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BE09-9783437229640.10001-8

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E09-9783437229640

Einteilung der Vaskulitiden nach der Chapel-Hill-Konferenz 2012 (13)

Tab. E.9-1
Lokalisation Vaskulitis
Primäre Vaskulitiden
Vaskulitiden großer (gelegentlich mittelgroßer) Gefäße Riesenzellarteriitis (RZA)Takayasu-Arteriitis (TAK)
Vaskulitiden mittelgroßer Gefäße Polyarteriitis nodosaKawasaki-Syndrom
Vaskulitiden kleiner Gefäße ANCA-assoziierte VaskulitidenImmunkomplexvaskulitiden
Vaskulitiden variabler Gefäße Morbus BehçetCogan-Syndrom
Vaskulitiden einzelner Organe Zerebrale VaskulitisTestikuläre VaskulitisKutane Vaskulitis
Sekundäre Vaskulitiden (überwiegend kleine Gefäße)
Vaskulitis bei Systemerkrankung Bei Lupus erythematodesBei rheumatoider ArthritisBei Sarkoidose
Vaskulitis mit offensichtlicher Ätiologie Hepatitis-C-assoziierte KryoglobulinämieMedikamentenassoziierte VaskulitisTumorassoziierte Vaskulitis

Einteilung des pathologischen Befallsmusters bei der Takayasu-Arteriitis nach der Konsensuskonferenz Singapur (1995; 22)

Tab. E.9-2
Klasse Lokalisation der Gefäßentzündung
I Supraaortale Äste
IIa Aortenbogen und supraaortale Äste
IIb Aortenbogen, supraaortale Äste sowie deszendierende Aorta thoracalis
III Deszendierende Aorta thoracalis, Aorta abdominalis und ihre großen Äste
IV Nur Aorta abdominalis und ihre großen Äste
V Alle Abschnitte der Aorta und ihrer großen Äste
P+ Auch Pulmonalarterien
C+ Auch Koronararterien

Vaskulitiden

Ludwig Caspary (DGA), Hannover

Hubert Stiegler (DGA), München

Wolfgang A. Schmidt (DGRh), Berlin

Definition und Basisinformation

VaskulitidenVaskulitis sind eine sehr inhomogene Gruppe von Erkrankungen. Ihre gemeinsamen Merkmale sind entzündliche Veränderungen der Gefäßwand, regelhaft verbunden mit Allgemeinsymptomen. Ihre Nomenklatur nach der Chapel-Hill-Konferenz von 1994 wurde durch die Neufassung von 2012 modifiziert (› Tab. E.9-1; 13). Die Pathogenese der verschiedenartigen Erkrankungen wird nur teilweise verstanden. Die Einteilung erfolgt nach der Größe der typischerweise befallenen Arterien. Für die Angiologie sind vor allem die Großgefäßvaskulitiden von Bedeutung: die Riesenzellarteriitis (RZA, früher Arteriitis temporalis, Morbus Horton, › Beitrag I 5.2) und die Takayasu-Arteriitis, daneben der Morbus Behçet und das Cogan-Syndrom als Vaskulitis mit variablem Gefäßbefall. Die beiden erstgenannten Vaskulitiden sind durch den pathohistologischen Nachweis von Riesenzellen gekennzeichnet.
Die meisten Erkrankungen aus dem Spektrum der Vaskulitiden werden im Abschnitt I „Rheumatische Erkrankungen“ behandelt.

Takayasu-Arteriitis

Definition und Basisinformation

Die Takayasu-ArteriitisTakayasu-Arteriitis (TAK) ist eine chronisch verlaufende Vaskulitis der Aorta, ihrer Hauptäste sowie der Pulmonalarterien. Sie tritt zu etwa 90 % bei Frauen auf und hat einen Häufigkeitsgipfel in der 3. Lebensdekade. In westeuropäischen Ländern ist sie sehr selten, im östlichen Mittelmeerraum und besonders in Indien und Südostasien häufiger. Die Inzidenz in der europäischen Bevölkerung liegt bei 1–2 pro 1 Mio. Einwohner und Jahr. Es handelt sich um eine immunologische, überwiegend T-Zell-vermittelte Erkrankung, die ihren Ausgang von dendritischen Zellen in der Gefäßwand nimmt (34). Ihr pathologisch-anatomisches Substrat ist die entzündliche Umwandlung der Media und Adventitia mit Wandverbreiterung und Auftreten von Riesenzellen. Der Verlauf ist biphasisch mit einer akuten entzündlichen Phase und einer nachfolgenden, durch ausgedehnte Gefäßverschlüsse gekennzeichneten chronisch okklusiven Phase. Auch während dieser Phase können akute entzündliche Schübe auftreten und frische Wandverbreiterungen neben chronisch degenerativen Gefäßwandveränderungen beobachtet werden.

