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10.1016/BB26-9783437228681.10001-8
B26-9783437228681
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Pharmakologie wichtiger Nicht-Opioid-Analgetika (WHO-Stufe I).
Substanz | Einzeldosis (mg) | Wirkdauer (h) | Nebenwirkungen/Besonderheiten |
Metamizol | 500–1000 | 4 | RR-Abfall, Agranulozytose, anaphylaktischer Schock |
Paracetamol | 500–1000 | 4 | Besonders bei äthylvorgeschädigter Leber Hepatotoxizität |
Ibuprofen retard | 800 | 8–12 | Übelkeit, Erbrechen, Magen-Darm-Ulzera, Bronchospasmus |
Diclofenac retard | 50–100 | 8–12 | Leber- und Nierenschädigung (bis terminales Nierenversagen) |
Unerwünschte Nebenwirkungen der Opioide.
Opioidwirkung | Vorkommen | Tachyphylaxie | Therapie |
Obstipation | Regelhaft | Keine | Prophylaktische Laxanziengabe, Kombinationen sinnvoll |
Nausea, Emesis | Häufig | Ja | Antiemetika: 1. Wahl: Haloperidol, MetoclopramidKombination von anticholinerg und prokinetisch wirkenden Substanzen wenig sinnvoll |
Sedierung | Ca. 20% | Ja | Überprüfung der analgetischen Therapie, PsychoanaleptikaOpioidwechsel, wenn längerfristig |
Verwirrtheit | Selten, < 1% | Keine | Dosisreduktion, Opioidwechsel |
Halluzinationen | (erfragen) | Dosisreduktion, Opioidwechsel, ggf. Neuroleptika (z.B. Haloperidol in adäquater Dosis) | |
Schwitzen | Selten | Keine | Anticholinergika, Opioidwechsel |
Juckreiz | Selten | Keine | Antihistaminika, Hautpflege, ggf. Opioidwechsel |
Harnverhalt | Selten | Ja | Parasympathomimetika, Opioiddosisreduktion/-wechsel |
Myoklonien | Selten | Keine | Antikonvulsiva, Benzodiazepine, z.B. Clonazepam, MyotonolytikaOpioiddosisreduktion/-wechsel |
Xerostomie | Häufig | Keine | Lokale Maßnahmen, Stimulation der Salivation, Reduktion anticholinerger Medikation |
Schwache Opioide.
Substanz | Zubereitung | Einzeldosis (mg) | Wirkdauer (h) | Besonderheit |
Codein | p.o. nicht retard | 60 | 3–4 | Oft Bestandteil von Kombinationspräparaten |
Dihydrocodein | p.o. retard | 60–120 | 12 | Ausgeprägt obstipierend |
Tilidin/Naloxon | p.o. retard | 100–200 | 8–12 | Möglicherweise weniger obstipierend |
Tramadol | p.o. retard | 100–200 | 8–12 | μ-agonistische und noradrenerge Wirkung |
Tapentadol | p.o. | 50–250 | 12 | Serotonerge Wirkung |
Therapie mit Morphin.
Applikationsweg | Zubereitungsform | Einzeldosis | Wirkdauer | Besonderheiten |
Oral | Retard-Kps., Tabl., Granulat | Ab 10 mg | 8–12 h | Basismedikation |
Oral | Ultra-retard-Tabl. | Ab 20 mg | (12–)24 h | Basismedikation |
Oral | Nicht-retard-Lsg., Tabl. | Ab 5 mg | 4 h | Zusätzlich bei Schmerzattacken, Dosisfindung |
Rektal | Nicht-retard-Suppositorien | Ab 10 mg | 4 h | Zusätzlich bei Schmerzattacken, Dosisfindung |
Subkutan | Pro injectione | Ab 5 mg | 4 h | Wenn p.o. Gabe nicht möglich, Methode der 1. Wahl |
Intravenös | Pro injectione | Ab 5 mg | 4 h | Wenn p.o. Gabe nicht möglich + sicherer Zugang bereits vorhanden |
Die oralen retardierten Zubereitungen von Morphin sind vermutlich äquivalent
Zu Morphin alternative Opioide.
Substanz | Applikation | Einzeldosis | Wirkdauer | Besonderheit |
Fentanyl | Transdermal | Ab 12,5 µg/h | (48–)72 h | Bei älteren und kachektischen sowie bei febrilen Patienten geänderte Resorption und Elimination |
i.v./s.c. | Nicht benennbar | 4 h | Individuell titrieren | |
Bukkal/s.l., nasal | Ab 100 µg | Ca. 1 h | Dosis muss individuell titriert werden, geeignet zur Therapie des Durchbruchschmerzes, nicht zur Dosisfindung | |
Hydromorphon | Retard | Ab 2 mg | 12 h | Keine aktiven Metaboliten, Ausscheidung renal, hohe First-Pass-Elimination durch die Leber |
p.o. normal freisetzend | Ab 1,3 mg | 4 h | ||
i.v./s.c. | Ab 0,1 mg | 4 h | ||
Oxycodon | Retard1 | Ab 5 mg | 12 h | Interaktionen möglich; aktiver Metabolit mit fraglicher Relevanz |
p.o. normal freisetzend | Ab 5 mg | 4 h | ||
i.v./s.c. | Ab 5 mg | 4 h | Individuell titrieren | |
Buprenorphin | Transdermal | Ab 10 µg/h | 3–7 Tage | Als Partialagonist keine Kombination mit reinen μ-Agonisten |
s.l. | Ab 0,5 mg | 6–8 h | ||
i.v./s.c. | 6–8 h |
1
Auch in Kombination mit Naloxon erhältlich, dann Beachtung der Tageshöchstdosen erforderlich (derzeitige Zulassung 12-stündlich 40/20 mg)
Umrechnungsfaktoren, bezogen auf die Tagesdosen.
Wechsel von | auf | Faktor |
Morphin p.o. | Oxycodon p.o. | 0,50 |
Hydromorphon | 0,2 | |
Fentanyl transdermal | 0,01 | |
Buprenorphin s.l. | 0.025 | |
L-Methadon1 | (0,3) | |
Oxycodon p.o. | Morphin p.o. | 2 |
Hydromorphon | 5 | |
Fentanyl transdermal | 100 | |
Buprenorphin s.l. | 40 | |
L-Methadon1 | (3) |
1
Individuelle Titration erforderlich, s.o.
Ko-Analgetika in Abhängigkeit vom Schmerztyp.
Schmerztyp | Ko-Analgetikum (Tagesdosis) | Besonderheit |
Somatisch | ||
Knochenschmerzviszeral | Bisphosphonate | p.o. und i.v. möglich |
+ Kolik | 40–80 mg Butylscopolamin | Nur parenteral wirksam! |
+ Ödem | Kortikosteroid | Initial höhere Dosierung |
+ Kapselspannung | Kortikosteroid | Initial höhere Dosierung |
Neuropathisch | ||
Allgemein | 50–200 mg Pregabalin | Einschleichend dosieren, an Nierenfunktion anpassen |
1,2–2 g Gabapentin | ||
Heiß, hell, brennend | 25–75(–150) mg Amitriptylin | Höchste Dosierung nachts, einschleichend dosieren! |
25–75(–150) mg Imipramin | ||
Einschießend | 600–1200 mg Carbamazepin | Langsam einschleichend dosieren! |
600–1200 mg Valproat | Zahlreiche Interaktionen | |
Schmerzen im Bereich der Muskulatur | ||
Muskelhartspann | 2–4(–8) mg Clonazepam | Benzodiazepinderivat, sedierend |
Schmerzhafte Muskelspastik | 30–60 mg Baclofen | Nur p.o. verfügbar |
4–8 mg Tizanidin | Nur p.o. verfügbar | |
Phantomschmerz | 50–200 IE Calcitonin | Therapiedauer und -dosis nicht eindeutig |
Emetogenes Potenzial intravenös zu applizierender Chemotherapeutika (5, 6).
Minimal (< 10%) | Gering (10–30%) | Moderat (30–90%) | Hoch (> 90%) | ||
BleomycinBusulfan2-ChlorodeoxyadenosinFludarabinVinblastinVincristinVinorelbinBevacizumabCladrinbine | PaclitaxelDocetaxelMitoxantronDoxorubicin liposomalIxabepilonTopotecanEtoposidPemetrexedCytarabin ≤ 1 g/m2 | OxaliplatinCytarabin > 1 g/m2CarboplatinIfosfamidCyclophosphamid < 1500 mg/m2DoxorubicinDaunorubicinAzacitidinTemsirolimusMitomycinGemcitabine5-FluorouracilBortezomibCetuximabTrastuzumabPanitumumabCatumaxumabMethotrexat | CisplatinMechlorethaminStreptozotocinCyclophosphamid ≥ 1500 mg/m2CarmustinDacarbazinAlemtuzumabEpirubicinBendamustinIdarubicinIrinotecan |
Emetogenes Potenzial oraler Chemotherapeutika (5, 6).
