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Mehr InformationenBL10-9783437228896.10001-8
10.1016/BL10-9783437228896.10001-8
L10-9783437228896
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Typische Liquorbefunde bei bakteriellen, viralen und tuberkulösen Meningitiden und der NeuroborrelioseMeningitisbakterielleMeningitisviraleMeningitistuberkulöseNeuroborreliose
| Bakterielle Meningitis | Virale Meningitis | Tuberkulöse Meningitis | Neuroborreliose | |
| Leukozytenzahl (/μl1; NW2: bis 12/3 = 4/µl) | Meist > 1000 | < 1000 | < 1000 | < 1000 |
| Dominante Zellart | Neutrophile Granulozyten | Lymphozyten | Lympho-, Mono-, Granulozyten | Lympho- und Monozyten |
| Eiweißkonzentration (g/l; NW: bis 0,45 g/l) | > 1,0 | < 1,0 | > 1,0 | > 0,5 |
| Laktatkonzentration (mmol/l; NW: bis 2,2 mmol/l) | > 3,5 | < 3,5 | > 3,5 | < 3,5 |
| Glukosekonzentration (NW: 70–80 % des Blutzuckers) | ↓ | Normal | ↓ | Normal |
1
Die Zellzählung erfolgt in einer Fuchs-Rosenthal-Kammer, bei der das Füllungsvolumen eines Quadrats 3 µl beträgt. Die Zellzahl wird pro Quadrat bestimmt. Der gezählte Wert wird durch 3 geteilt und in Zellen/µl angegeben.
2
NW: Normalwert
Parenterale Therapie häufiger bakterieller Erreger von ZNS-Infektionen bei Erwachsenen (Tagesdosen bei normaler Nierenfunktion).
| Erreger | Standardtherapie | Alternativtherapie |
| Streptococcus pneumoniae | Penicillin G 6 × 4–5 Mio. IE (bei nachgewiesener Empfindlichkeit) | Ceftriaxon 1 × 4 g oder 2 × 2 g oderCefotaxim 3 × 2–4 g |
| Neisseria meningitidis | Penicillin G 6 × 4–5 Mio. IE | Ampicillin 6 × 2 g |
| Listeria monocytogenes | Ampicillin 6 × 2 g(plus Gentamicin 1 × 240–360 mg)1 | Trimethoprim/Sulfamethoxazol 2 × 960 mg oderMeropenem 3 × 2 g |
| Haemophilus influenzae | Ceftriaxon 1 × 4 g oder 2 × 2 g oderCefotaxim 3 × 2–4 g | Ampicillin 6 × 2 g (bei nachgewiesener Empfindlichkeit) |
| Enterobakterien (Klebsiellen etc.) | Ceftriaxon 1 × 4 g oder 2 × 2 g oderCefotaxim 3 × 2–4 g | Meropenem 3 × 2 g |
| Pseudomonas aeruginosa | Ceftazidim 3 × 2 g(plus Fosfomycin 3 × 5 g | Meropenem 3 × 2 g |
| Staphylococcus aureus | ||
|
Cefazolin 3 × 4 gplusRifampicin 1 × 600–750 mg | Flucloxacillin 3 × 4 gplusRifampicin 1 × 600–750 mg |
|
Vancomycin 2 × 1 g1plusRifampicin 1 × 600–750 mg | Linezolid 2 × 600 mg |
1
Talspiegelkontrollen (Vancomycin 10–15 mg/l, bei lebensbedrohlichen Infektionen und bei Erregern mit reduzierter Empfindlichkeit 15–20 mg/l; Gentamicin < 1 mg/l) und ggf. Dosisanpassung erforderlich (L2)
Häufigste Erreger virale Meningitiden und Enzephalitiden (9, 13)
| Erreger | Meningitis | Enzephalitis |
| Enteroviren | +++ | ++ |
| Herpes-simplex-Virus (HSV) Typ 1 | (+) | ++ |
| Herpes-simplex-Virus (HSV) Typ 2 | ++ | – |
| Varicella-Zoster-Virus (VZV) | + | ++ |
| Andere Herpesviren | + | ++ |
| Mumps-Virus | ++ | + |
| FSME (abhängig von der Region) | – bis ++ | – bis ++ |
| Lymphozytärer Choriomeningitis-Virus | + | + |
| Masern-Virus | + | + |
| HIV | + | ++ |
| Andere Erreger | ++ | ++ |
–: nie; (+): sehr selten; +: relativ selten; ++: häufig; +++: sehr häufig.
ZNS-Infektionen
MeningitidenZNS-Infektionen und Enzephalitiden sind in Deutschland nicht generell meldepflichtig, sodass die Inzidenz der meisten ZNS-Infektionen in Deutschland nicht genau bekannt ist. Nach dem Infektionsschutzgesetz (IfSG) meldepflichtig sind der Krankheitsverdacht, die Erkrankung sowie der Tod an Meningokokkenmeningitis oder -sepsis, Tuberkulose sowie an Tollwut (seit 2001 6 Fälle) und Poliomyelitis (seit 1992 1 Fall). Die namentliche Meldung muss durch den feststellenden Arzt unverzüglich, d. h. ohne zeitliche Verzögerung, jedoch innerhalb von 24 Stunden, an das Gesundheitsamt erfolgen, das für den Aufenthalt des Betroffenen zuständig ist und den Umfang der antibiotischen Umgebungsprophylaxe festlegt. Der Nachweis von Haemophilus (H.) influenzae und Listeria (L.) monocytogenes aus Blut, Liquor oder anderen normalerweise sterilen Substraten sowie der direkte oder indirekte Nachweis von Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME; 348 Fälle im Jahr 2016) ist durch den Leiter des untersuchenden Labors meldepflichtig (23).
10.1
Bakterielle Meningitis und Enzephalitis
Epidemiologie
Bei Erwachsenen, die ihre ZNS-Infektion MeningitisbakterielleEnzephalitisbakterielleaußerhalb des Krankenhauses akquirieren, ist die Pneumokokkenmeningitis am häufigsten, gefolgt von der Meningokokkenmeningitis, der Listerienmeningitis bzw. -enzephalitis und der ZNS-Tuberkulose. H. influenzae war früher in Deutschland der häufigste Meningitiserreger bei Kindern unter 5 Jahren, wobei die Impfung gegen H. influenzae Typ b zu einem dramatischen Rückgang der Erkrankungshäufigkeit geführt hat. Heute ist Neisseria (N.) meningitidis der häufigste Erreger bei Kindern und Jugendlichen. Die höchsten Inzidenzen der Meningokokkenmeningitis und -sepsis liegen in den ersten Lebensjahren mit einem Gipfel bei Säuglingen. Ein zweiter, kleinerer Gipfel tritt in der Altersgruppe der 15- bis 19-Jährigen auf (23). Im Jahr 2016 wurden 338 Meningokokkenerkrankungen gemeldet, vorwiegend Serogruppe-B-Meningokokken (58 %), gefolgt von den Serogruppen C (21 %), Y (11 %) und W (9,3 %). Die Serogruppe A, die Epidemien im Meningitisgürtel verursacht, kam nur bei 0,7 % vor. Bei 202 Fällen (73 %) bestand eine Meningitis, bei 158 (57 %) ein septisches Krankheitsbild, wobei 82 (29 %) sowohl eine Meningitis als auch ein septisches Krankheitsbild aufwiesen (23). Die Inzidenz der Listeriose liegt am höchsten im 1. Lebensjahr sowie bei den über 60-Jährigen mit einem zunehmenden Anstieg im Alter (23). Im Jahr 2016 wurden 707 Listeriosen übermittelt, davon 657 nicht schwangerschaftsassoziierte, invasive Listeriosen, 22 Fälle von Schwangerschaftslisteriose und 28 Neugeborenenlisteriosen. Bei 31 % der nicht schwangerschaftsassoziierten invasiven Listeriosen wurde eine Sepsis, bei 102 (16 %) eine Meningitis oder Enzephalitis gemeldet (23). Von 622 gemeldeten H.-infuenzae-Erkrankungen hatten 28 eine Meningitis (23).