Symptomatik und klinisches Bild

Den Beginn der Erkrankung markieren unspezifische Allgemeinsymptome (Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust, Myalgien, Arthralgien). Sie können initial ganz fehlen, aber auch im späteren, häufig rezidivierenden Verlauf der Erkrankung wieder auftreten. Klassischerweise finden sich in diesem Krankheitsstadium serologisch ausgeprägte Entzündungszeichen. Die Diagnose wird oft über Jahre nicht gestellt, obwohl die typische Verbreiterung der Gefäßwand bereits nachweisbar wäre. Erst wenn diese hämodynamisch wirksame Strombahnhindernisse hervorruft, demaskiert sie sich durch Strömungsgeräusche, Pulsabschwächung oder Blutdruckdifferenzen an den Armen.
Nach der Verschlusslokalisation werden fünf Typen unterschieden (Hata-Klassifikation, › Tab. E.9-2; 22). Am häufigsten ist Typ I. Die Typen I, II und V führen zum Pulsverlust am Arm durch Verschlüsse der A. subclavia, der zur Bezeichnung „pulseless diseasepulseless disease“ geführt hat. In diesen Fällen lässt sich der Blutdruck nicht mehr korrekt messen und eine Hypertonie kann jahrelang unentdeckt bleiben. Diese kann bei den Typen III, IV und V durch vaskulitisbedingte Stenosen oder Verschlüsse der Nierenarterien verursacht sein. Bei den Typen I und II können außerdem Symptome einer zerebralen Ischämie auftreten: Schwindel und Synkopen durch ein Subclavian-Steal-Syndrom, fokal-neurologische Erscheinungen (TIA, Hirninsult) durch Befall des Truncus brachiocephalicus und der Karotiden, selten auch intrazerebraler Gefäße. Bei den Typen III, IV und V kann neben Symptomen seitens der großen Viszeralarterien eine typische Claudicatio intermittens auftreten. Die modernen diagnostischen Methoden weisen oft ausgedehntere Befallsmuster nach. Im Rahmen von Krankheitsschüben kann sich der Gefäßbefall ausweiten, sodass der Typ V im Langzeitverlauf immer häufiger wird. Dieser hat eine ungünstigere Prognose. In prognostischer wie therapeutischer Hinsicht bedeutsam ist ein zusätzlicher Befall der Pulmonalarterien (P+) und/oder der Koronararterien (C+), bei denen es zu den Symptomen einer pulmonalen Hypertonie mit Rechtsherzinsuffizienz und/oder zu Angina pectoris und Herzinfarkt kommen kann. Im Langzeitverlauf einer TAK wird zunehmend häufiger eine KHK nachgewiesen, diese sollte aktiv gesucht werden (14). Neben Okklusionen können sich auch Aneurysmen entwickeln, besonders an der thorakalen Aorta.

Diagnostik und Differenzialdiagnose

Die Klassifikationskriterien des American College of Rheumatology (ACR; 2) wurden zur Abgrenzung gegenüber anderen Vaskulitiden entwickelt.

Takayasu-Arteriitis: Klassifikationskriterien 1990 (2)

  • Alter bei Krankheitsbeginn maximal 40 Jahre

  • Claudicatio intermittens der Extremitäten (bewegungsabhängige Muskelbeschwerden mindestens einer Extremität, insbesondere der Arme)

  • Abgeschwächte Pulsation der Armarterien

  • Systolische Blutdruckdifferenz von mehr als 10 mmHg zwischen beiden Armen

  • Auskultierbare Gefäßgeräusche über der A. subclavia (ein- oder beidseits) oder über der Aorta abdominalis

  • Arteriographischer Nachweis typischer Gefäßveränderungen der Aorta, der aortalen Äste oder großer Arterien der proximalen oberen oder unteren Extremitäten (meist fokal-segmental stenosierende oder okkludierende Veränderungen), die nicht auf Arteriosklerose, fibromuskuläre Dysplasie oder ähnliche Ursachen zurückzuführen sind