Minimal (< 10%) | Gering (10–30%) | Moderat (30–90%) | Hoch (> 90%) |
ChlorambucilHydroxyurea6-ThioguaninMethotrexatGefitinibErlotinibSorafenib | CapecitabineFludarabineEtoposidSunitinibExerolimusLapatinibLenalidomidThalidomid | CyclophosphamidTemozolomidVinorelbinImatinib | HexamethylmelaminProcarbazin |
Dosierungsempfehlungen Antiemetika (5, 6).
Substanzgruppe | Wirkstoff | Dosierungsempehlung |
Kortikosteroide | Dexamethason | 1–2 × 4–8 mg i.v., 1–3 × 4–8 mg p.o. |
Dopaminantagoniseten | Metoclopramid | 3–4 × 10 mg p.o. |
Alizaprid | 100 mg i.v. vor und 4 h nach Chemotherapie | |
5-HT3-Antagonisten | Ondansetron | 3 × 8 mg i.v. (oder p.o.) |
Granisetron | 1 × 1 (–3) mg i.v. (oder 2 mg p.o.) | |
Tropisetron | 3 × 5 mg i.v. (oder p.o.) | |
Dolasetron | 3 × 100–200 mg i.v. (oder p.o.) | |
Palonosetron | 0,25 mg i.v. oder 0,5 mg p.o. vor Chemotherapie (keine Wiederholung bis Tag 7) | |
NK1-Antagonisten | Aprepitant | 125 mg p.o. + 80 mg p.o. jeweils an Tag 1 + 2 nach Chemotherapie |
Fosaprepitant | 150 mg als Kurzinfusion 30 Minuten vor Chemotherapie |
Mögliche Rückschlüsse auf die Erregerätiologie.
Befund | Erreger |
Gerötete/schmerzhafte Einstichstelle eines Venenverweilkatheters | Staphylokokken (Staphylococcus aureus oder koagulasenegative Staphylokokken = CoNS) |
Ausgedehne Schleimhautulzera | Herpes-simplex-Virus, Actinomyceten, evtl. α-hämolysierende Streptokokken |
Punktförmige Hautinfiltrate | Grampositive Kokken, Hefepilze (z.B. Candida spp.) |
Zentral nekrotisierte Hautläsion | Pseudomonas aeruginosa, Hefe- oder Fadenpilze (z.B. Aspergillus spp., Fusarium spp.) |
Retinainfiltrate | Candida spp. |
Hämorrhagische Retinitis | Zytomegalievirus |
Diarrhö, Meteorismus, Kolitis | Clostridium difficile |
Abdominelle Symptome wie neutropenische Enterokolitis (Pseudoappendizitis), perianale Läsion | Mischinfektion einschließlich Anaerobier + Pseudomonas aeruginosa |
Pulmonale Infiltrate unter antibiotischer Therapie | Fadenpilze (z.B. Aspergillus spp.), Pneumocystis jiroveci |
Sinusitis bei pulmonalem Befund | Fadenpilze (z.B. Aspergillus spp. oder Mucor spp.) |
Dosierungen für Erwachsene mit normaler Nierenfunktion (tägliche Dosis).
Antibiotika | Dosierung |
Piperacillin/Tacobactam | 3–4 × 4,5 g |
Ceftazidim oder Cefepim | 3 × 2 g |
Imipenem-cilastin | 3 × 1 g oder 4 × 0,5 g |
Meropenem | 3 × 1 g |
Amikacin | 1 × 15–20 mg/kg KG |
Tobramycin oder Gentamicin | 1 × 4–5 mg/kg KG |
Lagerungs- und Transportbedingungen für Blutprodukte (nach [3}).
Blutprodukte | Lagerung | Transport |
Erythrozyten | +4 °C ± 2 °C | +2 °C bis +10 °C |
Thrombozyten | +22 °C ± 2 °C unter ständiger Agitation | Raumtemperatur (+20 °C bis +26 °C) |
Gefrorenes Frischplasma | < −30 °C (Toleranz +3 °C) | Tiefgefroren (< –18 °C) |
Gefrorenes Frischplasma, aufgetaut | Nur zur sofortigen Transfusion! | Raumtemperatur |
Kompatible Erythrozytentransfusion.
Blutgruppe Patient | Kompatible EK |
A | A oder 0 |
B | B oder 0 |
AB | AB, A, B oder 0 |
0 | 0 |
Blutgruppenkompatible Plasmatransfusion.
Blutgruppe Patient | Kompatible Plasmen |
A | A oder AB |
B | B oder AB |
AB | AB |
0 | 0, A, B oder AB |
Häufigkeiten unerwünschter Wirkungen von Blutprodukten (modifiziert nach [L1, 3, 6, 7])
Unerwünschte Wirkung | Risiko1 je transfundierter Einheit |
Transfusionsassoziierte Volumenüberladung (TACO) | Bis zu 1 : 12 in Risikokollektiven2, meist jedoch geringer |
Transfusionshämosiderose | Bei Gabe > 100 EK (Lebenszeit) bzw. > 20 EK/Jahr hohes individuelles Risiko |
Allergische Transfusionsreaktion, milder Verlauf | < 1 : 50 (plasmahaltige Blutprodukte) bis 1 : 200 |
Febrile, nicht-hämolytische Transfusionreaktion3 | < 1 : 1000 |
Allergische Transfusionsreaktion, schwerer Verlauf | 1 : 10.000 bis 1 : 100.000 |
Hämolytische Transfusionreaktion vom Sofort-Typ; ohne tödlichen Ausgang | 1 : 10.000 bis 1 : 100.000 |
Hämolytische Transfusionreaktion vom Sofort-Typ; mit tödlichen Ausgang | 1 : 500.000 bis 1 : 1.000.000 |
Hämolytische Transfusionreaktion vom verzögerten Typ | 1 : 10.000 bis 1 : 100.000 |
Hämolytische Transfusionreaktion vom verzögerten Typ; mit tödlichem Ausgang | 1 : 1.000.000 |
Transfusionsassoziierte akute Lungeninsuffizienz (TRALI; TP, TK) | 1 : 10.000 bis 1 : 100.000 |
TRALI (EK) | < 1 : 1.000.000 |
Bakterielle Kontamination (TK) | 1 : 1500 bis 1 : 100.000 |
Bakterielle Kontamination (EK) | 1 : 100.000 bis < 1 : 100.000 |
Transfusionsassoziierte Virusinfektionen: HBV (D)4 | 1 : 500.000 bis 1 : 1.000.000 |
Transfusionsassoziierte Virusinfektionen: HIV (D)5 | < 1 : 1.000.000 |
Transfusionsassoziierte Virusinfektionen: HCV (D)6 | < 1 : 1.000.000 |
(Neue) Variante der Creutzfeldt-Jakob-Krankheit (vCJD) | Vier Fälle im Vereinten Königreich |
Transfusionassoziierte Parasitosen, z.B. Malaria | Einzelfälle |
Posttransfusionelle Purpura | Einzelfälle |
Transfusionsassoziierte Graft-versus-Host-Disease (ta-GvHD) | Einzelfälle |
1
Bei diesen Risikoangaben handelt es sich um Schätzungen.
2
Patienten mit Herz- oder Niereninsuffizienz und/oder Lungenödem.
3
Risiko deutlich rückläufig durch leukozytendepletierte Blutprodukte in Deutschland (seit 2001).
4
Berechnetes Risiko (1997–2005) für DRK-Blutspendedienste: HBV-Risiko: 1 : 360.000 (95%-KI: 1 : 190.000–1 : 3.360.000 [7]).
5
Berechnetes Risiko (1997–2005) für DRK-Blutspendedienste: HIV-1-Risiko: 1 : 4.300.000 (95%-KI: 1 : 2.390.000–1 : 21.370.000 [7]).
6
Berechnetes Risiko (1997–2005) für DRK-Blutspendedienste: HCV-Risiko: 1 : 10.880.000 (95%-KI: 1 : 7.510.000–1 : 19.720.000 [7]).
Abkürzungen: D: Zahlen für Deutschland; EK: Erythrozytenkonzentrat; TK: Thrombozytenkonzentrat; TP: therapeutisches Plasma
Supportive Therapie
B26.1
Chronische Schmerzen des Tumorkranken
Prävalenz
-
●
40–50% aller Patienten im Anfangsstadium
-
●
60–70% aller Patienten im fortgeschrittenen Stadium
Ätiologie
-
●
68% tumorbedingt (z.B. Osteolysen, Lebermetastasen)
-
●
10% tumorassoziiert (z.B. Aszites, Lymphödem, Herpes zoster)
-
●
19% tumortherapiebedingt (z.B. Polyneuropathie, Phantomschmerz)
-
●
3% unabhängig von der Tumorerkrankung (z.B. Migräne, Rheuma)
Pathophysiologie und Klinik
-
●
Nozizeptorschmerz:
-
○
Viszeraler Schmerz (schlecht lokalisierbar, oft kolikartig).