Septische HerdenzephalitidenHerdenzephalitis, septische als Folge einer Endokarditis werden häufig durch vergrünende Streptokokken sowie Staphylococcus (S.) aureus verursacht. Koagulasenegative Staphylokokken, S. aureus und verschiedene gramnegative Aerobier dominieren bei Infektionen nach neurochirurgischen Eingriffen. In den letzten Jahren gewinnen multiresistente gramnegative aerobe Stäbchen, insbesondere Acinetobacter spp., Acinetobacter spp.ZNS-Infektionenals Erreger nosokomialer ZNS-Infektionen an Bedeutung.
Im Jahr 2015 wurden in Deutschland den Gesundheitsämtern insgesamt 5865 Tuberkulosen gemeldet (7,3 Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohner). Die ZNS-Beteiligung lag in Deutschland etwas niedriger als in anderen Ländern; 2015 wurden 28 Erkrankungsfälle gemeldet (= 0,48 % aller Erkrankten). Am häufigsten betroffen sind Kleinkinder zwischen dem 2. und 4. Lebensjahr und HIV-Infizierte.
Symptomatik
In der Frühphase geht die bakterielle Meningitis mit allgemeinem Krankheitsgefühl, Fieber, leichten Kopfschmerzen und einer geringgradigen Nackensteife einher. Beim Vollbild der bakteriellen Meningitis bestehen Kopfschmerz, Fieber, Nackensteife bis hin zum Opisthotonus und Bewusstseinstrübung. Bei Neugeborenen und jungen Säuglingen, Immunsupprimierten, sehr alten Menschen und tief Komatösen können jedoch die typischen Zeichen einer Meningitis fehlen. Komatöse Patienten, bei denen die Ursache des Komas nicht klar ist, müssen deshalb nach Ausschluss einer intrakraniellen Raumforderung lumbalpunktiert werden.
Das klassische Syndrom der außerhalb des Krankenhauses erworbenen bakteriellen Meningitis (Fieber, Nackensteife und Bewusstseinstrübung) fand sich in den Niederlanden bei 696 Fällen nur in 44 %. 95 % der Erkrankten wiesen aber mindestens zwei der vier Symptome Fieber, Nackensteife, Kopfschmerz und Bewusstseinstrübung auf (3).
Die Pneumokokkenmeningitis trittPneumokokkenMeningitis im Erwachsenenalter gehäuft bei Älteren, Alkoholikern und Splenektomierten auf. Sie entsteht per continuitatem bei Entzündungen des Mittelohrs, der Nasennebenhöhlen und nach Schädelfrakturen oder durch hämatogene Streuung, z. B. im Rahmen einer Pneumonie. Foudroyante Verläufe unter dem Bild der apurulenten Meningitis, bei denen sich im Liquorkompartiment massenhaft Bakterien, eine hohe Laktat- und Gesamteiweißkonzentration, jedoch nur eine geringe Zahl von Leukozyten finden, haben eine besonders ungünstige Prognose. Septische Verläufe, die der Meningokokkensepsis ähneln, sind typisch für Splenektomierte.
Von der Meningokokkenmeningitis und -sepsisMeningokokkenmeningitis sind häufig junge, zuvor gesunde Menschen und Personen mit (seltenen) Defekten des Komplementsystems betroffen. In ca. 50 % der Erkrankungen bestehen in der Prodromalphase Zeichen einer Infektion der oberen Luftwege. Es finden sich in 50–70 % Petechien, eine Purpura oder konfluierende Blutungen. Charakteristisch für Meningokokkenerkrankungen ist das frühzeitige Auftreten eines septischen Schocks mit den Zeichen einer Verbrauchskoagulopathie. Die als Waterhouse-Friderichsen-SyndromWaterhouse-Friderichsen-Syndrom, Meningokokkenmeningitis bezeichnete perakute Verlaufsform geht mit Nekrosen der Nebennierenrinden einher und führt häufig innerhalb eines Tages zum Tod. Unmittelbare Todesursache bei Meningokokkenerkrankungen ist neben dem Hirnödem oder dem septischen Schock die Herzbeteiligung im Sinne einer akuten interstitiellen Myokarditis und eine Herzbeuteltamponade infolge einer Perikarditis.
ZNS-Infektionen durch L. monocytogenes verlaufenListeria monocytogenes, ZNS-Infektionen bei etwa 90 % der Erkrankten als Meningitis, in ca. 10 % als Hirnstammenzephalitis und sehr selten als Hirnabszess. Bei der Listerienmeningitis kommt es wesentlich häufiger als bei den Meningokokken- oder Pneumokokkenmeningitiden zu neurologischen Herdsymptomen (Begleitenzephalitis).
Meningitiden und Enzephalitiden als Folge von septisch-embolischer Streuung bei extrazerebralen Herden – meist im Rahmen von Endokarditiden – sowie bakterielle ZNS-Infektionen als Folge von Schädel-Hirn-Verletzungen und neurochirurgischen Eingriffen weisen eine vielgestaltige Symptomatik auf. Sie reicht von minimalen neurologischen und psychiatrischen Auffälligkeiten bis hin zu schwersten Krankheitsbildern mit Bewusstseinstrübung und dem Vollbild einer bakteriellen Meningitis. Auch bei einer Spondylodiszitis bzw. einem epiduralen spinalen Abszess kann es nach Einbruch des Erregers in den Subarachnoidalraum sekundär zu einer Meningitis kommen, meist durch S. aureus.
Die tuberkulöse Meningitis Meningitistuberkulöseverläuft subakut. Zu Beginn selten, im Verlauf häufiger finden sich epileptische Anfälle und fokal-neurologische Defizite wie z. B. eine Sprachstörung (ca. 5–10 % der Patienten). Frühe Symptome sind Kopfschmerzen und Abgeschlagenheit. Im weiteren Verlauf kommt es zu Papillenödem (50–80 %), Hirnnervenparesen (30–50 % der Patienten [Nervus VI > III > IV > VII]), Paresen einschließlich Symptomen einer Rückenmarkbeteiligung bis hin zum Querschnittsyndrom (40 %), zu Verwirrheit (10–30 %) oder einer Bewusstseinsstörung bis hin zum Koma (30–70 %).