Sie beschreiben lediglich den Endzustand der Erkrankung, bei dem eine Rückbildung der Gefäßveränderungen durch medikamentöse Maßnahmen i. d. R. nicht mehr zu erwarten ist, und sind insofern nicht mehr aktuell. Eine Neufassung der Klassifikationskriterien wird durch das ACR und die European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) erarbeitet und demnächst publiziert. Auch bei der Riesenzellarteriitis sind oft größere, aortennahe Gefäße betroffen (› Abschnitt E 9.2). Die supraaortalen Läsionen der TAK liegen tendenziell weiter proximal (A. subclavia, Truncus brachiocephalicus, A. carotis communis; 10), in der Gefäßwand sind vor allem Tunica media und Adventitia betroffen (34). Die Erstmanifestation der TAK liegt i. d. R. vor dem 40. Lebensjahr, ein Erkrankungsalter > 50 Jahren gilt aber nicht mehr als Ausschlusskriterium (L3).
Labordiagnostisch finden sich in der floriden Phase eine beschleunigte BSG und eine CRP-Erhöhung; spezifische Autoimmunmarker fehlen. Eine Erhöhung der Akute-Phase-Proteine (CRP, BSG, α2-Globulin), eine Anämie und eine Hypalbuminämie korrelieren häufig mit der Krankheitsaktivität. Weitere Serumparameter haben bislang keine klinische Relevanz gewonnen. Ein Krankheitsrezidiv mit progredienten oder neuen Wandveränderungen muss sich serologisch nicht bemerkbar machen.
Gesichert werden kann die Diagnose mit dem Nachweis von Riesenzellen im betroffenen Gefäßgebiet durch eine Biopsie, die aber nur im Rahmen einer Gefäßoperation möglich ist. Diese ist meist erst im Spätstadium indiziert. Nach längerer Glukokortikoidmedikation kann die histologische Untersuchung auch negativ ausfallen. Im therapeutisch besonders wichtigen Frühstadium wird eine Biopsie üblicherweise nicht entnommen.
Daher kommt der Bildgebung für die Sicherung der Diagnose entscheidende klinische Bedeutung zu. Die farbkodierte Duplex-Sonographie (FKDS) zeigt an den betroffenen Arteriensegmenten eine homogene, meist echoarme, im Querschnitt konzentrische Verbreiterung der Gefäßwand und glatt begrenzte Stenosen. Sie erlaubt mit hoher Auflösung eine Beurteilung der supraaortalen Äste, der Bauchaorta und der Viszeralarterien (Nierenarterienstenose) sowie der Becken- und Beingefäße (Empfehlungsgrad A; L1, 18, 27). Die Methode ist zur frühen Diagnosestellung geeignet, initiale Wandveränderungen können schon in der entzündlichen Phase der Erkrankung dargestellt werden. Beim therapeutischen Ansprechen in der akuten Phase sind die Wandverbreiterungen oft rückläufig. Der Vorteil der Methode liegt in der guten Verfügbarkeit, der Wiederholbarkeit und der niedrigen Belastung; allerdings ist sie untersucherabhängig.
Bei Diagnosestellung muss der Gefäßbefall vollständig erfasst werden, auch die thorakale Aorta mit ihren Abgängen. Hierzu sowie zur Dokumentation neuer dortiger Läsionen im Verlauf ist die Magnetresonanztomographie (MRT) – meist als MR-Angiographie (MRA) – Methode der Wahl (Empfehlungsgrad B; L1, 18, 27). Die hochauflösende MRT erlaubt eine Beurteilung der Gefäßwand, wobei im Frühstadium regelhaft ein Wandödem gesehen wird. In Kombination mit der MRA ergänzt das Verfahren die FKDS in idealer Weise. Die Computertomographie (CT) – in Verbindung mit Kontrastmittel als Angio-CT – stellt auch wegen der Strahlenexposition bei den meist jungen weiblichen Patienten keine gute Alternative dar. Die früher generell geforderte Katheterangiographie sollte nur noch vor geplanten Gefäßeingriffen erfolgen (L1).
Die Positronenemissionstomographie (PET) wird in Verbindung mit 18Fluorodesoxyglukose (18FDG) als Marker der Zellaktivität in der Gefäßwand eingesetzt. Mit ihrer Hilfe können in Zweifelsfällen entzündliche von degenerativen Wandveränderungen abgegrenzt und die Entzündungsaktivität grob quantifiziert werden. Die Methode eignet sich bei der Diagnosestellung, ist aber wegen der großen Strahlenexposition gerade bei den jüngeren Patient(inn)en selten indiziert (33). Inwiefern sie zur Verlaufsbeurteilung der Erkrankung geeignet sein kann, ist Gegenstand laufender Studien (24). Vor einer Überbehandlung einzelner in der PET dargestellten Läsionen ohne klinische Korrelation muss gewarnt werden (33).
Die Echokardiographie sollte mit der Frage nach Linksherzhypertrophie, Aortenklappeninsuffizienz, pulmonaler Hypertonie und Dilatation der Aorta ascendens durchgeführt werden. Bei spezieller Fragestellung können Teile der thorakalen Aorta mit der transösophagealen Echokardiographie beurteilt werden.

