dis 78 (2019) 1550–1558.

10.

Hermann KG, Baraliakos X, van der Heijde D, et al.: Descriptions of spinal MRI lesions and definition of a positive MRI of the spine in axial spondyloarthritis: a consensual approach by the ASAS/OMERACT MRI study group. Ann Rheum Dis 71 (2012) 1278–1288.

11.

Bennett AN, McGonagle D, O’Connor P, et al.: Severity of baseline magnetic resonance imaging-evident sacro­iliitis and HLA-B27 status in early inflammatory back pain predict radiographically evident ankylosing spondylitis at eight years. Arthritis Rheum Nov; 58(11) (2008) 3413–3418.

12.

Ward MM, et al.: Increased Rates of Both Knee and Hip Arthroplasties in Older Patients with Ankylosing Spondylitis. J Rheumatol 460 (2019) 31–37.

13.

Benhamou M, Gossec L, Dougados M: Clinical relevance of C-reactive protein in ankylosing spondylitis and evaluation of the NSAIDs/coxibs’ treatment effect on C-reactive protein. Rheumatol 49 (2010) 536–541.

14.

Poddubnyy D, Rudwaleit M, Haibel H, et al.: Rates and predictors of radiographic sacroiliitis progression over 2 years in patients with axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 70 (2011) 1369–1374.

15.

Bakker P, Ramiro S, Ez-Zaitouni, et al.: Is it Useful to Repeat Magnetic Resonance Imaging of the Sacroiliac Joints After Three Months or One Year in the Diagnosis of Patients With Chronic Back Pain and Suspected Axial Spondyloarthritis? Arthritis Rheum 71 (2019) 382–391.

16.

van der Heijde D, Ramiro S, Landewé R, et al.: 2016 update of the ASAS-EULAR management recommendations for axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 76 (2017) 978–991.

17.

Dagfinrud H, Kvien TK, Hagen KB: Physiotherapy interventions for ankylosing spondylitis. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23(1):CD002822.

18.

Ritchlin C, Colbert R, Gladman D, et al.: Psoriatic ar­thritis. N Engl J Med 376 (2017) 957–970.

19.

Taylor W, Gladman D, Helliwell P, et al.: Classification criteria for Psoriatic arthritis. Arthritis Rheum 54 (2006) 2665–2673.

20.

Gossec L, Smolen JS, Gaujoux-Viala C, et al.: European League Against Rheumatism Recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2015 update. Ann Rheum Dis 75 (2016) 499–510.

21.

Köhm M, Behrens F [Treatment of psoriatic arthritis: Are there differential indications?] Z Rheumatol 79 (2020) 23–32.

22.

Ritchlin CT, Kavanaugh A, Gladman D, et al.: Treatment recommendations for psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 68 (2009) 1387–1394.

23.

Sieper J, Rudwaleit M, Braun J, et al.: Diagnosing Reactive Arthritis. Arthritis Rheum 46 (2002) 319–327.

24.

Dougados M, van den Linden S, Juhlin R, et al.: The European Spondyloarthropathy Study Group Preliminary criteria for the classification of spondyloarthro­pathy. Arthritis Rheum 34 (1991) 1218–1227.

25.

Sieper J, Fendler C, Laitko S, et al.: No benefit of long-term ciprofloxacin treatment in patients with reactive arthritis and undifferentiated oligoarthritis: a three month, multicenter, double-blind randomized placebo-controlled study. Arthritis Rheum 42 (1999) 1386–1396.

26.

Kiltz U, Sieper J, Braun J: Empfehlung für das Management der ankylosierenden Spondylitis gemäß ASAS/EULAR – Evaluation des Updates von 2010 im deutschsprachigen Raum. Z Rheumatol 72 (2013) 71–80.

27.

Labitigan M, Bahče-Altuntas A, Kremer JM, et al.: ­Higher rates and clustering of abnormal lipids, obesity, and diabetes mellitus in psoriatic arthritis compared with rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res 66(4) (2014) 600–607.

28.

van der Heijde D, Bellamy N, Calin A, et al.: Preliminary core sets for endpoints in ankylosing spondylitis. ­Assessments in Ankylosing Spondylitis Working Group. J Rheumatol 24(11) (1997) 2225–2229.

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