-
○
Ischämieschmerz (belastungsabhängig, Hautverfärbung).
-
○
Weichteilschmerz (gut lokalisierbar, bewegungsabhängig).
-
-
●
Schmerzen bei Knochenmetastasen: Da sie sowohl nozizeptive als auch neuropathische Anteile enthalten, werden sie als eigener Schmerztyp verstanden.
-
●
Neuropathischer Schmerz:
-
○
Hell, heiß, brennend, oft mit Dysästhesien einhergehend.
-
○
Einschießend, lanzinierend, gelegentlich triggerbar.
-
○
Phantomschmerz/-sensationen.
-
-
●
Sympathisch-unterhaltener Schmerz:
-
○
Heiß, hell, brennend, meist Bestandteil komplexer Symptome.
-
○
Früh: mit livider Verfärbung. Spät: mit trophischen Störungen.
-
-
●
30% aller Schmerzsyndrome bei Tumorpatienten sind Mischformen.
-
●
30% aller Patienten haben an mindestens vier Stellen Schmerzen.
Diagnostik
-
●
Krankheits- und Schmerzanamnese, optimiert mit standardisierten Fragebögen.
-
●
Minimalfragen: Lokalisation? Intensität? Attribution? Triggerung? Periodizität?
-
●
Erfassung der Begleitsymptome und der psychosozialen Situation.
-
●
Körperliche, einschließlich orientierend neurologische Untersuchung.
-
●
Zusatzuntersuchungen: gezielt nach Befund und Anamnese.
Therapie
Prinzipien der Therapie
-
●
Bei gegebener Indikation gleichzeitige Durchführung tumorspezifischer und symptomatischer Maßnahmen.
-
●
Beachtung der nicht pharmakologischen Therapieoptionen: optimierte Pflege, Verordnung von Orthesen und Prothesen, physikalische Therapie, Lymphdrainage, TENS, ggf. zusätzliche dermatologische Lokaltherapie.
-
●
Psychologische und soziale Beratung, falls erwünscht.
-
●
Vorzugsweise orale Verabreichung der Medikation. Bei stabilem Tumorschmerz transdermale Gabe vermutlich gleichwertig.
-
●
Planmäßige Gabe entsprechend der Wirkdauer.
-
●
Aufbau der Medikation nach WHO-Schema:
-
○
Stufe I: Nicht-Opioid-Analgetika.
-
○
Stufe II: schwache Opioide ± Nicht-Opioid-Analgetika.
Hinweis: Niedrig dosierte starke Opioide können statt der schwachen Opioide bereits in dieser Stufe eingesetzt werden.
-
○
Stufe III: starke Opioide ± Nicht-Opioid-Analgetika.
-
-
●
Gabe von Ko-Analgetika entsprechend der Schmerzart in allen Stufen möglich.
Stufe I: Nicht-Opioid-Analgetika (› Tab. B.26-1)
-
●
Vorsicht mit dem Einsatz von NSAID bei älteren Patienten, unbedingte Beachtung der substanzspezifischen Kontraindikationen (z.B. Ulkus, Gerinnungsstörung, Niereninsuffizienz, Hepatopathie).
-
●
Beachtung der Wechselwirkungen mit anderen Substanzen (z.B. NSAID + MTX / + ACE-Hemmer / + Furosemid).
-
●
Nie zwei NSAID gleichzeitig (Toxizitätssteigerung)!
-
●
Alle Nicht-Opioid-Analgetika wirken antipyretisch: Fieber als Infektionszeichen bei immunsupprimierten Patienten kann unterdrückt werden.
-
●
Bei NSAID prophylaktische Gabe eines Protonenpumpenhemmers.
Stufen II und III: Opioid-Analgetika
-
●
Übelkeit und Erbrechen treten bei bis zu 40% der Patienten in den ersten Wochen auf. Die prophylaktische Gabe von Dopaminagonisten (z.B. Haloperidol) oder von Substanzen mit erweitertem Wirkspektrum (z.B. Metoclopramid) ist empfehlenswert.
-
●
Obstipation ist die häufigste Nebenwirkung von Opioiden. Die prophylaktische Gabe von Laxanzien ist dringend empfehlenswert. Es gibt keine Hinweise, dass eine Substanzklasse einer anderen überlegen ist. Der Gebrauch von Kombinationen kann hilfreich sein. Bei Versagen der konventionellen Laxanzien ist die additive Gabe von Methylnaltrexon oder Naloxegol sinnvoll.
-
●
Zentralnervöse Nebenwirkungen von Opioiden sind Sedierung, Delir, Halluzinationen, Agitation sowie Myoklonien. Treten diese Symptome unter Schmerzfreiheit auf, ist zunächst eine Dosisreduktion bis zum erneuten Auftreten von Schmerzen sinnvoll. Treten sie aber bereits vor Erreichen einer suffizienten Analgesie auf, besteht die Indikation zum Wechsel des Opioids.
Stufe II: Schwache Opioide (› Tab. B.26-3)
-
●
Indikation: mit Nicht-Opioiden nicht ausreichend beherrschbare Schmerzen.
-
●
Bei Kontraindikationen gegen Nicht-Opioide primäre Opioidtherapie.
-
●
Es liegen wenige Daten zu Höchst- oder sinnvollen Übergangsdosierungen zur Stufe III vor. Niedrig dosierte Stufe-III-Opioide können vermutlich in dieser Stufe sinnvoll eingesetzt werden.
Stufe III: Starke Opioide
-
●
Indikation: mit Nicht-Opioiden oder Opioiden der Stufe II nicht ausreichend beherrschbare Schmerzen.
-
●
Therapiebasis ist die regelmäßige Einnahme von Retardpräparaten entsprechend ihrer Wirkdauer.
-
●
Vermutlich sind alle starken Opioide hinsichtlich des Nebenwirkungsspektrums und zur Analgesie gleichwertig.
-
●
Das Verhältnis von oralem (rektalem) zu parenteralem Morphin beträgt bei Dauertherapie 1:3 (› Tab. B.26-4; 2). Bei Niereninsuffizienz kann die Retention der aktiven Metaboliten (Morphin-3- und -6-Glucuronid) zu einer Verstärkung der Nebenwirkungen führen.
-
●
Alle stark wirkenden Opioide sind vermutlich gleichwertig und weisen dasselbe Nebenwirkungsprofil auf (› Tab. B.26-5).
Wechsel des Opioids
-
●
Nicht beherrschbare unerwünschte opioidinduzierte Wirkungen.
-
●
Insuffiziente Analgesie, trotz schmerztypadäquater Gabe von Ko-Analgetika und rascher Steigerung der Dosis ohne relevanten Effekt (Ausschluss anderer als somatischer Schmerzursachen).
-
●
Berechnung der äquianalgetischen Tagesdosen (› Tab. B.26-6). Diese sind Näherungswerte, die im Einzelfall deutlich unter- oder überschritten werden können. Daher gilt:
-
○
Reduktion der rechnerisch ermittelten Tagesdosis um 30–50%.
-
○
Aufteilen dieser Tagesdosen in Einzeldosen entsprechend der Wirkdauer der Zubereitung.
-
○
Titration gegen den Schmerz mittels einer Rescue-Medikation.
-
○
Bei regelmäßigem Gebrauch der Bedarfsmedikation Anpassung der Basismedikation unter Beachtung einer eventuellen Tagesrhythmik des Schmerzes.
-
-
●
Ausnahme L-Methadon: Titration gegen den Schmerz. Dabei Vorsicht aufgrund der sehr individuellen Verstoffwechselung und des hohen Interaktionspotenzials.
Wechsel des Applikationswegs
-
●
Schluckstörung/-unfähigkeit.
-
●
Stark sedierter oder bewusstloser Patient (auch der nicht mehr äußerungsfähige Patient hat Schmerzen!).
-
●
Therapierefraktäres Erbrechen, stark eingeschränkte gastrointestinale Resorption.
-
●
Begründeter Patientenwunsch.
-
●
Gewünschte Substanz steht nur in dieser Form zur Verfügung.
-
●
Berechnen der äquianalgetischen Dosierung. Vorgehen bei gleichzeitigem Wechsel der Substanz s.o., bei Substanzgleichheit äquianalgetische Umstellung entsprechend der Bioverfügbarkeit.
-
●
Kombination von Basis- und Bedarfsmedikation (s.o.).
-
●
Dis-/kontinuierlich s.c.:
-
○
Technisch einfachste und sicherste Methode.
-
○
Liegedauer der Kanüle individuell verschieden (1 bis 7 Tage).