Therapie

Prospektive Studien fehlen. Spontanremissionen sind möglich (L3). Die Behandlung im floriden Stadium erfolgt mit Glukokortikoiden (Empfehlungsgrad B; L3, L5). Begonnen wird mit 40–60 mg/d Prednisolonäquivalent. Die Dosis wird unter Beachtung des klinischen Verlaufs, der BSG und der Gefäßveränderungen schrittweise reduziert und in niedriger Dosis über mindestens 1 Jahr fortgeführt. Ähnlich wie bei der RZA (› Abschnitt E 9.2) kann die Tagesdosis im ersten Monat um 10 mg wöchentlich bis auf 20 mg/d, dann um 2,5 mg wöchentlich bis auf 10 mg/d reduziert werden. Anschließend sollte die Dosisreduktion nicht schneller als 1 mg/d monatlich erfolgen. Eine Vollremission lässt sich durch Glukokortikoide allein oft nicht erreichen (L3, L5, 20). Daneben sind zur Remissionsinduktion und als steroideinsparende Therapie zunächst klassische Immunsuppressiva empfohlen, v. a. Methotrexat (MTX; 15[–25] mg 1-mal wöchentlich) oder Azathioprin (100–150 g/d; Empfehlungsgrad B; L5). Bei Therapieversagern oder häufigen Rezidiven können TNF-α-(Rezeptor-)Antagonisten (z. B. Infliximab, Adalimumab, Etanercept) oder der Anti-IL-6-Rezeptorantikörper Tocilizumab eingesetzt werden (Empfehlungsgrad C; L5, 19, 23). Der Nutzen von Thrombozytenaggregationshemmern ist nicht gesichert (L2, L5), sie werden vor allem nach Gefäßinterventionen eingesetzt.
Im entzündlichen Akutstadium sind interventionelle Eingriffe häufig durch Komplikationen oder Frührezidive belastet und daher nur bei vitaler Indikation (großes Aortenaneurysma, Aortitis mit hochgradiger Aortenklappeninsuffizienz, hochgradige Karotisstenosen) indiziert (L3, L5). Eine revaskularisierende Therapie richtet sich im chronischen Stadium bei gut beherrschter Entzündungsaktivität nach den Kriterien, die zur Behandlung einer chronischen peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (PAVK) gültig sind (› Beitrag E 1). Nach chirurgischen Eingriffen ist außer mit Frühverschlüssen auch mit einer hohen Zahl von Anastomosenaneurysmen zu rechnen. Eine postinterventionelle Immunsuppression scheint die Langzeit-Offenheitsrate zu verbessern (17).
Schwangerschaft und Entbindung erfordern hohen Überwachungsaufwand und interdisziplinäres Vorgehen, verlaufen aber meist normal (1, 25). Kinder sind möglicherweise untergewichtig, haben aber kaum bleibende Schäden. Aborte sind nicht nennenswert häufiger als in der Normalbevölkerung.

Nachbehandlung

Rezidive sind häufig. Sie können sich in einer wieder aufflammenden klinischen Allgemeinsymptomatik, einer erneuten laborchemischen Entzündungsaktivität und/oder dem Auftreten neuer Wandinfiltrationen und Stenosen manifestieren. Neben einer regelmäßigen klinischen und laborchemischen Überwachung sind daher dopplersonographische Messungen der Arm- und Knöchelarteriendrücke sowie bildgebende Kontrolluntersuchungen erforderlich. Auch hier eignen sich die FKDS und die MRA in Kombination (L1). Die Behandlung der Rezidive erfolgt in erster Linie mit Glukokortikoiden, generell in Kombination mit konventionellen Immunsuppressiva, TNF-α-Antagonisten oder Tocilizumab. Wegen der oft rezidivierenden und progredienten Krankheitsverläufe sollten Patienten mit TAK in klinischen Zentren oder spezialisierten Praxen behandelt werden. Im chronischen Stadium bestimmen zusätzlich die klassischen atherogenen Risikofaktoren die Therapie (L3, 12). Von diesen wird die Hypertonie bei Vorliegen von Subklaviastenosen und -verschlüssen oft unterschätzt. Der Blutdruck sollte an den Knöchelarterien gemessen werden, wenn die unteren Extremitäten nicht befallen sind.

Riesenzellarteriitis (RZA)

› Beitrag I 5.2.