Diagnostik
Bei Verdacht auf bakterielle Meningitis muss unverzüglich eine mikrobiologische Diagnostik mit Blutkulturen (mindestens je zwei aerobe und anaerobe Kulturen; in 30–90 % positiv) und bei vorbestehenden Infektionsherden (z. B. bei einer Otitis media) mit zusätzlichen Abstrichen eingeleitet werden. Bei Verdacht auf Meningokokkenmeningitis soll außerdem ein Rachenabstrich gewonnen werden, da hier der Erregernachweis auch nach bereits begonnener antibiotischer Therapie häufiger gelingt als im Liquor. Im peripheren Blut sprechen Leukozytose, Linksverschiebung und ein erhöhtes CRP oder PCT für eine bakterielle und gegen eine virale Infektion. Bei Immuninkompetenten können Leukozytose und Linksverschiebung fehlen. Besonders zu achten ist auf Zeichen einer Verbrauchskoagulopathie.
Bei wachen Patienten ohne ausgeprägte neurologische Herdsymptome und ohne Stauungspapille soll ohne Verzögerung Liquor entnommen werden (Empfehlungsgrad B; L2). Bei soporösen und komatösen Patienten bzw. Patienten mit klinischen Hirndruckzeichen soll zunächst mittels kranialer Computertomographie (CCT) geklärt werden, ob eine Liquorpunktion gefahrlos möglich ist. In diesem Fall soll, um Zeitverlust zu vermeiden, die antibiotische Behandlung vor der Liquorentnahme begonnen werden. Stellt sich im CCT ein schweres Hirnödem oder eine Raumforderung mit Mittellinienverlagerung dar, wird auf die Liquorentnahme im akuten Stadium verzichtet. In diesen Fällen ist die Blutkultur von entscheidender Bedeutung für die Erregeridentifikation.
Die LiquoranalyseLiquoranalyse, ZNS-Infektionen erlaubt meistens die Differenzierung zwischen bakteriellen und viralen Meningoenzephalitiden (› Tab. L.10-1). Diagnostische Algorithmen, die eine Kombination von klinischen Symptomen und Laborwerten benutzen, können bei der Differenzierung bakterielle-virale Meningitis helfen, sind aber nicht unfehlbar. Ein Gram-Präparat des entnommenen Liquors zeigt oft bereits das verantwortliche Bakterium (Sensitivität 70–90 %). Entscheidend ist die Anzucht des Bakteriums aus dem Liquor (bzw. aus Blutkultur, Rachen- oder Wundabstrich). Der Liquor soll rasch dem mikrobiologischen Labor zur sofortigen Bearbeitung zugeführt werden. Ist dies nicht möglich, soll er bei Raumtemperatur gelagert werden. Zusätzlich sollen je 2 ml in eine aerob und eine anaerob zu bebrütende Blutkulturflasche überführt werden. Die Polymerasekettenreaktion (PCR) ist ein hochsensitives Verfahren zur raschen Detektion von Bakterien im Liquor (19). Besonders bei antibiotisch vorbehandelten Patienten, bei denen die Erregeranzucht misslingt, ist die PCR im Liquor ein wichtiges Verfahren, um das verursachende Bakterium nachzuweisen. Ergänzend ist der Nachweis bakterieller Antigene im Liquor möglich.
Der mikroskopische Mykobakteriennachweis Mykobakterien/-bakeriosenNachweis im LiquorimMeningitisMykobakteriennachweis Liquor ist wenig sensitiv; Kultur und PCR sind sensitiver. Dennoch gelingt der Erregernachweis – auch im Verlauf – bei 10–40 % der Patienten nicht. Bei extrapulmonaler Tuberkulose hatte die PCR bei Probenmaterial, in dem säurefeste Stäbchen mikroskopisch sichtbar waren, eine Sensitivität von 96–100 %. Bei mikroskopisch negativem Material liegt die Sensitivität zwischen 39 und 90 % (7). Auch wenn die Sensitivität der PCR im Liquor noch nicht vollständig geklärt ist, soll sie bei Verdacht auf tuberkulöse Meningitis als rasches Verfahren zur Erregeridentifikation zusätzlich zur Kultur veranlasst werden. Wird aus dem primär gewonnenen Liquor kein Erreger angezüchtet oder mittels PCR identifiziert, sind wiederholte Liquorentnahmen indiziert. Bei der tuberkulösen Meningitis erreichten Tests, die auf der Freisetzung von Interferon-γ durch T-Zellen beruhen (interferon-γ release assays [IGRAs]), bei der Untersuchung des peripheren Bluts eine Sensitivität und Spezifität von 71 % und 57 % (10). Für die Untersuchung von Liquorleukozyten mittels IGRA liegen mehrere positive Fallberichte vor (7, 11). In der o. g. koreanischen Studie (10) lagen die Sensitivität bei 59 % und die Spezifität bei 89 % (95 %-Konfidenzintervall: 72–98 %). Die kombinierte Sensitivität eines Liquor-Adenosin-Desaminase-Spiegels > 5,8 U/l oder eines positiven Interferon-γ-Stimulationstests lag bei 94 % (10). Die Bestimmung der Liquorkonzentration der Adenosin-Desaminase gehört in Deutschland nicht zur diagnostischen Routine.
Fokussuche
Je nach Erreger und klinischer Präsentation sind eine computertomographische Darstellung der Felsenbeine und Nasennebenhöhlen (Mastoiditis, Otitis media, Cholesteatom, Sinusitis), ein HNO-ärztliches Konsil, ein zahnärztliches Konsil (Parodontitis, Wurzelentzündung), eine Röntgenaufnahme bzw. ein CT des Thorax (Pneumonie, AV-Malformation) und ggf. ein Echokardiogramm (Endokarditis) und ein zerebrales Kernspintomogramm (CMRT) indiziert. Eine Röntgen-Thoraxaufnahme hilft bei der Neurotuberkulose in bis zu 40 % der Fälle, die Lunge als möglichen primären Fokus darzustellen. Eine primäre S.-aureus-Meningitis lässt eine zugrunde liegende Endokarditis vermuten und stellt eine Indikation für die transösophageale Echokardiographie dar. Für den Nachweis einer enzephalitischen Beteiligung oder von Ischämien im Rahmen einer Vaskulitis ist das CMRT sensitiver als das CCT. Dies gilt insbesondere auch für die Listerien-Hirnstammenzephalitis. Zum Nachweis einer Liquorfistel ist die sensitivste Methode die Liquorszintigraphie.
Therapie
Antibakterielle Therapie
Die bakterielle Meningitis ist eine Infektion in einem Kompartiment mit beeinträchtigter körpereigener Abwehr. Eine verzögerte Sterilisierung des Liquors erhöht die Zahl und die Schwere neurologischer Spätschäden. In vivo bakterizid wirkende Antibiotika sind daher zur Therapie erforderlich (L2, 14). Zu den aktuellen Therapieempfehlungen › Tab. L.10-2. Die Behandlung der bakteriellen Meningitis mit Cefuroxim oder Chloramphenicol ist der Therapie mit Ceftriaxon bzw. Cefotaxim unterlegen; Ceftriaxon oder Cefotaxim sind daher Mittel der Wahl (Empfehlungsgrad A; L1, L2, 14, 16, 24). Die angegebenen Dosierungen beziehen sich auf einen normalgewichtigen Erwachsenen. Bei Funktionsstörungen von Niere oder Leber müssen diese Dosierungsempfehlungen je nach Medikament angepasst werden. Die zusätzliche Gabe von Ampicillin, um die Listerienlücke zu schließen, wird in Deutschland bei allen erwachsenen Patienten mit außerhalb des Krankenhauses erworbener bakterieller Meningitis empfohlen (L2). Die in Ländern mit einer hohen Rate cephalosporinresistenter Pneumokokkken notwendige Kombination mit Vancomycin oder Rifampicin ist in Deutschland zurzeit nicht erforderlich. Jeder Patient mit Verdacht auf eine bakterielle Meningitis ist ein Notfall! Die Dauer zwischen Krankenhausaufnahme und erster antibiotischer Dosis soll maximal 1 Stunde betragen. Eine Verzögerung der Antibiotikatherapie um mehr als 3 Stunden nach Krankenhausaufnahme verschlechtert das Behandlungsergebnis und soll unbedingt vermieden werden (L2). Für innerhalb des Krankenhauses erworbene bakterielle Meningitiden oder ZNS-Infektionen bei Patienten mit Liquorableitungen wird die Kombination Vancomycin plus Meropenem oder Vancomycin plus Ceftazidim empfohlen. Bei begründetem Verdacht auf Meningokokkensepsis kann bei verzögertem Transport ins Krankenhaus eine empirische Therapie bereits vor Krankenhausaufnahme notwendig sein.