-
○
Kontraindikationen: ausgeprägte Gerinnungsstörung/Pyodermien.
-
○
Resorption von distal nach kranial zunehmend, maximal thorakal.
-
-
●
Dis-/kontinuierlich i.v.:
-
○
Bei vorhandenem venösem Dauerzugang auch ambulant möglich.
-
○
Methode der Wahl bei gleichzeitiger Volumen-/Ernährungstherapie.
-
○
Kontraindikation: fachgerechter Umgang mit dem System nicht gewährleistet.
-
Ko-Analgetika bei definierten Schmerzarten
-
●
Schmerz mit eingeschränkter Analgetikasensibilität (neuropathischer < nozizeptiver Schmerz).
-
●
Ergänzende Gabe ist in allen drei WHO-Stufen möglich.
-
●
Auswahl in Abhängigkeit vom Schmerztyp (› Tab. B.26-7).
-
●
Beachtung der jeweiligen Kontraindikationen/Wechselwirkungen.
Rückenmarksnahe Applikation von Analgetika
-
●
Intolerable Nebenwirkungen einer systemischen Therapie
-
●
Anderweitig nicht erreichbare ausreichende Analgesie
-
●
Ergänzung durch Lokalanästhetika/Clonidin möglich
Palliative Therapie in besonderen Therapiesituationen
Inoperable enterale Obstruktion mit Subileus
-
●
24-h-Versuch der konservativen Therapie: hoch dosiert Kortikosteroide (z.B. 36 mg Dexamethason), Prokinetika/Cholinergika, Octreotid.
-
●
Bei Ineffektivität: konservative pharmakologische Therapie (s.u.).
Inoperable enterale Obstruktion (Ileus)
-
●
Absetzen aller prokinetisch wirkenden Substanzen.
-
●
Antisekretorische Therapie in Abhängigkeit von der Verschlusslokalisation und der klinischen Symptomatik: Protonenpumpenhemmer (hoch dosiert Omeprazol), Butylscopolamin, Hyoscin transdermal, Octreotid (wirksamste Substanz zur Sekretionshemmung).
-
●
Bei Koliken: Butylscopolamin (nur parenteral wirksam), Metamizol (bis 6 g/d).
-
●
Bei Übelkeit/Erbrechen: Dimenhydrinat, Levomepromazin.
-
●
Bei Schmerzen: Opioide bis zur Schmerzfreiheit!
-
●
Kortikosteroide.
Terminaler Erstickungsanfall
-
●
Ursachen: massive Lungenembolie, Blutung, Tumoreinbruch.
-
●
Kurz wirkende Zubereitungsformen bevorzugen, parenteral effektiver als p.o.
-
●
Beim opioidnaiven Patienten: ab 1,0 mg Morphin s.c./i.v. (auch andere Opioide möglich).
-
●
Beim opioidgewöhnten Patienten: 10–20% der Tagesdosis. Opioid i.v. immer nach Bedarf steigern.
-
●
Zur Therapie der Angst: Benzodiazepine, Midazolam als Kurzinfusion; ggf. auch Neuroleptika wie Levomepromacin.
Neuropsychiatrische Symptome in der Terminalphase
-
●
Häufig delirante Syndrome, Verwirrtheit, Desorientierung, Halluzinationen.
-
●
Vor Einleiten einer symptomatischen Therapie Ausschluss (behandelbarer) medikamentöser oder krankheitsbedingter Ursachen.
-
●
Geeignete Medikamente: Neuroleptika (z.B. Haloperidol > 30 mg/d) bei delirantem Syndrom. Benzodiazepine bei ausgeprägten Angstzuständen, Agitation, motorischer Unruhe.
-
●
Häufig Kombinationen notwendig und sinnvoll.
Autorenadresse
B26.2
Prophylaxe und Therapie des durch Zytostatika induzierten Erbrechens
Grundlagen
Prädisponierende Faktoren
Formen der Emesis
-
●
Die akut-toxische Form tritt innerhalb der ersten 24 Stunden, meist bereits 1–2 Stunden nach Applikation der Chemotherapie auf und erreicht ihre maximale Intensität nach 4–8 Stunden (z.B. bei Cisplatin nach 2–4 Stunden, bei Carboplatin nach 6–10 Stunden).
-
●
Verzögertes Erbrechen tritt später als 24 Stunden nach Chemotherapieapplikation auf und kann bis zu 5 Tage nach Applikation der Chemotherapie andauern. Es ist vor allem bei den hoch emetogenen Zytostatika wie Platinderivaten und hoch dosiertem Cyclophosphamid oder bei Anthrazyklinen bekannt.
-
●
Antizipatorische Übelkeit und Erbrechen entstehen infolge klassischer Konditionierung auf vorangegangene Übelkeit oder Erbrechen bei früheren Chemotherapieapplikationen. Im Gegensatz zur akuten und verzögerten Form tritt es unabhängig vom verwendeten Zytostatikum bzw. von patientenbezogenen Faktoren auf und ist meist refraktär gegenüber antiemetischer Medikation (3).
Emetogenes Potenzial verschiedener Zytostatika
Antiemetische Substanzen
Leitlinien zur antiemetischen Prophylaxe
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Minimal emetogene Chemotherapie (Inzidenz < 10%): keine routinemäßige Prophylaxe erforderlich.
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Gering emetogene Chemotherapie (Inzidenz 10–30%):
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○
Tag 1: Dexamethason 8 mg p.o. oder i.v. (oder Dopaminrezeptorantagonist oder 5-HT3-Antagonist je als Monosubstanz).
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○
Folgetage: keine routinemäßige Prophylaxe.
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Moderat emetogene Chemotherapie (Inzidenz 30–90%):
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○
Tag 1: 5-HT3-Antagonist + Dexamethason 8 mg p.o. oder i.v.
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○
Folgetage: Dexamethason 8 mg p.o. oder i.v. an den Tagen 2 + 3.
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●
Hoch emetogene Chemotherapie (Inzidenz > 90%):
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○
Tag 1: Fosaprepitant 150 mg i.v. + 5-HT3-Antagonist + Dexamethason 8 mg p.o. oder i.v.
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○
Folgetage: Dexamethason 8 mg p.o. oder i.v. an den Tagen 2 bis 4.
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Autorenadresse
B26.3
Infektionen bei Patienten mit hämatologischen/onkologischen Erkrankungen
Einleitung
Epidemiologie (L9)
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Über 75% aller erwachsenen Patienten mit akuten Leukämien, hochmalignen Non-Hodgkin-Lymphomen oder soliden Tumoren entwickeln in der Phase der Granulozytopenie (neutrophile Granulozyten < 1000/µl) nach einer Zytostatikabehandlung, Hochdosischemotherapie oder einer Stammzelltransplantation (SZT) bzw. Knochenmarktransplantation (KMT) Fieber.
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Ca. 50% dieser Fieberepisoden bleiben ätiologisch ungeklärt: Fieber unklarer Ursache in der Granulozytopenie (= FUO; „fever of unknown origin“).
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In 25–30% der Fälle wird ein Infektionsherd (v.a. Lungeninfiltrate bzw. Pneumonien in ca. 17–20%) gefunden und in ca. 20–25% der Fälle lässt sich aus Blutkulturen ein Erreger isolieren.
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Bakteriämische Infektionen und Pneumonien haben eine ungünstigere Prognose als sonstige Infektionen oder FUO ohne Infektionsfokus.
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Häufige Erreger sind grampositive Bakterien (insbes. koagulasenegative Staphylokokken = CoNS, Staphylococcus aureus, Enterokokken), gramnegative Bakterien (insbes. E. coli, Klebsiella-Spezies, Pseudomonas aeruginosa), Anaerobier (Clostridium difficile im Stuhl) und Pilze (insbes. Candida-Spezies, Aspergillus-Spezies).
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Sepsiserreger mit der höchsten Letalitätsrate sind gramnegative Bakterien (Enterobacteriaceae wie E. coli, Klebsiella spp. oder Pseudomonas aeruginosa) und Pilze (Candida-Spezies).
Erkrankungen
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Sepsis durch grampositive oder gramnegative Erreger bzw. polymikrobielle Bakteriämie und/oder Fungämie/Pilzsepsis
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Pneumonie (insbes. hämatogen bei bakterieller Sepsis) oder Pilzpneumonie (Fadenpilze, z.B. Aspergillose)
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Lungenödem infolge fulminanter Pneumonie oder ARDS bei Leukozytenregeneration
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Katheterinfektionen (Staphylococcus aureus, CoNS, gramnegative Stäbchen)
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Perianalabzess
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Pseudomembranöse Enterokolitis (z.B. Clostridium difficile), toxisches Megakolon
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Disseminierte, systemische Mykosen (z.B. hepatolienale Candidose)
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Hirnabzess (z.B. Fadenpilze wie Aspergillus-Spezies)
Risikogruppen (L1, L9, L10)
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Als Standardrisikogruppe gelten Patienten mit einer erwarteten Granulozytopeniedauer von bis zu 7 Tagen mit Granulozytenwerten von < 500/µl oder < 1000/µl mit erwartetem Abfall auf < 500/µl in den nächsten 2 Tagen. In diese Gruppe können auch Patienten nach Hochdosischemotherapie mit autologer SZT eingeordnet werden.