Definition und Basisinformation

Die RZARZARiesenzellarteriitisArteriitis temporalisMorbus Horton (früher: Arteriitis temporalis) wurde früher vorwiegend in ihrer kranialen Form wahrgenommen. Seit der Jahrtausendwende wurde zunehmend häufiger eine Entzündung größerer stammnaher Arterien sowie der Aorta selbst festgestellt, was zur Bezeichnung als „Großgefäß-RZA“ oder „extrakranielle RZA“ geführt hat. Die neue Nomenklatur klassifiziert die RZA mittlerweile als Erkrankung, „die gewöhnlich die Aorta und ihre größeren Äste befällt, bevorzugt Äste der Karotiden und Vertebralarterien“ und „häufig die Temporalarterien“ (13). Ein wesentliches Unterscheidungsmerkmal zur TAK besteht im Alter der Patienten (> 50 Jahre bei Erstsymptomatik der RZA). Von der überwiegend extrakraniellen Form der Großgefäß-RZA sind überwiegend Frauen betroffen (80–90 %), mit einem Gipfel in der 6.–7. Lebensdekade (L2, L5). Die klassische überwiegend kraniale Form tritt meist noch später auf und zu 30–40 % auch bei Männern. In Ländern mit weißer Bevölkerung stellt die RZA mit einer Inzidenz von ca. 20/100.000 bei den über 50-Jährigen die häufigste Vaskulitis dar, in Asien und Afrika ist sie – spiegelbildlich zur TAK – weitaus seltener. Die Pathogenese ähnelt der bei der TAK beschriebenen. Neben Unterschieden im Befallsmuster sind mittlerweile aber auch Unterschiede auf zellulärer Ebene etabliert, neben der Media ist bei der RZA die Intima stärker verdickt (34). Langanhaltende Verläufe mit multiplen Rezidiven sind seltener. Besonderes Merkmal ist eine Assoziation mit der Polymyalgia rheumatica (› Beitrag I 5.2), die bei bis zu 50 % der RZA-Patienten auftritt und ihr vorangehen oder auch folgen kann.

Symptomatik und klinisches Bild

Die RZA beginnt meist plötzlich. Bei der klassischen, kraniellen Form sind Kopfschmerzen und Kauschmerzen häufig. Die ACR-Kriterien von 1990 stellten diese noch in den Vordergrund (Kopfschmerzen, Druckschmerz/Empfindlichkeit der Temporalarterien; 11). Von größter klinischer Relevanz für die Patienten sind Sehstörungen: Doppelbilder, Amaurosis fugax und ein Visusverlust bis hin zur vollständigen Erblindung bei anteriorer ischämischer Opticus-Neuropathie (AION). Die Kopfhaut kann berührungsempfindlich werden (z. B. beim Kämmen) und gelegentlich Nekrosen ausbilden (L2, L4, L5).
Zunächst können, gerade bei extrakranieller RZA, auch nur unspezifische Allgemeinsymptome vorliegen (Krankheitsgefühl, Gewichtsverlust), die RZA gehört so zur Differenzialdiagnose des Fiebers unklarer Ursache. Entscheidend ist hier der Pulsstatus, der stets vollständig erhoben werden muss. Charakteristisch ist der Befall der distalen A. subclavia/A. axillaris. Die Axilla sollte regelmäßig auskultiert werden (bei nur leicht abgewinkeltem Arm, ein Gefäßgeräusch kommt am erhobenen Arm auch beim Thoracic-Outlet-Syndrom vor). Gefäßgeräusche sollten auch paraumbilikal gesucht werden (Befall der Nierenarterien bei neu aufgetretener Hypertonie). 15–20 % der Patienten haben zumindest morphologisch nachweisbare Veränderungen an den Beinarterien (die freilich nicht leicht von einer Arteriosklerose unterschieden werden können). Die RZA kann sich mit einer typischen Claudicatio intermittens bemerkbar machen. Vor allem beim Fehlen typischer Risikofaktoren muss der Nachweis langstreckiger homogener Wandverbreiterungen bei dieser Symptomatik an eine zugrunde liegende RZA denken lassen (30). An den oberen Extremitäten kann neben einer Armschwäche auch eine Raynaud-Symptomatik das erste klinische Symptom darstellen sowie in seltenen Fällen digitale Nekrosen.