Die tuberkulöse Meningitis wird initial mit einer Vierfachkombination aus täglich 1 × 5 mg/kg Isoniazid i. v. (+ 100 mg/d Pyridoxin [Vitamin B6] zur Prävention einer peripheren Neuropathie), 1 × 10 mg/kg Rifampicin i. v., 1 × 25 mg/kg Pyrazinamid p. o. plus Streptomycin 15 mg/kg i. v. oder i. m. (maximal 1 g/d) behandelt. Bei Nicht-Verfügbarkeit von Streptomycin soll als vierter Bestandteil der Kombination ein liquorgängiges Präparat, bevorzugt Moxifloxacin 1 × 400 mg/d i. v. oder p. o., verabreicht werden. Bei klinischer Besserung werden Isoniazid und Rifampicin ebenfalls oral verabreicht. Bei unkompliziertem Verlauf und voll empfindlichen Erregern wird nach 2 bis 3 Monaten mit der Kombination Isoniazid + Rifampicin weiterbehandelt. Die Behandlungsdauer beträgt 12 Monate. Im Vergleich zu anderen Behandlungsprotokollen reduzieren Regimes, die Isoniazid und Rifampicin enthalten, bei empfindlichen Erregern die Letalität (Empfehlungsgrad B; 28). Für die Therapie der Tuberkulose bei resistenten Erregern werden die Therapieschemata modifiziert und die Behandlungszeiten verlängert (L5). Bei intrazerebralen Abszessen kann ebenfalls eine Verlängerung der Therapiedauer notwendig sein (L5).
Steroidtherapie
Aufgrund der Ergebnisse der klinischen kontrollierten Therapiestudien und der Daten der Metaanalysen wird in industrialisierten Ländern die Gabe von Dexamethason bei erwachsenen HIV-negativen Patienten mit klinischem Verdacht auf eine ambulant erworbene bakterielle Meningitis zusätzlich zu den Antibiotika empfohlen (30). Die empfohlene Dexamethason-Dosis beträgt 10 mg vor bzw. mit erster Antibiotikagabe, dann 10 mg alle 6 Stunden für weitere 4 Tage (Empfehlungsgrad A; L2, 30). Patienten mit Bewusstseinstrübung und vermutetem Hirnödem oder Zeichen eines septischen Schocks/einer Verbrauchskoagulopathie müssen auf einer Intensivstation behandelt werden.
Die Kortikosteroidbehandlung bei tuberkulöser Meningitis erfolgt mit niedrigeren Dosen: Die Leitlinie „Tuberkulose im Erwachsenenalter“ der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (L5) empfiehlt initial 40 mg Prednisolon/d über 2 bis 3 Wochen. Die Dosis soll danach wöchentlich um jeweils 10 mg/d reduziert und dann ausgeschlichen werden (L5). Nach einem anderen gebräuchlichen Schema erhalten Erwachsene und Jugendliche in den Stadien II und III intravenös Dexamethason 0,4 mg/kg pro Tag in Woche 1, 0,3 mg/kg pro Tag in Woche 2, 0,2 mg/kg pro Tag in Woche 3 und 0,1 mg/kg pro Tag in Woche 4, gefolgt von oralem Dexamethason für 4 Wochen mit Verminderung der täglichen Dosis um 1 mg pro Woche. Im Stadium I werden intravenös 0,3 mg/kg Dexamethason pro Tag in Woche 1, 0,2 mg/kg pro Tag in Woche 2, gefolgt von Dexamethason oral 0,1 mg/kg pro Tag in Woche 3, 3 mg/d oral in Woche 4, 2 mg/d oral in Woche 5 und 1 mg/d in Woche 6 verabreicht.
Komplikationen und Prognose
In den ersten Tagen sterben Patienten mit bakterieller Meningitis häufig an Hirnödem oder septischem Schock. Im weiteren Verlauf kompliziert oft eine Vaskulitis der zerebralen Gefäße das Bild. Die häufigsten neurologischen Spätfolgen sind epileptische Anfälle (ca. 20 %), Hörstörungen, Störungen der Okulomotorik und Extremitätenparesen sowie Beeinträchtigungen der geistigen Leistungsfähigkeit. Neurologische Residualschäden inklusive bleibende Gehörschäden treten am häufigsten bei der Pneumokokkenmeningitis auf.
Die Letalität der Meningokokkenmeningitis und -sepsis betrug 2016 6 % (23). Die Letalität anderer außerhalb des Krankenhauses erworbener bakterieller Meningitiden beträgt in Deutschland bei Erwachsenen in Abhängigkeit vom Erreger 5–25 %.
10.2
Neuroborreliose
Epidemiologie und Klinik
Borrelia burgdorferi wird durchNeuroborreliose den Stich infizierter Zecken übertragen. Die Inzidenz der Neuroborreliose beträgt etwa vier Fälle pro 100.000 Einwohner/Jahr (8). Die in Westeuropa häufigste Manifestationsform der Neuroborreliose ist die MeningoradikulitisMeningoradikulitisLyme-Borreliose, die im klinischen Stadium II etwa 1 bis 18 Wochen (meist etwa 4 Wochen) nach dem Zeckenstich auftritt. Sie äußert sich durch Schmerzen, Hyper- und Dysästhesien – typischerweise zunächst im vormaligen Erythemgebiet – sowie durch Paresen. Häufige Symptome sind Kopfschmerzen und eine ein- oder beidseitige Fazialisparese. Paresen anderer Hirnnerven, eine Meningitis, Enzephalitis, Myelitis, Myositis und eine zerebrale Arteriitis sind seltener. Im späteren Verlauf der Infektion (mehr als 6 Monate nach dem Zeckenstich) kann es, wenn in den ersten 6 Monaten nach Zeckenstich keine antibiotische Behandlung erfolgte, zur Entwicklung einer Enzephalitis, Enzephalomyelitis oder einer Polyneuropathie kommen. Diese Erkrankungen des Stadiums III sind heute selten.