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Als Hochrisikogruppe gelten Patienten mit einer erwarteten Granulozytopeniedauer von mehr als 7 Tagen mit Granulozytenwerten von < 500/µl oder < 1000/µl mit erwartetem Abfall auf < 500/µl in den nächsten 2 Tagen. In diese Gruppe werden Patienten nach intensiver Chemotherapie eingeordnet (z.B. mit akuten myeloischen Leukämien = AML) oder Patienten, die z.B. eine allogene SZT/KMT erhalten haben.
Infektionsprophylaxe
Krankenhaushygiene bei Granulozytopenie
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Adäquate Patientenunterbringung: nach Möglichkeit Einbett-Zimmer mit eigener sanitärer Anlage, Vermeidung von unkontrollierten Bauarbeiten (für entsprechende Isolierung/Schutz des Patienten muss gesorgt werden), keine Topfpflanzen/Schnittblumen im Patientenzimmer; Umkehrisolation bei Patienten mit speziellen Hochrisikofaktoren (allogene SZT, nach Möglichkeit bei Patienten mit Granulozytopeniedauer von über 8 Tagen, z.B. im Rahmen der Therapie bei AML).
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Vermeidung von Verneblern, Blasenkathetern, rektalen Einläufen oder ähnlichem, potenziell hoch kontaminierten Nahrungsmitteln (Speiseplan für keimarme Ernährung, „dekontaminierte/erhitzte Speisen“; ist derzeit noch umstritten).
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Konsequente Händedesinfektion, insbesondere auch bei Kontakten zwischen Patienten innerhalb eines Zimmers (sowohl von medizinischem Personal als auch von Besuchern und Patienten), Desinfektion der Stethoskope, saubere (keine sterile) Kleidung bzw. Kleidungswechsel vor Patientenkontakt (bei multiresistenten Erregern).
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Strenge Indikationsstellung für Venenverweilkatheter (ZVK) und umgehende Entfernung, wenn keine Chemotherapie/Antibiotika i.v. mehr gegeben werden (nicht „für alle Fälle liegen lassen!“), Versorgung der ZVK unter sorgfältiger Einhaltung klinikhygienischer Bedingungen durch geschultes Fachpersonal.
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Bei Hochrisikopatienten Mundschutz (nach Möglichkeit Masken mit FFP2-Standard) zur Vermeidung von Tröpfcheninfektionen für alle Kontaktpersonen und für Patienten (bei Verlassen des Zimmers).
Infektionsprophylaxe bei Granulozytopenie (L8, L9)
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Patienten, bei denen eine therapiebedingte Granulozytopenie (< 500/µl) von mindestens 8 Tagen zu erwarten ist,
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Patienten mit Infektionen in vorausgehenden Therapiezyklen trotz kürzerer Granulozytopeniedauer,
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Patienten mit aplastischer Anämie unter intensiver Immunsuppression.
Antibakterielle Chemoprophylaxe bei intensiver Chemotherapie (L8, L9)
Antimykotische Chemoprophylaxe bei Hochrisikopatienten (L8, L9)
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Fluconazol (2 × 200 mg/d) verbessert die Inzidenzrate invasiver Mykosen und die mykoseassoziierte Sterblichkeit von allogen transplantierten Patienten (Prophylaxe nur gegen Sproßpilze!).
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Posaconazol (2 × 300 mg/d) reduziert die Inzidenz invasiver Mykosen und die mykoseassoziierte Sterblichkeit bei Patienten mit AML oder myelodysplastischem Syndrom (MDS). In dieser Gruppe wird zusätzlich eine signifikante Reduktion der Gesamtsterblichkeit erreicht (Prophylaxe gegen Sproß- und Fadenpilze!).
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Posaconazol (2 × 300 mg/d) reduziert die Inzidenz invasiver Mykosen und die zuschreibbare Sterblichkeit allogen transplantierter Patienten mit höhergradiger „graft-versus-host-disease“ (≥ Grad II).
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Liposomales Amphotericin B, als Aerosol inhaliert, reduziert die Inzidenzrate invasiver pulmonaler Aspergillosen.
Pneumocystis-jiroveci-Pneumonie-Prophylaxe bei T-Zell-Defekt bzw. medikamentöser Immunsuppression
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Co-trimoxazol (3 × 960 mg [= Cotrim forte] pro Woche oder 1 × 480 mg/d p.o. über 7 Tage)
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Alternativ Inhalation mit Pentamidin (1-mal pro Monat à 300 mg).
Prophylaktische Gabe hämatopoetischer Wachstumsfaktoren (L8, L9)
Diagnostik bei Infektionskomplikationen (L1, L2, L6, L8, L9)
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kurzfristig ohne Zeitverzug vorgegangen werden muss,
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die Diagnostik nicht immer eindeutige Hinweise (z.B. erhöhtes CRP) auch bei bereits ausgeprägter Infektion ergibt und deshalb besonders sorgfältig zu gewichten ist,
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Patienten oftmals antipyretisch wirkende Medikamente wie Paracetamol, Novaminsulfon, Glukokortikoide oder NSAID erhalten und deshalb kein adäquates Fieber entwickeln,
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die Ergebnisse mikrobiologischer Untersuchungen meist nicht abgewartet werden, sondern lediglich zur Bestätigung oder Modifikation der bereits eingeleiteten antimikrobiellen Therapie dienen (immer prompte empirische Antibiotikatherapie bei Fieber bzw. FUO!).
Klinische Untersuchung
Mikrobiologische Überwachungskulturen, Serologie
Akutdiagnostik bei Auftreten von Fieber in der Granulozytopenie (L1–L3, L5, L8, L9)
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Wiederholte sorgfältige klinische Untersuchung mit besonderer Berücksichtigung von Haut und Schleimhaut, Eintrittsstellen von peripheren und zentralvenösen Zugängen, Punktionsstellen, Nasennebenhöhlen, Lunge, Herz, Urogenitalsystem, Perianalregion.
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●
Kurzfristig wiederholte Prüfung von Blutdruck und anderen Vitalfunktionen.
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Mindestens zwei separate Blutkulturpärchen (BK, aerob und anaerob) vor Einleitung einer antimikrobiellen Therapie; bei liegendem zentralvenösem Zugang hieraus eines der beiden Pärchen (bei mehrlumigen Kathetern nach Möglichkeit aus jedem Lumen ein Pärchen). Durch die Entnahme von drei BK-Pärchen (60 ml Blut) kann die Sensitivität weiter verbessert werden. Grundsätzlich gilt, dass mikrobiologische Kulturen von weiteren Materialen (z.B. Urin, Liquor, Stuhl, Schleimhautabstriche) nur bei klinischer Symptomatik angelegt werden sollten (Empfehlungsgrad A).
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Bei liegendem ZVK ist die Bestimmung der „differential time to positivity“ (= Zeit bis zum Erregernachweis in der Blutkulturflasche) ein Hinweis auf eine mögliche ZVK-Infektion (Empfehlungsgrad A).
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●
Bei pustulösen bzw. nekrotisierenden Hautinfiltraten Sekret- oder Materialgewinnung zum mikrobiologischen/zytologischen Erregernachweis sowie Hautbiopsie zur histopathologischen Aufarbeitung.
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Spitze entfernter Venenkatheter mikrobiologisch aufarbeiten lassen (nur bei Nachweis von/Verdacht auf katheterassoziierte Infektion; nicht routinemäßig bei Entfernung eines unauffälligen ZVK).
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Bei klinischem Verdacht auf eine Harnwegsinfektion oder bei auffälligem Urinstatus: Urinkultur auf Erreger + Resistenz + Pilze (sonst nicht routinemäßig).
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Großzügige Indikationsstellung für CT-Thorax (nachrangig Röntgen-Thorax). Bei Lungeninfiltraten Bronchoskopie mit BAL, spätestens bei Versagen der antimikrobiellen Initialtherapie. Evtl. CT der Nasennebenhöhlen. Bei anhaltendem Fieber erneute radiologische Untersuchung der Lunge vorzugsweise mittels CT-Thorax („high resolution“ HR-CT).
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●
Sonographie, ggf. CT/MRT-Abdomen bei Verdacht auf Enterokolitis, hepatolienale Mykose, sonstige Infektion der Leber- und Gallenwege oder der ableitenden Harnwege bei persistierendem ungeklärtem Fieber (ggf. mehrfach wiederholen).