Diagnostik und Differenzialdiagnose

Die Labordiagnostik ist wie bei der TAK unspezifisch. Bei über 90 % der Patienten fällt eine Beschleunigung der BSG > 50 mm/h auf, auch CRP ist üblicherweise stark erhöht. Einen wesentlichen Beitrag zur Diagnosestellung liefert die FKDS, mit der sich wie bei der TAK die typischen homogenen, überwiegend echoarmen segmentalen Wandverbreiterungen feststellen lassen. Die Methode eignet sich zum Nachweis einer Entzündung der Temporalarterien. Dort ist ein echoarmer „Halo“ um das Farbsignal pathognomonisch (L1, 28). Die entzündlich verbreiterte Gefäßwand ist im Gegensatz zum Lumen der normalen Temporalarterie nicht kompressibel. Die Einbeziehung des Kompressionsmanövers in den Untersuchungsgang (3, 5) erhöht die Aussagekraft der Ultraschalluntersuchung. Sie sollte bei hochgradigem Verdacht auf eine RZA rasch durchgeführt werden, um bei positivem Befund unverzüglich eine Steroidmedikation einleiten und einer Erblindung vorbeugen zu können (Empfehlungsgrad A; L5, 28). Durch die Einführung von Fast-Track-Kliniken, in denen ein Bereitschaftsdienst für die Ultraschalluntersuchung bei Verdacht auf eine RZA verfügbar ist, konnte die Rate an permanenten Erblindungen deutlich reduziert werden (21). Mit der FKDS sollten alle zugänglichen Gefäße untersucht werden (L1, 28). Der Nachweis typischer Veränderungen an den supraaortalen Gefäßen (meist in der A. axillaris) erhöht die Diagnosesicherheit. Bei eindeutigem Ergebnis kann auf die klassische Biopsie der A. temporalis verzichtet werden (L1, L4, L5). Diese hat weiter Bedeutung zur Absicherung der Diagnose besonders bei suggestiver Klinik und negativen bildgebenden Befunden. Die diagnostische Ausbeute ist auch nach Behandlungsbeginn noch recht gut. Das Biopsat sollte 1 cm lang sein (5 mm nach Schrumpfung durch die Fixation). Sehr selten muss beidseitig biopsiert werden.
Zur Gefäßwandbeurteilung der Aorta und ihrer Äste ist die MRA indiziert (L5), sie sollte bei Nachweis einer Großgefäß-RZA in der FKDS auf jeden Fall angeschlossen werden. In einzelnen Zentren können mit speziellen Sequenzen auch die Temporalarterien beurteilt werden. Mit der PET lässt sich im unbehandelten Initialstadium das Ausmaß der Veränderungen gut darstellen; die Intensität der 18FDG-Anreicherung korreliert mit der Krankheitsaktivität. Zur Diagnosestellung ist die Methode aber i. d. R. nicht erforderlich. Nach Einleitung der immunsuppressiven Therapie nimmt ihre Sensitivität rasch ab, zur Verlaufsbeurteilung ist sie nur bedingt geeignet. Umbauaktivitäten innerhalb der Gefäßwand können falsch positive Befunde bewirken (L1, 33).

Therapie

Der Therapiebeginn darf durch das Abwarten diagnostischer Maßnahmen nicht verzögert werden. Die Behandlung im floriden Stadium erfolgt mit Glukokortikoiden (Empfehlungsgrad B, L2, L5). Begonnen wird mit 60 mg Prednisolonäquivalent pro Tag, wobei die Dosis unter Beachtung von Nebenerkrankungen (Diabetes mellitus, Osteoporose) bei der Großgefäß-RZA auch mit niedrigeren Dosen (40 mg/d) gestartet werden kann (L4). Die Dosisreduktion erfolgt nach gutem Ansprechen der Entzündungsparameter wie bei der Takayasu-Arteriitis (› Abschnitt E 9.1). Als Immunsuppressivum zur Einsparung von Glukokortikoiden war lange Zeit nur MTX gebräuchlich, dessen durch eine Metaanalyse belegte Vorteile gering sind (Empfehlungsgrad B; L5, 16). Eine plazebokontrollierte Studie belegt die Wirksamkeit des IL-6-Rezeptorantagonisten Tocilizumab (TCZ) im Vergleich zur alleinigen Anfangsbehandlung mit Prednisolon anhand einer deutlich niedrigeren Rezidivrate und relevanter Steroideinsparung (31). TCZ ist in einer Dosis von 162 mg/Woche s. c. in Kombination mit Prednisolon zur Behandlung der RZA von Beginn an zugelassen (Empfehlungsgrad A; L2, L4). In dieser Kombinationstherapie können die Glukokortikoide innerhalb von 6 Monaten reduziert und – bei reizidivfreiem Verlauf – auch abgesetzt werden. TCZ blockiert aufgrund seiner Wirkweise einen Anstieg der laborchemischen Entzündungsparameter, besonders des CRP, sodass diese sich nicht mehr zur Verlaufsbeurteilung der Erkrankung eignen und auch schwere Infekte zu spät erkannt werden können. Eine konsequente klinische Verlaufsbeobachtung ist daher wichtig. In der neuen deutschen Leitlinie wird die Substanz bei refraktärer oder rezidivierender RZA sowie glukokortikoidassoziierten Folgeschäden oder deren Risiko vorrangig empfohlen (L5). Bei leichten, überwiegend nur an den Entzündungsparametern ablesbaren Rezidiven ist eine Erhöhung auf die letzte effektive Glukokortikoid-Dosis ausreichend. Weitere Medikamente werden erprobt (4). TNF-α-Antagonisten haben sich als nicht wirksam erwiesen und werden nicht empfohlen.
Ein Rückgang der entzündlichen Wandverbreiterungen unter Therapie ist möglich, diese können vor allem bei längerer Krankheitsaktivität aber bestehen bleiben und erfahren einen fibrotischen Umbau, mit meist zunehmender Echogenität in der FKDS. Bei schweren Rezidiven können neue echoarme Wandverbreiterungen nachweisbar werden.
Eingriffe an den befallenen Gefäßen sind selten erforderlich und sollten erst nach Wirkung der Immunsuppression erfolgen. Im Langzeitverlauf gilt der thorakalen Aorta besondere Aufmerksamkeit, da sich dort auch bei primär gutem Ansprechen auf die Therapie noch nach Jahren Aneurysmen ausbilden können (6). Deren Entwicklung lässt sich durch routinemäßige (1- bis 2-jährliche) Röntgenuntersuchungen des Thorax ausreichend sicher erfassen.
Zu weiteren Krankheitsdetails, insbesondere der Assoziation mit der Polymyalgia rheumatica, › Beitrag I 5.2.