Diagnostik
Zu Beginn der neurologischen Symptomatik lassen sich in etwa 90 % borrelienspezifische IgM- oder/und IgG-Antikörper im Serum nachweisen. Die Untersuchung des Liquors ergibt i. d. R. eine Leukozytenkonzentration unter 1000/µl, wobei Lymphozyten dominieren. Die Eiweißkonzentration liegt oft > 1 g/l. Die Glukosekonzentration ist normal. Das Liquorlaktat ist meist normal und nur selten auf Werte ≥ 3,5 mmol/l erhöht (6). Beweisend für die Neuroborreliose ist der serologische Nachweis einer Synthese von borrelienspezifischen IgG- oder IgM-Antikörpern im ZNS. Da auch Gesunde nach einer spontan oder durch antibiotische Behandlung ausgeheilten Borrelieninfektion IgG- oder IgM-Antikörper in Serum und Liquor aufweisen können, muss zur Differenzierung zwischen im ZNS gebildeten und passiv aus dem Serum in den Liquor diffundierten IgG- bzw. IgM-Antikörpern der borrelienspezifische Antikörper-Index (AI) bestimmt werden (L6). Hierzu ist die Messung der Gesamt-IgG- bzw. -IgM- sowie der borrelienspezifischen IgG- bzw. IgM-Konzentrationen mittels eines sensitiven ELISA in einer gleichzeitig gewonnenen Liquor- und Serumprobe erforderlich, aus denen der AI nach der folgenden Formel errechnet wird:
Antikörper-Index (AI) = (spez. Ig im Liquor [U/ml]/spez. Ig im Serum [U/ml])/(Gesamt-Ig im Liquor/Gesamt-Ig im Serum)
Ein AI ≥ 1,5 belegt eine intrathekale Antikörperbildung (L6). Die Sensitivität des Erregernachweises durch Kultur oder PCR ist erheblich geringer als die Bestimmung des borrelienspezifischen AI (6).
Die Spezifität der im ELISA nachgewiesenen Antikörper muss mithilfe eines Western-Blots überprüft werden. Neuroborreliose ist eine häufige Fehldiagnose, wenn nur serologische Untersuchungen aus dem Blut herangezogen werden.
Therapie
Zur Therapie der Neuroborreliose (Stadien II und III) sind Ceftriaxon oder Cefotaxim, Penicillin G und Doxycyclin (oral) gleichermaßen geeignet (Empfehlungsgrad A; 4, 12, 17, 18, 32, L6). Die Therapiedauer beträgt 2 bis 3 Wochen. Die Dosierungen (pro Tag) betragen: Ceftriaxon 1 × 2 g, Cefotaxim 3 × 2 g, Penicillin G (6 × 3 oder 4 × 5 Mio. IE), Doxycyclin 2–3 × 100 mg (optimale Dosis derzeit unklar). Aufgrund pharmakokinetischer Daten bevorzugen die Autoren die Therapie mit Ceftriaxon oder Cefotaxim (14).
10.3
Hirnabszess
Epidemiologie und Pathogenese
Die Inzidenz von HirnabszessenHirnabszess liegt bei 0,3–1,3/100.000 pro Jahr. Sie hat seit der Einführung der Antibiotika abgenommen. Neben zahlreichen Bakterien können Pilze und Protozoen Hirnabszesse oder nekrotisierende Enzephalitiden, die in der zerebralen Bildgebung Hirnabszessen ähneln, verursachen. Hirnabszesse sind oft polymikrobiell verursacht, wobei in der Mehrzahl der Fälle Anaerobier beteiligt sind.
Die am häufigsten isolierten Bakterienarten sind Streptokokken, vorzugsweise Streptococcus-viridans-Gruppe (35–50 %), Staphylococcus aureus (10–15 %), koagulasenegative Staphylokokken (5–10 %), obligate Anaerobier, z. B. Bacteroides spp. (15–40 %), gramnegative aerobe Bakterien, z. B. Enterobakterien und Pseudomonas spp. (15–30 %; 2, L3). In 20–40 % werden mehrere Erreger isoliert bzw. mittels Nukleinsäure-Amplifikation nachgewiesen (13, 26).
Über 80 % der Patienten weisen Risikofaktoren auf (2). Etwa die Hälfte der Hirnabszesse entsteht als Folge von fortgeleiteten primären Infektionen der dem zentralen Nervensystem benachbarten Strukturen, insbesondere von Infektionen des Mittelohrs und der Nasennebenhöhlen. Abszesse des Temporallappens und des Kleinhirns entwickeln sich in ca. 90 % auf dem Boden einer Mittelohrinfektion, solche des Frontallappens sind meistens durch eine Sinusitis frontalis bedingt. In bis zu 10 % der Fälle sind die Zähne der primäre Infektionsherd. Die Erreger können auch durch ein Schädel-Hirn-Trauma mit Fraktur, durch eine penetrierende Schädel-Hirn-Verletzung oder durch eine Infektion nach einem neurochirurgischen Eingriff direkt ins Hirngewebe gelangen. Selten können sich Hirnabszesse in konservativ behandelten intrazerebralen Blutungen oder Metastasen entwickeln oder im Gefolge einer bakteriellen Meningitis entstehen.
Ein hämatogener Streuherd lässt sich in etwa einem Viertel der Fälle nachweisen. Er liegt am häufigsten in der Lunge – bei Bronchiektasen, einer Pneumonie oder einem Lungenabszess – oder im Herzen bei einer Endokarditis. Patienten mit Herzfehler und Rechts-links-Shunt oder mit arteriovenösen Fehlbildungen der Lunge haben ein erhöhtes Risiko, einen Hirnabszess zu entwickeln.
Symptomatik
Die Symptomatik hängt von Zahl, Größe und Lokalisation der Abszesse, der Immunantwort des Wirts und dem Ausmaß des umgebenden Hirnödems ab. In 70–90 % leiden die Patienten unter mäßigen bis starken Kopfschmerzen, in 25–50 % unter Übelkeit und Erbrechen. In etwa der Hälfte der Fälle wird bei Aufnahme oder in den Tagen zuvor eine erhöhte Körpertemperatur festgestellt. Die Mehrzahl der Patienten weist Wesens- und Bewusstseinsveränderungen auf, die bis hin zum tiefen Koma reichen können. Typisch für Abszesse im Frontalhirn sind Veränderungen von Antrieb und Affektivität. Neurologische Herdsymptome lassen sich in 50–75 % der Fälle nachweisen, in ca. 30 % treten epileptische Anfälle und eine Nackensteifigkeit auf.
Diagnostik
Sensitivster Routinelaborparameter ist das CRP im Blut, das bei 80–90 % der Patienten erhöht ist. Procalcitonin wurde bisher beim Hirnabszess nicht systematisch evaluiert.
Entscheidend für die Diagnose ist die Durchführung eines CCT oder eines Kernspintomogramms (MRT) ohne und mit Kontrastmittel, wobei das MRT eine höhere Sensitivität besitzt. Da das CCT/MRT im Frühstadium lediglich eine Hypodensität/Hypointensität aufweist und erst im weiteren Verlauf die typische ringförmige Kontrastmittelanreicherung zeigt, sollte es bei initial unklarem Befund wiederholt werden. Der computertomographische Nachweis von kleinen Gasbläschen beweist in unklaren Fällen, sofern zuvor keine Operation und kein Trauma stattgefunden haben, die Diagnose Abszess.