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Bei Fieber mit Diarrhöen mikrobiologische Untersuchung des Stuhls insbesondere auf Clostridium difficile (Toxinnachweis, nicht der Antigennachweis ist entscheidend!).
Bronchoskopie und bronchoalveoläre Lavage (BAL; L6, L7)
Weitere Hinweise
Empirische antimikrobielle Initialtherapie bei febriler Granulozytopenie (L1, L2, L3, L5)
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neutrophile Granulozyten < 1000/µl und
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Körpertemperatur einmalig ≥ 38,3 °C oder mehrfach innerhalb von 12 Stunden ≥ 38,0 °C oder 38,0 °C über > 1 Stunde anhaltend und
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●
kein Hinweis auf eine nicht-infektiöse Genese des Fiebers (Reaktion auf Blutprodukte, Zytokine, Medikamente/„drug fever“).
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●
Risikofaktoren für Infektionen mit resistenten Bakterien:
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○
Bekannte Kolonisation oder Infektion durch resistente Erreger:
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◆
ESBL oder Carbapenemase produzierende Enterobacteriaceae.
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◆
Resistente Non-Fermenter: Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia.
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◆
Methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA).
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◆
Vancomycin-resistente Enterkokken (VRE).
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○
Vorausgegangene Behandlung mit Breitspektrumantibiotika, insbesondere Drittgenerations-Cephalosporine.
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○
Schwere Erkrankung (Terminalstadium, Sepsis, Pneumonie).
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○
Nosokomiale Infektion.
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○
Langer/mehrfacher Krankenhausaufenthalt.
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○
Harnblasenkatheter.
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○
Hohes Alter.
-
○
Intensivstation und Behandlung.
-
-
●
Risikofaktoren für einen komplizierten Verlauf:
-
○
Schock, hämodynamische Instabilität, Hypotension.
-
○
Lokalisierte Infektion (z.B. Pneumonie, Enteritis, ZVK- Infektion).
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○
Stationäre Behandlung des Patienten.
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○
Lange und schwere Aplasiephase.
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○
Ausgeprägte Komorbiditäten (Blutung, Organversagen und andere).
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○
Alter > 60 Jahre.
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Hochrisikopatienten
Niedrigrisikopatienten
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Cephalosporine der 3. Generation (z.B. Ceftriaxon. Cave: Selektion ESBL, Clostridium difficile) in Kombination mit einem Aminoglykosid.
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●
Orale Antibiotika (Empfehlungsgrad B): Ciprofloxacin plus Amoxicillin/Clavulansäure (tägliche Dosierung: Ciprofloxacin 2 × 750 mg p.o.; Amoxicillin/Clavulansäure 2 × 1000 mg p.o.).
Persistierende febrile Granulozytopenie ohne bisherigen Erregernachweis und ohne klinischen Fokus (L1–L3, L5)
Therapie bei klinisch dokumentiertem Infektionsort (L1–L5, L8–L10, 1, 2)
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Haut- und Weichteilinfektion: bei Initialtherapie mit Piperacillin/Tazobactam oder Carbapenem keine zusätzlichen Antibiotika. Bei Gabe von Ceftazidim ist die Gabe eines Glykopeptid-Antibiotikums zu erwägen. Hautinfiltrate bei Granulozytopenie müssen keinesfalls immer durch grampositive Kokken (Staphylokokken) verursacht sein; es wurden unterschiedliche Erregerarten isoliert. Makulopapulöse Hautinfiltrate können z.B. im Rahmen einer Fungämie (z.B. Candida-Spezies) auftreten.
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Venenkatheterinfektion: aufgrund der häufig zu vermutenden Verursachung durch Staphylokokken zusätzliche Gabe eines Glykopeptid-Antibiotikums insbesondere bei Tunnel- oder Tascheninfektion. In letzteren Fällen ist die umgehende Katheterentfernung notwendig.
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Abdominelle und/oder perianale Infektionszeichen: bei Initialtherapie mit Piperacillin/Tazobactam oder Carbapenem keine zusätzlichen Antibiotika. Bei Cephalosporin der 3. Generation oder Fluorochinolon zusätzliche Gabe von Metronidazol (3 × 500 mg p.o./i.v. täglich). Bei sonographischem oder CT-Nachweis einer Enterokolitis ebenfalls Metronidazol zusätzlich, außerdem Nahrungskarenz und OP-Bereitschaft.
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Clostridium-difficile-Nachweis und klinische Symptomatik im Sinne einer antibiotikaassoziierten (pseudomembranösen) Kolitis: Metronidazol (peroral 3 × 500 mg/d) oder Vancomycin (peroral 4 × 125–250 mg/d), in schweren Fällen Vancomycin (peroral 4 × 125–250 mg/d. Cave: intravenöse Gabe unwirksam) oder Fidaxomycin (oral 2 × 200 mg/d). Vancomycin oral gilt derzeit als Antibiotikum der 1. Wahl (trotz Gefahr VRE!).
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Lungeninfiltrate: Je nach vorausgegangener Chemoprophylaxe sind als Erreger unwahrscheinlich: Pneumocystis jiroveci nach Co-trimoxazol, Legionellen nach Fluorochinolon oder Makrolid-Antibiotikum. Erreger sog. atypischer Pneumonien sind selten im Krankenhaus erworben. Die wichtigsten Erregergruppen bei Hochrisikopatienten sind Aspergillus-Spezies, seltener andere Fadenpilze (z.B. Mucor-Spezies). Hier wird daher die zusätzliche Gabe von Voriconazol (2 × 4 mg/kg KG täglich i.v., am 1. Tag „loading dose“ von 2 × 6 mg/kg KG i.v.; Cave: nicht gegen Mucor wirksam), Isavuconazol (3 × 200 mg/d i.v. für 2 Tage, ab Tag 3 200 mg/d i.v.) oder liposomalem Amphotericin B (3–10 mg/kg KG täglich i.v., insbesondere bei Mucor) empfohlen.
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Candidämie oder andere schwere systemische Candida-Infektion: Echinocandin i.v. (Anidulafungin 100 mg/d, am 1. Tag „loading dose“ von 200 mg oder Caspofungin 50 mg/d, am 1. Tag „loading dose“ von 70 mg oder Micafungin 100 mg/d, ohne „loading dose“). Bei jeder Candidämie unverzüglich Zentralvenenkatheter entfernen (nach Möglichkeit auch Port-Explantation).
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Bakteriämie durch Staphylococcus aureus: auch bei rascher Entfieberung 14-tägige intravenöse Therapie mit einem in vitro aktiven Betalaktam- oder Glykopeptid-Antibiotikum sowie ZVK-Entfernung erforderlich.
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Bei Nachweis von Pneumocystis jiroveci (Immunfluoreszenz, PCR, Direktnachweis aus dem Bronchialsekret) unverzüglich Sulfamethoxazol (100 mg/kg KG) + Trimethoprim (20 mg/kg KG) täglich über 2 bis 3 Wochen. Diese Therapie kann aufgrund ihres Wirkprinzips (Folsäureantagonismus) zur Panzytopenie führen.
Fehler bei der Interpretation mikrobiologischer Befunde (L4)
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Bewertung kolonisierender Mikroorganismen wie vergrünender Streptokokken oder koagulasenegativer Staphylokokken aus Mundhöhle oder Oropharynx sowie von Candida spp. aus den Atemwegen als Erreger pulmonaler Infiltrate
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Bewertung einer unter Antibiotikatherapie selektierten Restflora (z.B. Enterokokken unter Fluorochinolon- oder Cephalosporin-Therapie) als ätiologisch relevante Infektionserreger
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Bewertung von Verunreinigungen in der Blutkultur als Bakteriämieerreger (einmaliger Nachweis von Corynebakterien/Propionibakterien oder koagulasenegativen Staphylokokken), insbesondere bei Abnahme solcher Blutkulturen aus liegenden Venenkathetern
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Herstellen falscher Kausalzusammenhänge zwischen Keimnachweis und klinischer Infektion (z.B. Nachweis koagulasenegativer Staphylokokken in der Blutkultur bei gleichzeitig bestehenden Lungeninfiltraten)
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Interpretation einer typischerweise durch eine Mischflora verursachten Infektion (z.B. abdominelle oder perianale Infektion) als monobakterielle Infektion aufgrund einer unzureichenden Diagnostik
Additive (interventionelle) Gabe von Immunglobulinen bzw. hämatopoetischer Wachstumsfaktoren (L8, L9)
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Bei Patienten mit schwerer Infektion bei gesicherter humoraler Immundefizienz (IgG-Mangel) ist die zusätzliche Gabe polyvalenter Immunglobuline sinnvoll (150–300 mg/kg KG).
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Die Überlegenheit der Zugabe von G-CSF gegenüber alleiniger antimikrobieller Therapie ist nicht gesichert. Gabe bei schweren Infektionen und Hochrisikopatienten vertretbar (Empfehlungsgrad C).