Behçet-Syndrom

Definition und Basisinformation

Das Behçet-SyndromBehçet-Syndrom (Behçet-Krankheit, Morbus Adamantiades-BehçeMorbus Adamantiades-Behçett)Morbus Behçet ist als Vaskulitis variabler Gefäße vor allem entlang der „Seidenstraße“ vom östlichen Mittelmeerraum bis nach China und Japan beheimatet; im Vorderen Orient sind Prävalenzen bis zu 300/100.000 angegeben. Dort scheint die Erkrankung aber seltener zu werden, während sie in Europa aufgrund der Migration häufiger diagnostiziert wird. Das Behçet-Syndrom befällt verschiedenartige Organe (Haut, Nerven, Gastrointestinum, Gelenke, Augen) und zu ca. 10 % auch Gefäße (15). Es zeigen sich perivaskuläre Infiltrationen von Neutrophilen, die offenbar einer Aktivierung des angeborenen Immunsystems folgen. Erkrankungen der Venen stehen im Vordergrund, vorwiegend Phlebitiden. Es kann aber zu sehr ausgedehnten, v. a. proximalen Thrombosen kommen (8, 32). Bei den Arterien führt die Wandentzündung v. a. zur Ausbildung von Aneurysmen (26, 35). Besonders gefährlich sind diese an den Lungenarterien, wo auch lokale Thrombosen eintreten können (29). Wie bei der Takayasu-Arteriitis können die Pulmonalarterien befallen sein (9).

Symptomatik und klinisches Bild

Orale Ulzera/Aphthen treten bei fast allen Behçet-Patienten auf, oft auch genitale Ulzera. Diese Symptome gelten als Aufgreifkriterien und müssen bei unklaren Gefäßerkrankungen abgefragt werden. Auch Uveitiden und papulöse Hautveränderungen können parallel zur Gefäßmanifestation vorkommen.
Phlebitiden betreffen häufig nicht varikös veränderte Venen. Thrombosen entwickeln sich i. d. R. ohne Anlass, mit den bekannten klinischen Symptomen. Sie können trotz effektiver Antikoagulation fortschreiten, da bei der Genese eine Inflammation der Gefäßwand im Vordergrund steht. Die Aneurysmen finden sich neben der Aorta auch an kleineren Arterien der oberen wie der unteren Extremitäten, wo sie sich als pulsierende Tumoren bemerkbar machen. Sie können auch die Viszeralarterien befallen. Sie sind häufig exzentrisch und selten langstreckig. Gefäßverschlüsse kommen als unmittelbare Folge der Wandentzündung vorwiegend an den unteren Extremitäten vor, sind aber oft auch Folge von Thrombosierungen innerhalb der Aneurysmen und Embolien. Bei vielen Patienten treten Venenthrombosen neben arteriellen Manifestationen auf (26).