Mithilfe diffusionsgewichteter MR-Sequenzen kann mit hoher Sensitivität und Spezifität ein abgekapselter Hirnabszess von anderen zystischen intrakraniellen Läsionen, insbesondere malignen Tumoren, unterschieden werden (21, 33). Eine sichere Differenzierung zwischen Hirnabszessen und Metastasen mit mukoidem Inhalt sowie Glioblastomen gelingt aber auch mithilfe der Diffusionswichtung im MRT (DWI) nicht immer. Deshalb werden neben der diffusionsgewichteten Kernspintomographie in der Diagnostik des Hirnabszesses auch die Diffusions-Tensor-Bildgebung und die Protonen-MR-Spektroskopie eingesetzt; die Vorhersagewahrscheinlichkeit (Differenzierung von Abszess und Tumor) ist durch die Kombination der genannten Methoden sehr hoch (15, 22). Die Lumbalpunktion ist bei größeren Abszessen kontraindiziert, da die Gefahr einer Herniation besteht und die diagnostische Aussagekraft gering ist. Aus diesem Grund soll vor oder kurz nach Beginn der antibiotischen Therapie eine Abszesspunktion oder -exzision durchgeführt werden. Ausgenommen sind HIV-Infizierte, bei denen bei flau Kontrastmittel anreichernden Läsionen meist eine zerebrale Toxoplasmose vorliegt, die zunächst empirisch therapiert wird.
Zur mikrobiologischen Diagnostik sind neben den üblichen aeroben und anaeroben Kulturverfahren auch kulturelle und mikroskopische Untersuchungen zum Nachweis von Mykobakterien, Nokardien und Pilzen erforderlich. Bei V. a. Nokardien sollte der Mikrobiologe unterrichtet werden, da die Bebrütungszeit länger ist. Zum Nachweis nur schwer oder nicht kultivierbarer oder langsam wachsender Mikroorganismen (z. B. Mykobakterien) und bei nach Beginn der antibiotischen Behandlung gewonnenem Material kann die für Bakterien universelle 16 s-RNS-PCR eingesetzt werden. Darüber hinaus ist eine Fokussuche notwendig, die insbesondere eine Mastoiditis, eine Sinusitis, einen dentogenen Prozess, eine pulmonale Infektion sowie eine Endokarditis erfassen soll. Das Anlegen von Blutkulturen vor Beginn der antibiotischen Behandlung darf nicht vergessen werden, um den/die Erreger auch dann identifizieren zu können, wenn die Anzucht aus dem Abszessmaterial misslingt.
Therapie
Die empirische antibiotische Therapie muss dem Erregerspektrum beim Hirnabszess gerecht werden. Wichtig ist eine gute Wirksamkeit auch gegen Anaerobier. Ein bewährtes Behandlungsregime bei außerhalb des Krankenhauses erworbenem Hirnabszess ist die Gabe von Ceftriaxon 1 × 4 oder 2 × 2 g/d i. v. in Kombination mit Metronidazol 3 × 500 mg/d i. v. plus einem Staphylokokken-Antibiotikum (z. B. Flucloxacillin 4 × 3 g/d i. v. oder Vancomycin 2 × 1 g/d i. v. oder Rifampicin 1 × 0,6 g/d i. v. oder Fosfomycin 3 × 5 g/d i. v. oder Linezolid 2 × 0,6 g/d i. v.) über 4 bis 8 Wochen in Abhängigkeit von den klinischen Umständen (L3). Bei posttraumatischen oder nosokomialen Hirnabszessen wird zur empirischen Therapie die Kombination Vancomycin 2 × 1 g/d i. v. plus Ceftriaxon 2 × 2 g/d i. v. (oder Cefotaxim 3 × 4 g/d) plus Metronidazol 3 × 0,5 g/d i. v. empfohlen. Nach Organtransplantation oder Chemotherapie wird zusätzlich zur letztgenannten Dreifachkombination zur Gabe von Co-trimoxazol 2 × 960 mg/d i. v. und Voriconazol 2 × 200 mg/d i. v. geraten, solange der/die Erreger noch unklar ist/sind (L3). Das Cephalosporin der 3. Generation und Metronidazol können bei posttraumatischen oder nosokomialen Hirnabszessen sowie bei Immunsupprimierten durch Meropenem 3 × 2 g/d i. v. ersetzt werden (L3). Nach Anzucht der Erreger und Empfindlichkeitsprüfung kann ggf. gezielt weiterbehandelt werden (› Tab. L.10-2). Werden aus der Blutkultur und/oder aus dem Abszessinhalt nur Aerobier angezüchtet, soll trotzdem ein gegen Anaerobier wirksames Präparat in die antibiotische Kombinationsbehandlung eingeschlossen werden. Nokardienabszesse müssen entsprechend den Ergebnissen des Antibiogramms bis 12 Monate therapiert werden, um Rezidive zu vermeiden (13). Bei nachgewiesener Erregerempfindlichkeit und Versagen der Standardantibiotikatherapie können Linezolid, Ciprofloxacin, Moxifloxacin, (Lev)Ofloxacin und Fosfomycin aufgrund ihrer guten Penetration in die zentralnervösen Kompartimente (14, L3; kasuistische Literaturberichte) eingesetzt werden.
Kortikosteroide reduzieren das begleitende Hirnödem, hemmen aber die Penetration der Antibiotika in den Abszess und verlangsamen die Kapselbildung und damit die Eindämmung der Infektion durch den Wirt. Ihre Gabe wird nur empfohlen, wenn der Abszess und das umgebende Ödem stark raumfordernd wirken und Hirndruckzeichen oder neurologische Herdsymptome verursachen.
Patienten mit einem abgekapselten Abszess, erkennbar an der ringförmigen Kontrastmittelanreicherung im CCT, bedürfen i. d. R. einer chirurgischen Therapie, die in einer (stereotaktischen) Abszesspunktion oder einer Exzision des Abszesses mit der Kapsel besteht.
Konservativ therapiert wird bei der Hirnphlegmone, bei bereits demarkierten kleinen Hirnabszessen in chirurgisch schwer zugänglichen Lokalisationen und bei multiplen kleinen Abszessen. Im letzten Fall wird der größte oder ein leicht erreichbarer Abszess mittels Aspiration oder Exzision angegangen, um die verantwortlichen Erreger zu identifizieren.
Prognose
Die Letalität sank v. a. durch die Einführung des CCT zur Abszesslokalisation und Verbesserungen der antibiotischen Therapie von ca. 40 % auf ca. 10 % (2). Der häufigste neurologische Spätschaden ist in 30–70 % der Fälle eine Epilepsie, gefolgt von neurologischen Herdsymptomen und intellektuellen Defiziten. Die Rezidivrate liegt bei ca. 10 %, in Fällen einer persistierenden Kontrastmittelanreicherung im CCT nach ausschließlich konservativer Therapie bei etwa 20 %.
10.4
Virale Meningitis und Enzephalitis
Virale Erkrankungen MeningitisviraleEnzephalitisviraleVirusmeningitisVirusenzephalitisdes ZNS sind häufiger und meist gutartiger als bakterielle ZNS-Infektionen. Sie manifestieren sich als Meningitis, Enzephalitis, Myelitis oder Radikulomyelitis. Zu den häufigsten Erregern viraler ZNS-Erkrankungen mit besonderer Berücksichtigung der in Mitteleuropa vorkommenden Krankheitsbilder › Tab. L.10-3. Zur Definition des infrage kommenden Erregerspektrums kommt der Anamnese entscheidende Bedeutung zu (Umgebungsfälle von Viruserkrankungen, Insektenstiche, Tierbisse, Auslandsaufenthalte, Bluttransfusionen in der Vorgeschichte, Immunsuppression; L4).