Dauer der antimikrobiellen Therapie
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über weitere 2 Tage, sofern die Anzahl neutrophiler Granulozyten wieder > 500/µl beträgt,
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über weitere (mindestens) 7 Tage bei weiterbestehender Granulozytopenie
Autorenadresse
B26.4
Transfusion von Blutkomponenten und Plasmaderivaten
Praktische Durchführung
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Vor planbaren Eingriffen ist vom behandelnden Arzt die Transfusionsanamnese zu erheben sowie zu prüfen, ob die Transfusionswahrscheinlichkeit mindestens 10% beträgt und somit ggf. die Aufklärung des Patienten über die Möglichkeit der Eigenblutspende nötig wird bzw. Fremdblut bereitgestellt werden muss.
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Eine frühestmögliche Aufklärung des Patienten vor planbaren Eingriffen über die Möglichkeit der Übertragung von Blutkomponenten, deren Risiken und mögliche Komplikationen sollte schriftlich mittels standardisiertem Aufklärungsbogen und zusätzlich mündlich erfolgen. Das schriftliche Einverständnis des Patienten oder seines gesetzlichen Vertreters ist einzuholen (bei Kindern vom Erziehungsberechtigten).
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Vor allen invasiven und operativen Eingriffen, bei denen eine Transfusion perioperativ infrage kommt, sollte eine Blutgruppenbestimmung und ein aktueller Antikörpersuchtest (AKST) vorliegen. Ist der AKST positiv, muss die Spezifität des Antikörpers vor Transfusion geklärt werden. Besteht aufgrund krankenhauseigener Daten eine erhöhte Wahrscheinlichkeit für eine Transfusion, sollten Erythrozytenkonzentrate (EK) präoperativ gekreuzt, d.h. die serologische Verträglichkeitsprobe („Kreuzprobe“) durchgeführt, werden.
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Die Anforderung von Blutpräparaten muss schriftlich durch den behandelnden Arzt erfolgen. Diagnose, Transfusionsanamnese, vorangegangene allogene Stammzelltransplantationen, Schwangerschaften (Mutterpässe, auch von Schwangerschaften, die Jahre zurückliegen!), bekannte blutgruppenserologische Untersuchungsergebnisse (v.a. vorbekannte Antikörper), Art und Anzahl der erforderlichen Blutpräparate sowie der vorgesehene Transfusionszeitpunkt sind anzugeben. Potenzielle Transfusionsempfänger sollten gezielt befragt werden, ob ein Blutspender-/Unfallhilfeausweis vorliegt, da dort relevante Informationen über Alloantikörper dokumentiert sein können.
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Die Identitätssicherung schließt ein, dass Blutproben zur transfusionsserologischen Untersuchung ausreichend beschriftet sind, mindestens mit Name, Vornamen, Geburts- und Abnahmedatum, und dass jedes EK nach der serologischen Verträglichkeitsprobe („Kreuzprobe“) auf einem Begleitschein registriert ist. Dem transfundierenden Arzt muss eine Gebrauchs- und Fachinformation („Beipackzettel“) unmittelbar verfügbar sein, entweder in Papierform oder elektronisch (z.B. im Intranet der Klinik).
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Der transfundierende Arzt hat unmittelbar vor der Transfusion einen AB0-Identitätstest („Bedside-Test“) mit dem Blut des Transfusionsempfängers vorzunehmen. Er überprüft persönlich, ob das vorgesehene Blutpräparat für den Empfänger bestimmt ist, die Blutgruppe des Präparats dem Blutgruppenbefund des Empfängers entspricht oder zumindest kompatibel ist, die Präparatenummer mit den Angaben des Begleitscheins identisch und der Blutbeutel unversehrt ist, das Haltbarkeitsdatum des Blutpräparats eine Transfusion zulässt und die Verträglichkeitsprobe noch gültig ist (maximal 3 Tage Gültigkeit nach dem Tag der Entnahme der Blutprobe).
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●
Die Einleitung der Transfusion erfolgt durch den Arzt. Er hat dafür Sorge zu tragen, dass während und nach der Transfusion eine Überwachung des Patienten gewährleistet ist. Nach Beendigung der Transfusion ist das Behältnis mit dem Blutkomponentenrest und dem Transfusionsbesteck steril abzuklemmen und über 24 Stunden bei +1 °C bis +10 °C aufzubewahren.
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●
Ambulante Empfänger müssen auf mögliche, später eintretende Nebenwirkungen hingewiesen werden. Es empfiehlt sich, sie nach Beendigung der Transfusion noch 30–60 Minuten nachzubeobachten. Sowohl für die zellulären Blutkomponenten als auch für therapeutisches Plasma (TP), für Immunglobuline, Präparate, die Albumin für therapeutische Zwecke – also nicht als Stabilisator – enthalten, gentechnisch hergestellte Plasmaproteine zur Behandlung von Hämostasestörungen (§ 14 TFG [1]) und Gerinnungsfaktorenkonzentrate besteht eine patienten- und produktbezogene Chargendokumentationspflicht für 30 Jahre. Die Dokumentation hat so zu erfolgen, dass ein Zugriff auf die Daten zum Zweck der Rückverfolgung jederzeit möglich ist.
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Die Transfusion der genannten Blutpräparate wird über ein Transfusionsgerät mit Standardfilter (Porengröße 170–230 µm) über einen eigenen venösen Zugang bzw. einen eigenen Schenkel eines ZVK vorgenommen. Eröffnete Blutprodukte sind innerhalb von 6 Stunden zu transfundieren. Die Entnahme von Blutproben aus verschlossenen Blutbeuteln zu Untersuchungszwecken ist nicht erlaubt. Medikamente bzw. Infusionslösungen dürfen nicht gleichzeitig über das Transfusionsbesteck, auch nicht über den gleichen Schenkel eines zentralen Venenkatheters verabreicht werden.
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Bei speziellen Indikationen wie Massivtransfusionen oder bei Patienten mit hochtitrigen Kälteantikörpern müssen die Blutprodukte mithilfe zertifizierter Anwärmgeräte angewärmt werden. Gefrorene Plasmen sind mit größter Sorgfalt zu behandeln, da die Behältnisse bei niedrigen Temperaturen leicht bersten können. Nach dem Auftauen von gefrorenem Plasma muss der Inhalt überprüft werden, um sicherzustellen, dass ein evtl. vorliegendes Kryopräzipitat vollständig aufgelöst und das Behältnis unbeschädigt ist. Aufgetaute Präparate müssen so schnell wie möglich transfundiert werden.
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●
Blutprodukte müssen im Blutdepot gelagert werden. Die Vorratshaltung beim Anwender ist auf ein Minimum zu beschränken. Eine Rücknahme von nicht angewendeten Blutprodukten ist nur in zuvor schriftlich geregelten Fällen und bei Einhaltung der entsprechenden Transport- und Lagerungsbedingungen möglich (› Tab. B.26-1).
Erythrozytenkonzentrate (EK)
Auswahl und Dosierung
Indikationen
Bestrahlte EK
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Transfusion bei Blutstammzell- oder Knochenmarktransplantation, bei autologer Transplantation mindestens für 3 Monate nach Transplantation; bei allogener Transplantation mindestens für 6 Monate nach allogener Transplantation oder bis zur Immunrekonstitution
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Transfusion bei Patienten mit GvHD nach allogener Stammzelltransplantation (unabhängig vom zeitlichen Abstand zur Transplantation)
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Transfusion vor autologer Blutstammzellentnahme
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Transfusion bei schwerer angeborener Immundefizienz oder Verdacht auf eine solche
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Intrauterine Transfusion und Transfusion bei Zustand nach intrauteriner Transfusion
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Austauschtransfusion bei Neugeborenen sowie Transfusion bei Neugeborenen mit Verdacht auf Immundefizienz
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Bei allen gerichteten Blutspenden von Blutsverwandten (heute in Deutschland eine extreme Rarität!)
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Transfusion bei Morbus Hodgkin (alle Stadien)
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Transfusion bei Non-Hodgkin-Lmphomen (NHL; alle Stadien)
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Transfusion bei Patienten unter Therapie mit Purinanaloga (z.B. Fludarabin, Cladribin etc.)
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Alle HLA-ausgewählten Blutpräparate (trifft seltener auf EK, häufiger auf Thrombozytenkonzentrate [TK] zu).
Gewaschene EK
Kryokonservierte EK
Kontraindikationen
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Febrile nicht-hämolytische Transfusionsreaktionen.
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Urtikarielle Hautreaktionen sind meist harmlos, müssen aber differenzialdiagnostisch von schwerwiegenden Komplikationen abgegrenzt werden. Unter ärztlicher Aufsicht kann die Transfusion in Abhängigkeit vom klinischen Verlauf fortgeführt werden.