Diagnostik und Differenzialdiagnose

Die Labordiagnostik ist unspezifisch. Regelhaft sind BSG und CRP erhöht, aber nicht so ausgeprägt wie bei den Großgefäßvaskulitiden. Als typisch, aber nicht beweisend, gilt der Pathergie-TestPathergie-Test: Die intrakutane Injektion von 0,1 ml einer 0,9-prozentigen NaCl-Lösung führt nach 24–48 Stunden zu einer > 2 mm großen Papel oder Pustel in der Haut. Die Sensitivität des Tests ist seit Jahren rückläufig und liegt in Europa unter 50 %. Ein negativer Test schließt die Erkrankung nicht aus.
Venenthrombosen werden entsprechend dem üblichen Vorgehen diagnostiziert (› Beitrag E 12). Arterielle Aneurysmen fallen oft zufällig auf, wichtige Differenzialdiagnose ist das mykotische (infektiöse) Aneurysma. Zur Therapieplanung bei der aneurysmatischen Erkrankung wird vorzugsweise die Angio-CT eingesetzt.

Therapie

Sowohl bei arterieller wie auch bei venöser Manifestation ist die Immunsuppression entscheidend (Empfehlungsgrad B; 7, 8). Zur konkreten Therapie gibt es keine gesicherten Empfehlungen. Neben Glukokortikoiden werden v. a. Azathioprin, Cyclophosphamid und Ciclosporin A eingesetzt, unter Orientierung an Laborparametern und klinischem Verlauf. Eine Antikoagulation bei Venenthrombosen wird üblicherweise entsprechend den Leitlinien durchgeführt. Sie ist aber offenbar nicht entscheidend; klinisch relevante Lungenembolien sind sehr selten. Hingegen sind Blutungskomplikationen, v. a. bei gleichzeitigen Aneurysmen an den Lungenarterien, gefürchtet (29). Im Zweifelsfall ist die Immunsuppression gegenüber der Antikoagulation vorrangig.
Aneurysmen der Aorta, Extremitäten- oder Viszeralarterien werden bei entsprechender Größe operiert, in letzter Zeit kommen zunehmend Stent-Grafts zur Anwendung. Ohne Immunsuppression sind Komplikationen, v. a. Nahtaneurysmen, sehr häufig. Unter Immunsuppression können sich Aneurysmen spontan zurückbilden, v. a. an den Pulmonalarterien (29). Die Indikation zur Revaskularisation arterieller Verschlüsse richtet sich nach den Leitlinien (› Beitrag E 1).

Andere Vaskulitiden

Das seltene Cogan-SyndromCogan-Syndrom manifestiert sich am Auge und am Gehör (Hörstörungen bis zur Ertaubung), kann aber mit entzündlichen Wandveränderungen vorwiegend an der Aorta einhergehen. Bei den übrigen Vaskulitiden steht meist der Organbefall (häufig: Niere) im Vordergrund der Symptomatik (› Abschnitt I, › Abschnitt G).
Für die Angiologie bedeutsam sind Nekrosen an den Extremitäten bei intakter Makrozirkulation, die durch Vaskulitiden mit Befall kleiner und mittelgroßer Gefäße verursacht sein können (ANCA-assoziierte Vaskulitiden, Polyarteriitis nodosa). Sie können auch vaskulitische Komplikationen von Kollagenosen darstellen (insbesondere Lupus erythematodes, auch rheumatoide Arthritis, Sarkoidose).
Neben der nicht-invasiven morphologischen und funktionellen Beurteilung der peripheren Durchblutung (FKDS inklusive Digitalarterien mit hochfrequenten Schallköpfen, akrale Plethysmographie, ggf. nach Einsatz von Vasodilatanzien) ist manchmal eine antegrade Katheterangiographie mit Applikation von Vasodilatanzien zur Darstellung der peripheren akralen Arterien zweckmäßig. Die Behandlung richtet sich nach der Grundkrankheit und ist in erster Linie immunsuppressiv. Eine Besserung der Perfusion wird mit Prostanoiden und Kalziumantagonisten versucht.

Autorenadressen

PD Dr. med. Ludwig Caspary
Angiologische Praxis Luisenstraße
Luisenstr. 10/11
30159 Hannover
Dr. med. Hubert Stiegler
Gefäßzentrum Münchner Freiheit
Haimhauserstr. 4
80802 München
Prof. Dr. med. Wolfgang A. Schmidt
Immanuel Krankenhaus Berlin
Rheumaklinik Berlin – Buch
Lindenberger Weg 19
13125 Berlin

Leitlinien

L1.

Dejaco C, Ramiro S, Duftner C, et al.: EULAR recommendations for the use of imaging in large vessel vasculitis in clinical practice. Ann Rheum Dis 77 (2018) 636–643.

L2.

Hellmich B, Agueda A, Monti S, et al.: 2018 Update of the EULAR recommendations for the management of large vessel vasculitis. Ann Rheum Dis 79 (2020) 19–30.

L3.

JCS Joint Working Group: JCS 2017 Guideline on Management of Vasculitis Syndrome – Digest Version. Circ J 84 (2020) 299–359.

L4.

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