Klinische Befunde
Zwingende Voraussetzung für die Diagnose einer viralen Meningitis ist das Fehlen jeglicher neurologischer Herdsymptome. Anderenfalls ist von einer Meningoenzephalitis auszugehen und diagnostisch und therapeutisch wie bei der Enzephalitis zu verfahren.
Die Virusmeningitis ist durch Kopfschmerz, Nackensteife, Lichtscheu, Übelkeit und Fieber gekennzeichnet. Im Vergleich zu den bakteriellen Meningitiden ist die klinische Symptomatik geringer ausgeprägt: Im Liquor findet sich eine Pleozytose (i. d. R. < 1000/µl) mit einer Dominanz der mononukleären Leukozyten sowie eine normale bis leicht erhöhte Konzentration des Gesamteiweißes (in den meisten Fällen < 1 g/l) und des Laktats (< 3,5 mmol/l). Eine lokale Immunglobulin- bzw. Antikörperproduktion tritt erst im weiteren Krankheitsverlauf auf. Das verantwortliche Virus bleibt in mehr als 50 % der Fälle unerkannt. Der Verlauf ist fast immer gutartig. Eine kausale Therapie ist meistens nicht möglich. Eine Borrelien- sowie eine HIV-Meningitis müssen serologisch ausgeschlossen werden.
Bei der Virusenzephalitis befällt der Erreger das Hirnparenchym. Die Meningen sind nur geringgradig betroffen. Eine virale Enzephalitis kann selten auch ohne Liquorpleozytose vorkommen, was die Diagnose sehr erschwert. Auch die Virusenzephalitis verläuft in der Mehrzahl der Fälle gutartig. Die Symptomatik ist vielgestaltig und abhängig von den befallenen Strukturen. Häufig sind Fieber, Vigilanzstörungen, neurologische Herdsymptome, Krampfanfälle und psychotische Episoden. Das Liquorsyndrom der viralen Enzephalitis entspricht dem der viralen Meningitis, die Liquorpleozytose ist oft gering ausgeprägt. Bei ca. 50 % aller Virusenzephalitiden wird der Erreger nicht identifiziert. In Mitteleuropa dürften virale Enzephalitiden am häufigsten durch Enteroviren und Paramyxoviren verursacht werden, in bestimmten Regionen ist die FSME häufig. Klinisch bedeutungsvoll sind Enzephalitiden durch Viren der Herpesgruppe. Sie verlaufen häufig schwer, sind aber einer antiviralen Therapie zugänglich. Deshalb wird bei klinischem Verdacht auf eine HSV- oder VZV-Enzephalitis empirisch antiviral (Aciclovir) anbehandelt.
Virusmyelitiden sindVirusmyelitis Myelitisviraleseltener als Meningitiden oder Enzephalitiden und werden vermutlich relativ häufig von HerpesvirenHerpesviren, ZNS-Erkrankungen verursacht. Die Liquorbefunde entsprechen denen bei viraler Meningitis und Enzephalitis. Querschnittsmyelitiden können sich sowohl durch direkten Virusbefall als auch im Rahmen eines immunpathogenetischen Prozesses (post- oder parainfektiös) entwickeln. Der zytopathogene Effekt der verschiedenen Erreger unterscheidet sich erheblich. Manche Viren weisen eine besondere Affinität zu bestimmten ZNS-Strukturen auf (z. B. Poliovirus: 2. Motoneuron; Tollwut- und Herpes-simplex-Virus: limbisches System).
Immunpathogenetisch entstandene Enzephalitiden spielen sich im Marklager bzw. in der weißen Substanz ab. Bei ihnen ist die Viruspenetration in das ZNS nicht erforderlich, sie entwickeln sich vielmehr im Rahmen eines virusinduzierten, T-Zell- oder makrophagenvermittelten Entmarkungsprozesses.
Die autoimmune Anti-N-methyl-D-Aspartat-Rezeptor-(NMDAR-)EnzephalitisAnti-N-methyl-D-Aspartat-Rezeptor-(NMDAR-)Enzephalitis geht vorwiegend mit psychiatrischen Auffälligkeiten, einer kognitiven Dysfunktion, epileptischen Anfällen, orofazialen Dyskinesien und vegetativen Symptomen einher. Die Sensitivität der Anti-NMDAR-Antikörperbestimmung ist ca. 15 % höher im Liquor als im Serum (29). Da auch während des Verlaufs einer typischen HSV-Enzephalitis in etwa 30 % der Fälle Antikörper gegen NMDAR im Serum oder Liquor gefunden werden (20), sollte ein positiver NMDAR-Antikörperbefund im klinischen Kontext interpretiert und nicht vorschnell eine erregerbedingte Enzephalitis ausgeschlossen werden (31).
Diagnostik
Grundlage für die Diagnose viraler Meningitiden und Enzephalitiden ist die Liquorentnahme mit Bestimmung von Leukozytenzahl, Differenzialzellbild, Gesamteiweiß, Laktat (Glukose), Gram-Färbung und Liquorkultur (zum Ausschluss einer bakteriellen Genese), Quotientendiagramm nach Reiber und Felgenhauer und Asservation von Serum und Liquor für die Bestimmung erregerspezifischer Antikörper-Indizes. Bei allen lymphozytären Meningitiden und Enzephalitiden ist zusätzlich eine Borrelien-, Lues- und HIV-Serologie erforderlich. Bei Fieber soll sicherheitshalber eine Blutkultur angelegt werden.
Bei der Enzephalitis steht der Nachweis des Virusgenoms mittels PCR im Vordergrund. Die PCR ist für verschiedene Viren (Herpesviren, JC-Virus, HIV, Enteroviren) validiert und zu einem entscheidenden Bestandteil der Frühdiagnose der HSV-Enzephalitis geworden. Ein negatives PCR-Ergebnis schließt eine HSV-Enzephalitis mit hoher Wahrscheinlichkeit aus. Der PCR-Nachweis wird erst nach einigen Tagen effektiver Therapie negativ. In einer Konsensus-Konferenz (31) wurden zusätzlich zu den oben für die lymphozytäre Meningitis aufgeführten Untersuchungen bei der viralen Enzephalitis die folgenden diagnostischen Tests empfohlen: HSV1/2- und VZV-PCR, zusätzlich HSV- und VZV-spezifische IgG- und IgM-Antikörper im Liquor (und Serum mit Berechnung des HSV-spezifischen Antikörper-Index [AI]), Enterovirus-PCR, Kryptokokkus-Antigen und/oder Tuschefärbung im Liquor, isoelektrische Fokussierung in Liquor und Blut zur Detektion von oligoklonalen Banden, VDRL-Test im Liquor. Liquor und Serum der Erstpunktion sowie einer 10 bis 14 Tage später durchgeführten Entnahme sollen asserviert werden für eventuelle weitere AI-Bestimmungen. Bei Immunsupprimierten sollen zusätzlich eine CMV-, HHV6/7-, HIV-PCR im Liquor, eine Toxoplasma-gondii-Serologie und Untersuchungen zum Ausschluss einer Tuberkulose oder Pilzinfektion durchgeführt werden. Alle Enzephalitis-Patienten sollen ein Thorax-Röntgen oder -CT und ein EEG erhalten. Deuten klinische Symptome auf eine extrazerebrale Beteiligung, sollen solche Läsionen abgeklärt werden (z. B. Hautbiopsie, bronchoalveoläre Lavage und/oder endo-/transbronchiale Biopsie, Rachenabstrich, Stuhlkultur). In Abhängigkeit von der Region, in der die Erkrankung auftritt, und der Jahreszeit können weitere Untersuchungen nötig sein (31, L4).