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Schwere allergische Reaktionen nach EK-Gabe sind selten und bedürfen beim Auftreten meist einer intensivmedizinischen Betreuung.
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Bakterielle Kontaminationen: Sie sind selten, aber wegen der Gefahr eines septischen Schocks gefürchtet.
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Transfusions-Malaria ist in unseren Breiten eine Rarität; darüber hinaus werden Blutspender, die sich in Malaria-Endemiegebieten aufgehalten haben, von der Spende zeitlich zurückgestellt.
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Bei großen Transfusionsmengen können (kardio-)zirkulatorische Volumenüberladungen hervorgerufen werden (transfusionsassoziierte Volumenüberladung; TACO).
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Hämolytische Transfusionsreaktionen können als hämolytische Sofortreaktionen oder als verzögerte hämolytische Reaktion (s.u.) auftreten. Die hämolytische Sofortreaktion tritt sehr früh nach Beginn der Transfusion auf. In schweren Fällen kann sie zum Schock führen. Die häufigste Ursache ist eine AB0-Inkompatibilität infolge einer Verwechslung, die meist durch Fehler bei der diagnostischen Blutentnahme („Wrong blood in tube“ [12]) oder bei der Applikation des Blutprodukts bedingt ist. Eine solche Fehltransfusion muss sofort beendet und es muss nach einer möglichen Kreuzverwechslung auf Station oder im Labor gefahndet werden. Der Patient ist durch die intravasale Hämolyse vital bedroht, insbesondere ist die Nierenfunktion durch die Filtration freien Hämoglobins gefährdet. Eine sofortige intensivmedizinische Überwachung und Behandlung ist nötig. Zur Sicherung der Diagnose müssen Blutproben des Patienten vor und nach der Transfusion sowie Restblut des EK konserviert werden.
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Bei EK-Gabe ist die transfusionsinduzierte akute Lungeninsuffizienz (TRALI), die fast ausschließlich nach der Übertragung größerer Mengen granulozytenspezifischer Antikörper in plasmahaltigen Blutpräparaten beobachtet wird, selten.
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Bei Massivtransfusionen kommen Hypothermien vor, die sich durch vorherige Erwärmung der Blutprodukte in dafür zertifizierten Blutwärmegeräten auf maximal 37 °C verhindern lassen.
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Bei Patienten mit Leberfunktionsstörungen und bei Massivtransfusionen mit hoher Transfusionsgeschwindigkeit sind Zitratintoxikationen beobachtet worden. Therapeutisch wird Kalziumglukonat gegeben.
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Bei anurischen Patienten nach Massivtransfusion und Verabreichung bestrahlter EK an Neugeborene oder nach intrauteriner Transfusion sind Hyperkaliämien gelegentlich von Bedeutung.
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Die verzögerte hämolytische Reaktion tritt nach Tagen bis Wochen auf und ist in den meisten Fällen Folge niedrig titriger erythrozytärer Alloantikörper, die zum Untersuchungszeitpunkt nicht (mehr!) nachweisbar waren und nach Transfusion vermehrt gebildet („geboostert“) werden. Daher muss vor Transfusion nach vorbekannten Antikörpern in Notfallausweisen, Mutterpässen etc. geforscht werden. Die serologische Verträglichkeitsprobe ist u.a. auch deshalb nur 3 Tage gültig.
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Die sehr seltene posttransfusionelle Purpura tritt etwa 1 Woche nach Gabe von EK oder TK (s.u.) auf. Dabei führen plättchenspezifische Alloantikörper zu einer akut einsetzenden Thrombozytopenie.
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●
Durch chronische Transfusionspflichtigkeit kann eine sekundäre Hämochromatose als Spätkomplikation auftreten. Bei entsprechend gefährdeten Patienten sind therapeutisch frühzeitig Eisenchelatoren einzusetzen.
-
●
Trotz Testung aller Blutspenden kann die Übertragung humanpathogener Viren (HIV, HBV, HCV, CMV oder andere) nicht vollkommen ausgeschlossen werden. Bisher traten in England vier wahrscheinliche Fälle einer Übertragung von vCJD-Prionen ([new] variant Creutzfeldt-Jakob-Disease) durch Blutpräparate auf. In Deutschland ist bislang kein Fall bekannt geworden.
Thrombozytenkonzentrate (TK)
-
●
Pool-Thrombozytenkonzentrat (aus 4 bis 6 AB0- und RhD-gleichen Spenden)
-
●
Thrombozytenapheresekonzentrat
-
●
Bestrahlte Thrombozytenkonzentrate (Pool- oder Apherese-TK)
-
●
HLA- und/oder HPA-kompatible Einzelspender-Apheresekonzentrate für refraktäre Patienten.
Indikationen
-
●
Prophylaktische Gabe bei
-
○
Patienten mit chronischer Thrombozytopenie (z.B. aplastische Anämie, myelodysplastisches Syndrom)
-
○
Patienten mit akuter Thrombozytenbildungsstörung durch Chemotherapie (Patienten mit malignen Erkrankungen der Hämatopoese und soliden Tumoren; häufig schon krankheitsbedingte Thrombozytopenie, verstärkt durch Chemotherapie)
-
○
Patienten mit Thrombozytopenie unterschiedlicher Genese und geplanten diagnostischen oder operativen invasiven Eingriffen (Punktionen, Endoskopien, Biopsien, ZVK-Anlage, Operationen etc.)
-
-
●
Therapeutische Gabe bei aktiver, bedrohlicher Blutung bei
-
○
Erworbener Thrombozytopenie/-pathie im Rahmen hämatologischer Systemerkrankungen wie akute Leukämie, myelodysplastisches Syndrom, myeloproliferative Syndrome, u.Ä.
-
○
Therapie hämorrhagischer Komplikationen bei angeborenen Thrombozytopathien (z.B. Glanzmann-Naegeli, Bernard-Soulier)
-
○
Notfalltherapie bei thrombozytopenischer/-pathischer Blutung bei Erkrankungen mit Störungen der Megakaryopoese und bei Erkrankungen mit Umsatzsteigerung sowie normaler Plättchenüberlebenszeit und exogen bedingter Thrombozytopathie bei Urämie, Leberzirrhose oder durch Medikamente
-
○
Transfusion bei Thrombozytopenie im Rahmen von Massivtransfusionen
-
Auswahl und Dosierung
-
●
der klinischen Wirksamkeit (Sistieren der Blutung),
-
●
des Anstiegs der peripheren Thrombozytenzahl und
-
●
evtl. der Thrombozytenfunktion.
Bestrahlungsindikationen für TK
Kontraindikationen und unerwünschte Wirkungen (s. auch Tab. B.26-4)
Granulozytenkonzentrate (GK)(vorrangig im Rahmen von Studien)
Periphere hämatopoetische Blutstammzellpräparate
Therapeutisches Plasma (TP)
-
●
Quarantäneplasma: Die Abgabe erfolgt, falls der Spender nach einem Intervall von 4 Monaten anlässlich einer weiteren Spende erneut auf alle Infektionsmarker negativ getestet wurde.
-
●
Lyophilisiertes Einzelspenderplasma (meist Quarantäneplasma): Vorteil ist die vereinfachte Lagerung im Kühlschrank bei +4 °C (als Lyophilisat) sowie die schnelle Rekonstitution vor Gebrauch.
-
●
Solvent-Detergent-Virus-inaktiviertes Plasma (SD-Plasma): Hierbei handelt es sich um eine Plasmazubereitung, die aus Poolplasma hergestellt wird. Durch das Lösungsmittel werden die transfusionsmedizinisch relevanten, lipidumhüllten Viren erheblich abgereichert, nicht jedoch nicht-umhüllte „Nacktviren“ wie das Hepatitis-A-Virus (HAV) oder das Parvovirus B19.
-
●
Weitere pathogeninaktivierte therapeutische Plasmen, die mittels Amotosalen oder Riboflavin und anschließender UV-Bestrahlung behandelt wurden.
Indikationen
-
●
Substitution von Gerinnungs- und Fibrinolysefaktoren und -inhibitoren bei Blutungen im Rahmen komplexer Gerinnungsstörungen, schwerer Lebererkrankungen, Massivtransfusionen, Verlust- oder Verdünnungskoagulopathie
-
●
Plasmaaustausch bei thrombotisch/thrombozytopenischer Purpura (TTP) und adulten Formen des hämolytisch-urämischen Syndroms (HUS, Einzelfallentscheidung)
-
●
Substitution bei angeborenen Faktor-V- und Faktor-XI-Mangelzuständen
-
●
Notfallbehandlung bei angeborenem Faktoren- bzw. Inhibitorenmangel, sofern kein Hochkonzentrat zur Verfügung steht
Dosierung
Kontraindikationen und unerwünschte Wirkungen (s. auch Tab. B.26-16 und [11])
Fazit
Unerwünschte Wirkungen von Blutprodukten (› Tab. B.26-4)
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