Bei der vergleichenden Untersuchung von Liquor und Serum spricht ein AI ≥ 1,5 (bei Verwendung von Titerstufen anstatt ELISA-Einheiten: > 4) für eine Produktion des untersuchten erregerspezifischen Antikörpers im ZNS. Erhöhte erregerspezifische Antikörper werden intrathekal (wie auch peripher) mit einer Latenz von 1 bis 2 Wochen nach Beginn einer ZNS-Infektion nachweisbar. Sie sind deshalb im frühen, akuten Stadium oft falsch negativ. Wenn keine intrathekale erregerspezifische Antikörpersynthese nachgewiesen wird, kann eine Infektion mit einem bestimmten viralen Erreger unter Vorbehalt angenommen werden, wenn im Serum spezifische Antikörper vom Typ IgM nachgewiesen werden oder wenn bei wiederholter Untersuchung die IgG-Antikörperkonzentration gegen den Erreger mindestens um den Faktor 4 ansteigt.
Für die Diagnostik viraler Enzephalitiden und Myelitiden hat die MRT eine große Bedeutung erlangt. Durch sie lassen sich entzündliche Herde früher und mit höherer Auflösung als bei der CCT darstellen. Besonders sensitiv sind die T2-gewichtete und die FLAIR-Sequenzen, die Regionen mit erhöhtem Wassergehalt (Entzündung, Ödem) hyperintens erscheinen lassen. Die im MRT sichtbaren Läsionen geben Hinweise auf den verursachenden Erreger (HSV-Enzephalitis – Temporallappen, limbisches System) oder den Pathomechanismus (akute demyelinisierende Enzephalomyelitis [ADEM] – weiße Substanz).
Das Elektroenzephalogramm eignet sich in den meisten Fällen nur für die Beschreibung der Funktionsstörungen und nicht für die Erregeridentifikation. Bei der HSV-Enzephalitis, der subakuten sklerosierenden Panenzephalitis (SSPE) sowie bei den spongiformen Enzephalopathien haben typische EEG-Veränderungen aber eine relativ hohe diagnostische Spezifität.
Die Hirnbiopsie stellt eine Ultima Ratio dar und ist nur noch bei anderweitig nicht identifizierbaren entzündlichen ZNS-Prozessen rascher Progredienz indiziert, um behandelbare Ursachen zu erkennen.
Therapie
Die blande virale Meningitis erfordert eine symptomatische antipyretische und analgetische Therapie (L4). Eine beginnende bakterielle Meningitis muss ausgeschlossen werden, ebenso eine septische Herdenzephalitis und ein Hirnabszess. Die meist sexuell übertragene Herpes-simplex-Typ-2-Meningitis, die oft rezidiviert und dann Mollaret-MeningitisMollaret-Meningitis genannt wird, wird häufig in der Akutphase mit Valaciclovir (3 × 1 g/d für 1 Woche) oder mit Aciclovir behandelt, auch wenn die Wirksamkeit dieser Therapie nie in einer kontrollierten Studie erprobt wurde. Meistens verläuft diese Erkrankung selbstlimitierend, wobei mehrjährige rezidivierende Verläufe möglich sind (L4). In einer pospektiven Studie wurden 101 immunkompetente Patienten mit akuter primärer oder rekurrierender HSV-2-Meningitis entweder mit Plazebo oder mit 2 × 500 mg/d Valaciclovir 1 Jahr lang behandelt und für 2 Jahre nachverfolgt. Im 1. Jahr gab es keine signifikanten Differenzen zwischen der Valaciclovir- und der Plazebo-Gruppe. Im 2. Jahr war das Risiko eines HSV-2-Meningitis-Rezidivs signifikant höher bei Patienten, die im 1. Jahr Valaciclovir erhalten hatten (1).
Eine Enzephalitis erfordert rasches diagnostisches und therapeutisches Handeln (31, L4). Bei einem unspezifischen Prodromalstadium begründen neurologische Herdsymptome sowie eine Liquorpleozytose bis 1000 Leukozyten/µl den Verdacht auf eine Virusenzephalitis. Auch bei unauffälligem CCT wird in dieser Situation bis zur Bestätigung bzw. bis zum Ausschluss einer HSV-Enzephalitis eine empirische Therapie mit Aciclovir 3 × 10 mg/kg KG pro Tag i. v. begonnen (Empfehlungsgrad A; 27). Aciclovir kann auch bei der Zoster-Enzephalitis eingesetzt werden, Ganciclovir und Foscarnet bei der durch Zytomegalievirus (CMV) bedingten Enzephalitis. Der Einsatz von Pleconaril bei der Enterovirus-Enzephalitis ist umstritten. Ist eine bakterielle ZNS-Erkrankung differenzialdiagnostisch nicht sicher auszuschließen, wird empfohlen, zunächst zusätzlich Antibiotika (z. B. Ceftriaxon plus Ampicillin) zu geben (L4). Eine Wirksamkeit von Kortikoiden als begleitende Therapie ist bisher nicht erwiesen.
Bei auf das Marklager beschränkten Läsionen ohne HSV-Nachweis und bei fehlender Beteiligung des Temporallappens muss an eine akute demyelinisierende Enzephalitis Enzephalitisakute demyelinisierende (ADEM)(ADEM) gedacht werden, die mit hoch dosierten Kortikoiden, z. B. Prednisolon 1 g/d über 3 bis 7 Tage behandelt wird. Autoimmune Enzephalitiden wie die Anti-NMDAR-Enzephalitis können eine virale Enzephalitis nachahmen, erfordern aber eine immunsuppressive Therapie (29).
Trübt ein Patient mit einer viralen Enzephalitis innerhalb der ersten Behandlungstage ein, ist häufig ein schweres Hirnödem die Ursache. Solchen Patienten soll eine epidurale Drucksonde zur kontinuierlichen Überwachung des intrakraniellen Drucks implantiert werden. Auf diese Weise lässt sich ein erhöhter intrakranieller Druck gezielt mit Osmotherapie, Glukokortikoiden in hohen Dosen, TRIS-Puffer, möglichst kurzzeitiger Hyperventilation sowie als Ultima Ratio mit einer tiefen Thiopental-Narkose oder/und Hemikraniektomie behandeln.
Prognose
Die HSV-Enzephalitis verläuft unbehandelt zu 70 % letal. Unter frühzeitiger Aciclovir-Behandlung überleben 80 %, davon die Hälfte ohne oder mit geringen neurologischen Defiziten. Die Prognose anderer viraler Enzephalitiden hängt vom Erreger ab: im Mittel liegt die Letalität < 10 %. Auf die Meningen beschränkte Virusinfektionen haben eine gute Prognose.
Autorenadressen
Prof. Dr. med. Roland Nau
Chefarzt der Klinik für Geriatrie
Evangelisches Krankenhaus Göttingen-Weende
Akademisches Lehrkrankenhaus der
Georg-August-Universität Göttingen
An der Lutter 24
37075 Göttingen
Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Helmut Eiffert
Institut für Medizinische Mikrobiologie
Zentrum Hygiene und Humangenetik
Universitätsmedizin Göttingen
Kreuzbergring 57
37075 Göttingen
Leitlinien
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L2.
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L3.
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L4.
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